CC BY
61
Атопическая бронхиальная астма у детей, подростков и юниоров как показатель загрязненности атмосферного воздуха на территориях и направлениях города Москвы
Ю.А. Брудастов, Н.В. Ермаков, М.А. Левин, С.Ю. Семенов, Т.А. Филатова, А.Л. Шибалев
Атопическая бронхиальная астма (АБА) у детей, подростков и юниоров относится к экологозависимым заболеваниям и принята авторами в качестве медицинского показателя загрязненности атмосферного воздуха. В работе исследована медицинская документация на всех первичных пациентов с АБА, находившихся на обследовании и лечении в четырех детских городских клинических больницах Москвы в 2011-2012 годах. По критериям доказанной атопии в регистр отобрано 797 случаев заболеваний, на основе регистра была создана медико-экологическая карта города по АБА среди детского и подросткового населения. В результате анализа распределения случаев АБА по жилым кварталам города выявлены возможные источники загрязнения атмосферного воздуха: 56,9% случаев заболеваний пришлось на жилые дома, расположенные на расстоянии до 150 м от крупных кольцевых и вылетных автомобильных магистралей (воздействие автотранспорта), 19,3% - на жилые микрорайоны, расположенные рядом с промышленными зонами (воздействие предприятий), 8,6% - на жилые дома, расположенные вдоль автомобильных дорог, в микрорайонах, соседствующих с промышленными зонами (совместный техногенный эффект), и только 15,2% - на другие территории города. Для снижения риска развития заболевания необходимо проводить мероприятия по улучшению качества воздушной среды с учетом источников загрязнения атмосферы.
Ключевые слова: пациенты детских городских больниц, атопическая бронхиальная астма, распределение случаев атопической бронхиальной астмы по территориям города, источники загрязнения воздушной среды.
Введение
Последнее десятилетие характеризуется заметным увеличением числа экологически обусловленных и экологически зависимых патологий у детей и взрослого населения Москвы, что требует соответствующих оперативных разработок новых методик слежения, диагностики и адекватной медицинской помощи, в первую очередь детям. В настоящее время различные учреждения правительства Москвы и экологические организации города располагают достаточной информацией об экологическом состоянии районов и микрорайонов мегаполиса на основании данных исследований воздуха, почвы и воды, проводимых различ-
Юрий Авенирович Брудастов - директор Московского НИИ организации здравоохранения и медицинской экологии Департамента здравоохранения города Москвы (МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ).
Николай Валентинович Ермаков - вед. науч. сотр. отдела медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ. Михаил Анатольевич Левин - вед. науч. сотр. отдела медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ. Сергей Юрьевич Семенов - ст. науч. сотр. отдела медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ. Татьяна Алексеевна Филатова - зав. аллерго-пульмо-нологическим центром Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы.
Алексей Львович Шибалев - зав. отделом медицинской экологии МНИИ ОЗиМЭ ДЗМ.
ными аналитическими подразделениями. Медицинских же критериев оценки экологического неблагополучия практически нет.
Мы предлагаем новый подход: от экозависимых заболеваний среди детей, подростков и юниоров к внешним факторам (химическим находкам), что позволяет вплотную приблизиться к решению основной парадигмы в экологии - непосредственной связи экологического (химического) загрязнения территорий с возникновением заболеваний. Население города в возрасте 1-17 лет представляет собой контингент, радиус перемещения у которого ограничен (дом-детский сад-дом или дом-школа-дом); эта группа населения постоянно находится в пределах локальных зон города и в силу этого длительное время испытывает на себе воздействие различных факторов загрязнения воздушной среды в пределах микротерриторий. Важно то, что указанный контингент наиболее чувствителен к экологическому загрязнению. Особенно это относится к детям и подросткам, предрасположенным к развитию атопической бронхиальной астмы (АБА).
Атопическая бронхиальная астма у детей, подростков и юниоров является экозависимым заболеванием и принята нами в качестве медицинского показателя загрязненности атмосферного воздуха на различных жилых территориях города [1, 2].
Цель научно-практической работы (НПР): изучение характера распределения АБА среди детского и подросткового населения по территориям жилых кварталов Москвы,
Таблица 1. Информация о количестве первичных пациентов с АБА, включенных в медико-экологический регистр, поступивших на обследование и лечение в ДГКБ (п = 797)
ДГКБ Количество первичных пациентов ДГКБ, абс.
КДЦ (поликлиники) стационарные отделения
Морозовская 123 247
Филатовская 157 -
Измайловская 86 51
Тушинская - 44 + 89*
* Стационар одного дня.
Таблица 2. Характер распределения случаев АБА среди детей, подростков и юниоров по направлениям и зонам Москвы (в %)
Направления и зоны мегаполиса (возможный источник загрязнения) V Распределение пациентов с АБА по направлениям и зонам по медицинской документации
КДЦ (n = 366) стационары (n = 431)
Жилые дома вдоль крупных автомагистралей (±150 м) (влияние автотранспорта) 56,0 57,9
Жилые дома вдоль автодорог (±75 м) в экологически загрязненных зонах (совместное воздействие автотранспорта и промышленных предприятий) 6,5 10,8
Жилые кварталы в экологически загрязненных зонах (влияние предприятий промышленных зон) 20,7 17,8
Жилые кварталы на остальных (экологически благополучных) территориях 16,8 13,5
выявление возможных источников загрязнения воздушной среды города и оценка их вклада в развитие экозависимого заболевания.
Материал и методы исследования
Изучение медицинской документации
В работе исследована медицинская документация на всех первичных пациентов с АБА, находившихся в 2011-2012 годах на обследовании и лечении в четырех детских городских клинических больницах (ДГКБ) Москвы: Измайловской, Морозовской, Тушинской, Филатовской. Медицинскую документацию разделили на две группы: амбулаторно-поликлинические карты консультативно-диагностических центров (КДЦ) и истории болезни стационарных отделений ДГКб.
Документация по КДЦ. По регистрационным журналам медицинского персонала, а затем и по амбулаторно-поликлиническим картам выявляли больных с диагнозом АБА (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - J45.0), которые находились на обследовании и лечении в КДЦ ДГКБ. В КДЦ пациенты поступали по направлению из детских районных поликлиник
города или из окружных консультативно-диагностических отделений. Обработано 1192 амбулаторные карты на первичных пациентов с диагнозом АБА, находящихся на учете в поликлиниках ДГКБ. Выделена группа первичных больных (n = 366) с документально подтвержденной АБА. Доля карт из КДЦ, использованных для формирования регистра пациентов с АБА, составила 30,7% от общего количества карт.
Документация по стационарам ДГКБ. По базам данных отделений медицинской статистики ДГКБ, в архивах больниц отбирали истории болезни пациентов с диагнозом бронхиальной астмы (БА) - приступ и БА (код 11.9 по МКБ-10 в наименовании классов и отдельных болезней - астма, астматический статус), которые находились на обследовании и лечении в стационарных отделениях (педиатрическом, кардиоревматологическом и др.) ДГКБ и в стационаре одного дня. В стационарные отделения ДГКБ пациенты поступали из приемных отделений, в которые их доставляли преимущественно по службе скорой (неотложной) помощи. В стационары (включая стационар одного дня) часть пациентов направлялись и из поликлиник (КДЦ) при ДГКБ. Обработана 851 история болезни с диагнозом БА - приступ и астматическое состояние. Выделена группа больных аБа (n = 431). Доля АБА среди общего пула БА -приступов и астматических состояний - составляет 50,8%.
Формирование регистра (базы
обезличенных данных) на пациентов с АБА
Для построения карты города на основании медицинской документации по КДЦ и стационарным отделениям ДГКБ (табл. 1) был сформирован в формате Excel медико-экологический регистр обезличенных данных на первичных больных АБА; в регистр внесена следующая информация: код пациента, номер медицинского документа, информация по полу, возрасту, дате первичного обращения, степени тяжести заболевания, уровню иммуноглобулина Е и наличию атопии к ингаляционным аллергенам, а также место фактического проживания без указания квартиры. Кроме того, в базу данных в ходе работы была включена информация о возрасте пациента при формировании первых признаков БА, возрасте пациента на момент постановки диагноза и длительности проживания по месту нахождения.
Составление медико-экологической карты
города Москвы по АБА среди детей,
подростков и юниоров
На основании информации из регистра о месте жительства пациентов нами была составлена предварительная медико-экологическая карта Москвы по экозависимой заболеваемости АБА, отражающая чистоту (загрязненность) атмосферного воздуха по территориям и направлениям города. Для построения карты использован прием привязывания случая АБА к месту проживания пациента [3]. С картой города можно ознакомиться в Московском НИИ организации здравоохранения и медицинской экологии.
По окончании НПР в 2013 г. будет сформирована медико-экологическая карта качества атмосферного воздуха в Москве по заболеваемости АБА среди пациентов ДГКБ.
Результаты и обсуждение
При исследовании закономерностей распределения по территории Москвы случаев АБА, привязанных к месту проживания пациента, были выявлены следующие факты (табл. 2).
1. 56,9% случаев заболевания пришлось на жилые дома, расположенные вдоль крупных кольцевых и вылет-ных автомобильных магистралей, средних автомобильных
хорд - дорог, соединяющих эти магистрали, на расстоянии не менее 150 м от проезжей части. Это означает, что автомагистрали являются значимым источником загрязнения воздушной среды для детского и подросткового населения города, что совпадает с данными других авторов [3-8].
Основным внешним фактором загрязнения выступают продукты выхлопных газов дизельного и бензинового автотранспорта, в частности летучие и стойкие органические соединения, оксиды серы, углерода и азота. Сорбируясь на мелкодисперсных частицах пыли, они разносятся по обе стороны автомагистрали; частицы пыли размером менее 10 мкм легко проникают в органы дыхания, осаждаясь в бронхах, бронхиолах и альвеолах легких. Следует принимать во внимание, что на поверхности мелких частиц пыли происходят термохимические и фотохимические реакции (компонентов выхлопных газов), которые могут катализироваться тяжелыми металлами; в результате частицы несут на своей поверхности стойкие полиароматические углеводороды, вызывающие сенсибилизацию организма, что ведет к возникновению АБА, канцерогенным и мутагенным изменениям в тканях.
В общей структуре загрязнения атмосферы вклад автотранспорта составляет 75%, причем с отработанными газами автотранспорта в атмосферный воздух поступает до 200 различных компонентов [9].
2. 19,3% случаев АБА пришлось на жилые микрорайоны, расположенные рядом с промышленными зонами города. Детское население этих микрорайонов испытывает на себе воздействие экотоксикантов, выбрасываемых в воздушную среду предприятиями промышленных зон, которые находятся в непосредственной близости или на отдаленном расстоянии от жилых кварталов [9, 10].
3. 8,6% пациентов с АБА проживают в домах, расположенных вдоль автомобильных дорог, в микрорайонах, соседствующих с промышленными зонами (совместный техногенный эффект автотранспорта и предприятий).
4. Только 15,2% случаев Аба были распределены по другим (экологически благополучным) жилым территориям столицы. Хотя и здесь возможно влияние теплоэлектроцентралей и мусоросжигательных заводов; их вклад в общую структуру загрязнения атмосферы составляет 15% [9].
Период формирования АБА у пациентов ДГКБ при проживании на загрязненных территориях составляет 5,3 года.
Заключение и выводы
Представленное исследование по теме НПР "Оценка качества атмосферного воздуха г. Москвы по экосиндрому "бронхиальная астма" среди детей и подростков" выполнено в рамках программы "Научное обеспечение медицинской помощи" Департамента здравоохранения города Москвы на 2011-2013 годы.
В качестве объекта исследования из всех групп населения выбраны дети, подростки и юниоры. Лица в возрасте от 1 до 17 лет представляют собой контингент населения, который длительное время находится в пределах своего микрорайона. В силу этого они подвергаются воздействию различных местных ксенобиотиков воздушной среды. Важно и другое - дети и подростки представляют собой груп-
пу населения, наиболее чувствительную к экологическому загрязнению; это своеобразные "медико-экологические датчики", раньше других реагирующие на загрязнение воздуха в местах их проживания развитием различных аллер-го-пульмонологических заболеваний; особенно чувствительными являются те из них, у которых развивается АБА.
Выявленное загрязнение воздушной среды по направлениям и зонам города служит фактором воздействия и на другие группы населения, длительно проживающие в этих жилых кварталах: лиц пожилого возраста, беременных женщин, инвалидов.
Химические соединения, выбрасываемые в атмосферу при работе автотранспорта и промышленных предприятий, представляют собой пул ксенобиотиков воздушной среды, который сенсибилизирует организм детей, провоцирует развитие и формирование АБА.
Диагноз АБА устанавливается у пациентов ДГКБ в среднем через 5,3 года проживания на загрязненных территориях. Более 60% пациентов с АБА находятся под воздействием экополлютантов от автотранспорта. Дальнейшее проживание их на территориях вблизи интенсивных автомагистралей способствует неоднократному развитию астматических приступов и тем самым снижает эффективность оказания медицинской помощи.
Снижение риска развития экозависимого заболевания среди детского и подросткового населения города может быть достигнуто путем проведения мероприятий по улучшению качества воздушной среды с учетом источников загрязнения атмосферы мегаполиса.
Авторы статьи выражают глубокую признательность руководству и сотрудникам ДГКБ, предоставившим медицинскую документацию на пациентов с АБА: Агафоновой Т.В., Глазуновой Л.В., Дремовой Е.Н., Зинкеру Г.М., Колтунову И.Е., Петряйкиной Е.Е., Прониной Л.А. (Моро-зовская ДГКБ); Константинову К.В., Тятькиной А.В. (ДГКБ им. Н.Ф. Филатова); Гоменюк П.В., Жаркову А.П., Никитиной Н.В., Теновской Т.А. (Измайловская ДГКБ); Калези-ной В.А., Кузнецовой О.А., Османову И.М., Чубаровой А.И. (Тушинская ДГКБ).
Список литературы
1. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" / Под ред. А.Г. Чучалина. 3-е изд., испр. и доп. М., 2008.
2. Kelly W., Kaliner M. // http://emedicine.medscape.com/article/ 137501-overview
3. Гузеев Г.Г. и др. Критерии оценки экологического неблагополучия окружающей среды Москвы на основе методов дифференциального анализа бронхиальной астмы у детей. Информационное письмо № 14 Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М., 2000. С. 3-11.
4. Salam M. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008. V. 14. № 1. P. 3.
5. Kim J. et al. // Environ. Health Perspect. 2008. V. 116. № 9. P. 1274.
6. Chang J. et al. // Occup. Environ. Med. 2009. V. 22. № 2. P. 90.
7. McConnell R. et al. // Environ. Health Perspect. 2010. V. 118. № 7. P. 1021.
8. Li S. et al. // Environ. Health. 2011. V. 10. P. 34.
9. Авалиани С.Л. // Климат, качество атмосферного воздуха и здоровье москвичей / Под ред. Б.А. Ревич. М., 2006. С. 214-223.
10. Мизерницкий Ю.В.//Пульмонология. 2002. № 1. С. 387. .
с
