CC BY
25
Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 -13 June 2015, Plovdiv
АЦЕТАБУЛАРНИТЕ ФРАКТУРИ - ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО В ТРАВМАТОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Станислав Кар амитев Катедра ортопедия и травматология, Меди цински университет- Пловдив
ACETABULAR FRACTURES - CHALLENGE IN TRAUMATOLOGY PRACTICE Stanisl av Karamitev Department of Orthopedics and Traumatology, Medical University - Plovdiv
Abstract:
For the period from ten years in the Clinic of Orthopedics and Traumatology, we operated 38 patients with acetabulum fractures. In 32 cases the fracture was accompanied whit dislocation of the hip joint. We have observed a isolated fracture of the acetabulum in 6 patients. We performed urgent closed reduction of the dislocated hip joint, and after a few days open reduction and internal fixation. To evaluate the clinical and functional outcomes we applied the scale of Matta, as well as that of the Merle d'Aubigne and Postel. Postoperative results and those of follow-up period we reported as excellent in 25 patients (18 points), good- in 8 patients (16 points), satisfactory in three (14p.) and poor in two patients (less than 13points.). The operative treatment of acetabular fractures is laborious, requiring specific surgical skills, tools and implants. Keywords: fractura, acetabulum, hip joint
Резюме
За десет годишен период в Клиниката по ортопедия и травматология са лекувани оперативно 38 пациента с фрактура на ацетабулума. При 32 увреди фрактурата беше съпроводена с луксация на тазобедрената става. Изолирана фрактура на ацетабулума сме наблюдавали при 6 пациента. При тези с луксация е извършена спешна редукция на ставата, а по-късно кръвна репозиция на счупването с последваща метална остеосинтеза. Анатомо -рентгенологичните резултати индексирахме по скалата на Matta, а функционалните по системата на Merl d'Aubigne и Postel.
Постоперативните резултати и тези в периода на проследяване отчетохме като отлични при 25 пациента (18т.), добър - при 8 болни (16т.), задоволителен при трима ( 14т.) и лош при двама пациенти (под 13т.).
Оперативното лечение на ацетабуларните счупвания е трудоемко, изискващо специфични хирургични умения и необходимост от специализиран инструментариум и импланти. Ключово думо: фрактура, ацетабулум, тазобедрена става
Въведеное
Честотата ацетабуларните фрактури е от порядъка на 8-14%, но предизвикателствата поставяни от тях са сред най-трудните за решаване в травматологията. [1] Като цяло разместените счупвания на ацетабулума са вътреставни, именно за това ако не се бъде
направена адекватна репозиция се стига до дегенеративни промени и развитие на посттравматична коксартроза. По литературни данни консервативното лекуваните разместени ацетабуларни фрактури завършват с лош резултат в 21-68%. [2,3,4] В далечното минало лошият резултат при разместените фрактури ацетабулума се е приемал като естествена даденост, а добрият - като късмет.
Цел
Да споделим нашето поведение при лечението на разместените фрактури на ацетабулума Материал и Методи
За период от октомври 2004 до декември 2014 година в Клиниката по ортопедия и травматология към УМБАЛ " Св. Георги " Пловдив сме лекували оперативно 38 пациента с фрактура на ацетабулума. Мъжете в серията са 27, а жените - 11 . Възрастта на пациентите е 19-82 години (средно 51 години). При всички пациенти фрактура е получена в резултат на високо-енергийна травма при пътно-транспортно проишествие. При 31 увреди фрактурата беше съпроводена с задна луксация на тазобедрената става, при един болен с централна луксация, докато при останалите шест пациента се наблюдаваше изолирана фрактура. След щателен клиничен преглед, болните се насочват за извършване на задължителни образни изследвания. Използваният от нас диагностичен протокол стандартно включва фасова антериор-постериорна проекция на таза и коса проекция на засегнатата става по Желев. При всички пресни луксационни и протрузионни фрактури на ацетабулума предприемахме закрито наместване по спешност под обща анестезия ( фиг. 1,2)
Фиг. 1 S 22 год. след ПТП фиг. 2 RO-графия след редукцията
(задна луксация и фрактура на задна стена) Редукцията предхождаше останалите мероприятия и се извършваше непосредствено след стабилизиране на пациента и началната диагностика на увредата. След редукцията крайникът се поставяше на директна скелетна екстензия. Счупванията на ацетабулума не изискват спешна оперативна интервенция. Изключение правят ненаместимите по безкръвен път фрактури-луксации, при които към операция се пристъпва веднага щом състоянието на пациента го позволява. Във всички други случаи препоръчваме процедурата да се извърши 5 - 10 дни след травмата, след стабилизиране състоянието на пациента, организиране на хематома, изясняване естеството на ацетабуларната увредата ( вид и степен на дислокация ) чрез скенер с 3D реконструкция, щателно преоперативно планиране и подготовка за операцията. [5,6] Забавяне повече от 14-20 дни сериозно затруднява операцията и свързано с по-лоши крайни резултати. [7,8]
При всички наши болни извършвахме периоперативна антибиотична и антикоагулантна профилактика. Прилагаме цефалоспорини II-III генерация, 2 - 12 часа преди интервенцията, като продължителноста му е 5-7 дни. Започваме задължително антикоагулантна профилактика с ниско-молекулярен хепарин веднага след постъпването на болният в клиниката, която трае минимум 35 дни следоперативно.
При всички оперирани пациенти, с изключение на една болна, сме използвали заден достъп по Kocher - Langenbeck за наместване на фрактурата и последваща стабилизация с 54
реконструктивни плаки. При жената приложихме разширен илиофеморален достъп, поради фрактури на хълбочната кост, както и на двете колони на ацетабулума. Стремежа ни по време на интервенцията е да извършим добра репозия и стабилна вътрешна фиксация, като по този начим елиминираме необходимостта от следоперативна
имобилизация (фиг.З)
Фиг.3 следоперативен резултат не налагащ директна екстензия При някои раздробени фрактури, при които сме нямали увереност за стабилността на фиксацията, сме прибягвали до протективна тракция за 25 дни. При останалите пациенти рехабилитацията на оперирания крайник стартираше от 2-я следоперативен ден, след изваждане на асприрационния дренаж. Рехабилитационният комплекс включваше изотонични и изометрични упражнения, пасивна и активна мобилизация на тазобедрената и коленната става с прогресираща амплитуда. Натоварване на оперирания крайник не се разрешаваше минимум 90 дни от операцията. При наличие на рентгенови данни за консолидация се разрешаваше постепнно натоварване на крайника до степен на пълно натоварване с цяла тежест.
Резултати и усложнения
Пациентите бяха проследени за срок от една година. Анатомо-рентгенологичните резултати индексирахме по скалата на Matta [9], а функционалните по системата на Merl d'Aubigne и Postel. [10] Постоперативните резултати и тези в периода на проследяване отчетохме като отлични при 25 пациента (18т.), добър- при 8 болни (16т.), задоволителен при трима ( 14т.) и лош при двама пациенти (под 13т.). При само един пациент с луксационна фрактура се наложени спешна оперативна интервенция, поради невъзможността да неместим ставата, в резултат на инкарцерирал голям фрагмент от задната стена. При останалите 31 опита за закрита репозиция- при 26 се постигна концентрично наместване, а при 5 ставата се адаптира до сублуксация. Пациенти бяха оперирани седмица след травмата, докато при шест болни интервенцията извършихме на 14 - 16 ден от постъпването и това го отчетохме като късна намеса.
При 9 пациента получихме ятрогенна увреда на седалищния нерв, в резултат на интраоперативното му травмиране чрез притискане с екартьори тип „ Хаас ". След започната адекватна невротропна терапия, се стигна до пълно възстановяване функцията на нерва от порядъка на 3 до 6 месеца. Раневи хематом беше налице при двама пациента, които евакуирахме чрез незабавна пункция. Дехисциенция на раната наблюдавахме при един болен, което наложи опресняване на ръбовете и повторен шев. Дълбока инфекция имахме също в един случай, при който след две ревизии на третия месец се наложни отстраняване на плаките.
Късни усложнения, като ектопични осификации, регистрирахме при десет фрактурите. За оценка на тяхната тежест използвахме общопризната схема на Brooker. [11] Високостепенни осификации III и IV степен сме имали само при двама болни с ацатабуларно счупване. (фиг.4,5)
фиг. 4 3ст. ектопична осификация - 1год. фиг.5 3 год. след операцията Посттравматична артроза с различна степен на тежест регистрирахме при шест от фрактурите. Лека артроза имаше при 3 от случаите, умерена - при 2 и тежка - при 1. При него извършихме подмяна на ставата, осем месеца след оперативната интервенция върху ацетабулума. (фиг.6,7) _
Фиг.6 $ 65 год. - 8 мес. след фрактурата фиг. 7 тазобедрена артропластика
Обсъждане
Оперативното лечение на ацетабуларните счупвания е трудоемко, изискващо специфични хирургични умения и необходимост от специализиран инструментариум и импланти. Усложненията са многообразни и потенциално опасни, но част от тях не се отразяват на крайния изход, а други могат да се бъдат намалени с натрупване на достатъчно оперативен опит. Кривата на обучение е доста стръмна и продължителна.
Заключение
Фрактурите на ацетабулума са типични вътреставни счупвания и затова не трябва да се отнасяме към тях различно само защото са трудни за хирургично лечение. Именно затова тези фрактури са сериозно предизвикателство пред всеки травматолог, който се е сблъсквал с тях в своята житейска практика.
Библиография:
1. Tile M Fractures of the pelvic and acetabulum.Williams & Wilkins, Baltimore. 1984
2. Carnesale PG et al. Acetabular disruption and central fracture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 1975; 57A:1054
3. Heeg M et al. Conservative treatment of acetabular fractures: the role of the weight-bearing dome and anatomic reduction in the ultimate results. J Trauma. 1987; 27:555
4. Pennal GF et al. Results of treatment of acetabular fractures. Clin Orthop.1980; 151:115
5. Goulet JA, Bray TJ Complex acetabular fractures . Clin Orthop. 1988; 240:9
6. Helfet DL et al. Stabilization of acetabular fractures in erldery patients. J Bone Joint Surg.1992; 74A:753
7. Brueton RN A review of 40 acetabular fractures: the importance of early surgery. Injury.1993; 24:171
8. Letornel E. Acetabulum fractures. Classification and management. Clin Orthop. 1980; 151:81
9. Matta J Surgical treatment of acetabulum fractures. Skeletal trauma .Vol 1 Philadelphia WB Saunders Co.1992; p899
10. D'aubigne RM, Postel M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg AM. 1954; 36A:451-475
11. Brooker TJ et al. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg.1973; 55A:1629
