CC BY
11024. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with in antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumetihazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm(ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet2005; 366:895-906.
25. Карпов ЮА, Чазова И.Е., ВигдорчикАВ. от лица исследовательской группы. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики:результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2. Системные гипертензии. 2010; 4: 14-20.
Астенический синдром в кардиологической практике
Ф.Ю.Копылов1, Ю.М.Никитина1, Е.А.Макух2
'Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва;
2Клиника кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета
им. И.М.Сеченова
Резюме. Астенический синдром часто встречается в практике кардиолога. Астения может развиваться не только на фоне различных сердечно-сосудистых заболеваний, но и являться одним из симптомов психического расстройства, что необходимо учитывать при диагностике и лечении. Лечение астенического синдрома основано как на применении различных немедикаментозных подходов, так и использовании психофармакотерапии.
Ключевые слова: астения, сердечно-сосудистые заболевания, психофармакотерапия, антиастенические препараты.
Asthenic syndrome in cardiology
F.Yu.Kopylov1, Yu.M.Nikitina1, E.A.Makuh2
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (MSMU)
Summary. Asthenic syndrome often occurs in the cardiologist daily practice. Fatigue can develop not only against the background of various cardiovascular diseases, but also be a symptom of mental disorder, which should be considered in the diagnosis and treatment. Treatment of asthenic syndrome based on both the application of various non-drug approaches and the use of pharmacotherapy.
Key words: asthenia, cardiovascular diseases, psychopharmacotherapy, anti-astenic drugs.
Сведения об авторах
Копылов Ф.Ю. - д-р мед. наук, доц. каф. профилактической и неотложной кардиологии фак. послевузовского образования врачей Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Никитина Ю.М. - канд. мед. наук, асс. каф. профилактической и неотложной кардиологии фак. послевузовского образования врачей Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Макух Е.А. - врач-психиатр психосоматического отделения УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Астения - один из самых распространенных в практике терапевта синдромов. Кратко данный симптомокомплекс можно описать как состояние повышенной утомляемости с частой сменой настроения, раздражительной слабостью, исто-щаемостью, трудностью концентрации внимания. Кроме того, для астении характерны гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков), эмоциональная неустойчивость, слезливость, вегетативные нарушения (лабильность артериального давления и пульса, головная и мышечная боль, многочисленные неприятные телесные ощущения, колебания температуры, ухудшение аппетита, повышенное потоотделение, сексуальная дисфункция) и расстройства сна. При астении обычный ежедневный отдых не уменьшает чувство усталости. Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде и зачастую сочетаются с тревогой, депрессией, стра-
хами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни.
В МКБ-10 подобные состояния с характерными жалобами на повышенную утомляемость после умственной и физической работы, рассеянность, снижение способности к концентрации внимания, профессиональной продуктивности и активности в повседневной жизни, миалгии (в том числе тензионные головные боли), вегетативные дисфункции (кардио-пульмональные, гастроинтестинальные, психосексуальные), головокружения, внутреннее напряжение, раздражительность, расстройства сна и аппетита определяются в рамках неврастении (Т48.0).
На приеме у врачей общей практики и терапевтов 14-65% всех пациентов предъявляют жалобы на слабость и повышенную утомляемость, распространенность астении в общей популяции колеблется от 1,2 до 10%. В любом справочнике по внутренним болезням
упоминается о том, что астения может быть стержневым или сквозным синдромом при многих болезнях; начальным проявлением или завершением заболевания. Более того, астенические симптомы наименее специфичны из всех психических нарушений и являются «базовыми» по отношению к любым другим психическим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни, как соматической, так и психической.
При изучении астении обычно выделяют две формы - органическую и функциональную:
• органическая (40-45%, всех астенических состояний) возникает в результате тяжелых внутренних заболеваний (инфекционных, эндокринных, гепато-логических, неврологических, онкологических и др.), а также на фоне нарушений психики или работы нервной системы (прежде всего шизофрения, злоупотребление психоактивными веществами);
• функциональная (реактивная) составляет 55-60% всех астений и характеризуется прежде всего принципиальной обратимостью, поскольку возникает на фоне ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. К их числу относятся острая астения, возникающая как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе, в ситуациях повышенной ответственности и дефицита времени («директорские неврозы», «синдром менеджеров»). Также рассматривается хроническая астения, появляющаяся после родов (послеродовая астения), инфекций (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др. В связи с чрезвычайной значимостью проблемы особо выделяется психиатрическая астения, при которой в структуре функциональных пограничных психических расстройств (тревога, депрессия, неврозы, инсомния и пр.) выявляется астенический симптомокомплекс. Функциональная астения в отличие от органической может проходить под воздействием лекарственных препаратов или самостоятельно. Иногда достаточно только устранить причину ее возник-
новения (например, перенапряжение на работе или большое количество алкоголя) и заболевание пройдет.
Специалисты-психиатры разделяют астению на гипер- и гипосте-ническую [3]. При гиперстениче-ской астении для больного характерна сверхвозбудимость сенсорного восприятия, он постоянно чувствует тревогу, не может успокоиться, держать себя в руках, нервничает и злится по любому поводу. При этом даже совершенно нейтральные явления могут вызвать у него агрессию или приступ раздраженности.
Гипостеническая форма астении имеет прямо противоположные симптомы. Больной равнодушен к окружающему, очень быстро устает, часто плачет и не может сосредоточиться ни на чем надолго.
В психиатрической литературе можно встретить классификацию астении, основанную на ее обли-гатном или факультативном характере в структуре болезненных состояний.
• При факультативной астении больной страдает не только от ее проявлений, но и от более сложных нарушений психики -астено-депрессивных, астено-тревожных состояний и др.
• При облигатной форме астении у пациента проявляются только ее симптомы - астеническое расстройство личности, астеническое развитие личности. При облигатной форме астении прием психотропной терапии очень часто дает значительное улучшение состояния. Астенический синдром может
возникать как вследствие соматического заболевания, так и быть свойством личности (психастения, или астеническая психопатия); симптомом при психическом заболевании; признаком неврастении - невроза с облигатным (главным, основным) астеническим синдромом; одним из свойств психоорганического синдрома - неврозоподобная симптоматика при различных эн-цефалопатиях (сосудистых, травматических, токсических и др.).
Астенический синдром на фоне сердечно-сосудистых заболеваний
В практике кардиолога общая слабость и утомляемость у пациентов могут возникать при тяжелой недостаточности кровообра-
щения, воспалительных заболеваниях (миокардит, инфекционный эндокардит). Закономерно отмечается слабость и после длительного постельного режима, обусловленного, например, тяжелым течением инфаркта миокарда.
В то же время астенический синдром может оказаться следствием передозировки мочегонных, р-ад-реноблокаторов или других гипотензивных средств.
Если же признаков декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний нет, и больной не принимал вышеперечисленных препаратов, не был длительно обездвижен, то жалобы на общую вялость и слабость нехарактерны для пациентов с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В таком случае после исключения основных причин астенического синдрома (инфекционные, эндокринные, гематологические, неврологические, онкологические и др. заболевания) можно подозревать у пациента наличие психических заболеваний или расстройств личности.
Невротические (психогенные) реакции
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями нередко отмечаются психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания с формированием неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматики. При длительном, хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем и невротических развитий личности.
Подобные изменения определяются как психотравмирующими факторами и особенностями личности больного, так и течением основного заболевания. Пребывание в стационаре, необходимость соблюдения лечебного режима и диетических предписаний, изменение в связи с болезнью привычного образа жизни по сути играют роль психогенных (зачастую хронических) воздействий, в значительной мере обусловливающих развитие психопатологических расстройств и психической астенизации.
В этом случае к симптомам сердечно-сосудистого заболевания добавляются астенические про-
явления: повышенная утомляемость, дневная сонливость, адинамия, аффективная лабильность, раздражительность, вспыльчивость, гиперестезии, ослабление внимания и памяти. Эти расстройства нередко сочетаются с головной болью, головокружением, шумом в ушах, вазовегетативными нарушениями [тахикардия, усиленная потливость, колебания артериального давления (АД), вегетососудистые пароксизмы] [2].
Пограничные психические расстройства
Кардионевроз (кардиофобия) - один из наиболее распространенных синдромов у пациентов кардиолога. Таким больным свойственно повышенное внимание к вопросам своего здоровья вообще и к функции сердца в частности: они часто измеряют пульс и АД, фиксируются на различных неприятных ощущениях в области сердца.
Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности, возникающие после волнения, умственной или физической перегрузки, приведшей к состоянию длительной астенизации, вызывают у больных стойкую уверенность в наличии сердечного заболевания и обусловленный этим страх смерти.
Пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке разнообразного и зачастую неопределенного характера без четкой связи с физической нагрузкой, зависящие от эмоционального состояния больного. При этом болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, беспокойством.
Нередко эти же пациенты предъявляют жалобы на чувство «нехватки воздуха», ощущение «неполного вдоха», спазмы в горле («ком в горле»), ощущение остановки дыхания и приближения смерти. Описанные расстройства зачастую сочетаются с другой нев-розоподобной симптоматикой, убежденностью в серьезности заболевания, навязчивыми мыслями о неполноценности дыхания, нарастающем кислородном голодании, чувством тревоги и страха смерти от удушья. Все это сопровождается выраженными вегетативными дисфункциями [2].
Описанные расстройства возникают у людей, испытывающих нервный стресс в процессе работы: большой объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. В литературе описаны реакции типа «информационного невроза», «экспериментального невроза», синдромов «менеджера», «руководящих кадров», «белых воротничков», возникающих у лиц, занимающих административные должности, в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. Также астенические расстройства характерны для рабочих, выполняющих достаточно сложные технически, но однообразные трудовые операции в строго установленном ритме. В этом случае преобладают раздражительность, чувство нервного напряжения, соматовегетативные симптомы (утрата аппетита, похудание, бессонница, снижение либидо, желудочные колики); причем эти расстройства полностью купируются отдыхом. В отдельных работах возникновение астенических расстройств рассматривается в связи с нарушениями адаптации при резком изменении климата, часового пояса. При описании астении у студентов-иностранцев, оказавшихся в этих условиях, подчеркивается важная роль таких факторов, как языковой барьер, отрыв от семьи, привычной культуры.
Аффективные психические расстройства
Исследования, проведенные в последние два десятилетия в разных странах, показали, что депрессия часто встречается в практике врачей общесоматического профиля. Распространенность депрессивных расстройств варьирует в зависимости от страны и региона проживания, однако усредненные оценки свидетельствуют, что депрессия наблюдается у 10-20% пациентов первичного звена здравоохранения.
Одни из основных жалоб пациентов с аффективными расстройствами, в частности депрессией, - повышенная утомляемость, дневная сонливость, адинамия, аффективная лабильность, раздражительность, ослабление внимания и памяти. Самая высокая распространенность аффективных расстройств отмечается в ранний постинфарктный период и после вмешательств на коронарных артериях.
Обычно у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечается усиление тревоги и депрессии, продолжающееся до 3 мес (особенно высок уровень тревоги и депрессии в течение нескольких дней после выписки из стационара). Однако у 50-75% больных, исходно имевших симптомы большой депрессии или повышенное количество баллов по шкале депрессии, сохранялись ее симптомы от 3 мес до 1 г. Имеются данные о том, что у 10-20% больных без признаков клинически выраженной депрессии или с субсиндромальным ее уровнем в течение года развивался по крайней мере один ее эпизод.
Аффективные расстройства нередко манифестируют после аортокоронарного шунтирования (АКШ). На долю депрессий приходится до 30-60% послеоперационных психических расстройств, нередко обнаруживается их тенденция к затяжному (более года) течению.
В целом послеоперационные депрессии в сопоставлении с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств. Более вероятно развитие послеоперационных депрессий у больных пожилого возраста на фоне интраоперационной гипотонии, пред- и послеоперационного болевого синдрома, деприва-ции сна, экстракорпорального кровообращения, общей тяжести соматического состояния после АКШ. Соматогенная депрессия чаще всего характеризуется общей слабостью, непереносимостью нагрузок, а также повышенной сонливостью в дневное время с явлениями ранней инсомнии, когнитивными нарушениями [2].
Астенический синдром и особенности личности
Астенический синдром может быть свойством личности - психастения (астеническая психопатия). В данном случае в основе лежит система отношений между «Я» и окружающей средой, что и приводит к конфликту с развитием синдрома. Зачастую при неврастении в основе акцентуации лежит мотив избыточной требовательности к себе, значительно превышающей потребности среды: преувеличенные педантизм, чувство долга, обязательности поддерживают и без того напряженный и тревожный характер. Возможен и обратный вариант, когда требует личность от внешней среды гораздо больше возможного,
значительно преуменьшая требования к себе и своему «Я». Это характерно для истерического типа личности. Пациенты убеждены, что их недооценили, а заслуги проигнорировали, специально не дали показать их способности. Развитие астенического синдрома на такой почве приводит к его демонстративности, эмоциональной подчеркнутости и привязанности к конкретной ситуации.
Для людей с астенической психопатией характерно субъективное обостренное восприятие экзогенных и эндогенных сигналов: болезненное обострение слуха мешает отдыху, больной вдруг начинает слышать действия соседей на два этажа выше, обычный дневной свет при выходе на улицу вызывает боль в глазах и слезотечение, чтение утомляет и раздражает. Повышению слуховой чувствительности (гиперакузии) сопутствует шум, гул в голове, головокружения, головная боль, непереносимость громких и даже обычных внезапных звуков, что сопровождается ухудшением общего самочувствия.
Зачастую характерна вегетативная лабильность: неустойчивое АД (от гипотензии до гипертензии), нарушения ритма сердца (преимущественно в виде тахикардии, но встречается и брадикардия), перебои в ритме сердца.
Больные жалуются на потемнение в глазах с головокружением, сердцебиение, особенно при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, при преждевременном пробуждении, ощущение пульсации сосудов в затылке, в висках. У ряда больных отмечается повышенная потливость. Последние годы чаще стали наблюдаться нарушения терморегуляции в виде субфебрилитета, вначале фиксированного к определенному времени суток, а затем беспорядочно возникающего по мере измерения температуры тела.
Вегетативные расстройства нередко сочетаются с функциональными расстройствами работы органов пищеварения (гиперсаливацией, давлением в области желудка, чувством переполнения после еды, отрыжкой типа аэрофагии, болями, запорами с внезапными поносами), дизурическими расстройствами (эпизодами полиурии с частым мочеиспусканием, слабостью и прерывистостью струи мочи, неудержимыми позывами в ситуациях эмоционального напряжения и волнения). Пациентов беспокоят различные по характеру и локализации мышечные и суставные боли, боли в брюшной полости, в области сердца, головные боли.
Большинство пациентов с астеническим синдромом отмечают нарушения сна от сонливости до ин-сомнии разной степени выраженности: затрудненное растянутое засыпание, тревожный, прерывистый и поверхностный сон с ранними пробуждениями. Все это сопровождается повышенной раздражительностью, несдержанностью, эмоциональной неустойчивостью.
Лечение
Лечение астенического синдрома включает в себя самые разные подходы: психотерапию, изменение образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха, режима бодрствования и сна, регулярное питание, устранение причины эмоционального напряжения, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. В ряде случаев подобные мероприятия способны прине-
сти ощутимую пользу и вывести человека из состояния астении. Однако по понятным причинам эти рекомендации не всегда выполнимы. С другой стороны, в ряде случаев этих мер бывает недостаточно, и врачу приходится прибегать к медикаментозной терапии.
Важность фармакотерапии в комплексе лечебных мероприятий возрастает по мере утяжеления и/или хронификации психопатологических расстройств. Считается, что около 2/3 наблюдаемых пациентов могут лечиться в общесоматической сети (амбулатор-но в территориальной поликлинике или стационарно в многопрофильной больнице) под наблюдением врача общей практики при консультативном участии психиатра. Лишь 1/3 нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет или клиника неврозов, психоневрологический диспансер) - больные со стойкими конверсионными, соматизирован-ными и алгопатическими расстройствами [3].
При подборе психофармакотерапии одним из наиболее значимых дифференцирующих астенические расстройства признаков является преобладание в психопатологической структуре синдрома полярных проявлений - гипер- либо гипестезии с отчуждением собственной активности и телесных чувств [3].
Транквилизаторы и ноотропы - препараты выбора при гиперестетической астении. Более универсальны препараты широкого спектра действия, обладающие высокой психотропной активностью и эффективные при стойких, генерализованных и относительно более легких психопатологических расстройствах. Клиническая активность препаратов узкого спектра действия ограничена воздействием на преходящие, относительно изолированные болезненные проявления [3].
Таким образом, при гиперестетических астенических синдромах с явлениями «простой» астении (ощущение утомления, повышенная чувствительность к внешним раздражителям и патологическим телесным сенсациям) предпочтительны транквилизаторы узкого спектра действия - оксазепам, медазе-пам, тофизапам, триоксазин в комбинации с ноотро-пами и стимуляторами [3].
В более тяжелых случаях (стойкие тревожные опасения ипохондрического содержания, генерализованные конверсионные проявления и другие патологические телесные сенсации) показаны транквилизаторы широкого спектра действия: диа-зепам, феназепам хлордиазепоксид, вводимые при необходимости парентерально. Ноотропы и стимуляторы, в ряде случаев усиливающие раздражительность и вегетативные моторные истерические проявления, назначают в меньших, чем при «простой» астении, дозах и менее продолжительными курсами (1-2 нед) [3].
Пациенты с гипостенической астенией с отчуждением собственной активности и телесных чувств относительно резистентны к традиционной терапии транквилизаторами, ноотропами и психостимуляторами, однако у половины больных удается добиться улучшения с помощью нейролептиков (трифлуопе-разин, трифлуперидол, галоперидол, клозапин), причем в подобных случаях показана интенсивная терапия - внутривенные капельные вливания нейролептиков в сочетании с ноотропами. Обратное развитие симптоматики наблюдается на протяжении 1 мес с
момента начала терапии. Однако тенденция к хрони-фикации делает в ряде случаев целесообразным продолжение лечения поддерживающими дозами в амбулаторных условиях [3].
При лечении астенических расстройств как альтернатива психостимуляторам нередко используют различные ноотропные или так называемые нейро-метаболические средства, осуществляющие целенаправленное фармакологическое воздействие на познавательные функции и зоны психического и неврологического дефицита за счет активирующего специфического влияния на высшие интегративные функции мозга. С одной стороны, такая терапия доступна и безопасна в плане побочных эффектов, с другой, ее клиническая эффективность по существу остается недоказанной ввиду отсутствия крупных контролируемых плацебо-исследований, которые бы показали эффективность терапии ноотропами астенических состояний.
При лечении последних препаратами нейромета-болического действия выбор делают в пользу средств с активирующим эффектом. Такие лекарства имеют свойства психостимуляторов (повышение психомоторной активности) и ноотропов (улучшение когнитивных функций), однако не обладают нежелательными эффектами психостимуляторов (развитие осложнений и наличие противопоказаний при их использовании и др.), их можно применять более
широко, чем ноотропы, чей эффект прежде всего проявляется при терапии органически обусловленной астении. К препаратам подобного действия можно отнести деанола ацеглумат, сальбутиамин, гопан-теновую кислоту, фенилоксопирролидинилацета-мид, Ладастен [1]. Необходимо отметить, что в настоящее время в клинико-фармакологической группе препаратов, применяемых при астенических состояниях, официально зарегистрировано только одно лекарственное средство из вышеперечисленных -Ладастен.
В заключение следует подчеркнуть, что при назначении антиастенических препаратов необходимо проведение полного соматического обследования для диагностики возможного соматического хронического заболевания и установления патогенетической его связи с явлениями астении. В таком случае антиастенические препараты следует добавлять к основной проводимой терапевтической стратегии.
Литература
1. Аведисова АС. Антиастенические препараты как средства первого выбора при астенических расстройствах. Рус. мед. журн.Неврология.2004; 12 (22): 1290-98.
2. Александровский ЮА Пограничные психические расстройства. Учеб. пособие. 3-е изд.М, 2000; с. 496.
3. Смулевич АБ. Ипохондрия и соматоморфныерасстройства. М.: Логос, 1992; с. 175.
БЫСТРОЕ И БЕЗОПАСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСТЕНИИ
Ладастен® обладает уникальным спектром фармакологической активности, что обеспечивает эффективное воздействие на все проявления астенического синдрома.
Ладастен® применяется при астенических состояниях различного генеза, в том числе соматогенных и после перенесенных инфекционных заболеваний.
www.ladasten.ru
повышает устраняет дневную восстанавливает
работоспособность сонливость активность
