CC BY
403
УДК 616.127-005.8
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА Романова А.С., Загубная Е.С.
Научный руководитель — к.м.н., доцент Хохлова Ю.А.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
anna.romanova1995@yandex.ru — Романова А.С.
Резюме. В результате анализа историй болезни на базах отделения неотложной кардиологии Смоленской областной клинической больницы и кардиологического отделения для лечения больных с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом Клинической больницы скорой медицинской помощи получены данные о частоте встречаемости различных вариантов атипичной формы инфаркта миокарда и факторах, влияющих на клинический вариант дебюта инфаркта миокарда. Ключевые слова: инфаркт миокарда, атипичная форма.
ATYPICAL FORM OF MYOCARDIAL INFARCTION Romanova A.S., Zagubnaya Ye.S.
Scientific advisor — assistant professor Khokhlova Ya.A., Candidate of Medicine
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28.
Summary. As a result of the analysis of the case histories on the basis of the emergency cardiology
department of Smolensk Regional Clinical Hospital and the cardiology department for the
treatment of patients with myocardial infarction and acute coronary syndrome of Clinical
Emergency Hospital, data were obtained on the incidence of various variants of the atypical form
of myocardial infarction and factors, affecting the clinical version of the debut of myocardial
infarction.
Key words: myocardial infarction, atypical form.
Введение. От сердечно-сосудистых заболеваний в мире ежегодно умирают около 12 млн. человек. Большинство этих случаев смерти связано с инфарктом миокарда (ИМ). По официальным данным, в Российской Федерации заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых значительную долю занимает ИМ, продолжает оставаться достаточно высокой. Госпитальная смертность составляет в среднем около 10%, причем в ведущих клиниках этот показатель приближается к 5%, тогда как во многих регионах России достигает 15%. Еще 10% больных ИМ умирают в течение года. Половина больных умирают на догоспитальном этапе, не дождавшись медицинской помощи [2]. Качество догоспитальной диагностики ИМ остается серьезной проблемой. Практика свидетельствует, что количество диагностических ошибок при ИМ,
допускаемых врачами амбулаторного звена и скорой помощи, остается недопустимо высоким [5]. Одной из объективных причин этих ошибок является атипичная клиническая картина заболевания [1,4,7].
Цель нашего исследования -получить представление о частоте встречаемости различных вариантов атипичной формы ИМ и факторах, влияющих на клинический вариант дебюта ИМ.
Методика. Проведен анализ 60 историй болезней пациентов с ИМ, проходивших лечение в отделении неотложной кардиологии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и кардиологическом отделении для лечения больных с ИМ и острым коронарным синдромом ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи». Изучались
демографические показатели (пол, возраст), клинический вариант дебюта ИМ, время поступления в стационар, наличие фоновых заболеваний.
Статистический анализ проводился при помощи программных пакетов «STATGRAPHICS CENTURION XIV» и «STATISTICA 7». Количественные данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратического отклонения (М±5), качественные - в виде процента (%). Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента. Для выявления достоверности различий в исследуемых группах в случае качественных переменных использовался критерий Фишера. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст пациентов ИМ с типичным (болевым) дебютом ИМ был сопоставим с возрастом больных с атипичной формой ИМ (соответственно, 61,8±16,9 и 54,7±11,3, р>0,05)
У 11 пациентов была диагностирована атипичная форма ИМ (18,33%). Согласно литературным данным, около 50% случаев ИМ диагностируют ретроспективно, причем половина из них протекает без болевого приступа. Чаще бессимптомные или малосимптомные формы ИМ наблюдают у женщин (особенно пожилых), больных сахарным диабетом [2].
Среди больных с «классическим» вариантом ИМ преобладали мужчины: 37 мужчин (75,5%), 12 женщин (25,5%), р<0,05. Атипичная форма ИМ одинаково часто выявлялась как у мужчин, так и у женщин: 6 мужчин (54,6%), 5 женщин (45,5%), р>0,05. Вместе с тем доля женщин среди больных с атипичным ИМ была больше, чем у пациентов с типичным ИМ (соответственно, 45,5 и 25,5%, р<0,05).
В большинстве случаев больные как с атипичными формами ИМ, так и типичным дебютом ИМ страдали артериальной гипертензией:
соответственно, 10 из 11 больных (90,9%,
р>0,05); 40 из 49 пациентов (81,6%, р>0,05). Различий между группами по частоте диагностики артериальной гипертонии выявлено не было (р<0,05). В то время как пациенты с атипичными формами ИМ страдали сахарным диабетом (7 пациентов из 11; 63,6%) чаще, чем больные с «классической» болевой формой ИМ (19 больных из 49;38,8%); р<0,05.
Полученные нами результаты согласуются с литературными данными. Вероятность возникновения атипичной формы ИМ повышается у больных сахарным диабетом, причем в большей степени у женщин по сравнению с мужчинами. Частота атеросклероза у больных сахарным диабетом гораздо выше, чем у лиц, не страдающих им, коронарная недостаточность проявляется в более раннем возрасте и в более тяжелой форме, а ИМ чаще приводит к летальному исходу. Повышенную склонность к развитию атеросклероза у больных сахарным диабетом связывают главным образом с нарушением липидного обмена.
Следует также принимать во внимание имеющиеся при этом заболевании изменения состояния стенок сосудов. При повышенном уровне глюкозы в крови, которое имеет место при диабете, глюкоза начинает захватываться клетками, выстилающими внутреннюю поверхность сосудов. При этом в них нарушается естественное течение реакций обмена веществ, что в конечном итоге приводит к повреждению стенки сосудов, нарушению функции эндотелия и атеросклерозу [3].
Кроме того, было отмечено, что течение фатального ИМ у больных с сахарным диабетом II типа в 4 раза чаще имеет атипичную форму, чем у лиц без сахарного диабета [6].
Наиболее распространенными
вариантами атипичного дебюта ИМ в нашем исследовании были астматический и аритмический, реже встречался абдоминальный, а еще реже -цереброваскулярный и безболевой варианты (рис. 1).
Рис. 1. Частота встречаемости различных вариантов атипичной формы инфаркта миокарда в абсолютных величинах и процентном соотношении
Среди типичных и атипичных вариантов ИМ наиболее часто встречался распространенный передний ИМ (соответственно, у 19 пациентов из 49 -38,8%, у 3 из 11 - 27,3%; р>0,05), задне-диафрагмальный (нижний) ИМ (соответственно, у 9 пациентов из 49 -18,4%, у 3 из 11 - 27,3%; р>0,05) и передне-перегородочный ИМ
(соответственно, у 5 пациентов из 49 -10,2%, у 3 из 11 - 27,3%; р>0,05).
Больные с типичной формой ИМ обращались за помощью и были госпитализированы в клинику в течение 24 часов в подавляющем большинстве случаев. Все пациенты с атипичной формой ИМ поступали в стационар позже двух суток от начала заболевания, из них на 7-6-е сутки были госпитализированы более половины пациентов (рис. 2).
ОснОвипичная фОрсмаВИМ
ной; . най; Основ
най;
17%
Оона
най;
4 6% 3 сутки
4 сутки
Рис. 2. Распределение больных с типичной и атипичной формой ИМ по времени госпитализации от начала заболевания в абсолютных величинах и процентном соотношении
Больные с типичной формой ИМ поступали в стационар с уже диагностированным ИМ. В то время как 3-м больным с атипичной формой ИМ (27,3%) до поступления в стационар диагноз ИМ так и не был установлен. Прогноз у пациентов со своевременно не диагностированным ИМ существенно хуже [2]. Атипичная клиническая картина ИМ, по всей видимости, не позволила своевременно распознать ИМ на
догоспитальном этапе и явилась причиной поздней госпитализации.
Выводы. Атипичные формы ИМ встречаются у каждого пятого пациента с ИМ. Более часто атипичные формы ИМ наблюдаются у женщин и у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Самыми распространенными формами атипичного дебюта ИМ являются астматический и аритмический варианты.
Больные с атипичным ИМ поздно поступают в стационар, в четверти случаев диагноз ИМ впервые устанавливается только в стационаре.
Знание врачами первичного звена различных вариантов атипичной формы ИМ и факторов, предрасполагающих к их появлению, позволит своевременно диагностировать ИМ и оказать больным специализированную медицинскую
помощь.
Литература
1. Аветисян Д.В. Клинические особенности и диагностика атипичных форм инфаркта миокарда в условиях скорой медицинской помощи. Дис. канд. мед. наук. - Ереван : 1972. - 30 с.
2. Беленкова Ю.Н. , Оганова Р.Г. Кардиология: национальное руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 693-696.
3. Гитун Т.В. Инфаркт миокарда. Диагностика, профилактика и методы лечения. - М.: Центрполиграф, 2004. - 160 с.
4. Голиков А.П., Ершов И.В. // Клиническая медицина. - 1986. - № 2. - С.70-75.
5. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Клечиков В.З. Анализ показателей больничной летальности и их значение в условиях медицинского страхования. // Здравоохранение Российской федерации. -1995. - №5. - С.14-17.
6. Рудакова Л.Е., Беляева Ю.Б., Рахматуллов Ф.К. и др. Особенности течения фатального инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. В сб.: Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - М., 2011. - С. 117-127.
7. Янкин Ю.М., Плотникова Н.Д., Гольдберг Г.А., Карпова Р.С. (ред.) Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда. - Томск: Томского университета, 1995. - 158 с.
