CC BY
27Атеросклеротический стеноз почечных артерий у больных сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией
В.В.Фомин, С.В.Моисеев, М.Ю.Швецов, Н.А.Мухин Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Аннотация
Обсуждаются проблемы диагностики и лечения ишемической болезни почек (атеросклеротический стеноз почечных артерий) у пациентов с сахарным диабетом типа 2.
Ключевые слова: реноваскулярная артериальная гипертензия, сахарный диабет
Atherosclerotic stenos of renal arteries at patients with diabetes mellitus and arterial hypertension.
V.V. Fomin, S.V. Moiseyev, M.J. Shvetsov, N.A. Mukhin Moscow Medical Academy of I.M. Sechenov, Moscow
Annotation
Problems of diagnostics and treatment of ischemic renal disease (atherosclerotic stenosis of renal arteries) at patients with diabetes mellitus are discussed.
Key words: renovascular arterial hypertension, diabetes mellitus
Контактная информация
Фомин Виктор Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и профболезней ММА
им. И. М. Сеченова. Контактный телефон - 248-51-33. Сергей Валентинович Моисеев - доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии и профболезней ММА
им. И. М. Сеченова.
Швецов Михаил Юрьевич- кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела нефрологии НИЦ
ММА им. И. М. Сеченова. Мухин Николай Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева.
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) остается одним из главных сердечно-сосудистых факторов риска, и драматическое увеличение его распространенности, как правило, сопряженное с увеличением популяци-онной частоты абдоминального ожирения, метаболического синдрома и артериальной гипертензии (АГ), в развитых странах во многом объясняет сверхсмертность населения трудоспособного возраста, в том числе и в Российской Федерации [1]. Ремоделирование микроциркуляторного сосудистого русла и глобальная дисфункция эндотелиоцитов предопределяют быстрый темп вовлечения органов-мишеней при СД 2-го типа и АГ, закономерным итогом которых является диабетическая нефропатия [2]. Доступные в настоящее время методы лечения, в первую очередь некоторые классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента - ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II - БРА), позволяют затормозить развитие диабетического поражения почек, особенно на ранних стадиях, но у многих пациентов функция почек ухудшается необратимо. Именно поэтому диабетическая нефропатия сохраняет лидирующие позиции в структуре причин терминальной почечной недостаточности [3, 4], а неуклонно растущая распространенность СД 2-го типа привела к тому, что связанное с ним почечное поражение сегодня встречается чаще, чем обусловленное СД 1-го типа, хотя последний и считают особенно быстро вовлекающим органы-мишени [5].
Увеличение частоты поздних - характеризующихся протеи-нурией и/или стойкой гиперкреатинемией - стадий диабетической нефропатии во многом объясняется тем, что не все больные СД 2-го типа достигают целевых величин гликемии и гликированного гемоглобина, эффективно устраняют нарушения обмена липопротеинов и АГ [6]. Так, Р.Г.Оганов и соавт. (2008 г.) оценили качество амбулаторного ведения СД и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний на основании ретроспективного анализа медицинских карт 1146 пациентов, наблюдавшихся в 3 городских поликлиниках одного из адми-
нистративных округов Москвы в 2004-2006 гг. [7]. Оказалось, что более чем у 15% пациентов в течение 2 лет не было произведено ни одного определения уровня гликемии в лаборатории поликлиники, менее чем у 50% был оценен сывороточный уровень общего холестерина, не более чем у 15% - концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови. Только у 3,5% пациентов осуществлялся должный мониторинг уровня гликированного гемоглобина; 32% пациентов СД и ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение 2 лет ни разу не выполняли электрокардиографического исследования. Только 20,9% больных СД 2-го типа (26,2% в группе с ИБС) получали антитромбоцитарные препараты, 2,4% (2,8% в группе с ИБС) - статины, 53,8% - ИАПФ. Частота достижения уровня артериального давления (АД), рассматриваемого в качестве целевого при СД 2-го типа (<130/80 мм рт. ст.), составила 4,4%, «об-щепопуляционного» (<140/90 мм рт. ст.) целевого уровня -22,5%; у пациентов, страдавших ИБС, общепринятое целевое АД удавалось констатировать еще реже (17,7%). Целевое значение гликемии натощак (<6,0 ммоль/л) отмечено только у 27,7% больных. Явное несоответствие длительного амбулаторного ведения больных СД 2-го типа общепринятым рекомендациям можно рассматривать в качестве основной причины того, что у большинства пациентов СД 2-го типа, несмотря на доступность эффективных профилактических вмешательств, рано или поздно развиваются потенциально фатальные органные поражения, в том числе диабетическая нефропатия. Следует подчеркнуть, что, ориентируясь на обсуждаемые результаты клинико-эпидемиологического анализа, Р.Г.Оганова и соавт. (2008 г.), для выявления ее ранней, потенциально обратимой стадии (микроальбуминурия) вообще не применяют соответствующие диагностические тесты, а ограничиваются неинформативным исследованием содержания белка в моче (про-теинурия, для определения которой, как правило, используют низкочувствительный сульфосалициловый метод).
Наряду с диабетической нефропатией у больных СД 2-го типа возможны и другие варианты хронических заболеваний почек,
Seпepь на 25% доступнее!
некоторые из которых, например рецидивирующие инфекции мочевых путей, считают особенно типичными. По данным J.Lippert и соавт. (1996 г.), до 24% больных СД у которых развивается терминальная почечная недостаточность, страдают не диабетической нефропатией, а другими хроническими заболеваниями почек [8]. Развитие большинства из них (хронический гломерулонефрит, амилоидоз) у пациентов СД часто создает значительные диагностические трудности, возникающие при попытке интерпретации изменений мочи и причин ухудшения фильтрационной функции почек. Связь СД с атеросклеротиче-ским стенозом почечных артерий - ишемической болезнью почек, напротив, неслучайна. Формирование атеросклеротиче-ского стеноза почечных артерий можно рассматривать в рамках общего процесса характерного для СД тяжелого атероскле-ротического поражения стенки аорты и ее ветвей.
Общепризнана ассоциация ишемической болезни почек с сердечно-сосудистыми факторами риска у этих больных, как правило, отличающихся агрессивностью и, как правило, встречающихся в сочетаниях. ХГ^еНпэка и соавт. (2007 г.), сопоставив группы пациентов с ИБС, имевших и не имевших атеро-склеротический стеноз почечных артерий, показали, что при его наличии отмечаются более высокие величины индекса массы тела, плазменной концентрации гомоцистеина, а также потребность в большем числе антигипертензивных препаратов, указывающая на выраженность АГ [9]. Кроме того, ишемическая болезнь почек оказалась ассоциированной с большой распространенностью атеросклеротического поражения коронарных артерий и толщиной комплекса интима-медиа, измеренной при ультразвуковом исследовании сонных артерий. Исследование, проведенное в 12 клинических центрах Испании группой ХА1сагаг и соавт. (2001 г.) и включавшее 156 больных с ишемической болезнью почек, показало, что более чем у 60% из них удается обнаружить гиперхолестеринемию, почти 70% являются курильщиками, а 1/3 - страдают СД 2-го типа [10].
В свою очередь ишемическую болезнь почек достаточно часто обнаруживают у пациентов, страдающих СД 2-го типа. P.Sawicki и соавт. (1991 г.), проанализировав 5194 протокола аутопсий умерших в течение 8 лет, показали, что атеросклеро-тический стеноз почечных артерий (у 93% пациентов не распознанный при жизни и не зафиксированный в медицинской документации) сочетался СД 2-го типа в 53% случаев [11]. В целом стенозирующее атеросклеротическое поражение почечных артерий отмечено у 8,3% пациентов СД 2-го типа, при наличии у них АГ его частота увеличивалась до 10,1%. Двусторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий обнаружен у 43% пациентов СД 2-го типа и у 30% не имевших его; это различие было близким к достоверному (р=0,059).
Установлено, что среди больных СД 2-го типа пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий отмечают более высокие величины АД, триглицеридемии, частоты курения и рефрактерности к комбинированной (3 препарата и более) антигипертензивной терапии, выявляемой на основании автоматического суточного мониторирования АД [12]. Кроме того, у больных СД 2-го типа и ишемической болезнью почек оказался достоверно более продолжительным «стаж» СД 2-го типа (16,5±8 лет против 11,7±5 лет в группе без атеросклеротического поражения почечных артерий; р<0,05). Также у них достоверно чаще наблюдались признаки диабетической микро- и макроангиопатии (в том числе вовлечение сонных артерий и магистральных артерий нижних конечностей), а также отмечалась потребность в инсулине.
В целом частота атеросклеротического стеноза почечных артерий при СД 2-го типа может превышать 15%, по-видимому, особенно в группе пожилых пациентов. Так, J.Courreges и соавт. (2000 г.) обнаружили атеросклеротический стеноз почечных артерий у 16,3% из 208 обследованных больных СД 2-го типа [13]. J.Valabhji и соавт. (2000 г.) констатировали, что атеросклеротический стеноз почечных артерий, определенный у 17% из 117 обследованных пациентов СД 2-го типа, у подавляющего большинства из них был преимущественно односторонним [14]. Как и в общей популяции [15], среди признаков, указывающих на ишемическую болезнь почек, при СД 2-го типа существенное значение имеет увеличение толщины
Атаканд
.........Атаканд
кандесартана цилексегил
плшс
кандесартана цилексегил -гидрохлортиазид
| Уверенный контроль артериального давления более 24 часов1
[1,2
■ Атаканд - доказанная
органопротекция34 |
я
Литература:
1. Инструкция по применению препарата Атаканд; 2.1_асоигаеге У. е1 а1. Ат J НуреПеп5 1999; 12:1181 -7; 3. ШчеИ Н. е1 а1. J НуреПепБ, 2003; 21:875-886; 4.1Л11е111. Н. & а1.} НуреПепБ, 2003; 21:1563-1574.
Имеются противопоказания и побочные эффекты
Перед применением ознакомьтесь с полным текстом инструкции
119334, Россия, Москва, ул. Вавилова, д. 24, стр. 1 тел.: (495) 799 56 99, факс: (495) 799 56 98 www.astrazeneca.ru
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
АстраЗенека
г я
& &
Таблица 1. Частота выявления сердечно-сосудистых факторов риска у больных с ишемической болезнью почек, сочетающейся с СД 2-го типа (п=28)*
Сердечно-сосудистый фактор риска n %
Курение 7 25,0
Ожирение 17 60,7
Гиперхолестеринемия** 18 64,3
Снижение сывороточного уровня ЛПВП** 13 46,4
Гипертриглицеридемия** 23 82,1
Примечание. *Общая сумма не соответствует 100%, так как сердечно-сосудистые факторы, как правило, сочетались. **На основании критериев National Cholesterol Educational Program (Adult Treatment Panel III, 2001 г.).
комплекса интима-медиа в сонных артериях [16]. Опубликованный в 2009 г. опыт анализа 1554 брюшных аортографий, проведенного в одном из клинических центров, свидетельствует о том, что вероятность наличия атеросклеротического стеноза почечных артерий у пациентов с АГ увеличивается при документированном атеросклеротическом поражении коронарных артерий, перенесенном остром инфаркте миокарда или мозговом инсульте [17]. Наряду с собственно сосудистым процессом на ишемическую болезнь почек указывали также возраст старше 60 лет и (как и в большинстве других подобных исследований) СД 2-го типа.
При обследовании 105 пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова СД 2-го типа констатирован у 28 (26,7%) из них. Только у 1 (3,6%) из этих 28 больных СД 2-го типа был впервые диагностирован одновременно с ишемической болезнью почек; 27 (96,4%) из 28 пациентов характеризовались длительным стажем СД, составлявшим от 8 до 29 лет (в среднем 14,8±5,6 года). У 15 (53,6%) из 28 пациентов СД 2-го типа в момент диагностики ишемической болезни почек был деком-пенсирован; 8 (28,6%) больных находились на постоянной ин-сулинотерапии, 19 (67,8%) получали пероральные сахаросни-жающие препараты. СД 2-го типа при ишемической болезни почек всегда сочетался с другими сердечно-сосудистыми факторами риска (табл. 1).
Таким образом, СД 2-го типа может претендовать на роль одной из главных детерминант развития атеросклеротическо-го стеноза почечных артерий в общей популяции, но особенно у больных с АГ. Ишемическая болезнь почек у больных СД 2-го типа наиболее вероятна тогда, когда удается констатировать распространенное и осложненное течение системного атеросклероза. Так, по данным Y.Horita и соавт. (2002 г.), атеро-склеротический стеноз почечных артерий при СД 2-го типа сопряжен с достоверным по сравнению с пациентами, у которых почечные артерии интактны, увеличением толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях (1,07±0,10 и 0,84±0,12 мм соответственно; p<0,01) [18]. В пользу сформировавшегося атеросклеротического стеноза почечных артерий при СД 2-го типа также свидетельствует (как и у пациентов без СД 2-го типа) необъяснимое другими причинами, в частности, возникающее без соответствующих признаков диабетической нефропатии ухудшение функции почек, нередко провоцируемое или усугубляемое назначением ИАПФ или БРА [12, 19].
По нашим данным (табл. 2), СД 2-го типа наряду с изолированной систолической АГ и курением является фактором, предрасполагающим к дальнейшему снижению скорости клу-бочковой фильтрации у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий [20]. Эти факторы, типичные для ишемической болезни почек, одновременно рассматриваются в качестве основных, предрасполагающих к стойкому ухудшению фильтрационной функции почек в общей популяции [21]. Очевидно, что даже при отсутствии поздних (IV—V) стадий диабетической нефропатии СД 2-го типа обусловливает большую выраженность дисфункции гломерулярного эндоте-
лия и связанных с ней нарушений внутрипочечной гемодинамики [22, 23], приводящих к дальнейшему уменьшению массы функционирующей ткани, особенно заметной в условиях ее стойкой гипоперфузии, обусловленной атеросклеротическим стенозом почечных артерий.
У пожилых больных, длительно страдающих СД 2-го типа, нередко ошибочно диагностируют диабетическую нефропа-тию, в то время как ухудшение функции почек у них бывает обусловлено атеросклеротическим стенозом почечных артерий. А.В.Гордеев (2002 г.) обнаружил при аутопсии ишемиче-скую болезнь почек у 14,1% больных СД 2-го типа пожилого и старческого возраста; при жизни ее распознавали в 15,2 раза реже (0,92%), стереотипно связывая любые признаки почечного поражения только с диабетической нефропатией [24]. Можно утверждать, что при СД 2-го типа атеросклеротиче-ский стеноз почечных артерий нередко развивается, значительно опережая диабетическое поражение почек.
Тем не менее также возможно и сочетание ишемической болезни почек с диабетической нефропатией. Мы констатировали подобное сочетание у 9 (8,6%) из 105 обследованных пациентов с ишемической болезнью почек [25]. У 7 больных с диабетической нефропатией была диагностирована IV стадия этого заболевания, у 2 - V стадия. Двум больным начат программный гемодиализ (1 из них внезапно умер через 2 года от его начала), 1 пациентка с диабетической нефропатией V стадии погибла от острого инфаркта миокарда в предиализном периоде. У всех больных с диабетической нефропатией экскреция белков с мочой превышала 1 г/сут (у 4 больных достигала уровня нефротической - более 3 г/сут). Риск терминальной почечной недостаточности у лиц, одновременно страдающих и атеросклеротическим стенозом почечных артерий, и диабетической нефропатией, по-видимому, особенно высок, тем более что применение ИАПФ или БРА, позволяющих стабилизировать последнюю [2-4], при ишемической болезни почек практически невозможно. По данным D.Myers и соавт. (2003 г.), наличие атеросклеротического стеноза почечных артерий при СД 2-го типа сопряжено с более быстрым снижением величины реципрокного креатинина и увеличивает риск необратимого ухудшения функции почек в 2,4 раза по сравнению с группой пациентов с интактными почечными артериями [26]. Не коррелирующее с тяжестью диабетического поражения почек нарастание креатининемии, особенно гиперкалиемия, должно всегда рассматриваться в качестве аргументов в пользу целенаправленного поиска атеросклероти-ческого стеноза почечных артерий у больных СД 2-го типа.
Результаты инвазивного лечения атеросклеротического стеноза почечных артерий в отличие от других вариантов ренова-скулярной АГ противоречивы. С одной стороны, исходя из опыта отдельных контролируемых исследований, считают, что раннее выполнение стентирования почечных артерий при ишемической болезни почек позволяет стабилизировать функцию почек и добиться снижения систолического и диастолического АД [27]: эту точку зрения можно признать оправданной с учетом того, что в настоящее время отсутствуют способы медикаментозного лечения, которые бы обладали доказанной способностью замедлить темп роста атеросклеротической бляшки в почечной артерии, а также уменьшить выраженность гипоперфузии почечной ткани и связанного с ней глобального нефросклероза. Опыт чрескожной пластики со стентированием почечной артерии, выполненной в течение 6 лет в сосудистом центре Malmö (Швеция) 234 пациентам, показывает, что эта процедура приводит к уменьшению выраженности АГ и стабилизирует фильтрационную функцию почек [28]. Отдаленный (средняя продолжительность наблюдения 4,1±3,3 года) положительный результат вмешательства с точки зрения влияния на АД был достигнут у пациентов, исходно получавших больше антигипертензивных препаратов, в том числе ИАПФ, БРА и диуретики. Вместе с тем не все многоцентровые контролируемые клинические исследования подтверждают эффективность чрескожной транслюми-нальной пластики и стентирования почечных артерий при их атеросклеротическом стенозе. В крупном исследовании ASTRAL (Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions) [29] эта процедура не привела к существенному снижению АД и улучшению пока-
Таблица 2. Факторы, способствующие дальнейшему снижению скорости клубочковой фильтрации при ишемической болезни почек (п=105)
Фактор
Скорость клубочковой фильтрации (расчет по формуле Cockroft-Gault), мл/мин
Изолированная систолическая АГ
Курение
СД 2-го типа
38,8±5,1 40,2±8,4 44,9±10,5
43,6±7,3 45,6±7,3 49,5±7,8
<0,001 <0,001 <0,05
Р
есть
нет
Примечание. п - число больных.
зателей, характеризующих функцию почек. Тем не менее при отсутствии других более эффективных методов лечения чре-скожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий должна обсуждаться у всех пациентов, страдающих ишемиче-ской болезнью почек.
Определенный опыт инвазивного лечения атеросклероти-ческого стеноза почечных артерий накоплен и при СД 2-го типа: не всегда он выступает в качестве фактора, ухудшающего исходы реваскуляризации [30, 31]. J.Silva и соавт. (2007 г.), ретроспективно проанализировав исходы реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью почек и СД 2-го типа, показали, что, как и у больных без СД 2-го типа, почти у 80% из них в среднем через 3,5 года после стентирования почечных артерий показатели, характеризующие фильтрационную функцию почек, не ухудшаются [32].
Т.2е11ег и соавт. (2003 г.) в течение 5 лет выполнили чрескож-ную транслюминальную ангиопластику со стентированием почечных артерий 99 пациентам СД 2-го типа [31]. После вмешательства отмечено снижение среднего АД, остававшееся достоверным при стратификации пациентов в зависимости от величины измеренного при ультразвуковой допплерографии почечных артерий индекса резистивности (ИР), нарастание которого свидетельствует о выраженности нефросклероза (ИР <0,7: исходно 102±14 до 93±11 мм рт. ст.; ИР от 0,7 до 0,8: исходно 100±12 до 92±10 мм рт. ст.; ИР >0,8: исходно 102±15 до 92±11 мм рт. ст.; все р<0,0001). У всех больных стентирование почечных артерий также приводило к достоверному уменьшению креатинемии. Полученные в данном исследовании данные свидетельствуют о том, что даже при значительной утрате функционирующей почечной ткани у пациентов с ише-мической болезнью почек и СД выполнение стентирования почечных артерий обосновано.
Таким образом, чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием почечных артерий должна выполняться именно у пациентов, у которых атеросклеротический стеноз почечных артерий сочетается СД 2-го типа, однако именно наличие последнего может стать причиной угрожающих жизни осложнений и значительного снижения выживаемости после вмешательства. По данным M.Davies и соавт. (2008 г.), в течение первых 30 дней после этого вмешательства у 20% пациентов наблюдают острую почечную недостаточность, ассоциированную со значительным ухудшением почечного прогноза, снижением 5-летней выживаемости (41±10 и 71±4% у пациентов без острой почечной недостаточности; р<0,01) и почти трехкратным увеличением числа больных, которым в течение 5 лет требуется начало программного гемодиализа (19 и 7% соответственно; р<0,01) [33]. СД 2-го типа и пожилой возраст оказались единственными достоверными предикторами острого ухудшения функции почек после их оперативной реваскуляризации. Механизмы развития острой почечной недостаточности у пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий и СД 2-го типа наряду с хорошо известным феноменом ишемии-реперфузии включают также прямое повреждение почечной ткани использующимися во время вмешательства рентгеноконтрастными агентами, особенно опасными в условиях исходно существующего глобального нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Необходимо подчеркнуть, что СД 2-го типа представляет
собой один из главных факторов риска рентгеноконтрастной нефропатии [34].
Как и в других артериальных бассейнах, СД 2-го типа, очевидно, увеличивает вероятность рестеноза внутри стента, имплантированного в почечную артерию, хотя главными факторами риска считают диаметр и длину стента. В ретроспективном исследовании C.Vignali и соавт. (2005 г.) показали, что при атеросклеротическом стенозе почечных артерий риск рестеноза внутри стента уменьшается, если его диаметр превышает 6 мм, а длина составляет от 15 до 20 мм [35]. Среди возможных предвестников рестеноза также называют курение и небольшой исходный просвет артерии, мозговой инсульт в анамнезе и синдром перемежающейся хромоты [36], а также гиперфибриногенемию (рост уровня фибриногена в плазме крови на 100 мг% ассоциирован с увеличением вероятности рестеноза в 3,2 раза) [37]. Требует дальнейшего изучения оптимальная тактика инвазивного лечения атеросклеротического стеноза почечных артерий у пациентов с очевидной диабетической нефропатией, хотя у части пациентов, особенно на III стадии (микроальбуминурия), оно может оказаться успешным [20, 38, 39].
В целом атеросклеротический стеноз почечных артерий, сочетающийся СД 2-го типа, следует рассматривать как состояние, характеризующееся крайне высоким риском неблагоприятного исхода, связанного как с сердечно-сосудистыми осложнениями, так и с прогрессированием почечной недостаточности. Именно поэтому у этих пациентов чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием почечных артерий может оказаться особенно целесообразной, хотя именно у них риск интра- и послеоперационных осложнений может быть самым высоким, а выживаемость после вмешательства - самой низкой. Уже упоминавшиеся данные, полученные в сосудистом центре Malmö[28], указывают на то, что СД 2-го типа наряду с исходно наиболее высокой креатинеми-ей и сниженной скоростью клубочковой фильтрации является достоверным предиктором смерти в отдаленный период после вмешательства. По-видимому, эти данные не следует рассматривать как аргумент против стентирования почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек и СД 2-го типа, но они четко свидетельствуют в пользу того, что его следует проводить рано, при относительно сохранной фильтрационной функции почек. Инвазивное лечение атеросклеро-тического стеноза почечных артерий при СД 2-го типа можно считать обоснованным еще и потому, что после его успешного проведения становится возможным возврат к применению ИАПФ и БРА - терапевтической стратегии, улучшающей прогноз больных СД 2-го типа, но опасной при наличии у них ишемической болезни почек. Не вызывает сомнения, хотя и не изучалась в специальных контролируемых клинических исследованиях, необходимость назначения этим пациентам ста-тинов, в том числе в высоких дозах, а также антитромбоцитар-ных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), в том числе в комбинации. В условиях существования гемоди-намически значимого атеросклеротического стеноза почечных артерий возможности антигипертензивной терапии ограничиваются антагонистами кальция, кардиоселективными ß-адреноблокаторами, петлевыми диуретиками, агонистами Il-имидазолиновых рецепторов и а-адреноблокаторами; эти
препараты комбинируют, исходя из общепринятых рекомендаций [40], хотя в пользу их назначения свидетельствует главным образом незначительный риск дальнейшего ухудшения фильтрационной функции почек. С патогенетической точки зрения обоснованным, но в отличие от других блокаторов ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы сопряженным с меньшей вероятностью угрожающего подъема увеличения сывороточной концентрации калия при ишемической болезни почек можно считать класс прямых ингибиторов ренина [41], что определяет необходимость целенаправленного изучения эффективности и безопасности его первого представителя - алискирена - у этой категории пациентов.
Атеросклеротический стеноз почечных артерий (ишемиче-ская болезнь почек) - закономерное следствие СД 2-го типа, значительно усугубляющее присущую этим пациентам сосудистую (ИБС, цереброваскулярные заболевания, синдром перемежающейся хромоты) и почечную (диабетическая нефро-патия, инфекции мочевых путей) мультиморбидность и ухудшающее в связи с этим их долгосрочный прогноз. Раннее выявление ишемической болезни почек при СД 2-го типа, требующее адекватной интерпретации нарастания АГ и спровоцированных ИАПФ или БРА нарастаний гиперкреатинемии и ги-перкалиемии, необходимо, поскольку позволяет своевременно выполнить чрескожную ангиопластику со стентированием почечных артерий и применить соответствующие профилактические стратегии. В целом СД 2-го типа, особенно продолжительно существующий, следует рассматривать в качестве одного из главных факторов риска атеросклеротического стеноза почечных артерий, формирование которого нередко существенно опережает развитие диабетической нефропатии.
Литература
1. Mourad JJ, Le Jeune S. Blood pressure control, risk factors and cardiovascular prognosis in patients with diabetes: 30 years of progress. J Hypertens Suppl
2008; 26 (33): S7-13.
2. Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mettitus. N Engl
J Med 1999; 341:1127-33.
3. Mogensen CE. The kidney in diabetes: how to control renal and related cardiovascular complications. Am J Kidney Dis 2001; 37: S2-S6.
4. Дедов ИИ., Шестакова МВ. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум паблишинг, 2000.
5. Yokoyama H, Okudaira M, Otani T et al. Higher incidence of diabetic nephropathy in type 2 than in type 1 didbetes in early-onset didbetes in Japan. Kidney Int 2000; 58 (1): 302-11.
6. Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type 1 and type 2 diabetes. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12 (3): 317-22.
7. Оганов РГ, Лепахин ВК, Фитилев СБ. и др. Качество профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях. Кардио-васк. тер. и проф. 2008; 7 (7): 9-14.
8. LippertJ, Ritz E, Schwarzbeck A, Schneider P. The rising tide ofendstage renal
failure from diabetic nephropathy type II - an epidemiological analysis. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (4) 462-7.
9. Dzielinska Z, Januszewicz A, Demkow M et al. Cardiovascular risk factors in hypertensive patients with coronary artery disease and coexisting renal artery stenosis.JHypertens2007;25 (3): 663-70.
10. Alcasar JM, Marin R, Gomez-Campdera F et al. Clinical charasteristics of ischaemic renal disease. Nephrol Dial Transplant2001; 16 (Suppl. 1): 74-7.
11. Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann L et al. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus - an autopsy study. J Intern Med 1991; 229 (6): 489-92.
12. Courrnges JP, BachaJ, AboudE. Prevalence and profile of renovascular disease in type II diabetic patients with severe hypertension. Arch Mal Coeur Vaiss 1997; 90 (8): 1059-63.
13. CourregesJP, BachaJ, AboudE, Pradier P. Prevalence of renal artery stenosis in type 2 diabetes. Diabetes Metab 2000; 26 (Suppl. 4): 90-6.
14. Valabhji J, Robinson S, Poulter C et al. Prevalence of renal artery stenosis in subjects with type 2 diabetes and coexistent hypertension. Diabetes Care 2000; 23: 539-43.
15. Kuroda S, Nishida N, Uzu T et al. Prevalence if renal artery stenosis in autopsy patients with stroke. Stroke 2000; 31: 61-5.
16. Horita Y, Tadokoro M, Taura K et al. Relationship between carotid artery
intima-media thickness and atherosclerotic renal artery stenosis in type 2 diabetes with hypertension. Kidney Blood Press Res 2002; 25:255-9.
17. Kuczera P, Wloszczynska E, Adamczak M et al. Frequency of renal artery stenosis and variants of renal vascularization in hypertensive patients: analysis of1550 angiographies in one centre.JHum Hypertens 2009; 23 (6): 396-401.
18. Horita Y, Tadokoro M, Taura K et al. Relationship between carotid artery
intima-media thickness and atherosclerotic renal artery stenosis in type 2 diabetes with hypertension. Kidney Blood Press Res 2002; 25 (4): 255-919- Vachharajani TJ, DacieJE, Yaqoob MM et al. Detection of occult renovascular disease in unexplained chronic kidney disease. Int Urol Nephrol 2005; 37 (4): 793-6.
20. Фомин ВВ. Ишемическая болезнь почек: клиническая картина, патогенез, тактика ведения. Автореф. дис.... докт. мед. наук. М., 2008.
21. Domrongkitchaiporn S, Sritara P, Kitiyakara C et al. Risk factors for development of decreased kidney function in a southeast Asian population: a 12-year cohort study.JAm Soc Nephrol2005; 16: 791-9.
22. Stehouwer CD. Endothelial dysfunction in diabetic nephropathy: state of art and potential significance for non-diabetic renal disease. Nephrol Dial Trans-plant2004; 19: 778-81.
23. Шестакова МВ., Ярек-Мартынова ИР., Иванишина Н.С. и др. Кар-диоренальный синдром при сахарном диабете 1 типа: роль дисфункции эндотелия. Кардиология. 2005; 6:35-41.
24. Гордеев АВ. Патология почек у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста. Автореф. дис.... докт. мед. наук. М., 2002.
25. Фомин ВВ., Моисеев СВ., Швецов МЮ. и др. Ишемическая болезнь
почек и сочетанные хронические нефропатии: клинические и прогностические особенности. Тер. арх. 2007; 6:44-9.
26. Myers DI, Poole LJ, Imam K et al. Renal artery stenosis by three-dimensional magnetic resonance angiography in type 2 diabetics with uncontrolled hypertension and chronic renal insufficiency: prevalence and effect on renal function. Am f Kidney Dis 2003; 41 (2): 351-9.
27. Ramos F, Kotliar C, Alvarez D et al. Renal function and outcome ofPTRA and stenting for atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 2003; 63: 276-82.
28. Alhadad A, Mattiasson I, Ivancev K et al. Predictors of long-term beneficial effects on blood pressure after percutaneous transluminal renal angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis. Int Angiol2009; 28 (2): 106-12.
29. Mistry S, Ives N, Harding J et al. Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions (ASTRA trial): rationale, methods and results so far. J Hum Hypertens 2007; 21 a) 511-5.
30. Kitazawa M, Tamamura H, Nakano S et al. Treatment of renovascular hypertension using stent implantation in an elderly patient with NIDDM. Intern Med2000; 39: 464-7.
31. Zeller T, Mutter C, Frank U et al. Stent angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis in patients with diabetes mellitus and nephrosclero-sis. Catheter CardiovascInterv 2003; 58:510-5.
32. Silva JA, Potluri S, White CJ et al. Didbetes mellitus does not preclude stabilization or improvement of renal function after stent revascularization in patients with kidney insufficiency and renal artery stenosis. Catheter Cardio-vascInterv 2007; 69 (6): 902-7.
33. Davies MG, Saad WE, Peden EK et al. Implications of acutefunctional injury following percutaneous renal artery intervention. Ann Vasc Surg 2008; 22 (6): 783-9.
34. Toprak O, Cirit M. Risk factors for contrast-induced nephropathy. Kidney Blood Press Res 2006; 29 (2): 84-93.
35. Vignali C, Bargellini I, Lazzereschi M et al. Predictive factors of in-stent restenosis in renal artery stenting: a retrospective analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28 (3): 296-302.
36. Shammas NW, Kapalis MJ, Dippel EJ et al. Clinical and angiographic predictors of restenosisfollowing renal artery stenting. J Invasive Cardiol2004; 16: 10-3.
37. Symonides B, Januszewicz A, Rowinski O et al. Plasma fibrinogen as a risk factor for restenosis after percutaneous transluminal renal angioplasty in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. J Cardiovasc Risk 1999; 6 (44): 269-72.
38. Silva JA. Evaluation and approach to treatment of renal artery stenosis in patients with diObetic nephropathy. Curr Diab Rep 2008; 8 (6): 494-8.
39. Rundback J. Renal revascularization in diabetics: few facts, firm convictions, forward momentum. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69 (6): 908-9.
40. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии -Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр). М., 2008.
41. Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet 2006; 368: 1449-56.
