CC BY
30
УДК 616.12-009.72
Л. И. Левина, А. Б. Шаповалова
АУТОИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ТИПА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СТЕНОКАРДИИ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению иммунного статуса больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Известно, что течение заболевания сопровождается развитием иммунологических нарушений, определяющих его клиническую картину. При всех формах ИБС был выявлен антигенспецифический иммунный ответ на структурные компоненты сосудистой стенки, клеток и тканей сердца [1-4].
При коронарном атеросклерозе наблюдается активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В частности, отмечено повышение показателей регуляции иммунитета, включающих в2-микроглобулин, кортизол, антикардиальные антитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), различной степени выраженности в зависимости от тяжести течения заболевания. Показано, что в наибольшей степени эти изменения наблюдаются у больных с острым инфарктом миокарда [1, 2].
Для течения нестабильной и стабильной стенокардии также характерно нарастание активности иммунных процессов. Так, в своей работе G. G. Neri Sermeri с соавт. [5] показал, что при нестабильной стенокардии активация циркулирующих CD4+- и CD8+-лимфоцитов сохранялась в течение 6-8 недель от начала дестабилизации. Известно, что количество активированных CD4+- и CD3+/DR+-лимфоцитов и уровень IgM у больных с нестабильной стенокардией повышается в течение 7-15 дней и достигает исходных значений через 6 месяцев. Нарастание содержания активных лимфоцитов при поступлении больного в стационар и снижение уровня С-реактивного белка свидетельствуют о благоприятном прогнозе течения заболевания [6]. Получены данные о том, что хроническая активация цитотоксиче - ских CD8+-лимфоцитов имеет значение в патогенезе коронароспазма при вариантной стенокардии [7]. Активация Т-лимфоцитов также наблюдалась при стабильной стенокардии. A. Blum с соавт. [6] исследовал уровень растворимого рецептора ИЛ-2 у пациентов со стабильной стенокардией до и после проведения чрезкожной транслюминальной коронаропла- стики. Отсутствие в динамике снижения исходно повышенного показателя у части больных свидетельствовало о сохранении активности Т-лимфоцитов и высоком риске рестеноза.
По некоторым данным, у больных со стенокардией содержание иммуноглобулинов не изменялось [3]. Недавно проведенное А. Niessner с соавт. проспективное исследование [8] показало высокую прогностическую ценность уровня IgG и относительного количества лимфоцитов у больных со стабильной стенокардией при определении степени риска отдаленных неблагоприятных исходов.
L. S. Mkhitarian с коллегами [4] подтвердил наличие антител к антигенам миокарда и определил высокие титры антител к антигенам сосудов при нестабильной стенокардии. Также было показано, что высокие уровни аутоантител к окисленным липопротеидам низкой плотности (ЛИНЦ) ассоциированы с наличием стеноза коронарной артерии и отражают нарастание окислительного стресса при нестабильной стенокардии [9-11].
© Л. И. Левина, А. Б. Шаповалова, 2007
T. Weinbrenner с соавт. [12] определил при стабильном течении ИБС наличие аутоантител к окисленным ЛПНП наряду с высокими показателями окисленных ЛПНП плазмы и антиоксидантной ферментной активности, что указывает на активацию механизмов окислительного стресса у таких больных. С. Steffen с соавт. [13] выявлял значительно повышенные уровни ЦИК при стабильном течении ИБС у пациентов, которые в дальнейшем перенесли инфаркт миокарда, что свидетельствовало об участии иммунных комплексов в развитии повреждения миокарда у таких больных.
Тем не менее иммунологические нарушения при различных формах стенокардии в течении ИБС изучены недостаточно. Это касается в первую очередь аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа. Именно эти реакции оказывают большое влияние на течение заболевания, развитие осложнений и прогноз [1-4].
Целью настоящей работы явилось изучение аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа у больных с различными формами стенокардии.
Методы исследования. Было обследовано 58 пациентов со стенокардией в возрасте от 45 до 69 лет (средний возраст 53,1±0,76), из них мужчин — 22, женщин — 36. Все больные были разделены на две группы: I — больные со стабильной стенокардией (33 человека), II — больные с нестабильной стенокардией (25), из них 14 человек с прогрессирующей стенокардией и 11 — с впервые возникшей стенокардией напряжения. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 30 лет. Больные со стабильной стенокардией получали нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и дезагреганты. Больным с нестабильной стенокардией помимо указанных препаратов проводили лечение антикоагулянтами. Использованы следующие иммунологические методы исследования:
• выявление антигена миокарда в реакции торможения пассивной гемагглютинации—РТПГА по И. Лефковитс (1981);
• выявление антител к антигену миокарда в реакции пассивной гемагглютинации — РПГА по И. Лефковитс (1981);
• определение уровня циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения по- лиэтиленгликолем (ПЭГ) по Л. С. Косицкой с сотр. (1983);
• определение гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к кардиальным антигенам по индексу торможения миграции лейкоцитов (ИТМЛ) с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).
Обследование больных проводилось дважды: повторное исследование в группе I больных со стабильной стенокардией — через 1-3 месяца, в группе II больных с нестабильной стенокардией — через 2-3 недели после первого исследования при стабилизации состояния. В группе больных со стабильной стенокардией также осуществлялось суточное мониторирова- ние ЭКГ в динамике с интервалом 1-3 месяца на системе «Кардиотехника-4000» (фирма ИН- КАРТ, г. Санкт-Петербург).
Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента с помощью компьютерных программ «Microsoft Office» и «Statistica».
Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что антиген миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК) не выявляется в контрольной группе и определяется у больных в обеих группах (соответственно 40,0±4,89 и 35,0±10,94 %). Сравнительные данные показателей гуморального и клеточного ответа на антиген миокарда в обследованных группах пациентов и в контрольной группе представлены в табл. і.
Таблица 1
Сравнительная характеристика показателей гуморального и клеточного иммунного ответа на антиген миокарда у больных с различными формами стенокардии и в контрольной грунне (M± m)____________________________________________________________
Показатель Контроль (n = 40) Грунна I (n = 33) Грунна II (n = 25) р
Антитела к антигену миокарда, титры 2,8 ± 0,29 5,б9 ± 1,18 9,3 ± 0,85 К-I < 0,01 К-II < 0,01 I-II < 0,01
Антитела к антигену миокарда в высоких титрах (1:32 и выше), % 0 0 9,5 ± 4,58 К-II < 0,01 I-II < 0,01
ЦИК, Ед. 0,035 ± 0,002 0,054 ± 0,005 0,0б7 ± 0,004 К-I < 0,02 К-II < 0,02 I-II < 0,05
Высокий уровень ЦИК (0,05 Ед. и более), % 5,0 ± 3,49 б5,21 ± 4,7б б2,1 ± 9,17 К-I < 0,01 К-II < 0,01 I-II > 0,05
ИТМЛ, % б,7 ± 1,03 14,25 ± 1,78 22,б1 ± 2,22 К-I < 0,01 К-II < 0,01 I-II < 0,01
Примечание. п — количество человек в обследованной группе; М— среднее значение показателя; т — стандартная ошибка среднего; р—уровень достоверности, рассчитанный с использованием г-критерия Стьюдента; К — контрольная группа.
Как видно из таблицы, уровень антител к антигену миокарда оказался вдвое выше у больных со стабильной и втрое выше у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с контрольной группой (соответственно 5,69±1,18; 9,3±0,85 и 2,8±0,29 в титрах при р < 0,01). При этом уровень антител к антигену миокарда достоверно более высокий у больных с нестабильной стенокардией по сравнению с больными со стабильной стенокардией (р < 0,01). Изучена частота выявления высоких титров антител к антигену миокарда (1:32 и выше) в обследованных группах. Оказалось, что эти титры не встречаются ни в контрольной группе, ни в группе больных со стабильной стенокардией, однако выявляются в 9,5 % случаев у больных с нестабильной стенокардией ф < 0,01).
Уровень ЦИК достоверно повышен у больных со стенокардией, особенно нестабильной, по сравнению с контрольной группой (соответственно 0,057±0,005; 0,067±0,004 и 0,035±0,002 Ед. прир < 0,02-0,05). Частота высокой концентрации ЦИК (0,05 Ед. и более) оказалась достоверно выше в обеих группах больных по сравнению с контрольной группой (соответственно 65,21; 62,1 и 5,0 % при р < 0,01).
ИТМЛ достоверно выше в группах больных со стенокардией по сравнению с контрольной группой (14,25±1,78; 22,61±2,22 и 6,7±1,03 при р< 0,01). Наиболее высокий ИТМЛ определяется в группе больных с нестабильной стенокардией, достоверно отличаясь от группы больных со стабильной стенокардией (р < 0,01).
При повторном исследовании все больные со стабильной стенокардией в зависимости от клинического течения стенокардии и данных суточного мониторирования ЭКГ были разделены на две группы: больные, у которых имела место положительная динамика или она отсутствовала (24 человека), и больные, у которых определялась отрицательная динамика в клиническом течении заболевания (9 человек). Показатели иммунного ответа гуморального и клеточного типа на антиген миокарда в этих подгруппах больных представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, при повторном исследовании в группе больных, у которых была положительная динамика или она отсутствовала, показатели уровня антител к антигену миокарда, ЦИК, а также ИТМЛ достоверно не изменились ф>0,05).
Таблица 2
Гуморальный и клеточный иммунный ответ на антиген миокарда у больных со стабильной стенокардией в зависимости от динамики течения
заболевания но данным суточного мониторирования ЭКГ (M± m)
Показатель Без динамики (n = 24) р Отрицательная динамика (п = 9) р
1-е иссл-е 2-е иссл-е 1-е иссл-е 2-е иссл-е
Антитела к антигену миокарда, титры 7,27±1,бб 7,б0±1,88 >0,05 2,бб±1,33 1б,0±5,47 < 0,05
ЦИК, Ед. 0,0б±0,01 0,1±0,05 >0,05 0,04±0,01 0,04±0,002 >0,05
Высокий уровень ЦИК (0,05 Ед. и более), % б5,2±4,76 б0,0±4,89 >0,05 44,4±4,9б 75,0±4,33 < 0,01
ИТМЛ, % 14,б5±2,18 13,1б±2,35 >0,05 17,77±б,02 8,б±2,б4 >0,05
Примечание. п — количество человек в обследованной группе; М— среднее значение показателя; т — стандартная ошибка среднего; р — уровень
достоверности, рассчитанный с использованием ^критерия Стьюдента.
В группе больных с отрицательной динамикой при повторном исследовании наблюдалось резкое повышение уровня антител к антигену миокарда (соответственно 2,66±1,33 и 16,0±5,47 в титрах при р < 0,05). При этом частота уровня ЦИК
0,05 Ед. и более, свидетельствующего об аутоиммунном процессе, возросла почти вдвое (соответственно 44,4±4,96 и 75,0±4,33 при р < 0,01). Эти данные свидетельствуют об активном связывании антигена миокарда и фиксации его тканями. ИТМЛ при повторном исследовании достоверно не изменился (р > 0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что антиген миокарда выявляется у больных как стабильной, так и нестабильной стенокардией. Активность аутоиммунных реакций гуморального типа к антигену миокарда повышается при дестабилизации стенокардии и снижается при ее стабильном течении. Аутоиммунные реакции клеточного типа к антигену миокарда наиболее выражены при нестабильной стенокардии, и их выраженность значительно снижается при стабилизации состояния больных. Наличие антигена миокарда свидетельствует о его повреждении с развитием аутоиммунных реакций преимущественно гуморального типа у больных со стабильной стенокардией, гуморального и клеточного типа у больных с нестабильной стенокардией. Полученные данные свидетельствуют о важной патогенетической роли аутоиммунных реакций против антигена миокарда при стенокардии.
Summary
Levina L. I., Shapovalova A. B. Humoral and cell autoimmune reactions in patients with different forms of stenocardia.
Aim: to study humoral and cell autoimmune response to myocardial antigen in patients with different forms of stenocardia. We surveyed 58 patients suffering from stable and unstable stenocardia (two groups of patients) and 40 practically healthy persons (control group). Myocardial antigen was determined both in two groups of patients (respectively in 40,0±4,89 and 35,0±10,94 %). It was found that antibody level increased twice in a stable and three times in an unstable group. The level of circulating immune complexes (CIC) in stenocardia was significantly higher than control and high level (0,05 and higher Ed) rate was about б5 % both in two patient groups. Cell immune activity increased from a control to an unstable group. The stable course of disease was not accompanied by changes of immune indixes. But destabilization was associated with marked increasing of antibodies and rate of CIC high level. Cell autoimmune response is the highest in unstable stenocardia and low after stabilization. The presence of antigen is a sign of miocardial damage associated with autoimmune humoral response in stable, humoral and cell response in unstable stenocardia.
Key words: stenocardia, humoral and cell autoimmune response, miocardial antigen, antibodies, circulating immune complexes.
Литература
1. Иммунологическая реактивность и сердце / Под ред. В. И. Прошевой. Сыктывкар, 2004.
2. Лапунова Л. Л. Клинико-прогностическое значение аутоиммунных реакций нри ише- мической болезни сердца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Минск, 1997.
3. Цыбулина Е. В., Крохинова Л. Н. Изменения в содержании иммуноглобулинов нри ише- мической болезни сердца // Кардиология. 1980. Т. 20. № 8. С. 10б-108.
4. Mkhitarian L. S., Kornilina E. M., Dubrovskaia G. V., Babov K. D. Autoimmune processes in patients with different forms of the clinical course of ischemic heart disease // Lik. Sprava. 1992. Vol. 3. P. 12-15.
5. Neri Sermeri G. G., Prisco D., Martini F. et al. Acute T-cell activation is detectable in unstable angina // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 18061812.
6. Blum A., Sclarovsky S., Shohat B. T-lymphocyte activation in stable angina pectoris and after percutanious transluminal coronary angioplasty // Ibid. 1995. Vol. 91. P. 20-22.
7. TerashimaM., Akita H., KanazawaK. et al. Circulating T-lymphocyte activation in patients with variant angina // Coron. Artery Dis. 2002. Vol. 13. N 3. P. 161-168.
8. Niessner A., GrafS., Nikfardjam M. et al. The adaptive immune system and long-term outcome in patients with stable coronary disease: Predictive value of routine laboratory measurements // Thromb. Haemost. 2005. Vol. 93. N 2. P. 257-260.
9. Caligiuri G., Liuzzo G., Biasucci L. M., Maseri A. Immune system activation follows inflammation in unstable angina:
pathogenetic implications // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. Vol. 32. N 5. P. 1295-1304.
10. Yasunobu Y., Hayashi K., Shingu T. et al. Coronary atherosclerosis and oxidative stress as reflected by autoantibodies against oxidized low-density lipoprotein and oxysterols // Atherosclerosis. 2001. Vol. 155. P. 445-453.
11. Kwon K. H., Kwon H. M., HongB. K., KimD. S. Autoantibody against, malondialdehyde- modified low density lipoprotein in patients with nondiabetic unstable angina: a potential role in immunologic reaction of plaque instability // Yonsei Med. J. 2002. Vol. 43. P. 203-210.
12. Weinbrenner T., CladellasM., CovasM. I. et al. High oxidative stress in patients with stable coronary heart disease // Atherosclerosis. 2003. Vol. 168. N 1. P. 99-106.
13. Steffen C., BohmH., Menzel J. Immune complexes in myocardial infarct // Wien. Klin. Wochenschr. 1986. Vol. 98. N 6. P. 161-165.
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
5
