CC BY
26
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
А. С. Кульмышев
АСТМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ
КГКП ОССМП
Чаще всего симптомы приступа бронхиальной астмы - это приступы удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. При опросе больного выясняется, что приступу атопической бронхиальной астмы предшествовали ринит, зуд в носоглотке, сухой кашель, чувство давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта.
Астматические состояния могут возникать при любой форме бронхиальной астмы (БА) и характеризуются тремя основными признаками: быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; отсутствием эффекта от введения симпатомиме-тиков; и нарастанием дыхательной недостаточности.
Различают 3 стадии БА: I стадия - приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия - нарастающая дыхательная недостаточность, появление зон «немого легкого», уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются, что связано с бронхиальной обструкцией; III стадия - гиперкапническая кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а напряжение кислорода резко падает до 40-50 мм рт. ст. Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.
Цель работы - определение объема необходимой первой помощи при астматических состояниях и показаний к госпитализации.
Неотложная помощь. При I стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды: пред-низолон 90-120 мг внутривенно или гидрокортизон 125-250 мг, либо дексаметазон 8-16 мг струй-но или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида, а также внутрь 20-30 мг предни-золона, увеличивая дозу на 10-15 мг и до выведения из астматического состояния; 2) инфузи-онная терапия; 3) бронхолитические средства, из которых следует отдать предпочтение ксантино-вым производным - эуфиллину, вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 12 ч; 4) отхаркивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6) тепловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж грудной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и инфузионная терапия; 2) гепарин (для улучшения реологии крови) внутривенно 5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоско-
пический лаваж; 4) при быстром нарастании напряжения С02 в крови - перевод на ИВЛ и немедленная госпитализация.
Отек Квинке - ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангио-невротический отек Квинке возникает при дефиците ингибитора С1 компонента комплемента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на гортань, резко выраженным удушьем.
Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется стридорозное дыхание. Лицо становится циано-тичным, затем бледным. Смерть может наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной интенсивной терапии вплоть до тра-хеостомии. Отеки могут локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Ме-ньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.
Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2) пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин 2 мл 2% раствора или димедрол 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон 60-90 мг внутримышечно или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент в виде ингаляции; 5) горячие ножные ванны; 6) лазикс 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоническом растворе натрия хлорида; 7) аминокапроно-вая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) 3 ЕД внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (содержат ингибитор С1 компонента комплемента).
Госпитализация при отеке Квинке обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При абдоминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделение. При неврологической симптоматике показана госпитализация в неврологическое отделение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З. Е. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 456 с.
2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине /Под ред. Ю. Л. Шевченко, И. Н. Денисова, В. И. Кулакова, Р. М.Хаитова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1248 с.
3. Лукина Т. Н. Современные подходы к терапии респираторных инфекций у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1993. - 128 с.
Поступила 10.09.10
Медицина и экология, 2010, 4
255
Наблюдения из практики
A. S. Kulmyshev
THE ASTHMATIC CONDITIONS IN PRACTICE OF DOCTOR OF MEDICAL EMERGENCY SERVICE
The authors made a conclusion, that hospitalization is the obligatory measure at the Quincke's edema. At the larynx edema the hospitalization is required to the otorhinolaryngologic department, as in the every moment the necessity in tracheostomy may arise. At the abdominal syndrome it is necessary to hospitalize the patient to the surgical department, at the neurological symptoms - to the neurological department.
А. С. Кулмышев
ЖЕДЕЛ Ж6РДЕМ ДЭР1ГЕР1 Т6Ж1РИБЕС1НДЕГ1 АСТМАТИКАЛЬЩ АХУАЛ
Макалада Квинке iсiнуiнде госпитализация мiндеттi деген корытынды жасалран. Тамак iciHy кезшде наукас ЛОР-бвлiмшеге жаткызылуы керек, ce6e6i кез келген сэтте трахеостомия кажетпп туындауы MYMKiH. Абдоминалды синдром барысында хирургиялык бвлiмшеге жаткызу мiндеттi болып саналады. Ал неврологиялык симптоматика кезшде наукасты неврологиялык бвлiмшеге жаткызран жвн болып табылады.
В. А. Наздротенко
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
ГКП Горбольница №1 (Караганда)
Своевременное начало интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы позволяет предупредить или уменьшить критические расстройства жизненно важных функций организма. Проведение адекватного обезболивания, инфузионно -трансфузионной терапии (ИТТ), коррекция геми-ческой и циркуляторной гипоксии, профилактика и лечение нарушений гемостаза являются залогом успешной борьбы с развившимся шоковым состоянием. Немаловажную роль при этом играет проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в ранние сроки поступления больных в отделение реанимации, что позволяет предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности и появление гипоксемии. Синхронизация больных с респиратором с помощью различных седативных и наркотических препаратов дополнительно блокирует стресс-реакцию, ноцицептив-ную импульсацию, являясь тем самым компонентом противошоковой терапии. Независимо от характера и комбинации повреждений при тяжелой сочетанной травме комплексная интенсивная терапия должна начинаться как можно раньше.
Целью работы явилась оценка эффективности интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Обследованы 29 больных в возрасте от 22 до 57 лет (25 мужчин и 4 женщины) с тяжелой сочетанной травмой. В 18 случаях повреждения костей скелета сочетались с закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ), осложненной посттравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или формированием внутричерепной гематомы; 11 больных имели различные повреждения костей скелета (у 5 - перелом тазовых костей, костей голени, ребер, в 3 случаях - множественный перелом ребер с обеих сторон, у 3 больных -позвоночно-спинномоз-говая травма с ушибом
спинного мозга и нарушение проводимости). Оценка эффективности интенсивной терапии производилась на основании времени госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), начала инфузионно-трансфузионной или противоотечной терапии, характера используемых растворов, респираторной поддержки, быстроты стабилизации артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), времени начала оперативного вмешательства.
Установлено, что все больные с сочетанной травмой, сопровождающейся ЗЧМТ, поступали с различной степенью нарушения сознания. Так, у 14 больных отмечалось коматозное состояние (в среднем 8-10 баллов по шкале Глазго), у 3 наблюдалось сопорозное состояние, в 1 случае регистрировалось глубокое оглушение. У этой категории больных тяжесть состояния была обусловлена отеком головного мозга. По рентгенографии костей черепа и ЭХО-энцефалоскопии установлена субдуральная гематома у 11 больных, САК в 4 случаях, у 3 больных диагностирована эпидуральная гематома. Время поступления этих больных в стационар с момента получения травмы составило в среднем 4,3±0,6 ч. При верификации повреждения осуществлялось оперативное вмешательство по удалению очага внутричерепного напряжения. Интенсивная терапия таких больных включала в себя ранний перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), противо-отечную терапию с использованием 3% раствора натрия хлорида, коллоидных растворов, салуре-тиков. Растворы глюкозы у больных в острый период ЗЧМТ не использовались в виду доказанности ее метаболизма в лактат и возможности усиления отека головного мозга. При наличии крово-потери, развитии постгеморрагической анемии при уровне гемоглобина ниже 70-80 г/л проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитар-ной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). В случае изолированной скелетной травмы больным осуществлялась инфузионно-трансфузион-ная терапия коллоидными растворами (гелофу-зин, рефортан, альбумин, СЗП) и растворами кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, Ринге-ра, 10% раствор глюкозы). При ИТТ использовали
