CC BY
17УДК 616.056.3-053.2
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ: ФОКУС НА СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО ШКАЛЕ SCORAD
Т.В. Соколова1, А.И. Кафарова2, Л.А. Панченко3, В.А. Смирнова2 1 Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств» 2 Институт медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» 3 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»
Адрес для переписки:
Соколова Татьяна Вениаминовна, stv_morf2005@mail.ru
ключевые слова:
атопический дерматит, тяжесть заболевания, многофакторный анализ, шкала 8СОВЛО
Для цитирования:
Соколова Т.В., Кафарова А.И., Панченко Л.А., Смирнова В.А. Атопический дерматит у детей: фокус на степень тяжести заболевания по шкале 8СОВЛО. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; (4): 8-12. БО! 10.46393/27821714_2022_4_8
Аннотация
Выбор тактики лечения атопического дерматита (АтД) зависит от степени тяжести заболевания, которая оценивается по шкале 8СОВЛО. Дискутируется вопрос об ее значимости в клинической амбулаторной практике. Целью исследования явился многофакторный анализ зависимости тяжести АтД по шкале 8СОВЛО от различных факторов, а также количественная оценка их встречаемости у детей с учетом возрастных периодов заболевания (младенческий, детский, подростковый). Проведен ретроспективный анализ данных 60 историй болезни и 266 амбулаторных карт детей с АтД (2019-2022 гг.): младенческий период - 149 пациентов; детский - 151, подростковый - 26. Для статистической обработки материала использованы критерий Пирсона (х2) и корреляционный анализ Спирмена. Выявлены критерии, играющие роль в формировании тяжелого АтД: 6 и более рецидивов в год (30%); клинические формы с выраженной лихени-фикацией (70,4%); наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям (72,7%); наличие осложнений (81,4%), особенно представленных бактериально-микотической инфекцией (18,9%); атопический марш (43,2%) с клиническими манифестациями аллергического риноконъюнктивита (47,4%); три и более сопутствующих заболеваний различного генеза (26,3%); сенсибилизация к 7 и более аллергенам (25%). Многофакторный анализ оценки тяжести АтД позволил качественно и количественно оценить критерии, играющие роль в формировании тяжелого процесса. Своевременное устранение большинства из них - залог успешной терапии. Использование шкалы 8СОВЛО при проведении научных исследований позволяет объективизировать полученные данные.
ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN: FOCUS ON THE SEVERITY OF THE DISEASE ON THE SCORAD SCALE
T.V. Sokolova1, A.I. Kafarova2, L.A. Panchenko3, V.A. Smirnova2 1 Medical Institute of Continuing Education of the Moscow State University
of Food Production
2 Institute of Medicine, Ecology and Physical Culture of Ulyanovsk State University
3 Moscow State University named after M.V. Lomonosov
For correspondence:
Tatiana V. Sokolova, stv_morf2005@mail.ru
Key words:
atopic dermatitis, severity of the disease, multifactorial analysis, SCORAD scale
For citation:
Sokolova T.V., Kafarova A.I., Panchenko L.A., Smirnova V.A. Atopic dermatitis in children: focus on the severity of the disease on the SCORAD scale. Bulletin of the Medical Institute of Continuing Education. 2022; (4): 8-12.
DOI 10.46393/27821714_2022_4_8
Summary
The choice of treatment tactics for atopic dermatitis depends on the severity of the disease, which is assessed on the SCORAD scale. The question of its significance in clinical outpatient practice is debated. The aim of the study was a multifactorial analysis of the dependence of the severity of atopic dermatitis on the SCORAD scale on various factors and a quantitative assessment of their occurrence in children, taking into account the age periods of the disease (infancy, childhood, adolescence). A retrospective analysis of data from 60 case histories and 266 outpatient records of children with atopic dermatitis (2019-2022) was carried out: the infancy period of 149 patients; children - 151, adolescents - 26. For statistical processing of the material, the Pearson criterion (x2) and Spearman correlation analysis were used. The criteria that play a role in the formation of a severe process were identified: 6 or more relapses per year (30%); clinical forms with pronounced lichenification (70.4%); hereditary predisposition to allergic diseases (72.7%); the presence of complications (81.4%), especially represented by bacterial mycotic infection (18.9%); atopic march (43.2%), with clinical manifestations of allergic rhinoconjunctivitis (47.4%); three or more concomitant diseases of various genesis (26.3%); sensitization to 7 or more allergens (25%). A multifactorial analysis of the severity of atopic dermatitis made it possible to qualitatively and quantitatively assess the criteria that play a role in the formation of a severe process. Timely elimination of most of them is the key to successful therapy. The use of the SCORAD scale in scientific research makes it possible to objectify the data obtained.
Актуальность
Атопический дерматит (АтД) - мультифактори-альный дерматоз. Современная концепция патогенеза заболевания строится с учетом трех основных механизмов развития патологического процесса в коже: генетическая предрасположенность к атопии, дефект барьерной функции эпидермиса, каскад иммунных реакций, реализующих аллергическое воспаление в коже [1-3]. Исследования последних лет показали, что АтД, впервые выявленный в детстве, персистирует у 45-60% взрослых пациентов, а не у 1/3, как регистрировалось ранее. Это происходит на фоне ухудшения здоровья детей и подростков [4].
Научные исследования и анализ клинических случаев указывают на наличие различных фенотипов АтД, что лежит в основе неоднозначного ответа на стандартную терапию. Причиной этого являются многообразные триггерные факторы, влияющие на течение заболевания и формирующие его индивидуальные особенности [5, 6]. Сопутствующая патология различного генеза превалирует при АтД у детей раннего возраста, в связи с чем формируется тяжелое течение заболевания [7]. В настоящее время увеличивается число больных АтД с ранним дебютом заболевания и высоким риском развития респираторной аллергии (бронхиальная астма и аллергический ринит) [8, 9].
Неоднозначны сведения о влиянии 1§Б-сенсиби-лизации на тяжесть течения АтД. Рядом исследований показано, что 1§Е-опосредованный АтД протекает тяжелее, чем не-1§Б-опосредованный [10-12]. Причем доля последнего возрастает от 20-30 до 66% [12]. В то же время американское определение АтД отличается от российского отсутствием упоминания об 1§Е-опосредован-ной чувствительности [13].
Необходимо учитывать, что АтД характеризуется определенными клиническими манифестациями, степень тяжести которых может зависеть от многочисленных факторов: возраста пациентов, расовой принадлежности, наследственной предрасположенности, воздействия инфекционных и неинфекционных аллергенов, наличия сопутствующей патологии различ-
ного генеза, психоэмоционального статуса, а также ответа на терапию. Отечественные [14-20] и зарубежные специалисты [21-23] при изучении роли отдельных факторов в патогенезе АтД используют шкалу 8СОВЛО для оценки степени тяжести заболевания. Динамика ее значений при лечении АтД различными лекарственными средствами и методами немедикаментозной терапии позволяет объективизировать эффективность терапии.
В соответствии с клиническими рекомендациями «Атопический дерматит» Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Союза педиатров России, утвержденными в 2021 г., шкалу 8СОВЛО следует использовать при необходимости количественной оценки степени тяжести заболевания. Уровень убедительности данного критерия - С (уровень достоверности доказательств - 5) [24].
В то же время определение степени тяжести АтД по шкале 8СОВЛО в амбулаторной практике для врачей проблематично из-за лимита рабочего времени, отведенного на прием каждого пациента. По мнению Американской академии дерматологии, в рутинной клинической практике при ведении больных с АтД не рекомендуется использование шкалы 8СОВЛО, так как она разрабатывалась для проведения клинических, эпидемиологических и фармакоэкономических исследований [13]. В согласительном документе ассоциации детских аллергологов и иммунологов «Атопический дерматит у детей» отмечено, что в повседневной работе педиатра она практически не используется [25].
Шкала БСОБАО позволяет определить интегральный показатель, включающий количественную оценку объективных симптомов: выраженность морфологических элементов сыпи в баллах (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи) и распространенность кожного процесса в процентах, а также двух субъективных критериев в баллах (интенсивность зуда и выраженность нарушений
TW£ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ / DERMATOVENEREOLOGY
сна). Выраженность объективных симптомов оценивает врач при осмотре пациента, а субъективные симптомы выявляет путем опроса детей в возрасте старше 7 лет и взрослых. У детей младшего возраста ответы на эти вопросы дают родители. Степень выраженности оцениваемого субъективного признака должна соответствовать усредненному значению за последние трое суток [24]. Значения степени тяжести АтД по шкале SCORAD могут варьироваться от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД). Клиницистам следует обратить внимание, что диапазон значений, характеризующий различные степени тяжести АтД, в клинических рекомендациях 2021 г. отличается от федеральных клинических рекомендаций РОДВК, утвержденных в 2016 г. [26]. В первом документе АтД легкой степени тяжести соответствует значению SCORAD <20 баллов, во втором <25 баллов; средней - от 20 до 40 и от 25 до 50 соответственно, тяжелой - >40 и >50 соответственно.
Учитывая, что степень тяжести АтД зависит от гендерных характеристик и многочисленных факторов, индивидуальная оценка значимости каждого из которых представлена в многочисленных исследованиях дерматологов, педиатров, аллергологов и других специалистов, особый интерес представляет изучение их соче-танного влияния на данный критерий.
Цель исследования - провести многофакторный анализ зависимости тяжести АтД, оцененного по шкале SCORAD, от различных факторов, а также дать количественную оценку их встречаемости у детей с учетом возрастных периодов заболевания (младенческий, детский, подростковый).
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ данных 60 историй болезни пациентов, госпитализированных в педиатрическое отделение ГУЗ УОДКБ им. политического и общественного деятеля Ю.Ф. Горячева, и 266 амбулаторных карт детей, наблюдавшихся в ООО «Центр лазерной медицины» (г. Ульяновск), в 2019-2022 гг. Для унификации исследования разработан авторский вариант индивидуальной регистрационной карты (ИРК), включающей паспортные данные, результаты объективного осмотра пациентов, их лабораторного обследования, консультации смежных специалистов и др. Разделение АтД на возрастные периоды проведено в соответствии с существующей классификацией [24, 27], в которой представлены 4 возрастных периода: младенческий (с 1 мес. до 1 года и 11 мес.); детский (с 2 до 11 лет и 11 мес.); подростковый (старше 12 лет); взрослый (старше 18 лет). Детей младенческого периода было 149, детского - 151, подросткового - 26. Степень тяжести АтД оценена по шкале SCORAD.
Статистическая обработка материала выполнена на кафедре биоинженерии биологического факультета
МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета программ STAT!ST!CA. Описательная статистика количественных признаков представлена средним значением и среднеквадратичным отклонением (М ± т). Для анализа нормально распределенных признаков применялся критерий Пирсона (х2). Для изучения связи переменных внутри групп был использован коэффициент корреляции Спирмена (г). Гипотеза зависимости изучаемой пары переменных не отвергалась при значимости р < 0,05.
Результаты собственных исследований
Ретроспективный анализ данных 326 историй болезни / амбулаторных карт свидетельствует об одинаковой частоте регистрации легкой (141/43,2%) и сред-нетяжелой (141/43,2%) степеней заболевания. Пациентов с тяжелым течением АтД было всего 44 (13,6%) (X2 = 86,586; р < 0,001). Среднее значение шкалы SCORAD (35,48 ± 8,15 балла) соответствовало среднетяжелой степени заболевания. Значения степени тяжести коррелировали с учетом возрастных периодов АтД (г = 0,337) (таблица).
Средние значения шкалы БООРАО у детей с учетом возрастных периодов АтД (п = 326)
Значение шкалы M ± m (баллы) В целом по выборке Возрастные периоды
Младенческий Детский подростковый (n = 149) (n = 151) (n = 26)
35,48 ± 8,15 25,12 ± 7,73 31,51 ± 6,22 39,78 ± 5,71
Данные таблицы свидетельствуют, что степень тяжести АтД отличалась по возрастным периодам и закономерно увеличивалась по мере взросления детей: от 25,12 ± 7,73 (младенческий период) до 31,51 ± 6,22 (детский) и до 39,78 ± 5,71 (подростковый). Встречаемость легкой степени АтД уменьшалась в 3,4 раза по мере взросления детей от 62,4% (младенческий период) до 19,2% (подростковый период), а сред-нетяжелая степень, наоборот, возрастала в 2,2 раза (от 29,5 до 65,4% соответственно). В то же время тяжелая степень в младенческом периоде была у единичных пациентов (8,1%), а в более поздние периоды возрастала: в 2,3 раза (детский период) и в 1,9 раза (подростковый период).
Степень тяжести АтД коррелировала с многочисленными параметрами:
1. Наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям (г = 0,323). При ее наличии легкая степень зарегистрирована у трети пациентов (32,6%), среднетяжелая - у 2/3 (62,4%), а тяжелая - почти у 3/4 (72,7%).
2. Наличием лихенификации (г = 0,448). При легкой степени тяжести эритематосквамозная с лихе-нификацией и лихеноидная формы выявлены у 14,1% пациентов, при среднетяжелой - у 41,9%, при тяжелой - у 70,4%.
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ / ОЕЯМАГШЕМЕЯЕОШбУ УИ
Степень тяжести АтД зависит от гендерных
характеристик и других факторов, индивидуальная оценка значимости каждого из которых представлена в многочисленных исследованиях дерматологов, педиатров, аллергологов и других специалистов, особый интерес представляет изучение их сочетанного влияния на данный критерий
3. Числом рецидивов в год (г = 0,191). При рецидивирующем течении АтД (п = 145) у 30% пациентов с тяжелым течением дерматоза зарегистрировано более 6 рецидивов в год, а при легком и средне-тяжелом течении - только 17,1 и 16,7% соответственно.
4. Наличием кожных высыпаний после воздействия определенных аллергенов (по данным анамнеза) при отсутствии лабораторно верифицированной сенсибилизации к ним по результатам кожных проб и исследования сыворотки крови (г = 0,162). В целом по выборке данное явление имело место у 131 (40,2%) пациента. С увеличением степени тяжести АтД значение этого показателя увеличивалось от 31,9% (легкая степень) до 44,0% (среднетяжелая) и до 54,5% (тяжелая).
5. Частотой регистрации общего (г = 0,112). Число детей с повышенным общим достоверно увеличивалось с тяжестью процесса: 56,7% (легкая); 64,5% (среднетяжелая) и 72,7% (тяжелая).
6. Числом аллергенов, вызывающих иммунологический ответ при постановке кожных проб больным АтД и/или выявленных в сыворотке крови ИФА, или при использовании тест-системы Иммуно-кап (г = 0,315). При легкой степени АтД у детей преобладала сенсибилизация к одному аллергену (48,9%), при среднетяжелой - к трем (22,0%), при тяжелой - к 7 и более (25,0%).
7. Наличием атопического марша (г = 0,200). В целом по выборке атопический марш наблюдался у трети больных (74/22,4%). Однако частота его регистрации при легкой степени АтД была минимальной (14,9%), при тяжелой - максимальной (43,2%), а промежуточное значение отмечено при среднетяжелой степени (24,1%). Выявлена корреляция между степенью тяжести АтД и определенными клиническими манифестациями атопического марша (г = 0,211). По мере нарастания степени тяжести АтД уменьшалась встречаемость аллергического ринита (легкая степень - 61,9%; среднетяжелая - 52,9%; тяже-
лая - 21,1%), а аллергического риноконъюнкти-вита, наоборот, увеличивалась (9,5; 26,5; 47,4% соответственно).
8. Наличием сопутствующей патологии различного генеза (г = 0,210) и числом выявленных заболеваний (г = 0,234). Частота регистрации сопутствующей патологии существенно возрастала с увеличением тяжести АтД: легкая степень - 19,1%, среднетяжелая - 36,9%, тяжелая -43,2%. Три и более сопутствующих заболевания в 2,9 раза чаще имели место при среднетяжелой форме АтД по сравнению с легкой (21,2% против 7,4%) и в 3,6 раза чаще при тяжелой (26,3% против 7,4%).
9. Степень тяжести АтД коррелировала с наличием осложнений (г = 0,493), которые зарегистрированы у 161 (49,4%) пациента. При легкой степени АтД осложнения выявлены у 22,0% пациентов, среднетяжелой - у 66,0%, а тяжелой - у 84,1%. Среди детей с осложненным течением АтД регистрация пиодермии лидировала при среднетяжелом течении (52,7%), кандидоза и малассезиоза - при легком течении (32,3 и 25,8% соответственно), а микст-инфекции - при тяжелой степени заболевания (18,9%) (г = 0,448).
Заключение
Многофакторный анализ частоты регистрации клинических характеристик АтД, а также результатов лабораторного обследования больных позволил определить факторы, влияющие на степень его тяжести, оцененной по шкале 8СОВ.АО. Формирование тяжелого процесса происходит у пациентов при регистрации более 6 рецидивов в год (30%); при наличии клинических форм с выраженной лихенификацией (70,4%); при наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям (72,7%); при атопиче-ском марше (43,2%) с клиническими манифестациями аллергического риноконъюнктивита (47,4%); при наличии осложнений (81,4%), особенно представленных бактериально-микотической инфекцией (18,9%), и трех и более сопутствующих заболеваний различ-
ного генеза (26,3%); при сенсибилизации к 7 и более 14.
аллергенам (25%). Эффективность лечения и профилактики обострений АтД зависит от индивидуального подхода к оказанию помощи данному контингенту больных с учетом перечисленных факторов, влияющих на тяжесть процесса. 15.
Литература
1. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol. Allergy Clin. NA. 2002; 22 (l): 1-24.
2. Rahman S., Collins М., Williams C.M. et al. The patholo- 16. gy and immunology of atopic dermatitis. Inflamm. Allergy
Drug Targets. 2011; 10 (6): 486-496.
3. Williams H.C. Epidemiology of human atopic dermatitis -
seven areas of notable progress and seven areas of notable 17.
ignorance. Vet. Dermatol. 2013; 24 (1): 3-9.
4. Максимова В.Б. Совершенствование планирования численности медицинского персонала детских консультативно-диагностических центров федерального 18. подчинения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.
26 с.
5. Gustaffson D., Sjoberg O., Foucard T. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic 19. dermatitis - a prospective follow-up to 7 years of age. Allergy. 2000; 55 (3): 240-245.
6. Mortz C.G. Atopic dermatitis from adolescence to adulthood in the TOACS cohort: prevalence, persistence and co- 20. morbidities. Allergy. 2015; 70 (7): 836-845.
7. Schneider L. Study of the Atopic March: Development of Atopic Comorbidities. Pediatr. Dermatol. 2016; 33 (4): 388-398. 21.
8. Ревякина В.А., Таганов А.В., Кувшинова Е.Д. и др. Атопический дерматит, современная стратегия в терапии. Лечащий врач. 2019; 5: 32-37. 22.
9. Marenholz I. Meta-analysis identifies seven susceptibility loci involved in the atopic march. Nat. Commun. 2015;
6 (6): 8804-8810. 23.
10. Мокроносова М.А., Глушакова A.M., Смольникова Е.В., Чернов И.Ю. Гиперчувствительность к грибам рода Malassezia у больных атопическим дерматитом. Российский аллергологический журнал. 2008; 24. 2: 28-31.
11. Кливитская H.A. Особенности течения атопического дерматита, ассоциированного с дрожжевой флорой: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
12. Cork M.J., Robinson D.A., Vasilopoulos Yj.F.A. et al. New 25. perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 118: 3-23.
13. Самцов А.В., Соколовский Е.В., Аравийская Е.А. Рекомендации по лечению атопического дерма- 26. тита (атопической экземы) Американской академии дерматологии, Европейской академии дерматовенерологии и Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Мнение 27. экспертов. Вестник дерматологии и венерологии. 2015; 6: 11-16.
Кениксфест Ю.В. Атопический дерматит у детей: кли-нико-патогенетический подход к оптимизации комплексной терапии и совершенствование специализированной медицинской помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Екатеринбург. 2011. 40 с. Казарин С.В. Методы совершенствования специализированной помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, в крупном промышленном центре: автореф. дис. . канд. мед наук. Екатеринбург, 2012. 24 с.
Сорокина К.Н. Атопический дерматит у детей: дифференцированный подход к ведению больных: оптимизация наружной терапии: автореф. дис. ... канд. мед наук. Екатеринбург. 2013. 24 с.
Тихомиров А.А. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей: автореф. дис. ... д-ра мед наук. М., 2014. 40 с.
Мураховская Е.К. Фототерапия атопического дерматита УФА-лучами 370 им с учетом уровня антимикробных пептидов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 24 с.
Наринская Н.М. Роль функциональных нарушений моторики кишечника у детей с атопическим дерматитом (механизмы развития, диагностика, коррекция): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 24 с. Ващенко М.С. Рациональный подход к фармакотерапии атопического дерматита у детей в амбулаторной практике с учетом течения заболевания и предшествующей терапии: автореф. дис. ... канд. мед наук. М., 2022. 24 с. Pucci N. Scoring atopic dermatitis in infants and young children: distinctive features of SCORAD index. Allergy. 2005; 60 (1): 113-116
Brenninkmeijer E.E. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review. Br. J. Dermatol. 2008; 158 (4): 754-765.
Oranje A.P. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: SCORAD Index, objective SCORAD, patient-oriented SCORAD and Three-Item Severity score. Curr. Probl. Dermatol. 2011; 41: 149-155. Клинические рекомендации «Атопический дерматит у детей» Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Российского общества дерматовенерологов и косметологов. М., 2021. 81 с.
Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов «Атопический дерматит у детей» (на правах руководства). М.: АДАИР, 2019; Самара: ООО «Полиграфическое Объединение «Стандарт», 2019. 222 с.
Федеральные клинические рекомендации «Дерматовенерология 2015. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем». 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
Рудикофф Д., Коэн С.Р., Шайнфельд Н. Атопический дерматит и экзематозные расстройства. М.: ГОЭТАР-Ме-диа, 2017. 344 с.
