CC BY
31
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.145.11-036.11-039
ГЕВ'ЯКО.М, Б1ЛОБРИН М.С.
Льв/вська лкарня швидко! медично! допомоги
Льввський нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. Данила Галицького
АТИПОВИЙ ПЕРЕБ1Г ГОСТРОТ ВЕНОЗНОТ ПАТОЛОГИ
ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Резюме. У сmаmmi описаний клшчний випадок атипового перебку тромбозу вен i синуав головного мозку в
пащентки iз синдромом гшерстимуляци яечнишв тд час лкування безплiддя.
Ключовi слова: тромбоз вен i синуав головного мозку, синдром гтерстимуляци яечнишв.
Мозковi венозш та синусовi тромбози становлять менше 1 % уих шсульпв [7]. Доволi часто церебральш венознi тромбози поеднуються з тромбозом веноз-них синуив [5]. Етiологiя церебрального венозного i синусного тромбозу рiзноманiтна: серцево-судиннi хвороби, пухлини головного мозку, запальнi захво-рювання мозку або зовнiшнiх покривiв голови, запа-лення придаткових порожнин носа i середнього вуха, шфекцп, штоксикацп на тлi асептичних проце^в, черепнi травми [1].
Церебральний венозний тромбоз може бути пов'язаний iз ваптшстю або пiсляпологовим перiодом, застосуванням за терапевтичними показаннями лжа-рями-гшекологами замшно! терапп комбiнованими гормональними препаратами, як мiстять естрогени i прогестерон [6].
Захворювання здеб1льшого розвиваеться поступово i супроводжуеться загальномозковими, оболонковими й осередковими симптомами. Найчастiше хворих турбуе головний бiль. Часто спостертаеться блювання, пору-шення свiдомостi вщ оглушення до коми, фокальнi або генералiзованi епiлептичнi напади.
Осередковi невролопчш симптоми виявляються з рiзною частотою i включають первиннi локальнi розлади, зумовлеш тромбозом кiркових вен, синуив i ураженням пареннми мозку, та вторинш симптоми як наслiдок на-бряку мозку, розвитку дiапедезного просочування, крово-виливiв за межами венозно! оклюзи. Гострий осередковий неврологiчний дефщит може залишатися стабiльним протягом усього перюду спостереження або прогресу-вати з лихоманкою або без тако!. Первинш осередковi симптоми залежать вщ мiсця венозно! оклюзи, розмiру та локатзаци iнфаркту i не вщповщають жодному арте-рiальному басейну [1, 3, 4].
Гострий розвиток тромбозу церебральних вен та синуив майже завжди супроводжуеться розвитком гi-пертензивного синдрому, що проявляеться поеднанням
головного болю, нудоти, блювання, набряку дискiв зоро-вого нерва, ригiднiстю потиличних м'язiв, гiпертермiею, набряком пiдшкiрноl клiтковини обличчя або волосяних покривiв голови, порушенням свщомосп вiд сопору до коми, запальними змшами кровi [1, 5, 7].
Описаний нижче клiнiчний випадок щкавий тим, що лiкування безплщдя в молодо! ж1нки призвело до розвитку гостро! венозно! патологГ! (тромбозу) головного мозку.
Хвора Т., 27 роюв, зам1жня 7 рокiв. З 2007 року вона лжуеться в гшеколога з приводу безплiддя I, хрошчного двобiчного сальпiнгоофориту.
15 жовтня 2010 року хвора звернулася в медичний центр «Проспр» до гшеколога зi скаргами на не-можливють завагiтнiти природнiм шляхом. Пацiентцi було запропоновано екстракорпоральне заплщнення з подальшим переносом ембрiонiв у порожнину матки пащентки.
19 жовтня !й розпочата шдукщя суперовуляцГ! ме-нопуром в поеднанш з цетротидом. Одночасно вона приймае препарати пропнова, метипред 4 мг, аспекард 100 мг всередину щодня. 31 жовтня !й введено прегнш. 2 листопада проведена пункщя фолiкулiв та аспiрацiя ооцитiв. З 3 по 7 листопада хворш призначено прогестерон 2,5% 2 мл внутршньом'язово, люте!на 4 таблетки щодня.
4 листопада пащентка звернулася до гшеколога зi скаргами на здуття живота, в!дчуття важкостi та пекучi болi в низу живота, нудоту, напруження. Пiсля проведен-ня ультразвукового обстеження вшьно! р!дини в черевнш порожнинi та порожнинi малого таза не виявлено. В кишеш Моррюона виявлено до 400 мл вшьно! рiдини. Правий яечник 103 х 72 мм, лiвий яечник 117 х 85 мм. Гематокрит — 52 г/л (норма 36—42 г/л). Дiагностовано синдром гшерстимуляци яечниюв середньо! тяжкостi. Призначено рефортан 6% 500,0 мл внутршньовенно крапельно № 6 [2]. У зв'язку з посиленням дискомфорту в дшянщ живота 6 листопада !й проведено ультразвукове
fiNJj_
обстеження з наступною астращею вшьно1 рщини через задне склетння пiхви. Гематокрит — 42 г/л. 9 листопада стан пащентки задовшьний. Гематокрит — 42 г/л. З 8 листопада вона приймае щодня метромери 1 таблетку, достинексу 1 таблетку, метипреду 1 таблетку, аспекарду 1 таблетку, флебоди 1 таблетку.
10 листопада пащентку почали турбувати головш болi мiгренозноподiбного характеру. 12 листопада зранку на rai головного болю стискаючого характеру вона вщмггила слабкiсть у правiй рущ, не змогла пiдняти праву руку вверх. Пащентка звернулась в приймальне вщдшення Львiвськоl лiкарнi швидко! медично! допомоги, де була оглянута неврологом, проведено КТ головного мозку апаратом Ge CT/L Dual (Китай) i допплеросонографш апаратом Toshiba Power vision 6000 (Япошя).
КТ мозку: стовбур мозку, базальт цистерни не де-формованi; пiвкулi мозочка, супратенторiальнi вщдши без видимих вогнищевих змiн; шлуночкова система не дилатована; серединнi структури не змiщенi; субарах-нощальш конвекситальш простори вiльнi, не поширенi; штра-, супраселярнi вiддiли без особливостей.
УЗДГ гшок дуги аорти: даних за порушення кровотоку по сонних та вертебральних артерiях не виявлено.
Хвора госппатзована в неврологiчне вiддiлення для хворих iз порушенням мозкового кровооб^у з дiагнозом: iшемiчний iнсульт в басейш лiвоl СМА.
Туберкульоз, хворобу Боткша, малярiю, венеричнi i психiчнi захворювання, В1Л заперечуе. Менструацп регулярш, у минулому головнi болi не турбували.
Об'ективно: стан середньо! тяжкость Астешчно1 будо-ви т1ла. Шкра i видимi слизовi оболонки чисть У легенях вислуховуеться везикулярне дихання. Тони серця звучш, ритмiчнi. АТ — 100/60 мм рт.ст. Пульс — 78 ударiв на хви-лину. Живи" м'який, неболючий. Печшка i селезiнка не збiльшенi. Функщя тазових органiв не порушена.
У невролопчному статусi: свiдомiсть ясна. Емоцшно млява. Функцiя черепних нервiв не порушена. Сила в пра-вих кшщвках знижена до 4 балiв. Сухожилковi рефлекси живi, D < S. Патолопчний рефлекс Штрюмпеля справа. Симптоми Будди i Барре позитивш справа. Ходьба паре-тична. Гiпалгезiя в правiй руцi. В позi Ромберга стiйка. Розлитий рожевий дермографiзм.
Хвора отримувала: фiзiологiчний розчин 200,0 мл iз тренталом 5,0 мл внутршньовенно крапельно щоденно № 7 iз наступним прийомом 100 мг 3 рази на добу 1 мюяць; фiзiологiчний розчин 200,0 мл iз цераксоном 1000 мг внутршньовенно крапельно щоденно № 7 iз наступним прийомом 500 мг 1 раз на добу 1 мюяць; фленокс 0,2 мл пщшюрно щодня № 5; аспекард 100 мг щодня 6 мюящв; солпадеш 1 таблетку 3 рази на добу 5 дшв, кальцемш 1 таблетка 2 рази на добу 10 дшв. 13 листопада !й вщмшено препарати метромера, метипред, достинекс, флебодiя.
КлЫчш обстеження
Загальний аналiз кровь НЬ — 127 г/л, лейкоцити — 6,2 Г/л, ШОЕ — 30 мм/год, пал. — 0, сегм. — 70, еозин. — 1, лiмф. — 23, мон. — 6.
Практикующему неврологу /To Practicing Neurologist/
Бiохiмiчний аналiз кровь цукор — 3,3 ммоль/л, креатинш — 146,0 мкмоль/л, калш — 4,6 ммоль/л (норма 3,5—5,1 ммоль/л), натрш — 124 мкмоль/л (норма 130—156 мкмоль/л), кальцш — 1,75 мкмоль/л (норма 2,1—3,0 мкмоль/л), магнш — 0,87 ммоль/л (норма 0,70—1,15 ммоль/л).
Гемостазюграма 16,11: кшьюсть тромбоципв — 297 Г/л (норма 180—320 Г/л), протромбшовий шдекс — 100 % (80-120 %), МНВ — 1 (норма 0,7-1,1), АЧТВ — 45 с (норма 32-42 с), фiбриноген — 3,8 г/л (норма 2-4 г/л), РФМК — 4,0 мг (норма 0-4 мг/100 мл), етанолова проба — «-» (норма «-»), тромбшовий щдекс 100 % (норма 90-100 %), фiбринолiз за Хагеманом — 20 хв (норма 9-30 хв), антитромбшовий резерв плазми — 131 % (норма 80-120 %), гематокрит — 37 г/л (норма 36-42 г/л).
Дослщження лшщного обмшу 23.11: р-лшопротещи 40 од. SH (норма 40-60 од. SH), загальний холестерин 5,36 ммоль/л (норма 3,6-5,2 ммоль/л), холестерин ЛПВЩ — 1,38 ммоль/л (норма понад 0,90 ммоль/л), холестерин ЛНПЩ — 3,38 ммоль/л (норма менше 2,6 ммоль/л), холестерин ЛПДНЩ — 0,60 ммоль/л (норма 0,3-0,6 ммоль/л), триглщериди — 1,33 ммоль/л (норма 0,44-1,82 ммоль/л), коефщент атерогенност — 2,88 (норма 1,74-2,14).
Загальний аналiз сечь питома вага — 1015, бшок — 0,33 г/л, лейкоцити — 4-6 у полi зору.
Консультацп спецалСтв
Пнеколог: безплщдя I. Синдом гшерстимуляцй' яеч-ниюв вщ 4 листопада. Ерозгя шийки матки.
Окулют: очне дно: ДЗН блщо-рожевого кольору, межi чiткi. Судини звичайного калiбрy
Терапевт: патологй' не виявлено.
Додатковi методи обстеження
ЕКГ: ритм синуав iз ЧСС 70 на хвилину. Перех1дна зона V3.
УЗД оргашв малого таза: тшо матки 48 х 32 х 43 мм. М-Ехо — 5,7 мм, контур рiвний. Товщина стшок матки: передня — 13 мм, задняя — 13 мм. Ехоструктура мiометрiя однорщна. Шийка 20 х 27 х 30 мм. Правий яечник збшьшений — 79 х 53 х 80 мм. Контури рiвнi, чггю, фолiкули дiаметром до 20 мм. Лiвий яечник збшьшений — 73 х 62 х 64 мм. Контури рiвнi, чпга, фолжули дiаметром до 23 мм. У дугласовому просторi вшьно! рiдини не виявлено.
Висновок: I фаза менструального циклу, стан тсля стимуляци овуляцй'.
МРТ головного мозку хворш проведена апаратом General electric Signa Conture 0,5 T (США).
МРТ головного мозку 15.11: тдвищення штенсив-ностi сигналу в FLAIR-, T1- та Т2-режимi вщ верхнього сагiтального синуса, стоку синуав, поперечного та сигмо-подiбного синуса справа. Вищеописаний сигнал свiдчить про вщсутшсть сигналу вiд руху кровь
На ангю-МРТ сигнал вiд вищеописаних венозних синусiв не вiзуалiзуеться.
Слабо виражене пщвищення iнтенсивностi сигналу в FLAIR-режимi вiд субарахно1дальних просторiв та корти-
№4(42), 2011
www.neurology.mif-ua.com
87
Практикующему неврологу /To Practicing neurologist/
liNJI
Рисунок 1. МРТголовногомозкухвороI Т., 27 роюв
кальних вiддiлiв обох тiм'яних часток, бшьше справа. Ви-щеописанi змши свiдчать про тромбування церебральних кортикальних вен iз розвитком венозно1 шеми.
Шлуночки мозку вiльнi, не поширеш, серединнi структури без змiщення.
У проекци довгастого мозку справа вiзуалiзуеться округле вогнище гiпоiнтенсивного сигналу в Т2-режимi розмiром до 4 мм — петехiальний крововилив. В Т1- та FLAIR-режимi вогнище не вiзуалiзуеться (рис. 1).
Електроенцефалографгя проведена апаратом Expert TM 24.11. На електроенцефалограмi рееструються не-великi дифузнi вщхилення електрогенезу кори головно-
го мозку на фоновому запис з пригшченням модуляци альфа-ритму в потиличних частках, слабюстю реакцiй на вiдкривання очей без значних локальних вiдхилень. Лише подання ФтС 8 Гц викликало появу вогнищевостi в лiвiй лобно-скроневш дiлянцi по типу дезорганiзацii з уповшьненням.
Вiд проведення церебральноi ангюграфи для уточ-нення механiзму петехiального крововиливу в довгастий мозок справа пащентка вiдмовилась.
Пiсля проведеного лжування стан покращився, головний бiль не турбуе з 16 листопада. Осередковi не-врологiчнi симптоми регресували 22 листопада. Нормаль зувалися бiохiмiчнi показники кровi (кальцiй, натрiй). 24 листопада 2010 року хвора в задовшьному сташ виписана з лiкарнi на амбулаторне лiкування пiд наглядом невролога полешки за мiсцем проживання, диспансерне спосте-реження гiнеколога.
Описаний випадок свiдчить про те, що головним у доа-гностицi гостро1 венозно'^' патологи (тромбозу) головного мозку е використання МРТ/МРА-дослщження. Тривале застосування гормональних препарапв гiнекологами в лiкуваннi безплщдя у жiнок вимагае участi невролога для попередження розвитку гостро!' судинно!' патологii головного мозку.
Список л1тератури
1. BiHunyK C.M.npoKonie М.М. Гострий iшемiчний тсульт. — К. : Наукова думка, 2006. — 285 с.
2. Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия:Методические рекомендации/Сост. Назаренко Т.А., Корнеева И.Е., Лопатина Т.В. и др. / ММА им. И.М. Сеченова. — М, 2005. — 32 с.
3. Bretean G, Mounier-Vehier F, Godofroy O. etal. Cerebral Venous Thrombosis 3-year clinical outcome in 55 consecutive patients // J. Neurology. — 2003. — 250, № 1. — P. 29-36.
4. Bruijn S, Haan R. J., Stam J. Clinicalfeatures and prognostic factors of cerebral venous sinus thrombosis in a prospective series of 59patients // J. Neurol., Neurosurg and Psychiat. — 2001. — 70. — P. 105-108.
5. Einhaupl K.M., Masuhr F. Cerebral venous and sinus thrombosis — update //Eur. J. Neurol. — 1994. — № 1. — P. 109-126.
6. Lidegaard O., Kreiner S. Contraceptives and cerebral thrombosis: a five-year national case-control study // Contraception. — 2002. — 65. — P. 197-205.
7. Masuhr F., Mehraein S., Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis // Neu J. Neurol. — 2004. — 251, № 1. — P. 11-13.
Отримано 14.02.11 П
Гевьяк О.М., Билобрын М.С.
Львовская больница скорой медицинской помощи Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
АТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ВЕНОЗНОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Резюме. В статье описан клинический случай атипичного течения тромбоза вен и синусов головного мозга у пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников во время лечения бесплодия.
Ключевые слова: тромбоз вен и синусов головного мозга, синдром гиперстимуляции яичников.
Gevyak O.M., Bilobryn M.S. Lviv Emergency Hospital
Lviv National Medical University named after Danylo Halitsky, Lviv, Ukraine
ATYPICAL COURSE OF ACUTE VENOUS PATHOLOGY OF THE BRAIN
Summary. Clinical case described in this article considers atypical course of thrombosis of cerebral veins and sinuses at female patient with ovarian hyperstimulation syndrome during infertility treatment.
Key words: thrombosis of cerebral veins and sinuses, ovarian hyperstimulation syndrome.
