CC BY
97
Астенический синдром у больных раком органов пищеварительной системы
А.А.Абдуллаев, Н.Г.Кулиева, Ф.Г.Гулиев, Н.А.Аскеров
Национальный центр онкологии, г.Баку
Борьба за качество жизни онкологических больных охватывает все аспекты их жизнедеятельности. В этом ракурсе, наряду с лечением основного заболевания, большое значение приобретает диагностика и коррекция развивающихся психо-эмоциальных расстройств, именуемых в научной литературе астеническим синдромом [3]. Астения распространена во всех социальных слоях общества и среди всех возрастных групп. Наиболее уязвимой группой являются женщины. Возрастной пик заболеваемости им приходится на 35-40 лет. Астенические проявления, влияя на физические и интеллектуальные способности человека, отражаются на его личной и социальной активности, значительно снижают качество жизни пациентов, являются почвой для формирования различных заболеваний, снижают устойчивость организма к многофакторным экзогенным воздействиям [1,4]. Таким образом, проблема астенических состояний и разработка подходов к их терапии являются важной медико-социальной и экономической задачей общества.
В научной литературе для обозначения астенических состояний используются два термина:
- в зарубежной литературе в основном используется термин "синдром хронической усталости" (СХУ);
- термин "астенический синдром" наиболее употребим в странах СНГ.
Астения представляется континуумом состояний, проявляющихся при неправильном использования энергетических ресурсов. При астении в первую очередь происходят изменения активности ретикулярной формации ствола мозга, обеспечивающей поддержание уровня внимания, восприятия, бодрствования и сна, общей и мышечной активности, вегетативной регуляции [7].
Высказываясь об астенических состояниях, следует конкретизировать понятия астения и утомление или усталость. Считается, что утомление является результатом истощения энергетических ресурсов и обусловливает физиологическое состояние, развивающееся в ответ на адекватную физическую нагрузку и полностью исче-
зает после полноценного отдыха. Оно не требует специфического лечения. Утомление же возникает после неадекватной значительно меньшей нагрузки. Оно не исчезает после продолжительного отдыха, требует проведения специфического лечения и, следовательно, представляет собой патологическое явление. Таким образом, астения (греч. astheneia - бессилие), астеническое состояние, астенический синдром, астеническая реакция, нервно-психическая слабость, синдром хронической усталости является психопатологическим состоянием, характеризующимся общей реакцией организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических ресурсов [5,6].
Единой классификации астенических состояний по сей день нет. Однако, выделяют органическую (вторичную) и психогенную (первичную или "ядерную") астению. Наряду со сказанным, различают реактивную и хроническую астению. Органическая астения объединяет приблизительно 45% всех астенических состояний. Они развиваются на фоне текущих соматических, инфекционных, эндокринных, дисметаболических, онкологических, гематологических и ряда других заболеваний.
Неспецифичность астенических нарушений обусловливает их широкую распространенность. С увеличением психогенных нагрузок в жизни современного человека отмечается возрастание частоты астенических расстройств. Астению можно наблюдать в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими нарушениями [9].
Ключевыми в процессе формирования астении у человека являются изменения в сфере мотиваций. Астения может рассматриваться как активация системы сохранения энергии посредством отказа и прекращения как физической, так и умственной деятельности, как универсальный защитный или компенсаторный механизм адаптации.
Возникновение астенического синдрома связывают с особенностями преморбида и конституцией, с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.
Астения является полиморфным синдромом. Больной астеническим синдромом апатичен, скрыт и углублён в своё "Я" Клиническая типология астенических расстройств определяется ее двумя вариантами: гиперстенической астенией, характеризующейся сверхвозбудимостью сенсорного восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей, возбудимостью, повышенной разражи-тельностью, нарушениями сна и др. и гипостени-ческой астенией, основными элементами которой являются снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам с вялостью, повышенной слабостью, дневной сонливостью. Проявляющуюся метеолабильность принято называть зависимостью психофизиологического состояния организма от погодных условий, перепадов атмосферного давления и температуры. При этом больные ощущают боль в конечностях, суставах, пояснице, головные боли и скачки давления [8].
Симптомы астенического характера часто служат одними из первых неспецифических проявлений широкого круга соматических расстройств. Соматогенные астенические состояния могут быть связаны с несбалансированным питанием (белково-калорийная недостаточность, дефицит витаминов, микроэлементов), нарушениями усвоения пищи.
Клиническое проявление астении имеет особенности в зависимости от причин, вызвавших синдром. Соматогенная природа заболевания проявляется в различных вегетативных нарушениях и сопровождается эмоционально-гиперес-тетической слабостью, при которой повышенная утомляемость и неустойчивое настроение сочетаются с непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, а также с гиперестезией.
Работ, посвященных изучению астении в онкологии, очень мало. При онкологических заболеваниях на первый план выступают растерян-
ность, страх перед неизвестностью, возбуждение. В дальнейшем это психо-астеническое состояние сменяется выраженной апатией, безысходностью создавшегося положения, попытками отчуждения от существующих проблем, нежеланием поиска возможностей адекватного лечения.
Развивающееся болезненное состояние проявляется повышенной утомляемостью и истоща-емостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов. Весьма характерна раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью. Нередко к этим признакам присоединяется аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности, неудовольствия, слезливостью.
Считается, что первыми проявлениями астенического состояния являются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности даже в обстановке, благоприятной для отдыха. Такое состояние охарактеризовано как "усталость, не ищущая покоя". Утомляемость, с которой пациенты обращаются к врачам, является основным симптомом астенических расстройств. Наряду с повышенной утомляемостью и истощаемостью, они включают такие проявления, как раздражительная слабость, гиперестезия, вегетативные нарушения, расстройства сна (трудности засыпания, поверхностный сон) [2]. Расстройство сна является одним из главных симптомов астенического синдрома. Симптом настолько разнообразен, что патология сна может проявляться от неспособности засыпать до хронической бессонницы. Часто больные просыпаются с чувством разбитости, усталости, такое состояние называют "сон без сна". Процесс засыпания становится трудным и невыносимым. Сон тревожный, чуткий. Больной просыпается от малейшего звука. При астении часто путаются понятии "день-ночь", что проявляется в дневной сонливости и отсутствии сна в ночное время. В тяжёлых формах заболевания наблюдается патологическая сонливость, бессонница и ночные брожения (лунатизм). При гиперстеническом типе больного беспокоит синдром беспокойных ног, раннее пробуждение с ощущением тревоги.
Помимо общих симптомов астенического синдрома выделяют второстепенные признаки
заболевания. У больных часто наблюдается пониженный уровень гемоглобина, бледность кожных покровов, асимметрия температуры тела. Люди с данным заболеванием чувствительны к резким звукам, ярко выраженным запахам и цветам [4].
Основная задача диагностики - выяснить, связан ли астенический синдром с перенапряжением и стрессами, или это проявление какого-либо заболевания. Она требует тщательного соматического, неврологического, параклинического и психологического обследования.
Ключевыми симптомами в определении астении являются слабость и утомляемость. Утомлением называют чувство слабости, вялости, возникающее после нагрузки. Это естественное физиологическое состояние, проходящее после отдыха. Патологические слабость и утомляемость характеризуются тем, что они возникают не только при нагрузке, но и без нее, и не проходят после отдыха.
Астению необходимо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столько пониженным настроением с чувством тоски, сколько субъективным ощущением слабости, вялости, безразличия к окружающему, недомоганием.
Борьба за качество жизни онкологических больных в XXI столетии приобретает все большую разноспекторную окраску и непременно должна включать в себя улучшение их психоэмоционального статуса.
Астенический синдром является одним из наиболее часто встречающихся нарушений в повседневной деятельности практикующего врача. Однако, до сих пор не существует общепринятых определений и классификаций, а также концепций патогенеза этого синдрома, не изучено влияние астенического синдрома на развитие и клиническое течение основного заболевания, мало изучены его параметры у онкологических больных.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить проявления, сроки возникновения и частоту приступов астенического синдрома у больных раком органов пищеварения, охарактеризовать его клиническую симптоматику.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В работу включено 647 больных опухолями пищеварительной системы. У 287 (44,4%) больных выявлена симптоматика астенических расстройств.
В диагностике основного заболевания мы опирались на результаты анамнеза и инструментальных методов диагностики, в частности- рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового исследо-
ваний, показателях клинико-лабораторного исследования крови. При необходимости проводились КТ или МРТ исследования. Дооперационная верификация диагноза была получена у больных с поражением желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и большого дуоденального сосочка. В остальных случаях диагноз злокачественного процесса основывался на результатах инструментального исследования, в частности магнитной резонансной и компьютерной томографии. Ультразвуковое исследование чаще носило направляющий для последующего обследования характер. Верификация диагноза выполнена посредством эндоскопического исследования, биопсии из пораженного отдела органа и последующего гистологического исследования.
Диагностика астенического синдрома основывалась на предъявляемых больными на момент поступления жалобах и целенаправленном анкетном опросе, включавшем клинические проявления астении. Для оценки уровня расстройств необходима объективная оценка состояния пациента, скрупулезный анализ его жалоб (соответствие / несоответствие субъективных и объективных признаков болезни), выявление особенностей его ночного сна, причин его нарушения, приверженности назначенной терапии, его поведения в период обследования, особенности анамнеза для понимания типа личностного реагирования пациента на различные жизненные ситуации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Из 287 больных рак желудка выявлен у 73 (25,4%) больных, рак ободочной кишки - у 64 (22,3%), рак прямой кишки - у 46 (16,1%), опухоль внепеченочных желчных путей - у 21 (7,3%), опухоль поджелудочной железы - у 72 (25,1%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки - у 11 (3,8%) (рис. 1).
Представителей мужского пола было 177 (61,6%) человек, женского - 110 (38,4%) (рис. 2).
Возраст больных колебался от 39 до 77 лет. До 40 лет было 5 (1,7%) больных, от 40 до 50 лет зафиксировано 55 (19,2%), от 50 до 60 лет - 113 (39,3%), от 60 до 70 лет - 75 (26,1%), свыше 70 лет - 39 (13,7%). 248 (86,4%) больных находилось в трудоспособном возрасте (рис. 3).
Среди больных представителей умственного труда было 125 (43,6%), а 162 (56,4%) в своей повседневной деятельности занималось физическим трудом (рис. 4).
Нами проведен тщательный анализ имеющихся у больных жалоб. Основная цель этого действия заключалась в выделении жалоб, характерных и обусловленных астеническим состоянием. Для исключения излишней обстоятельности за основу диагностики были взяты общепринятые клинические проявления астенических расстройств. К последним относятся:
- когнитивные симптомы, выражающиеся в
Рис. 1. Частота локализаций опухолевого поражения Рис. 2. Распределение больных по полу
до 40 лет 40-50 лет 50-60 лет 60-70 лет
свыше 70 лет
Рис. 3. Распределение больных по возрасту
Рис. 4. Соотношение деятельности больных
нарушение внимания, рассеянности, снижении памяти;
- болевые расстройства - кардиалгии, абдо-миналгии, дорсалгии. Головная боль является почти обязательным симптомом астенического расстройства. Особенность и качество болевых ощущений зависит от сопутствующей болезни;
- вегетативную дисфункцию - тахикардия, гипервентиляционные расстройства, гипергидроз;
- эмоциональные расстройства - чувство внутреннего напряжения, тревожность, лабильность или снижение настроения, страхи;
- мотивационные и обменно-эндокринные расстройства - диссомнии, снижение либидо, изменения аппетита, похудание, отечность, дисменорея, предменструальный синдром);
- гиперестезии - повышенная чувствительность к свету и звуку.
Если принадлежность ряда признаков к асте-
ническому синдрому не вызывала сомнений, то другие проявления оставались сомнительными и поэтому не учитывались и причислялись к симптомам основного заболевания.
Было установлено, что у больных со злокачественным поражением органов пищеварительной системы астенический синдром является соматогенным (вторичным) и, наряду с другими признаками, чаще проявляется повышенной утомляемостью с ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению, раздражительной слабостью, выражающейся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней ис-тощаемостью, аффективной лабильностью с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности, неудовольствия, а в ряде случаев слезливостью.
Пусковым механизмом астенических нарушений часто являлся ничем не примечательный
Таблица 1. Частота клинических проявлений астенического синдрома
Клинические проявления астенического синдрома невыраженные умеренные выраженные
абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %
Утомляемость 91 31,7 181 63,1 15 5,2
Когнитивные симптомы 201 70,0 63 22,0 23 8,0
Болевые расстройства 111 38,7 141 49,1 35 12,2
Вегетативная дисфункция 103 35,9 153 53,3 31 10,8
Эмоциональные расстройства 161 56,1 105 36,9 21 7,3
Мотивационные и обменноэндокринные расстройства 47 16,4 22 7,7 17 2,4
Гиперестезии 101 35,2 133 45 53 18,5
факт. Приступы астенических расстройств, как правило, развивались исподволь. Причем наблюдалась их постепенно нарастающая интенсивность. После достижения ими своего апогея интенсивность проявлений признаков медленно снижалась, хотя полностью не исчезала, вспыхивая мгновенно при малейшем условии их развития. В тяжелых случаях они сопровождались ас-понтанностью, пассивностью, апатией.
Развертывание клинической симптоматики астенического состояния проходило поэтапно. Появление последующего этапа наступало после установления признаков предыдущего, что в среднем занимало от 1 до 3 месяцев. В развитии клинической симптоматики астенического синдрома мы выделили три этапа:
- латентный этап - большая часть признаков носит невыраженный характер, меньшая - умеренный. Они являются легко проходящими;
- развернутый этап - большинство признаков астении носит умеренный характер, но не исключается невыраженность или выраженность некоторых из них;
- манифестирующий этап - меньшая часть признаков астении может носить умеренный характер, но большинство их являются выраженными.
Разделение на этапы проводилось по продолжительности времени действия расстройств и тяжести симптомов проявления. Граница между ними является достаточно условной. Мы считаем, что деление проявлений астенического состояния на легкую, среднюю и тяжелую степень не совсем четко формулирует целостность этого синдрома. В наших исследованиях установлено, что клиническая симптоматика астении развивается по восходящей от латентного этапа к манифестирующему.
Частота выделенных признаков астенического состояния у задействованных в исследовании
больных приведена в таблице 1.
Исследование проводилось при первичном поступлении больных в специализированное отделение, то есть до проведения адекватного лечения. Всем больным проведено оперативное лечение, которое в ряде случаев, в частности, у больных раком прямой кишки дополнялось различными формами лучевого лечения. Установлено, что после симптоматических операций выраженного эффекта в клинической трансформации астенических расстройств не наблюдалось. Незначительное снижение уровня их проявлений зависело от усиленной работы медперсонала, заставляющего больных верить в возможность излечения. Выполнение паллиативных операций значительно улучшало и эффект лечения астении. Основным фактором этого положения являлись улучшение состояния больных, связанного чаще с выполнением дренирующих хирургических вмешательств, и настойчивая работа медицинского персонала, которая находила свое отражение в повышении уровня внимания, постоянных разъяснениях пользы лечения и длительности реабилитационного периода. Больные, подвергшиеся радикального характера операциям, находились под постоянным пристальным вниманием медицинского персонала, в частности врача, даже после выписки из стационара. До операции им в общих чертах обрисовывалась имеющиеся у них изменения и разъяснялись общие принципы планируемого лечения. Это обнадеживало больных, что уже на этом этапе приводило к снижению степени тяжести, выраженности и продолжительности астенических расстройств. В большинстве случаев результатом являлось удовлетворительное психо-эмоциональное состояние больных в постоперационном периоде, полное доверие и безоговорочное подчинение решениям и назначениям врача. Эти факторы облегчили реальность достижения эффекта полного выздо-
ровления и ведения больных на этом этапе.
Астенический синдром всегда требует лечения, независимо от его этиологии и стадии развития. Он напрямую зависит от факторов, приводящих к его возникновению, и построено на трех принципах:
1. Этиопатогенетическая терапия;
2. Общеукрепляющая и мммунокорригирую-щая терапия;
3. Симптоматическая терапия.
Основными задачами терапии астенического
синдрома являлись:
- уменьшение степени астении и ассоциированных симптомов (мотивационных, эмоционально когнитивных, алгических и вегетативных);
- увеличение уровня активности;
- улучшение качества жизни пациента. ВЫВОДЫ. Установлено, что у больных со
злокачественным поражением органов пищеварительной системы астенический синдром является соматогенным. Он выявлен у 44,4% больных. Пусковым механизмом астенических нарушений часто является ничем не примечательный факт. Приступы астенических расстройств, как правило, развиваются исподволь и характеризуются постепенно нарастающей интенсивностью. Основной задачей терапии является уменьшение степени астении и ассоциированных симптомов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахапкина В.И., Воронина Т.А. Спектр фармакологических эффектов фенотропила // Международный неврологический журнал., 2006, № 5. с.90-96.
2. Бачинская Н.Ю., Холин В.А., Полетаева К.Н. Особенности применения препарата энтроп при синдроме умеренных когнитивных нарушений // Украшський невролопчний журнал. -2009. №1, с.87-96.
3. Вейн А.М., Гордеев С.А., Федотова А.В. Энерион. Эффективное и безопасное средство для лечения астении у больных с психовегетативным синдромом // Русский медицинский журнал, 2006, № 6, 31.
4. Грицай Н.Н., Кобзистая Н.А., Силенко Г.Я., Мартыненко А.Н. Влияние ноотропного препарата Энтроп на когнитивные функции мозга пациентов, перенесших нейроинфекцию или черепно-мозговую травму // Украшський вюник психоневрологи. 2008, Т 16, вып. 2(55), с.10-12.
5. Михайлова Н.М. Лечение астенических расстройств у пожилых // РАМН. - 2004. - № 22.
6. Шестопалова Л.Ф., Мищенко Т.С. Клинико-психологические аспекты применения Луцетама. Метод. рекомендации. Харьков, 2003.
7. Чернусь Н.П.,. Шатихин А.И Синдром функциональной астении в общетерапевтической практике. Трудности диагностики и терапии // Трудный пациент. 2009, №6-7, с.25-27.
8. Barnes D.E., Alexopoulos G.S., Lopez O.L. et al. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: findings from the Cardiovascular Health Study // Arch. Gen. Psychiatry. 2006, Vol. 63(3). R273-279.
9. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians // J. Psychiat. Res.. 1975, Vol.12, р.189-198.
SUMMARY
Asthenic syndrome cancer patients departments digestive system A.Abdullayev. N.Quliyeva,
F.Quliyev, N.Askerov
National Oncology Center, Baku
The study involved the results of examination and treatment of 647 patients cancer of the digestive system. Asthenic disorders were found in 44.4% of patients. Attacks asthenic disorders develop gradually and are characterized by progressively increasing intensity. The primary goal of therapy is to reduce the degree of fatigue and associated symptoms.
Поступила 14.10.2015
