Аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа у больных со стабильной стенокардией и их зависимость от степени поражения коронарного русла Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 612.017.1:796.071.2

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4

Л. И. Левина1, Д. С. Щеглов2, Л. В. Щеглова1'2, Е. Б. Карповская1

АУТОИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ТИПА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И ИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА

1 С.-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская Федерация, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2

2 Городская Мариинская больница, Российская Федерация, 194104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 56

У 58 больных со стабильной стенокардией изучены аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа в зависимости от степени поражения коронарного русла. Всем больным проведена коронарография, исследованы следующие иммунологические показатели: антиген миокарда, антитела к антигену миокарда, ЦИК и индекс торможения миграции лейкоцитов. Полученные данные показали, что у всех больных выявлены антигены миокарда, с наиболее высокими показателями у больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Повышен уровень ЦИК по мере увеличения степени поражения коронарного русла. По мере увеличения уровня ЦИК снижается уровень антигена миокарда и антител, что свидетельствует

0 высокой активности аутоиммунных реакций. Показано, что при повышении клеточной гиперчувствительности усиливаются аутоиммунные реакции гуморального типа. Библиогр. 15 назв. Ил. 3. Табл. 3.

Ключевые слова: ИБС, стабильная стенокардия, коронароангиография, иммунология.

AUTOIMMUNE REACTIONS OF HUMORAL AND CELLULAR TYPES IN PATIENTS WITH STABLE ANGINA PECTORIS DEPENDING ON SEVERITY OF CORONARY INVOLVEMENT

L. I. Levina1' D. S. Scheglov2, L. V. Scheglova1,2' E. B. Karpovskaya1

1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya ul., St. Petersburg, 194100, Russian Federation

2 City Mariinsky hospital, 56, Liteinyi pr., St. Petersburg, 194104, Russian Federation

Humoral and cellular autoimmune reactions depending on severity of coronary stenosis were studied in 58 patients with stable stenocardia. In all patients coronarography was performed and immunological indices such as myocardial antigen (MA), antimyocardial autoantibodies (antiMA), circulating immune complexes (CIC) and index of leucocyte migration inhibition were also assessed. All patients demonstrated presence of MA but highest levels of MA were revealed in those patients who had hemodinami-cally significant coronary stenosis. The CIC levels increase according to severity of coronary stenosis. As CIC concentrations are higher MA and antiMA are decreasing to be valued as an evidence of the high autoimmune activity. Also it was confirmed that high cellular hypersensitivity is associated with increase of humoral autoimmune reactions. Refs 15. Figs 3. Tables 3.

Keywords: coronary heart disease, stable stenocardia, coronary angiography, immunology.

Важную роль в патогенезе как острых, так и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) играют иммунологические нарушения и, в частности, аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа [1-6]. В некоторых работах доказано, что наличие антител к антигену миокарда является независимым фактором риска смерти при остром инфаркте миокарда [7].

В настоящее время особое значение в патогенезе атеросклероза коронарных артерий придается высоким концентрациям провоспалительных цитокинов [8, 9]. Повышение уровня цитокинов плазмы крови приводит к увеличению риска вну-трисосудистого тромбообразования и является прогностически неблагоприятным фактором в развитии и течении стенокардии [10-12].

В ряде работ показано, что у больных с нестабильной стенокардией наблюдается развитие гуморальных и клеточных аутоиммунных реакций на сердечные антигены, более выраженных по сравнению со стабильным течением стенокардии, при стабилизации стенокардии происходит снижение аутоиммунной активности [13]. Вместе с тем некоторые авторы при стабильной стенокардии находили активацию Т-лимфоцитов и повышение уровня ЦИК [14, 15].

До настоящего времени остается неизученным вопрос о связи активности аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа к антигену миокарда у больных ИБС от степени поражения коронарного русла. Высокая активность аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа может вызывать васкулит коронарных артерий и способствовать прогрессированию атеросклероза, с одной стороны, а с другой — эта высокая активность может сопровождаться развитием аутоиммунного миокардита и хронической сердечной недостаточности.

Выявление аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа к антигену миокарда у больных ИБС имеет большое практическое значение для разработки подхода к лечению данных нарушений. Изучение данной проблемы является актуальным с точки зрения как патогенеза ИБС, так и разработки патогенетического подхода к лечению ее различных форм.

Материалы и методы. В исследование включено 58 больных (мужчины, средний возраст — 54±3,5), которые поступили на плановое обследование в кардиологическое отделение Мариинской больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II-III функционального класса. Из 58 больных у 50 имела место гипертоническая болезнь II стадии. Контрольную группу составили практически здоровые лица (31 человек, средний возраст — 45,4±2,1).

Всем больным проведено коронароангиографическое исследование. В зависимости от степени поражения коронарного русла все больные разделены на три группы:

— I группа — больные без гемодинамически значимых стенозов (14 чел.);

— II группа — больные с гемодинамически значимым стенозом одной коронарной артерии (75% и более) — однососудистое поражение (16 чел.);

— III группа — больные с гемодинамически значимыми стенозами двух и более коронарных артерий (75% и более) — многососудистое поражение (28 чел).

Иммунологические исследования проводились в клинической лаборатории аллергологии и иммунологии Научно-практического центра стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Использованы стандартные методы исследования: выявление антигенов миокарда в реакции торможения пассивной ге-магглютинации (РТПГА), антител к антигену миокарда в реакции пассивной гемаг-глютинации (РПГА) (И. Лефковитс, 1981), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (Л. С. Косицкая с соавт., 1983), клеточной гиперчувствительности к антигену миокарда по индексу торможения миграции лейкоцитов (ИТМЛ). ИТМЛ более 20% свидетельствует о наличии клеточной гиперчувствительности.

Антигенный экстракт из миокарда для иммунизации кроликов и постановки реакций изготовлен по широко используемому в настоящее время методу E. Wite-bsky с соавт. (1955) из секционного материала от здоровых лиц в возрасте до 40 лет с 0(I) группой крови, погибших в результате несчастных случаев.

Присутствие ЦИК оценивалось по количеству белка, осаждаемого полиэти-ленгликолем, и выражалось в условных единицах (ЕД). Положительными считали результаты, не встречавшиеся в контроле (0,05 ЕД и выше). С целью изучения состава ЦИК исследуемые сыворотки обрабатывали солянокислым цистеином, разрушающим антитела, находящиеся в составе ЦИК. После этого определяли в РТПГА уровень освобожденных антигенов миокарда.

Проведена статистическая обработка полученных данных методом вариационной статистики с вычислением ^-критерия Стьюдента и расчетом точной значимости различных долей по методу Фишера с помощью пакета «Microsoft Office».

Результаты и обсуждение. Изучены средние показатели антигена миокарда и частота выявления его различных уровней в группах больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса в зависимости от степени поражения коронарного русла и в контрольной группе (табл. 1).

Как видно из таблицы, антиген миокарда отсутствовал в контрольной группе. В группах больных антиген миокарда отсутствовал в I группе в 14,3±9,35, во II группе — в 37,5±12,10 и в III группе — в 32,1±8,82% случаев, достоверных различий по группам больных не получено (р > 0,05). Средние показатели антигена миокарда определялись достоверно более высокие во II группе больных с однососудистым поражением коронарного русла по сравнению с больными I и III группы (соответственно: 3,3±0,49; 1,83±0,08 и 2,2±0,32 прир < 0,01). Обращает на себя внимание, что у больных I группы с гемодинамически незначимыми стенозами чаще отмечалось умеренное повышение антигена миокарда 1-2 ст. и реже регистрировались высокие показатели 3 ст. и более (соответственно: 78,6±10,96 и 7,1±6,86% при р < 0,01). В остальных группах достоверной разницы по уровню антигена миокарда 1-2 ст. и 3 ст. и более не получено (р > 0,05).

Таблица 1. Средние показатели антигена миокарда и частота выявления его различных уровней в группах больных со стенокардией напряжения II-III фунционального класса в зависимости от степени поражения коронарного русла и в контрольной группе

Показатели Группы обследованных Р

контрольная группа (n — 31) I группа (n — 14) II группа (n — 16) III группа (n — 28)

Средние показатели АГ миокарда (ступени) - 1,83±0,08 3,3±0,49 2,2±0,32 I-II < 0,01 I-III > 0,05 II-III < 0,05

АГ миокарда (в %) Отсутствует 100,0 14,3±9,35 37,5±12,10 32,1±8,82 I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III > 0,05

1-2 ст. 0 78,6±10,96 37,5±12,10 53,6±9,42 I-II < 0,01 I-III > 0,05 II-III > 0,05

3 ст. и более 0 7,1±6,86 25,0±10,8 14,3±6,61 I-II > 0,05 I-III > 0,05 II-III > 0,05

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 -

Проведено исследование средних показателей антител к антигену миокарда и частоты их выявления в различных титрах в группах больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса в зависимости от степени поражения коронарного русла и в контрольной группе (табл. 2).

Как видно из таблицы, средние показатели антител к антигену миокарда во всех группах больных с высокой степенью достоверности повышены по сравнению с контрольной группой (р < 0,01), между группами больных достоверной разницы не получено (р > 0,05). Антитела к антигену миокарда чаще отсутствуют в контрольной группе по сравнению с группами больных (р < 0,01). Частота антител в титре 1:8 достоверно не отличается в группах больных, а также по сравнению с контрольной группой (р > 0,05). Что же касается титра антител 1:16 и более, то такие титры не встречаются в контрольной группе и выявляются в группах больных, особенно часто во II группе с однососудистым поражением коронарного русла, хотя достоверных отличий между группами не получено (р > 0,05).

Таблица 2. Средние показатели антител к антигену миокарда и частота их выявления в различных титрах в группах больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса в зависимости от степени поражения коронарного русла и в контрольной группе

Показатели Группы обследованных P

контрольная группа (n — 31) I группа (n — 14) II группа (n — 16) III группа (n — 28)

Средние показатели АТ к АГ миокарда (титры) 2,8±0,30 17,3±3,80 12,3±0,71 12,0±0,71 К-I < 0,01 I-II > 0,05 К-II < 0,01 I-III > 0,05 К-III < 0,01 II-III > 0,05

АТ к АГ миокарда (%) Отсутствуют 87,0±6,04 57,1±13,22 25,0±10,82 57,1±9,35 К-I < 0,05 I-II < 0,05 К-II < 0,01 I-III > 0,05 К-III < 0,05 II-III < 0,05

Титр 1:8 13,0±6,04 21,4±10,90 31,2±11,58 21,4±7,75 К-I > 0,05 I-II > 0,05 К-II > 0,05 I-III > 0,05 К-III > 0,05 II-III > 0,05

Титр 1:16 и более 0 21,5±10,90 43,8±12,40 21,5±7,76 К-I < 0,01 I-II > 0,05 К-II < 0,01 I-III > 0,05 К-III < 0,01 II-III > 0,05

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 -

Средние показатели ЦИК и частота выявления различных уровней ЦИК в группах больных со стенокардией II-III функционального класса в зависимости от степени поражения коронарного русла и в контрольной группе представлены в таблице 3. Как видно из таблицы, средний уровень ЦИК во всех трех группах больных с высокой степенью достоверности повышен по сравнению с контрольной группой (р < 0,01). Отмечается также достоверное увеличение ЦИК от I группы больных с ге-модинамически незначимыми стенозами к II-III группе с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла (соответственно: 0,05±0,004; 0,07±0,005 и 0,09±0,004 ЕД при р < 0,01). Нормальные значения ЦИК (ниже 0,05 ЕД) наблюдались у всех лиц контрольной группы. Эти значения ЦИК редко встречались у больных III группы с многососудистым поражением, достоверно отличаясь от I группы

больных с гемодинамически незначимыми стенозами коронарных артерий (соответственно: 7,1±4,85, 50,0±13,36% при р < 0,01). Что же касается высоких значений ЦИК (0,10 ЕД и более), то эти значения определялись в 5 раз чаще в III группе больных с многососудистым поражением коронарного русла по сравнению с I группой больных с гемодинамически незначимыми стенозами (соответственно: 35,7±9,05 и 7,2±6,90% при р < 0,01).

Таблица 3. Средние показатели ЦИК и частота выявления различных уровней ЦИК в группах больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса в зависимости от степени поражения коронарного русла и в контрольной группе

Показатели Группы обследованных p

контрольная группа (n — 31) I группа (n — 14) II группа (n — 16) III группа (n — 28)

Средние показатели ЦИК (ЕД) 0,035±0,002 0,05±0,004 0,07±0,005 0,09±0,004 К-I < 0,01 I-II < 0,01 К-II < 0,01 I-III < 0,01 К-III < 0,01 II-III < 0,01

ЦИК (%) Ниже 0,05 ЕД 100,0 50,0±13,36 23,5±10,59 7,1±4,85 К-I < 0,01 I-II > 0,05 К-II < 0,01 I-III < 0,01 К-III < 0,01 II-III > 0,05

0,05-0,09 ЕД 0 42,8±13,22 47,0±12,47 57,2±9,35 К-I < 0,01 I-II > 0,05 К-II < 0,01 I-III > 0,05 К-III < 0,01 II-III > 0,05

0,10 ЕД и более 0 7,2±6,90 29,5±11,40 35,7±9,05 К-I < 0,01 I-II > 0,05 К-II < 0,01 I-III < 0,01 К-III < 0,01 II-III > 0,05

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 -

У больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий с од-нососудистым и многососудитым поражением изучена зависимость уровня антигена миокарда и антител к антигену миокарда от уровня ЦИК (рис. 1, 2).

о,5--

0,0 4-т-т-

ниже 0,05 0,05—0,09 0,10 и более ЦИК (Ед)

Рис. 1. Зависимость уровня антигена миокарда от уровня ЦИК в группе больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий

Как видно из рисунка 1, с увеличением уровня ЦИК снижается уровень антигена миокарда. Так, при значениях ЦИК менее 0,05 ЕД средний уровень антигена ми-

окарда составил 2,6±0,5 ст., при повышении ЦИК до уровня 0,10 ЕД и более антиген миокарда снизился до 1,0±0,1 ст. (р < 0,01).

Подобные данные получены и по антителам к антигену миокарда. Как видно из рисунка 2, с увеличением уровня ЦИК уменьшаются средние показатели антител к антигену миокарда. Так, при значениях ЦИК ниже 0,05, от 0,05 до 0,09 и 0,10 ЕД и выше, средний уровень антител к антигену миокарда составил соответственно 8,0±1,1; 6,2±0,4 и 5,3±0,6, при достоверности различий между первым и третьим показателем (р < 0,05).

£ 4,0 * 3,0

2,0--

1,0--

0,0 1-Т-1-1

ниже 0,05 0,05-0,09 0,10 и более ЦИК (Ед)

Рис. 2. Зависимость уровня антигена к антигену миокарда от уровня ЦИК в группе больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий

Снижение антигена миокарда и антител к антигену миокарда при высоких значениях ЦИК свидетельствует об активном связывании антигена и антител с образованием ЦИК, что является результатом выраженной аутоиммунной реакции. Такие же нарушения имеют место в группе больных с многососудистым поражением коронарного русла. В отличие от других групп в этой группе выявляются самые высокие показатели ЦИК при снижении антигена миокарда и антител к антигену миокарда.

У больных трех групп изучена зависимость между аутоиммунными реакциями клеточного типа по ИТМЛ к антигену миокарда и гуморального типа по уровню ЦИК (рис. 3). Как видно из рисунка, в группах больных с показателями ЦИК ниже 0,05 и от 0,05 до 0,09 ЕД ИТМЛ к антигену миокарда не повышен и достоверно не отличается между этими группами (соответственно: 13,9±1,8 и14,6±0,93% при р > 0,05).

5,0--

0,0 -т-Т-,

до 0,05 0,05-0,09 0,10 и более ЦИК {Ед)

Рис. 3. Зависимость аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа к антигену миокарда по показателям ЦИК и ИТМЛ к антигену миокарда

При значениях ЦИК 0,10 ЕД и выше ИТМЛ к антигену миокарда повышается до 22,3±2,4% и достоверно отличается от значений ЦИК ниже 0,05 и 0,05-0,09 ЕД (р < 0,01). Следовательно, при клеточной гиперчувствительности усиливается поражение миокарда с образованием антигена, что усиливает реакцию антиген—антитело с образованием ЦИК, уровень которых повышается.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

У большинства больных с поражением коронарного русла выявляется антиген миокарда, наиболее высокие его показатели определяются у больных с гемодинами-чески значимыми стенозами коронарных артерий.

У больных с поражением коронарного русла уровень антител к антигену миокарда повышен по сравнению с контрольной группой, однако существенно не зависит от степени поражения коронарных артерий.

Уровень ЦИК повышен у больных с поражением коронарного русла. Это повышение нарастает с увеличением степени поражения коронарных артерий.

При высоком уровне ЦИК снижение уровня антигена миокарда и антител к антигену миокарда свидетельствует о высокой активности аутоиммунных реакций гуморального типа. Подобные реакции наиболее выражены в группе больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Выявлена зависимость аутоиммунных реакций клеточного и гуморального типа. При повышении клеточной гиперчувствительности усиливается поражение миокарда с активацией реакции антиген-антитело с повышением уровня ЦИК.

Литература

1. Насонов Е. Л., Панюкова Е. В., Александрова Е. Н. С-реактивный белок — маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) // Кардиология. 2002. № 7. С. 53-62.

2. Радова Н. Ф. Характеристика иммунологических изменений у больных с острым коронарным синдромом // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2003. № 2. С. 43-51.

3. Семенова Ю. Б. Роль иммунологических нарушений в клинике острых форм ишемической болезни сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2003. С. 17-18.

4. Левина Л. И., Шаповалова А. Б., Семенова Ю. Б. Аутоиммунные реакции на сердечные антигены при различных формах ишемической болезни сердца // Внутренние болезни — интегральные дисциплины современной медицины. Материалы научно-практической конференции. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2007. С. 36-37.

5. Blum A., Yeganeh S. The role of T-lymphocyte subpopulations in acute myocardial infarction // European Journal of Internal Medicine. Vol. 14(7). 2003. P. 407-410.

6. Fernandes J. L., Orford J. L., Garcia C. и др. Differences in human antioxidized LDL autoantibodies in patients with stable and unstable angina // J. Autoimmun. 2004. Vol. 23 (4). P. 345-352.

7. Sanchez-Barriga J. J., Garcia-Elorriaga G., Gonzalez-Bonilla C. et al. Relation of antimyocardium antibodies to mortality in patients with acute myocardial infarction // Arch Med Res. 2006. Vol. 37(4). P. 517-521.

8. Мазуров В. И., Столов С. В., Линецкая Н. Э., Балдуева И. А. Содержание провоспалительных цитокинов интерлейкина-2, интерлейкина-8 и растворимого рецептора интерлейкина-2 в крови у больных ишемической болезнью сердца различных вариантов // Терапевтический архив. 2001. № 12. С. 14-17.

9. Clinton S. K., Libby P. Cytokines and growth factors in atherogenesis // Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 1992. Vol. 116 (12). P. 1292-1300.

10. Воскобой И. В., Ребров А. П., Логвин Е. В. Активность цитокинов плазмы крови у больных острым коронарным синдромом и взаимосвязь их с антиагрегационной активностью стенки сосудов // Материалы VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. Красноярск. 2002. С. 52-54.

11. Jan M., Meng S., Chen N. C. et al. Inflammatory and autoimmune reactions in atherosclerosis and vaccine design informatics // J. Biomed. Biotechnol. 2010. 459798. Published online 2010. April 15.

12. Peeters M. A., Chizzolini C. Cardiovascular risk in autoimmune and inflammatory disorders // Rev. Med. Suisse. 2011. Vol. 7, N 291. P. 867-871.

13. Шаповалова А. Б. Иммунологические нарушения при различных формах стенокардии: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 21 с.

14. Blum A., Sclarovsky S., Shohat B. T-lymphocyte activation in stable angina pectoris and after percutanious transluminal coronary angioplasty // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 20-22.

15. Steffen C., Bohm H., Menzel J. Immune complexes in myocardial infarct // Wien Klin Wochenschr. 1986. Vol. 98(6). P. 161-165.

Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.

Контактная информация

Левина Лилия Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии; [email protected] Щеглов Дмитрий Сергеевич — врач-рентгенолог

Щеглова Лариса Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины СПбГПМУ, заместитель главного врача по медицинской части СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Карповская Екатерина Борисовна — кандидат медицинских наук, доцент; [email protected]

Levina Lilia I. — Doctor of Medicine, Professor, the head of hospital therapy department; [email protected]

Scheglov Dmitriy S. — specialist of radiologic technologies Scheglova Larisa V. — Doctor of Medicine, Professor, medical director

Karpovskaya Ekaterina B. — Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected]