CC BY
37
Ассоциированная с мутациями генов FKS резистентность Candida glabrata к эхинокандинам: насколько актуальна проблема?
А.В. Веселов
НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Россия
Резистентность возбудителей системных Candida-инфекций является краеугольным камнем подбора эффективной терапии. Но если раньше проблема ограничивалась только устойчивостью к азоловым антимикотикам, то к настоящему времени накоплен определенный объем данных о случаях неэффективности терапии эхинокандинами — препаратами выбора при большинстве клинических форм инвазивного кандидоза. Наибольшее число сообщений касается такого проблемного вида как C. glabrata, частота выделения которого имеет неуклонную тенденцию к росту, и который обладает рядом уникальных структурно-функциональных особенностей. Основополагающим механизмом формирования резистентности к эхинокандинам грибов рода Candida вообще, и C. glabrata в частности, являются приобретённые, в большинстве случаев на фоне длительной терапии, мутации генов FKS1/FKS2, отвечающих за активность мишени действия эхинокандинов — фермен-
The resistance of the systemic Candida infections causative agents is a cornerstone of the selection of an effective therapy. But if before the problem was limited
Контактный адрес:
Александр Валерьевич Веселов
Эл почта: Alex.veselov@antibiotic.ru
та в-1,3^-глюкансинтетазы. Проблемы, связанные с детекцией таких штаммов обычными методиками определения чувствительности, привели, в частности, к пересмотру интерпретационных критериев для существующих протоколов. Информация о типах мутаций потенциально может помочь в разработке методов детекции определенных изменений на уровне генов, которые смогут с большой вероятностью прогнозировать неэффективность терапии эхинокандина-ми. Выявление штаммов C. glabrata, устойчивых к эхинокандинам, является важной клинической проблемой в плане выбора и новых подходов в терапии, включая поиск новых мишеней действия препаратов. В отсутствие таковых политика применения антимикотиков в стационаре должна помочь в снижении необоснованного использования эхинокандинов — основного промоуте-ра появления резистентных штаммов Candida.
Ключевые слова: Candida glabrata, канди-доз, эхинокандины, FKS, резистентность.
to resistance to azole antifungals, then by now we have enough data about cases of treatment failures with echi-nocandins, which for today are the drugs of choice for treating most clinical form of invasive candidiasis. The largest number of reports connected to such problematic species as C. glabrata, frequency allocation is a steady tendency to growth, and which has a number of unique structural and functional features. The underlying mecha-
Candida glabrata Resistance to Echinocandins Associated with FKS Genes Mutations: How Urgent is the Problem?
A.V. Veselov
Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk, Russia
nism of the development of resistance of Candida species in general, and C. glabrata in particular, are acquired, in most cases, after long-term therapy, mutations in the FKS1/FKS2 genes, which are responsible for the activity of the target for echinocandins —3-1,3-D-glucansynthase enzyme. The problems associated with the detection of such strains by conventional methods for determining the sensitivity, led in particular to the revision of interpretive criteria applied to existing protocols. Evidence to date information about the types of mutational changes could potentially help in the future in the development of genetic methods for detecting certain changes in the
genes that can predict the likely ineffectiveness of echinocandins therapy. Identification of C. glabrata strains resistant to echinocandins is an important clinical problem in terms of the choice of therapy, and therefore we need to develop new approaches to therapy, including searching for new targets of action of drugs. In the absence of those now, the policy for antifungals use in the hospital should help to reduce unnecessary administration of echinocandins for therapeutic or prophylactic purposes — the main promoter of the emergence of resistant Candida strains.
Key words: Candida glabrata, candidiasis, echino-candins, FKS, resistance.
Candida glabrata — уникальный вид?
К настоящему времени описано около 400 видов грибов рода Candida, однако клиническое значение у человека имеют около 20, среди которых C. albicans (Calb), C. glabrata (Cg) и C. parapsilosis являются тремя наиболее часто встречающимися видами, при этом для последних двух характерно значимое увеличение частоты выделения за последние 10-15 лет. Особое внимание обращает на себя Cg, которая, по данным ряда исследований, смогла в достаточно короткий промежуток времени прочно занять второе, а в некоторых стационарах и первое место среди возбудителей инвазивного кандидоза (ИК). Частота ее выделения варьирует от 12 до 35% всех случаев ИК в США, но, как правило, не превышает 15% в большинстве стран Европы [1-3].
C эволюционной точки зрения Cg среди других представителей рода Candida находится в несколько обособленном положении, имея большую филогенетическую связь с Saccharomyces cerevisiae, нежели чем с Calb или C. parapsilosis. Изначально вид Cg получил название Cryptococcusglabratus в 1917 году, когда был обнаружен в составе микрофлоры кишечника человека [4, 5] и впоследствии был идентифицирован как этиологическая причина ряда случаев инфекций, фигурируя в работах как Cryptococcus glabratus [6] или Torulopsis glabrata [7]. В конце 1980-х гг. данный вид был переименован в Cg, зарекомендовав себя относительно частым возбудителем ИК, особенно у пациентов с иммуносупрессией [8]. Проведенный молекулярный анализ рибосомальной РНК показал, что Cg имеет незначительное родство с Calb и в большей степени обладает генетическим сходством с S. cerevisiae [9]. Подобная, значимая в эволюционном плане, дистанция между Calb и Cg обуславливает фенотипические особенности, которые, в частности, могут находить выражение в уникальных факторах вирулентности Cg.
Особенности патогенетических механизмов могут приводить к различным исходам инфекци-
онного процесса, что необходимо учитывать при выборе терапии, и самым типичным примером этого может быть сниженная природная чувствительность Cg к азоловыми антимикотикам (АМ), особенно к ранним азолам [1]. Среди других особенностей можно выделить гаплоидный генотип клеток, которые не могут образовывать истинный мицелий, в отличие от диплоидных клеток Calb, обладающих такой возможностью. Образование гиф является известным фактором патогенности у Calb, что повышает инвазивность возбудителя, позволяя ему избегать поглощения макрофагами [10]. С другой стороны Cg обладает принципиально иными механизмами защиты от макрофагов. Более того, было показано, что Cg, позволяя себя захватить макрофагами, способен не только долгое время персистиро-вать внутри них, но и не прекращать процесс деления клеток [11]. Помимо этого важным дополнением к патогенетическим особенностям Cg является способность к продукции ряда специфических адгези-нов, кодируемых генами ЕРА семейства [12, 13].
Несмотря на то что изначально Cg была выделена из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека и неоднократно в последующем описывалась в составе микробиома ротовой полости и пищеварительного тракта, одним из вопросов является пер-систирование Cg в окружающей среде, что может быть значимым фактором в эпидемиологическом плане [5, 14]. Кроме того, частота обнаружения Cg в полости рта или ЖКТ человека значимо ниже в сравнении с Calb, но она может возрастать с увеличением возраста пациента. В одном из исследований частота выделения Cg составила 15%, при этом все пациенты были старше 40 лет, со значительным увеличением частоты среди пациентов старше 60 лет. В другом исследовании подавляющее большинство штаммов Candida, выделенных от пациентов >80 лет, были представлены именно Cg, в том числе у пациентов без терапии в анамнезе, что может отражать изменение с возрастом у человека экологии
колонизации Candida, нежели чем, супрессивное воздействие противогрибковой терапии [15, 16].
Тем не менее, вероятной причиной смены спектра возбудителей с увеличением роли Cg стало избыточное и зачастую неконтролируемое применение ранних азолов с профилактической и терапевтической целью, что в сочетании со сниженной природной чувствительностью Cg к данным препаратам, привело к возрастанию его роли в качестве этиологической причины ИК [17-19]. В связи с риском той или иной степени устойчивости Cg к флуконазолу, существующие версии практических рекомендаций указывают на необходимость применения в качестве терапии первой линии при выделении Cg препаратов из класса эхиноканди-нов (ЭК) [20-22]. Однако именно Cg стал первым видом грибов рода Candida, у которого были обнаружены штаммы со сниженной чувствительностью к ЭК [23, 24], а в последующем стало появляться все больше сообщений о выделении ЭК-резистентных штаммов Cg на фоне или после терапии ЭК [25-36]. Большинство из выделенных штаммов в рамках указанных работ имели специфические мутации в одном или двух высококонсервативных «hot-spot» (HS) участках генов FKS11 или FKS2, которые кодируют субъединицу белка фермента 1,3-3-D-глюкансинтетазы, являющегося мишенью действия ЭК [37-39].
Эпидемиология и механизмы резистентности C. glabrata к эхинокандинам
На текущий момент показатели устойчивости Cg к ЭК в целом продолжают оставаться на низком уровне. По данным 6-летнего наблюдательного исследования, в котором оценивалась активность анидулафунгина, каспофунгина и микафунгина в отношении 5 346 инвазивных штаммов Candida, собранных в 90 медицинских учреждениях по всему миру в период с 2001 по 2006 гг., с помощью метода разведений все три ЭК показали очень высокую активность против Candida: МПК ани-дулафунгина составляла 0,06-2 мкг/мл, каспо-фунгина — 0,03-0,25 мкг/мл и микафунгина — 0,015-1 мкг/мл. При оценке активности в зависимости от вида Candida (критерием чувствительности ко всем ЭК в отношении всех видов является МПК <2 мкг/мл) количество чувствительных штаммов Cg к анидулафунгину, каспофунгину и микафунгину составило 99,9, 99,9 и 100% соот-
1 Аббревиатура «FKS» подразумевает гиперчувствительность к ингибитору кальциневрина FK560 (FK560 hyperSensitive) [Douglas C., et al. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91(26):12907-11].
ветственно [40]. Подобные результаты были получены и в рамках проекта SENTRY, где была отмечена высокая активность ЭК, однако также имели место низкие, но определяемые показатели устойчивости ко всем трем ЭК среди отдельных штаммов Cg, у некоторых из которых были обнаружены мутации генов FKS [41].
В недавно проведенном исследовании, где оценивалась in vitro активность различных АМ в отношении 1613 клинических штаммов грибов (1320 — Candida), устойчивые к ЭК штаммы были ограничены только Cg (1,3-2,1%) и C. tropicalis (0,9-1,8%) [42], что соответствует результатам исследования M. Xiao и соавт. [43], в котором была изучена чувствительность 1072 штаммов Candida и было показано, что 97,7-100% протестированных штаммов чувствительны ко всем трем ЭК, при этом 2,3% устойчивых штаммов представлены именно Cg. В исследовании A. Cleveland и соавт. [2] за период с 2008 по 2013 гг. авторы отметили снижение частоты случаев выделения штаммов Candida, устойчивых к флуконазолу, в двух городах США — Атланте и Балтиморе, однако количество случаев выделения штаммов, устойчивых к ЭК, показало тенденцию к росту (Атланта: с 1,2 до 2,9%, +147%; Балтимор: с 2,0 до 3,5%, +77%). Большинство (74%) ЭК-устойчивых штаммов были представлены Cg, при этом 17 (<1%) изолятов были устойчивы к обоим классам АМ, 16 из которых были Cg. Одно из наиболее показательных исследований, где оценивался профиль чувствительности и механизмы устойчивости Cg к ЭК, было проведено C. Pham и соавт. [44], где были исследованы 1380 штаммов Cg, собранных в период с 2008 по 2013 гг. в четырех городах США. Анализ показал, что 3,1, 3,3 и 3,6% штаммов были устойчивы к анидулафунгину, каспофунгину и микафунгину соответственно. У 51 штамма были обнаружены мутации в HS участках генов FKS — 16 в FKS1 и 35 в FKS2. Все штаммы, за исключением одного, были устойчивы как минимум к одному ЭК, среди которых 36% были также устойчивы и к флуконазолу. Среди 47 штаммов с мутационными изменениями генов FKS было обнаружено 12 уникальных мутаций — пять в гене FKS1 и семь в FKS2. Все данные мутации находились в пределах участка HS1. В исследовании B. Alexander и соавт. [32] среди выделенных от пациентов 25 штаммов Cg с FKS мутациями только две из них находились в пределах HS2 участка (обе I1379V) и оба данных штамма имели показатели МПК в рамках категории «чувствительный» (пациенты успешно ответили на терапию ЭК). Аналогичным образом в исследовании M. Castanheira и соавт. [45] было получено 29 штаммов Cg, имеющих мутации генов
Структурная модель синтеза глюкана с участием FKS1 и FKS2.
Bnil — формин-подобный белок; MAPK-каскад митоген-активированной протеинкиназы; Rhol — регуляторная субъединица /3-1,3-глюкансинтетазы; Roml и Rom2 — гуанин-нуклеотид-обменные факторы; Secs — эволюцион-но-консервативные белки октамерного белкового комплекса (экзоциста); Mid2 и Wscl — ассоциированные с клеточной стенкой (трансмембранные) сигнальные протеины; ГДФ — гуанозиндифосфат; ГТФ — гуанозинтрифос-фат [Popolo L., et al. Med Mycol 2001; 39(Suppl 1):111-21].
FKS, и только у одного мутационное изменение локализовалось в HS2 участке (P1371S), при этом штамм был чувствителен к микафунгину и аниду-лафунгину, но обладал умеренной резистентностью к каспофунгину. Достаточно четко видно, что большинство мутаций, оказывающих влияние на чувствительность Cg к ЭК, находятся в гене FKS1 и HS1 участке гена FKS2 [46].
В РФ мы не располагаем текущими данными о выделении устойчивых к ЭК штаммов Cg и, как следствие, о возможных мутационных изменениях среди подобных изолятов. Недавно проведенное исследование КРИТ обнаружило активность каспо-фунгина в отношении 100% протестированных штаммов Candida [47], а в более раннем исследовании в Гематологическом научном центре РАМН (Москва) была также показана высокая активность каспофунгина в отношении штаммов Candida, включая не-albicans виды, с совокупной активностью на уровне 91,4% [48].
Как уже стало понятным, резистентность грибов рода Candida к препаратам из класса ЭК и, как следствие, их клиническая неэффективность реализуются за счет изменений (замещение, удаление) аминокислотного состава FKS субъединиц фермента в-1,3^-глюкансинтетазы [49]. Каталитическая субъединица фермента-мишени для ЭК — /3-1,3-D-глюкансинтетаза кодируется генами FKS1, FKS2 и FKS3 (см. рисунок). Мутации в HS участках гена FKS1 (у всех видов Candida) или FKS2 (у Cg) при-
водят к аминокислотным модификациям, снижающим активность ЭК [50], при этом у штаммов, имеющих мутации генов FKS, степень ингибирования ß-1,3-D-глюкансинтетазы может снижаться в несколько десятков или даже тысяч раз [51-53]. Среди пяти наиболее часто встречающихся видов Candida приобретенные мутации FKS генов могут быть у Calb, Cg, С. tropicalis и C. krusei. Некоторые приобретенные мутации FKS приводят к выраженному снижению показателей чувствительности in vitro, которые коррелируют с клинической неэффективностью, что было показано на мышиных моделях ИК [50-56]. С другой стороны, С. parapsilosis имеет природный полиморфизм гена FKS1, что приводит к его сниженной чувствительности к ЭК, однако клиническое значение этого пока до конца неизвестно [53, 57-59]. Данный механизм не связан с формированием устойчивости Cg к азоловым АМ, у которых она обусловлена активным выведением препарата из клетки, изменённой/повышенной регуляцией мишени действия ланостерол-14-a-деметилазы, и формированием обходных путей метаболизма, например за счет предупреждения синтеза токсичного 14-а-метил-3,6-диола [60, 61].
Как уже говорилось, мутационные изменения FKS генов, приводящие к снижению чувствительности в~1,3^-глюкансинтетазы и, как следствие, повышению показателей МПК, связаны с аминокислотными изменениями, и если у Calb они наиболее часто отмечаются в положениях Ser641 и Ser645 [51, 52, 62, 63], то у Cg аминокислотные модификации в Ser663 в гене FKS2, Ser629 в гене FKS1 и Phe659 в гене FKS2 являются наиболее часто встречающимися ассоциированными с резистентностью аминокислотными заменами [52]. Указанные мутации генов FKS у штаммов Calb и Cg сопровождались плохим ответом на терапию при исследовании на инфекционных моделях у мышей [54, 55, 64, 65]. Реже встречающиеся мутации также могут приводить к резистентности к ЭК, но некоторые из них отвечали на применение ЭК в более высоких дозах при исследовании на животных моделях [55]. Резистентность к ЭК может варьировать в зависимости от экспрессии генов FKS [52, 66]. В частности экспрессия FKS2 у штаммов Cg является кальциневрин-зависимой
и резистентность, связанная с мутациями FKS2, может быть обратимой при использовании ингибитора кальциневрина FK506, что также было показано в работе H. Li и соавт. для штаммов Cg, резистентных к флуконазолу [66-68].
Необходимо признать, что истинная распространенность штаммов Cg с мутациями генов FKS, несмотря на растущее число проведенных исследований, до конца не определена. Одной из причин этого являются как относительно низкая распространенность явления в целом, так и отсутствие генетического компонента в некоторых исследованиях, где оценивалась чувствительность штаммов Cg к ЭК, а также проводилась корреляция данных показателей с клиническими исходами. С другой стороны, сообщаемая частота на уровне, достигающем 20% в рамках исследований, проведенных в центрах с высоким потреблением ЭК у пациентов с высоким риском ИК, может быть несколько завышенной, и экстраполировать эти данные на популяцию в целом следует с осторожностью [27, 30, 31, 36, 44, 69]. Одно из недавних исследований, в котором были проанализированы 453 последовательных штамма Candida, выделенных из крови, обнаружило присутствие мутаций FKS генов у 1% штаммов Calb и у 4% штаммов Cg [70], и эти показатели совпадают с имеющимися данными, полученными в других центрах [45, 71]. Отметим, что согласно отдельным сообщениям, помимо Cg штаммов, несущих FKS мутации, последние были обнаружены также и среди C. tropicalis и C. krusei, но их количество для этих видов остается на очень низком уровне [39, 72-75].
Результаты проведенных исследований не вызывают сомнений в том, что частота выделения штаммов, несущих мутации генов FKS, имеет тенденцию к повышению в определенных клинических группах пациентов, в пределах которых показатели устойчивости Candida к ЭК значимо выше значений для популяции в целом. Одним из наиболее важных составляющих данной проблемы является то, что подавляющее большинство штаммов с мутационными изменениями генов FKS были выделены от пациентов, имевших в анамнезе или получавших на момент выделения терапию ЭК [30, 31, 36]. Наибольший риск отмечался среди пациентов, у которых были прорывные инфекции на фоне терапии ЭК, при этом до половины всех резистентных к ЭК штаммов Cg и Calb имели мутационные изменения. Это, в частности, было показано в исследованиях C. Pfeiffer и соавт. [27] и R. Shields и соавт. [76], где количество штаммов Cg, устойчивых к ЭК, составило от 4 до 18%, при этом у 46-81% из них имелись мутационные изме-
нения в генах FKS, а доля прорывных инфекций составляла 65-75%. C другой стороны, изоляты Cg или Calb с FKS мутациями, как правило, не превышают 10%, если фактором риска является терапия ЭК в отдаленном анамнезе, при этом наибольший риск отмечался, если терапия была не более месяца назад [36, 70].
В настоящее время нет данных о подтвержденной способности какой-либо мутации приводить к изолированной устойчивости грибов рода Candida вообще, и Cg в частности, к какому-либо одному ЭК [50, 55, 70]. Немаловажным является тот факт, что примерно четверть устойчивых к ЭК штаммов Cg не имеют мутаций генов FKS, что было показано в исследовании R. Shields и соавт. [70], указывая на роль других механизмов в формировании резистентности и, как следствие, на относительную пригодность использования молекулярных методов для поиска каких-либо изменений на генном уровне.
Достаточно четко показано, что не все мутации генов FKS у Cg приводят к одинаковым изменениям показателей МПК и, как следствие, к равнозначной вероятности клинической неэффективности терапии [32, 45, 77, 78]. В исследованиях A. Zimbeck и соавт. [78], M. Castanheira и соавт. [45] было показано, что мутация S663P в гене FKS2 связана с очень высокими показателями МПК, в то время как F559Y в гене FKS2 сопровождается значимо меньшими значениями МПК для ЭК. В исследовании C. Pham и соавт. [44] было обнаружено, что на основании показателей МПК не все типы мутаций генов FKS приводят к одинаковому уровню резистентности. В пределах гена FKS1 мутации в S629 приводили к более высоким значениям МПК, чем мутации в положениях R631 или D632. Мутации в R631 в большинстве случаев приводили к более высоким показателям МПК микафунгина, но более низким для каспофунгина и анидулафунгина, которые находились в пределах категорий «чувствительный» и «умеренно резистентный» штамм. Мутация D632V сопровождалась появлением МПК в пределах категории «резистентный» применительно ко всем трем ЭК, но не приводила к изменению значений МПК с сохранением чувствительности штаммов. Мутации S629P, как и S663P, приводили к появлению МПК, которые находились на нижней или верхней границах категории «резистентный». При оценке эквивалентных мутаций (мутация S629P в гене FKS1 функционально эквивалентна S663P в гене FKS2) мутационные изменения в гене FKS2 всегда были связаны с более высокими показателями МПК, в сравнении с мутациями в гене FKS1.
Как обнаружить штаммы C. glabrata с FKS мутациями в рутинной практике?
Основной задачей при определении чувствительности Cg к ЭК является возможность различить между собой штаммы дикого типа и штаммы, несущие мутации генов FKS как детерминанты резистентности. На настоящий момент Институт клинических и лабораторных стандартов США (CLSI) и Европейский комитет по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST) разработали стандартизованные критерии для методов разведений при определении чувствительности Candida к азолам и ЭК, которые применяются на практике, позволяя с большой долей вероятности предугадать неэффективность терапии при выделении резистентного штамма или потенциальную возможность достижения эффекта лечения при выделении чувствительного изоля-та [79, 80-83]. Однако, если критерии CLSI разработаны для всех трех ЭК, то EUCAST не предлагает критериев интерпретации для каспофунгина в связи с высокой межлабораторной вариабельностью получаемых результатов, что может зависеть от субстанции каспофунгина, растворителя, длительности и температуры хранения субстанции и ряда других факторов, которые могут обусловить ошибочную интерпретацию результатов [84, 85].
Данные критерии были пересмотрены относительно недавно, и если раньше использовался только один критерий для всех трех ЭК в отношении всех видов Candida — <2 мг/л, то в настоящее время данные критерии стали специфичными как в отношении видов Candida, так и отдельных препаратов. Причиной этого стал тот факт, что использование старого критерия сопровождалось неправильной интерпретацией в отношении штаммов, несущих приобретенные мутации генов FKS, при этом инфекции, вызванные ими, часто сопровождались случаями клинической неэффективности на фоне нормальных значений МПК [86]. В связи с этим CLSI пересмотрели в сторону снижения критерии для отдельных видов Candida и соответствующих ЭК на основании фармакокинетических, микробиологических и клинических данных, которые с большей точностью позволяли бы идентифицировать штаммы, несущие мутации генов FKS. Это привело к снижению пограничных интерпретационных значений для Cg на 1-2 разведения ниже, в сравнении с показателями для Calb и C. tropicalis. Одним из ограничивающих факторов, тем не менее, был недостаточный объем данных в отношении исходов терапии у пациентов с «недикими» типами штаммов. В рамках клинических исследований ЭК
большая часть данных в отношении эффективности препаратов была получена от пациентов с чувствительными изолятами, в то время как пациенты, у которых были бы выделены штаммы, имеющие подтвержденную устойчивость к какому-либо ЭК, практически отсутствовали [87].
В свою очередь EUCAST разработал видоспеци-фичные критерии интерпретации для микафунгина в отношении Calb, Cg и C. parapsilosis, а для анидула-фунгина, помимо вышеуказанных трех видов, также и в отношении C. krusei и C. tropicalis [88, 89]. Как уже было сказано, новые показатели клинических пограничных значений привели к появлению вариабельных результатов при сравнении результатов тестирований с помощью референтных методик, выполненных в различных лабораториях в рамках разных исследований, и наиболее выраженная межлабораторная вариабельность показателей была отмечена при тестировании Cg и каспофунгина [84, 90], при этом данные, получаемые в отношении микафунгина и анидулафунгина, имели меньший разброс значений, в связи с чем они рекомендованы в качестве маркеров при определении чувствительности к классу ЭК [91, 92].
Тем не менее, клиническое значение межлабораторной вариабельности получаемых результатов при тестировании чувствительности к каспофун-гину методами разведений в некоторой степени компенсируется тем фактом, что на практике лаборатории в большинстве своем применяют коммерческие тест-системы, которые обладают достаточно высокой корреляцией с референтными методами применительно к значениям МПК (разброс значений в пределах двойного разведения), однако при распределении по категориям (чувствительный, умеренно резистентный и резистентный) уровень согласованности может быть ниже [93-96]. В частности, в исследовании G. Eschenauer и соавт. [93] было показано, что значения МПК для ЭК, включая каспофунгин, полученных с помощью тест-системы Sensititre™ YeastOne™, находились в пределах одного двойного разведения в отношении каждого из видов Candida, однако применение критериев интерпретации CLSI привело к диспропорционально более высоким показателям нечувствительности к каспофунгину среди штаммов Cg и C. krusei, в сравнении с другими ЭК. Более того, в одном из центров, принимавших участие в этом исследовании, было обнаружено отсутствие мутаций генов FKS у штаммов, которые были нечувствительны к каспофунгину, но сохраняли чувствительность к другим ЭК [70]. Е-тесты и Vitek 2, несмотря на то что в целом имеют хорошие показатели корреляции с методами разведений, требуют дальнейших иссле-
дований в отношении штаммов Cg, несущих мутации генов FKS [96-98].
Предикторы мутаций FKS генов и связь с исходами терапии у пациентов
Мы уже упоминали, что как для появления прорывных инфекций на фоне терапии, так и для селекции устойчивых штаммов в отдаленный период необходимо относительно длительное применение ЭК, которое, по данным ряда исследований, составляло от 7 до 450 дней (медиана 100 дней) [30, 31, 70, 76]. Среди других факторов риска выделения штаммов, несущих мутации генов FKS, следует выделить фоновые нарушения со стороны ЖКТ, трансплантацию внутренних органов и рецидивирующие системные Candida-инфекции [30, 36, 76]. Примерно 25% штаммов Cg с мутациями генов FKS устойчивы также к флуконазолу и/или амфотери-цину В [77, 99], и часто в анамнезе у таких пациентов можно обнаружить терапию АМ различных классов. Имеется не так много информации о возможности появления FKS мутаций среди других не-albicans видов, но, по всей видимости, факторы риска будут аналогичными, что, в частности, было показано на примере случаев прорывных C. parapsilosis-инфекций, однако появление у таких штаммов приобретенных мутаций генов FKS описано не было [27, 70].
В рамках нескольких исследований оценивались показатели МПК и присутствие мутационных изменений в генах FKS в качестве потенциальных факторов риска неэффективности терапии ЭК у пациентов с ИК (таблица). В трех исследованиях, где были применены различные методики тестирования с использованием критериев CLSI или локальных, полученных на основании ROC-анализов (R. Shields, 2012; R. Shields, 2013) [30, 31] интерпретационных критериев, показатели неэффективности терапии среди пациентов с инфекциями, вызванными штаммами Cg с мутациями генов FKS, составили 47-79 и 60-90% соответственно. Чувствительность методики при определении резистентности к каспофунгину была равна 32-53% (процент пациентов, у которых имела место неэффективность терапии на фоне выделения устойчивого штамма), а специфичность составила 75-95% (процент пациентов, у которых была эффективность терапии на фоне выделения чувствительного штамма). Соответствующие показатели чувствительности и специфичности для обнаружения FKS мутаций находились в пределах 35-41% и 90-98% [30, 31, 36]. В исследовании D. Farmakiotis и соавт. [99] у пациентов с кандидемией, обусловленной штаммами Cg, у которых не оценивалось присутствие
мутаций генов FKS, показатели МПК каспофун-гина, определявшиеся методом микроразведений (CLSI), были обратно пропорциональны показателям летальности по всем причинам к 28 дню (р=0,001); летальность среди пациентов, инфицированных резистентными или чувствительными штаммами Cg (по критериям CLSI), составила 57% (8/14) и 28% (22/79) соответственно. В большинстве проведенных исследований присутствие мутаций в генах FKS было независимым фактором риска неэффективности терапии ЭК [30, 31, 36, 99, 100]. Несмотря на то что в ряде работ было показано, что развитие резистентности Candida к ЭК, как правило, требует длительных и/или повторных курсов терапии препаратами данного класса, есть данные, указывающие на возможность быстрого развития устойчивости сразу после начала лечения [26, 31-33, 101-103].
На текущий момент нет документального подтверждения фактов горизонтальной передачи резистентных штаммов, что возможно связано с нарушением приспособляемости клеток, за счет снижения каталитической способности /3-1,3-D-глюкансинтетазы, утолщения клеточной стенки в ответ на стресс и др. Более того, некоторые штаммы с FKS мутациями показали более низкую вирулентность у животных, в том числе при сравнении со штаммами дикого типа с отсутствием мутационных изменений [66, 104, 105]. У пациентов с тяжелой патологией ЖКТ, являющегося основным резервуаром клеток Candida, которые, как правило, находятся там в составе биопленок, при появлении изменений функции иммунной системы колонизирующие штаммы становятся основными инфекционными агентами [106-110]. Одной из ключевых особенностей биопленок является способность их глюканового матрикса препятствовать проникновению АМ, что приводит к недостаточным концентрациям активного вещества [111]. В результате сохраняющейся высокой микробной нагрузки и селективного давления недостаточных концентраций возможно появление устойчивых мутантных штаммов с последующим попаданием в кровоток и развитием системного инфекционного процесса.
Учитывая, что воздействие препарата является важным фактором риска развития устойчивости, одной из наиболее важных, с эпидемиологической точки зрения, проблем является разработка строгих подходов при профилактическом применении АМ. Это касается и ЭК, несмотря на то что официальное показание для применения с целью профилактики инфекций Candida в настоящий момент есть только у микафунгина (пациенты группы высокого риска
Характеристика отдельных эпизодов инфекций с неэффективностью терапии ЭК, вызванных штаммами Cg, имеющими мутации генов FKS
Автор, год, Тип Терапия # МПК ЭК, мг/л Мутационные изменения
ссылка инфекции штамма* АНД КСП МИК FKS1 FKS2
Cleary J. et al. (2008) [25] Кандидемия КСП 06-3169 и 06-3170 >2 >2 >2 D632E (HS1) -
Thompson G. et al. (2008) [26] Кандидемия КСП 7755 4 8 4 - F659V (HS1)
Garcia-Effron G. et al. (2010) [39] Кандидемия КСП CG-C2 CG-C3 4 8 8 >16 2 >16 S629P (HS1) S663P (HS1) -
Chapeland-Leclerc F. et al. (2010) [29] Кандидемия КСП 4 и 5 - >32 - - S663P
Pfeiffer C. et al. (2010) [27] Прорывные инвазиные Candida-инфекции МИК 3 5 7 8 8 8 4 4 8 4 >16 >16 4 >16 >16 8 4 4 8 4 S629P S663P S663F S663P S663P
Costa-de-Oliveira S. et al. (2011) [140] Кандидемия АНД 18-1 30-2 4 4 >32 32 4 8 P659del (HS1) S663P (HS1) -
Inui S. et al. (2011) [141] Мочевые пути МИК НД - - <2 - F659del
Duran-Valle M. et al. (2012) [28] Кандидемия КСП CL7369 CL7370 2 2 0,5 1 2 4 - S663P (HS1) S663P (HS1)
Shields R. et al. (2012) [30] Кандидемия и ИАК АНД, КСП, МИК 309 1 102 190 35 129 187 0,5 0,5 1 0,5 0,12 0,12 0,06 2 2 8 8 1 1 2 0,5 0,5 0,5 0,12 0,06 0,03 0,03 D632H (HS1) D632Y (HS1) F659del (HS1) F659del (HS1) F659L (HS1) F659L (HS1) F659L (HS1)
Shields R. et al. (2013) [31] Штаммы из коллекции, стерильные в норме локусы АНД, КСП, МИК 1 35 102 129 187 190 309 755 О-95 О-532 - 2 1 8 1 2 8 2 0,5 0,25 0,12** - D632Y D632H R635I F659L F659del F659L F659L F659del F659S S663P
Alexander B. et al. (2013) [32] Кандидемия АНД, КСП, МИК 4 (2) 7 (1) 8 (1) 9 (1) 10 (1) 16 (2) 17 (1) 18 (2) 0,12 1 1 2 2 4 2 4 0,5 0,5 4 2 2 >8 8 >8 0,12 0,25 0,25 0,5 0,5 >8 0,5 4 R665S# D632E# F659V# F625S# F625S# S663P# S663P# S663P#
Lewis J. et al. (2013) [33] Кандидемия МИК НД 0,5 1 0,5 - F659del (HS2)
Saraya T. et al. (2013) [34] Прорывные инвазиные Candida-инфекции МИК 3 4 5 - - <0,015 2 4 Конверсия гена§ Конверсия гена§ F659del, L1767 del F659del F659del
Продолжение таблицы на с. 138
Окончание таблицы
Bizzera F. et al. (2014) [35] Прорывная кандидемия МИК 8622A 8622B 8622C 8622D 8622E 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 - S663F (HS1) S663F (HS1) S663F (HS1) S663F (HS1) S663F (HS1)
Beyda N. et al. (2014) [36] Кандидемия МИК 2 (1) 6 (1) 7 (1) 8 (1) 9 (1) 10 (1) - 0,25 0,5 8 8 8 8 - I634V (HS1) S629P (HS1) S663P (HS1) S663P (HS1) S663P (HS1) S663P (HS1)
Примечание. АНД - анидулафунгин, ИАК - интраабдоминальный кандидоз, КСП - каспофунгин, МИК - микафунгин, НД - нет данных, ЭК - эхинокандины.
* В работе C. Pfeiffer (2010) указаны номера пациентов; в работах B. Alexander (2013) и N. Beyda (2014) указаны номера пациентов и в скобках номера эпизодов.
** По новым критериям CLSI штамм расценивается как чувствительный.
# Нет четкого указания на локализацию изменений в генах FKS1/FKS2.
§ Предполагается, что имеющий вставку ген будет кодировать белок FKS1 со следующими изменениями: M555T, V558I, L563V, V568I, T583S, H600Q, A620S и Y623del.
с трансплантацией кроветворных стволовых клеток или у которых ожидается нейтропения >10 дней). Тем не менее, в ряде практических рекомендаций рассматривается возможность использования ЭК для профилактики ИГИ у отдельных категорий пациентов, что было подтверждено результатами нескольких метаанализов, где эффективность ЭК сравнивалась с азолами [112-116]. Вполне закономерным стало появление сообщений о возникновении резистентности с развитием, в том числе, прорывных инфекций на фоне терапии ЭК [117]. Принимая во внимание, что расширение применения ЭК, безусловно, является мощным промоуте-ром селекции устойчивых штаммов Cg, необходимо оперировать четкими показаниями для назначения АМ данного класса.
Другой аспект проблемы поиска предикторов устойчивости нашел отражение в исследовании С. Pham и соавт. [44], где устойчивость штаммов к флуконазолу увеличивала вероятность того, что данный штамм будет устойчив также и к ЭК и наоборот, что было отмечено и в предыдущих работах [32, 77]. Возможно это связано со способностью Cg к быстрому развитию генетических изменений, включая точечные мутации и изменения структуры хромосом, что может быть проявлением адаптивного ответа на стрессовые изменения окружающей среды, в данном случае — применение противогрибковой терапии [118, 119.] Не исключено, что данные изменения генома, являясь механизмами адаптации, впоследствии могут достаточно быстро приводить к множественной лекарственной устойчивости у персистирующих клеток после непродолжительного периода применения терапии ЭК [120122].
Выбор терапии при выделении штаммов С. д1аЬ^а с мутациями генов FKS
Несмотря на то что предшествующее применение ЭК является признанным фактором риска неэффективности терапии Cg-инфекции [26, 27], есть данные, указывающие на возможность ответа на терапию ЭК у пациентов, у которых выделены штаммы, имеющие мутации генов FKS [30, 32]. На основании результатов, полученных на мышиных моделях, клинический эффект при использовании ЭК зависит от типа мутационных изменений генов FKS [55]. В исследовании С. Pham и соавт. [46] было три пациента, у которых были выделены штаммы Cg с мутациями в генах FKS (включая два с S663P), но которые ответили на монотерапию ЭК; более того, показатель 30-дневной летальности был значимо ниже, если у пациента применялась терапия ЭК.
Выделение штамма Cg с множественной резистентностью может обусловить трудности в плане выбора терапии у конкретного пациента. Несмотря на то что, по данным текущих исследований в России, ЭК демонстрируют очень высокую активность [46, 48], нельзя исключить, что в стационарах с высоким потреблением препаратов данного класса выделение Cg у пациентов с терапией ЭК в анамнезе может сопровождаться сниженной чувствительностью или устойчивостью штаммов к одному или более классу АМ. В данной ситуации чаще всего единственной альтернативой для терапии остаются полиены, для которых существуют проблемы с переносимостью. Это важно, учитывая высокий риск выделения Cg у соматически тяжелых пациентов, когда переносимость терапии является одной из важных составляющих [15, 123, 124]. Вероятность
того, что азолы второго поколения будут активны, существует, но если речь идет о выделении штамма, который обладает устойчивостью и к ЭК, и к ранним азолам, есть риск отсутствия их активности. В исследовании M. Castanheira и соавт. [125] в рамках программы SENTRY количество изоля-тов Cg с устойчивостью к ЭК составило 2,1-3,1% в Северной Америке и 1% в Европе, в то время как к флуконазолу и вориконазолу в Северной Америке были устойчивы 13,5 и 15,6%, а в Европе — 4,1 и 5,1% штаммов Cg соответственно.
Учитывая концентрационно-зависимое действие ЭК в отношении Candida, доклинические, фарма-кокинетические и фармакодинамические исследования подтверждают, что применение высоких доз с большими интервалами введения сопровождается лучшими исходами на фоне более высоких концентраций препаратов в сыворотке, что в частности было показано при использовании микафунгина для терапии кандидоза пищевода [126]. В исследовании на животной модели с диссеминирован-ным кандидозом введение микафунгина один раз в неделю сопровождалось эффективностью, одинаковой при сравнении с его ежедневным применением [127]. Увеличение стандартных терапевтических доз ЭК было предметом обсуждений при ряде состояний, связанных с фармакокинетически-ми особенностями ЭК, например при инфекциях с поражением центральной нервной системы [128]. Тем не менее в недавнем исследовании M. Doman и соавт. [129], где оценивалась активность in vitro и in vivo (мышиная модель с индуцированной ней-тропенией) каспофунгина в разных дозах в отношении штаммов Cg дикого типа, референтного штамма ATCC 90030, а также двух изолятов, резистентных к ЭК с мутациями генов FKS, не было отмечено влияния дозы на показатели активности препарата. Возможно, что данная стратегия могла бы быть применена при терапии соответствующих клинических форм Candida-инфекций. Помимо этого, развитие резистентности будет менее вероятно, если применение более высоких доз будет приводить к более длительному сохранению диапазона концентраций, предупреждающих появление мутантных штаммов [130, 131].
Безусловно, принимая во внимание потенциальную возможность выделения полирезистентных штаммов Cg, необходим поиск новых мишеней действия АМ. Среди препаратов новых групп, которые уже находятся в стадии разработки, необходимо выделить производное арилами-дина (Т-2307, Toyama Chemical Co.), ингибитор синтеза гликозилфосфатидилинозитола (Е-1210, Eisai Co.), а также ингибитор деацетилазы гистонов
(MGCD290, MethylGene Inc.). Несмотря на отсутствие точной информации о возможности и сроках появления этих препаратов на рынке, есть данные, которые позволяют говорить о их высокой активности в отношении, в том числе, полирезистентных штаммов грибов рода Candida.
Т-2307, механизм действия которого связан с нарушением функции мембран митохондрий, обладает высокой активностью в отношении грибов рода Candida (МПК 0,00025-0,0078 мг/л), Cryptococcus neoformans (МПК 0,0039-0,0625 мг/л) и грибов рода Aspergillus (МПК 0,0156-4 мг/л), включая и штаммы Candida, резистентные к азолам и ЭК [132]. В исследовании N. Wiederhord и соавт. [133] препарат проявил высокую активность в отношении ЭК-резистентных штаммов Candida, при усредненных показателях МПК на уровне 0,0083 мг/л, что также было подтверждено во второй части исследования с использованием животных моделей. В настоящее время препарат находится в процессе подготовки к исследованиям
1 фазы на территории США [134].
Е-1210 обладает широким спектром активности, включая полирезистентные штаммы Candida (МПК <0,008-0,06 мг/л), кроме C. krusei (МПК
2 - >32 мг/л), и Aspergillus (МПК 0,008-0,03 мг/л). В отношении штаммов Candida был обнаружен синергизм действия Е-1210 с флуконазолом, вори-коназолом и амфотерицином В [135]. В исследовании N. Wiederhold и соавт. [136], где E-1210 применялся для терапии экспериментального ИК, вызванного устойчивыми штаммами Calb, была показана его высокая in vitro и in vivo активность (10 и 40 мг/кг два раза в сутки) в сравнении с терапией каспофунгином (10 мг/кг/сут).
В исследовании M. Pfaller и соавт. MGCD290 в комбинации с ЭК продемонстрировал высокую активность in vitro в отношении штаммов Candida, устойчивых к ЭК [137]. До этого уже была показана способность к синергизму с азоловыми АМ, в том числе и в отношении азолрезистентных изоля-тов [138]. Препарат прошел клинические исследования I фазы, а также есть данные о его применении в комбинации с флуконазолом только у пациентов с тяжелым вульвовагинальным кандидозом в рамках исследования II фазы, но в котором не было отмечено повышения эффективности терапии в случае комбинации MGCD290 с флуконазолом у данной категории пациентов [139].
Выводы и перспективы
На основании вышеизложенного можно сделать несколько основных выводов. Во-первых, частота встречаемости мутаций генов FKS в целом
остается низкой среди клинических штаммов Candida. Во-вторых, наиболее часто данные мутационные изменения возникают среди Cg, реже среди Calb. В-третьих, в подавляющем большинстве случаев данные штаммы выделяются от пациентов, получавших длительную (недели, месяцы) терапию ЭК, как в анамнезе, так и на фоне нее в виде прорывных инфекций. В-четвертых, на основании данных проведенных корреляционных исследований не всегда удается проследить четкую связь между присутствием мутационных изменений в генах FKS и клинической неэффективностью, что может указывать на влияние других факторов со стороны пациента, применяемой терапии, а также других механизмов формирования устойчивости, для чего необходимы дальнейшие исследования с целью оценки фенотипических и генотипических особенностей штаммов и показателей эффективности терапии у различных категорий пациентов.
Можем ли мы говорить сегодня о том, что лабораториям необходимо рутинно тестировать все выделяемые штаммы Cg к ЭК и при обнаружении резистентности пытаться определить присутствие мутационных изменений? Наверное, нет. Единственным исключением, которое скорее всего допустимо для стационаров с высоким потреблением ЭК, является неэффективность начальной терапии ЭК или возникновение прорывных грибковых инфекций при применении препаратов этого класса. В данной ситуации особое внимание должно быть уделено случаям выделения Cg из стерильных локусов у пациентов, имеющих в анамнезе длительную терапию ЭК. В качестве суррогатного маркера присутствия мутаций генов FKS возможно использование значений МПК. Принимая во внимание сложности с постановкой методов разведений, а также определенные проблемы при определении чувствительности с помощью них к каспофунгину, коммерческие тест-системы, например Sensititre™ YeastOne™, на данном этапе могут быть использованы в качестве основной суррогатной методики для рутинного применения, позволяющие предполо-
жить присутствие подобных мутационных изменений у штаммов Cg. Вполне возможно, что разработка подходов, направленных на прямую идентификацию соответствующих мутационных изменений в пределах генов FKS, позволит избежать противоречий, связанных с определением чувствительности классическими методами, что еще более оправдано для ЭК, учитывая прямую корреляцию между присутствием отдельных мутаций и риском клинической неэффективности терапии, что подтверждается микробиологическими, доклиническими и клиническими данными [30, 79].
При наличии соответствующих возможностей центры с высоким потреблением ЭК должны проводить постоянный эпидемиологический мониторинг, как в отношении видового состава патогенов, так и профиля их чувствительности. Для этого лаборатории должны быть осведомлены об особенностях тестирования ЭК, которые были обсуждены выше, а также о текущих критериях интерпретации. Растущие возможности генетических методик могут быть применены в эпидемиологических исследованиях, в рамках которых постоянный сбор информации в отношении корреляции между показателями МПК, определенными мутационными изменениями генов FKS у Cg и данными о клинической эффективности проводимой терапии являются ключевыми составляющими, что в дальнейшем может стать основой корректировки критериев интерпретации при определении чувствительности.
Разработка и внедрение программ политики применения противогрибковых препаратов в стационарах, безусловно, должны оказать положительное влияние на предупреждение появления штаммов Candida, устойчивых к ЭК, за счет снижения необоснованного применения противогрибковых препаратов и постоянного контроля за эпидемиологической ситуацией на национальном и локальном уровне, особенно в стационарах, где широко используются АМ. Это позволит, в том числе, сохранить позицию ЭК в качестве препаратов первой линии для терапии системных Candida-инфекций.
Литература
1. Diekema D., Arbefeville S., Boyken L., et al. The changing epidemiology of healthcare-associated candidemia over three decades. Diagn Micr Infec Dis 2012; 73:45-8.
2. Cleveland A., Harrison L., Farley M., et al. Declining incidence of candidemia and the shifting epidemiology of Candida resistance in two US metropolitan areas, 20082013: results from population-based surveillance. PLoS One 2015; 10:e0120452.
3. Pfaller M., Andes D., Diekema D., et al. Epidemiology and outcomes of invasive candidiasis due to non-albi-cans species of Candida in 2,496 patients: data from the Prospective Antifungal Therapy (PATH) registry 20042008. PLoS One 2014; 9(7):e101510.
4. Anderson H. Yeast-like fungi of the human intestinal tract. J Infect Dis 1917; 21:341-86.
5. Bolotin-Fukuhara M., Fairhead C. Candida glabrata: a deadly companion? Yeast Chichester Engl 2014; 31:279-88.
6. Plaut A. Human infection with Cryptococcus glabratus; report of case involving uterus and fallopian tube. Am J Clin Pathol 1950; 20:377-80.
7. Grimley P., Wright L., Jennings A. Torulopsis glabrata infection in man. Am J Clin Pathol 1965; 43:216-23.
8. Hazen K. New and emerging yeast pathogens. Clin Microbiol Rev 1995; 8:462-78.
9. Kurtzman C., Robnett C. Identification and phylogeny of ascomycetous yeasts from analysis of nuclear large subunit (26S) ribosomal DNA partial sequences. Antonie Van Leeuwenhoek 1998; 73:331-71.
10. Mayer F., Wilson D., Hube B. Candida albicans pathogenicity mechanisms. Virulence 2013; 4:119-28.
11. Roetzer A., Gratz N., Kovarik P., et al. Autophagy supports Candida glabrata survival during phagocytosis. Cell Microbiol 2010; 12:199-216.
12. Cormack B., Ghori N., Falkow S. An adhesin of the yeast pathogen Candida glabrata mediating adherence to human epithelial cells. Science 1999; 285:578-82.
13. Roetzer A., Gabaldon T., Schuller C. From Saccharo-myces cerevisiae to Candida glabrata in a few easy steps: important adaptations for an opportunistic pathogen. FEMS Microbiol Lett 2011; 314:1-9.
14. Ghannoum M., Jurevic R., Mukherjee P., et al. Characterization of the oral fungal microbiome (mycobiome) in healthy individuals. PLoS Pathog 2010; 6:e1000713.
15. Malani A., Psarros G., Malani P., et al. Is age a risk factor for Candida glabrata colonisation? Mycoses 2011; 54:531-7.
16. Pfaller M., Messer S., Hollis R., et al. Variation in susceptibility of bloodstream isolates of Candida glabrata to fluconazole according to patient age and geographic location in the United States in 2001 to 2007. J Clin Microbiol 2009; 47(10):3185-90.
17. Pfaller M., Diekema D., Gibbs D., et al. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997 to 2007: a 10.5-year analysis of susceptibilities of Candida species to fluconazole and voriconazole as determined by CLSI standardized disk diffusion. J Clin Microbiol 2010; 48:1366-77.
18. Lyon G., Karatela S., Sunay S., Adiri Y. Antifungal susceptibility testing of Candida isolates from the Candida surveillance study. J Clin Microbiol 2010; 48:1270-5.
19. Lortholary O., Desnos-Ollivier M., Sitbon K., et al. Recent exposure to caspofungin or fluconazole influences the epidemiology of candidemia: a prospective multicenter study involving 2,441 patients. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:532-8.
20. Pappas P., Kauffman C., Andes D., et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 62(4):e1-e50.
21. Cornely O., Bassetti M., Calandra T., et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:19-37.
22. Ullmann A., Akova M., Herbrecht R., et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: adults with haematological malignan-
cies and after haematopoietic stem cell transplantation (HCT). Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:53-67.
23. Lockhart S., Iqbal N., Cleveland A., et al. Species identification and antifungal susceptibility testing of Candida bloodstream isolates from population-based surveillance studies in two U.S. cities from 2008 to 2011. J Clin Microbiol 2012; 50:3435-42.
24. Diekema D. Use of epidemiological cutoff values to examine 9-year trends in susceptibility of Candida species to anidulafungin, caspofungin, and micafungin. J Clin Microbiol 2011; 49:624-9.
25. Cleary J., Garcia-Effron G., Chapman S., Perlin D. Reduced Candida glabrata susceptibility secondary to an FKS1 mutation developed during candidemia treatment. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2263-5.
26. Thompson G., Wiederhold N., Vallor A., et al. Development of caspofungin resistance following prolonged therapy for invasive candidiasis secondary to Candida glabrata infection. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:3783-5.
27. Pfeiffer C., Garcia-Effron G., Zaas A., et al. Breakthrough invasive candidiasis in patients on micafungin. J Clin Microbiol 2010; 48:2373-80.
28. Duran-Valle M., Gago S., Gomez-Lopez A., et al. Recurrent episodes of candidemia due to Candida gla-brata with a mutation in hot spot 1 of the FKS2 gene developed after prolonged therapy with caspofungin. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(6):3417-9.
29. Chapeland-Leclerc F., Hennequin C., Papon N., et al. Acquisition of flucytosine, azole, and caspofungin resistance in Candida glabrata bloodstream isolates serially obtained from a hematopoietic stem cell transplant recipient. Antimicrob. Agents Chemother 2012; 54:1360-2.
30. Shields R., Nguyen M., Press E., et al. The presence of an FKS mutation rather than MIC is an independent risk factor for failure of echinocandin therapy among patients with invasive candidiasis due to Candida glabrata. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:4862-9.
31. Shields R., Nguyen M., Press E., Updike C., Clancy C. Caspofungin MICs correlate with treatment outcomes among patients with Candida glabrata invasive candidia-sis and prior echinocandin exposure. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(8):3528-35.
32. Alexander B., Johnson M., Pfeiffer C., et al. Increasing echinocandin resistance in Candida glabrata: clinical failure correlates with presence of FKS mutations and elevated minimum inhibitory concentrations. Clin Infect Dis 2013; 56(12):1724-32.
33. Lewis J. 2nd, Wiederhold N., Wickes B., Patterson T., Jorgensen J. Rapid emergence of echinocandin resistance in Candida glabrata resulting in clinical and microbiologic failure. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(9):4559-61.
34. Saraya T., Tanabe K., Araki K., et al. Breakthrough invasive Candida glabrata in patients on micafungin: a novel FKS gene conversion correlated with sequential elevation of MIC. J Clin Microbiol 2014; 52(7):2709-12.
35. Bizerra F., Jimenez-Ortigosa C., Souza A., et al. Breakthrough candidemia due to multidrug-resistant
Candida glabrata during prophylaxis with a low dose of micafungin. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(4):2438-40.
36. Beyda N., John J., Kilic A., et al. FKS mutant Candida glabrata: risk factors and outcomes in patients with can-didemia. Clin Infect Dis 2014; 59(6):819-25.
37. Park S., Kelly R., Kahn J., et al. Specific substitutions in the echinocandin target Fkslp account for reduced susceptibility of rare laboratory and clinical Candida sp. isolates. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3264-73.
38. Perlin D. Resistance to echinocandin-class antifungal drugs. Drug Resist Updat 2007; 10:121-30.
39. Garcia-Effron G., Chua D., Tomada J., et al. Novel FKS mutations associated with echinocandin resistance in Candida species. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:2225-7.
40. Pfaller M., Boyken L., Hollis R., et al. In vitro susceptibility of invasive isolates of Candida spp. to anidulafungin, caspofungin, and micafungin: six years of global surveillance. J Clin Microbiol 2008; 46(1):150-6.
41. Pfaller M., Castanheira M., Messer S., Moet G., Jones R. Echinocandin and triazole antifungal susceptibility profiles for Candida spp., Cryptococcus neoformans, and Aspergillus fumigatus: application of new CLSI clinical breakpoints and epidemiologic cutoff values to characterize resistance in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2009). Diagn Microbiol Infect Dis 2011; 69(1):45-50.
42. Pfaller M., Rhomberg P., Messer S., Jones R., Castan-heira M. Isavuconazole, micafungin, and 8 comparator antifungal agents' susceptibility profiles for common and uncommon opportunistic fungi collected in 2013: temporal analysis of antifungal drug resistance using CLSI species-specific clinical breakpoints and proposed epidemiological cutoff values. Diagn Microbiol Infect Dis 2015; 82(4):303-13.
43. Xiao M., Fan X., Chen S., et al. Antifungal susceptibilities of Candida glabrata species complex, Candida kru-sei, Candida parapsilosis species complex and Candida tropicalis causing invasive candidiasis in China: 3 year national surveillance. J Antimicrob Chemother 2015; 70(3):802-10.
44. Pham C., Iqbal N., Bolden C., et al. Role of FKS Mutations in Candida glabrata: MIC values, echino-candin resistance, and multidrug resistance. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(8):4690-6.
45. Castanheira M., Woosley L., Messer S., et al. Frequency of fks mutations among Candida glabrata isolates from a 10-year global collection of bloodstream infection isolates. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:577-80.
46. Pham C., Bolden C., Kuykendall R., Lockhart S. Development of a Luminex-based multiplex assay for detection of mutations conferring resistance to echinocandins in Candida glabrata. J Clin Microbiol 2014; 52:790-5.
47. Klimko N., Vasilyeva N., Chernenkaya T., et al. Invasive candidiasis in intensive care units: results of prospective multicenter study in Russia. Proceedings of the 25th ECCMID, Copenhagen, April 25-28, 2015. Abstr. EV0945.
48. Gracheva A., Kliasova G., Fedorova N., et al. In vitro activity of caspofungin against Candida spp. isolated from blood in hematological and ICU patients in Russia. Proceedings of 50th ICAAC, Boston, USA, 2010. M-385.
49. Perlin D. Current perspectives on echinocandin class drugs. Future Microbiol 2011; 6:441-57.
50. Arendrup M., Perlin D. Echinocandin resistance: an emerging clinical problem? Curr Opin Infect Dis 2014; 27:484-92.
51. Garcia-Effron G., Park S., Perlin D. Correlating echinocandin MIC and kinetic inhibition of FKS1 mutant glucan synthases for Candida albicans: implications for interpretive breakpoints. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:112-22.
52. Garcia-Effron G., Lee S., Park S., et al. Effect of Candida glabrata FKS1 and FKS2 mutations on echinocandin sensitivity and kinetics of 1,3-beta-D-glucan synthase: implication for the existing susceptibility breakpoint. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3690-9.
53. Garcia-Effron G., Katiyar S., Park S., et al. A naturally occurring proline-to-alanine amino acid change in Fks1p in Candida parapsilosis, Candida orthopsilosis, and Candida metapsilosis accounts for reduced echinocandin susceptibility. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2305-12.
54. Slater J., Howard S., Sharp A., et al. Disseminated Candidiasis caused by Candida albicans with amino acid substitutions in FKS1 at position Ser645 cannot be successfully treated with micafungin. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:3075-83.
55. Arendrup M., Perlin D., Jensen R., et al. Differential in vivo activities of anidulafungin, caspofungin, and micafungin against Candida glabrata isolates with and without FKS resistance mutations. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:2435-42.
56. Lepak A., Castanheira M., Diekema D., et al. Optimizing echinocandin dosing and susceptibility breakpoint determination via in vivo pharmacodynamics evaluation against Candida glabrata with and without FKS mutations. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:5875-82.
57. Kuse E., Chetchotisakd P., da Cunha C., et al. Mica-fungin versus liposomal amphotericin B for candidaemia and invasive candidosis: a phase III randomised doubleblind trial. Lancet 2007; 369:1519-27.
58. Mora-Duarte J., Betts R., Rotstein C., et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidia-sis. N Engl J Med 2002; 347:2020-9.
59. Reboli A., Rotstein C., Pappas P., et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472-82.
60. Cowen L., Sanglard D., Howard S., Rogers P., Perlin D. Mechanisms of antifungal drug resistance. Cold Spring Harb Perspect Med 2014; 5:pii:a019752.
61. Kelly S., Lamb D., Kelly D., et al. Resistance to fluconazole and cross-resistance to amphotericin B in Candida albicans from AIDS patients caused by defective sterol delta5,6-desaturation. FEBS Lett 1997; 400:80-2.
62. Johnson M., Katiyar S., Edlind T. A new Fks hotspot for acquired echinocandin resistance in yeast, and its con-
tribution to intrinsic resistance of Scedosporium species. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:3774-81.
63. Katiyar S., Edlind T. Role for Fksl in the intrinsic echi-nocandin resistance of Fusarium solani as evidenced by hybrid expression in Saccharomyces cerevisiae. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:1772-8.
64. Slater J., Howard S., Sharp A., et al. Disseminated candidiasis caused by Candida albicans with amino acid substitutions in Fks1 at position Ser645 cannot be successfully treated with micafungin. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:3075-83.
65. Wiederhold N., Najvar L., Bocanegra R., Kirkpatrick W., Patterson T. Caspofungin dose escalation for invasive candidiasis due to resistant Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:3254-60.
66. Katiyar S., Alastruey-Izquierdo A., Healey K., Johnson M., Perlin D., Edlind T. Fks1 and Fks2 are functionally redundant but differentially regulated in Candida glabrata: implications for echinocandin resistance. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:6304-9.
67. Eng W., Faucette L., McLaughlin M., et al. The yeast FKS1 gene encodes a novel membrane protein, mutations in which confer FK506 and cyclosporin A hyper-sensitivity and calcineurin-dependent growth. Gene 1994; 151:61-71.
68. Li H., Chen Z., Zhang C., et al. Resistance reversal induced by a combination of fluconazole and tacrolimus (FK506) in Candida glabrata. J Med Microbiol 2015; 64(Pt 1):44-52.
69. Castanheira M., Woosley L., Diekema D., et al. Low prevalence of fks1 hot spot 1 mutations in a worldwide collection of Candida strains. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:2655-9.
70. Shields R., Nguyen M., Press E., et al. Rate of FKS mutations among consecutive Candida isolates causing bloodstream infection. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59(12):7465-70.
71. Guinea J., Zaragoza O., Escribano P., et al. Molecular identification and antifungal susceptibility of yeast isolates causing fungemia collected in a population-based study in Spain in 2010 and 2011. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:1529-37.
72. Jensen R., Justesen U., Rewes A., et al. Echinocandin failure case due to a previously unreported FKS1 mutation in Candida krusei. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:3550-2.
73. Prigitano A., Esposito M., Cogliati M., et al. Acquired echinocandin resistance in a Candida krusei blood isolate confirmed by mutations in the fks1 gene. New Microbiol 2014; 37:237-40.
74. Jensen R., Johansen H., Arendrup M. Stepwise development of a homozygous S80P substitution in Fks1p, conferring echinocandin resistance in Candida tropicalis. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57:614-7.
75. Garcia-Effron G., Kontoyiannis D., Lewis R., et al. Caspofungin-resistant Candida tropicalis strains causing breakthrough fungemia in patients at high risk for hema-tologic malignancies. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:4181-3.
76. Shields R., Nguyen M., Press E., et al. Abdominal candidiasis is a hidden reservoir of echinocandin resistance. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:7601-5.
77. Pfaller M., Castanheira M., Lockhart S., et al. Frequency of decreased susceptibility and resistance to echinocan-dins among fluconazole-resistant bloodstream isolates of Candida glabrata. J Clin Microbiol 2012; 50:1199-203.
78. Zimbeck A., Iqbal N., Ahlquist A., et al. FKS mutations and elevated echinocandin MIC values among Candida glabrata isolates from U.S. population-based surveillance. Antimicrob. Agents Chemother 2012; 54:5042-7.
79. Perlin D. Echinocandin resistance, susceptibility testing and prophylaxis: implications for patient management. Drugs 2014; 74:1573-85.
80. Available from: www.clsi.org.
81. Available from: www.eucast.org.
82. Pfaller M., Espinel-Ingroff A., Bustamante B., et al. Multicenter study of anidulafungin and micafungin MIC distributions and epidemiological cutoff values for eight Candida species and the CLSI M27-A3 broth microdilution method. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:916-22.
83. Pfaller M., Messer S., Woosley L., Jones R., Castanheira M. Echinocandin and triazole antifungal susceptibility profiles for clinical opportunistic yeast and mold isolates collected from 2010 to 2011: application of new CLSI clinical breakpoints and epidemiological cutoff values for characterization of geographic and temporal trends of antifungal resistance. J Clin Microbiol 2013; 51:2571-81.
84. Espinel-Ingroff A., Arendrup M., Pfaller M., et al. Interlaboratory variability of Caspofungin MICs for Candida spp. Using CLSI and EUCAST methods: should the clinical laboratory be testing this agent? Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(12):5836-42.
85. Pfaller M., Diekema D., Ostrosky-Zeichner L., et al. Correlation of MIC with outcome for Candida species tested against caspofungin, anidulafungin, and micafun-gin: analysis and proposal for interpretive MIC breakpoints. J Clin Microbiol 2008; 46:2620-9.
86. Andes D., Diekema D., Pfaller M., et al. In vivo comparison of the pharmacodynamic targets for echinocan-din drugs against Candida species. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:2497-506.
87. Pfaller M., Diekema D., Andes D., et al. Clinical breakpoints for the echinocandins and Candida revisited: integration of molecular, clinical, and microbiological data to arrive at species-specific interpretive criteria. Drug Resist Updat 2011; 14:164-76.
88. Arendrup M., Cuenca-Estrella M., Lass-Florl C., Hope W. Breakpoints for antifungal agents: an update from EUCAST focussing on echinocandins against Candida spp. and triazoles against Aspergillus spp. Drug Resist Updat 2013; 16:81-95.
89. Arendrup M., Rodriguez-Tudela J., Lass-Florl C., et al. EUCAST technical note on anidulafungin. Clin Microbiol Infect 2011; 17:E18-20.
90. Ben-Ami R., Hilerowicz Y., Novikov A., Giladi M. The impact of new epidemiological cutoff values on Candida
glabrata resistance rates and concordance between testing methods. Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 79:209-13.
91. Pfaller M., Messer S., Diekema D., Jones R., Castanheira M. Use of micafungin as a surrogate marker to predict susceptibility and resistance to caspofungin among 3,764 clinical isolates of Candida by use of CLSI methods and interpretive criteria. J Clin Microbiol 2014; 52:108-14.
92. Pfaller M., Diekema D., Jones R., Castanheira M. Use of anidulafungin as a surrogate marker to predict susceptibility and resistance to caspofungin among 4,290 clinical isolates of Candida by using CLSI methods and interpretive criteria. J Clin Microbiol 2014; 52:3223-9.
93. Eschenauer G., Nguyen M., Shoham S., et al. Real-world experience with echinocandin MICs against Candida species in a multicenter study of hospitals that routinely perform susceptibility testing of bloodstream isolates. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:1897-906.
94. Pfaller M., Diekema D., Procop G., et al. Multicenter evaluation of the new Vitek 2 yeast susceptibility test using new CLSI clinical breakpoints for fluconazole. J Clin Microbiol 2014; 52:2126-30.
95. Arendrup M., Pfaller M. Caspofungin Etest susceptibility testing of Candida species: risk of misclassification of susceptible isolates of C. glabrata and C. krusei when adopting the revised CLSI caspofungin breakpoints. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:3965-8.
96. Pfaller M., Chaturvedi V., Diekema D., et al. Comparison of the Sensititre YeastOne colorimetric antifungal panel with CLSI microdilution for antifungal susceptibility testing of the echinocandins against Candida spp., using new clinical breakpoints and epidemiological cutoff values. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73:365-8.
97. Bourgeois N., Laurens C., Bertout S., et al. Assessment of caspofungin susceptibility of Candida glabrata by the Etest®, CLSI, and EUCAST methods, and detection of FKS1 and FKS2 mutations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33(7):1247-52.
98. Astvad K., Perlin D., Johansen H., Jensen R., Aren-drup M. Evaluation of caspofungin susceptibility testing by the new Vitek 2 AST-YS06 yeast card using a unique collection of FKS wild-type and hot spot mutant isolates, including the five most common candida species. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(1):177-82.
99. Farmakiotis D., Tarrand J., Kontoyiannis D. Drug-resistant Candida glabrata infection in cancer patients. Emerg Infect Dis 2014; 20:1833-40.
100. Wang E., Farmakiotis D., Yang D., et al. The ever-evolving landscape of candidaemia in patients with acute leukaemia: nonsusceptibility to caspofungin and multidrug resistance are associated with increased mortality. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2362-8.
101. Shields R., Nguyen M., Press E., et al. Anidulafungin and micafungin minimum inhibitory concentration breakpoints are superior to caspofungin for identifying FKS mutant Candida glabrata and echinocandin resistance. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57:6361-5.
102. Fekkar A., Dannaoui E., Meyer I., et al. Emergence of echinocandin-resistant Candida spp. in a hospital set-
ting: a consequence of 10 years of increasing use of anti-fungal therapy? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33:1489-96.
103. Fekkar A., Meyer I., Brossas J., et al. Rapid emergence of echinocandin resistance during Candida kefyr funge-mia treatment with caspofungin. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57:2380-2.
104. Ben-Ami R., Garcia-Effron G., Lewis R., et al. The fitness and virulence cost of fks1 mutations causing echi-nocandin-resistance in Candida albicans. J Infect Dis 2011; 204:626-35.
105. Klotz U., Schmidt D., Willinger B., et al. Echinocandin resistance and population structure of invasive Candida glabrata isolates from two university hospitals in Germany and Austria. Mycoses 2016 Jan 25. [Epub ahead of print]
106. Magill S., Swoboda S., Shields C., et al. The epidemiology of Candida colonization and invasive candidiasis in a surgical intensive care unit where fluconazole prophylaxis is utilized: follow-up to a randomized clinical trial. Ann Surg 2009; 249:657-65.
107. Miranda L., van der Heijden I., Costa S., et al. Candida colonization as a source for candidaemia. J Hosp Infect 2009; 72:9-16.
108. Voss A., Hollis R., Pfaller M., Wenzel R., Doebbeling B. Investigation of the sequence of colonization and can-didemia in nonneutropenic patients. J Clin Microbiol 1994; 32:975-80.
109. Richet H., Andremont A., Tancrede C., Pico J., Jarvis W. Risk factors for candidemia in patients with acute lym-phocytic leukemia. Rev Infect Dis 1991; 13:211-5.
110. Harriott M., Noverr M. Importance of Candida-bacterial polymicrobial biofilms in disease. Trends Microbiol 2011; 19:557-63.
111. Mitchell K., Taff H., Cuevas M., et al. Role of matrix beta-1,3-glucan in antifungal resistance of non-albicans Candida biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57:1918-20.
112. Scott L. Micafungin: a review of its use in the prophylaxis and treatment of invasive Candida infections. Drugs 2012; 72:2141-65.
113. de la Torre P., Reboli A. Micafungin: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid 2014; 9:27-39.
114. Chou L., Lewis R., Ippoliti C., Champlin R., Kontoyiannis D. Caspofungin as primary antifungal prophylaxis in stem cell transplant recipients. Pharmacotherapy 2007; 27:1644-50.
115. Mattiuzzi G., Alvarado G., Giles F., et al. Open-label, randomized comparison of itraconazole versus caspo-fungin for prophylaxis in patients with hematologic malignancies. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:143-7.
116. Ziakas P., Kourbeti I., Mylonakis E. Systemic antifun-gal prophylaxis after hematopoietic stem cell transplantation: a meta-analysis. Clin Ther 2014; 36:292-306.e1.
117. Ruggero M., Topal J. Development of echinocandin-resistant Candida albicans candidemia following brief prophylactic exposure to micafungin therapy. Transpl Infect Dis 2014; 16:469-72.
118. Ferrari S., Ischer F., Calabrese D., et al. Gain of function mutations in CgPDR1 of Candida glabrata not only mediate antifungal resistance but also enhance virulence. PLoS Pathol 2009; 5:e1000268.
119. Muller H., Thierry A., Coppee J., et al. Genomic polymorphism in the population of Candida glabrata: gene copy-number variation and chromosomal translocations. Fungal Genet Biol 2009; 46:264-76.
120. Krogh-Madsen M., Arendrup M., Heslet L., Knudsen J. Amphotericin B and caspofungin resistance in Candida glabrata isolates recovered from a critically ill patient. Clin Infect Dis 2006; 42:938-44.
121. Hull C., Parker J., Bader O., et al. Facultative ste-rol uptake in an ergosterol-deficient clinical isolate of Candida glabrata harboring a missense mutation in ERG11 and exhibiting cross-resistance to azoles and amphotericin B. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:4223-32.
122. Khan Z., Ahmad S., Al-Obaid I., et al. Emergence of resistance to amphotericin B and triazoles in Candida glabrata vaginal isolates in a case of recurrent vaginitis. J Chemother 2008; 20:488-91.
123. Malani A., Hmoud J., Chiu L., et al. Candida glabrata fungemia: experience in a tertiary care center. Clin Infect Dis 2005; 41:975-81.
124. Pfaller M., Diekema D., Jones R., Messer S., Hollis R. Trends in antifungal susceptibility of Candida spp. isolated from pediatric and adult patients with bloodstream infections: SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997 to 2000. J Clin Microbiol 2002; 40:852-6.
125. Castanheira M., Messer S., Jones R., Farrell D., Pfaller M. Activity of echinocandins and triazoles against a contemporary (2012) worldwide collection of yeast and moulds collected from invasive infections. Int J Antimicrob Agents 2014; 44(4):320-6.
126. Andes D., Reynolds D., Van Wart S., et al. Clinical pharmacodynamic index identification for micafungin in esophageal candidiasis: dosing strategy optimization. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(11):5714-6.
127. Gumbo T., Drusano G., Liu W., et al. Once-weekly micafungin therapy is as effective as daily therapy for disseminated candidiasis in mice with persistent neutropenia. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(3):968-74.
128. Smith P., Walsh T., Hope W., et al. Pharmacokinetics of an elevated dosage of micafungin in premature neo-nates. Pediatr Infect Dis J 2009; 28(5):412-5.
129. Doman M., Kovacs R., Perlin D., et al. Dose escalation studies with caspofungin against Candida glabrata. J Med Microbiol 2015; 64(9):998-1007.
130. Drlica K. The mutant selection window and antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2003; 52(1):11-7.
131. Drlica K., Zhao X. Mutant selection window hypothesis updated. Clin Infect Dis 2007; 44(5):681-8.
132. Mitsuyama J., Nomura N., Hashimoto K., et al. In vitro and in vivo antifungal activities of T-2307, a novel arylamidine. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52(4):1318-24.
133. Wiederhold N., Najvar L., Fothergill A., et al. The novel arylamidine T-2307 demonstrates in vitro and in vivo activity against echinocandin-resistant Candida glabrata. J Antimicrob Chemother 2016; 71(3):692-5.
134. Available from: http://www.toyama-chemical.co.jp/.
135. Miyazaki M., Horii T., Hata K., et al. In vitro activity of E1210, a novel antifungal, against clinically important yeasts and molds. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(10):4652-8.
136. Wiederhold N., Najvar L., Fothergill A., et al. The investigational agent E1210 is effective in treatment of experimental invasive candidiasis caused by resistant Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59(1):690-2.
137. Pfaller M., Rhomberg P., Messer S., Castanheira M. In vitro activity of a Hos2 deacetylase inhibitor, MGCD290, in combination with echinocandins against echinocandin-resistant Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 2015; 81(4):259-63.
138. Pfaller M., Messer S., Georgopapadakou N., et al. Activity of MGCD290, a Hos2 histone deacetylase inhibitor, in combination with azole antifungals against opportunistic fungal pathogens. J Clin Microbiol 2009; 47(12):3797-804.
139. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01497223. Available from: www.clinicaltrials.gov.
140. Costa-de-Oliveira S., Marcos Miranda I., Silva R., et al. FKS2 mutations associated with decreased echinocandin susceptibility of Candida glabrata following anidu-lafungin therapy. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:1312-4.
141. Inui S., Nakamura T., Tanabe K., et al. [A case of micafungin-hyposensitive Candida glabrata due to FKS2 gene mutation]. Kansenshogaku Zasshi 2011; 85(1):49-53.
