CC BY
38
Активность in vitro анидулафунгина в отношении дрожжевых грибов - возбудителей системных ^
и диссеминированных микозов
со
А. Б. Кулько
ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 107014, Москва, ул. Стромынка, 10
«X
Контакты: Александр Борисович Кулько [email protected]
Определены и проанализированы уровни чувствительности к анидулафунгину клинических штаммов дрожжевых грибов родов Candida (14 видов), Cryptococcus (1 вид), Geotrichum (1 вид), Rhodotorula (1 вид) и Saccharomyces (1 вид). Тестирование чувствительности выявило высокую фунгицидную активность анидулафунгина в отношении грибов Candida spp., как распространенных видов, так и редких возбудителей кандидоза. Было установлено, что более 99 % штаммов Candida не имеют приобретенных механизмов устойчивости к анидулафунгину (микробиологические критерии). Препарат анидулафунгин не активен против штаммов Cryptococcus neoformans и Rhodotorula mucilaginosa.
Ключевые слова: анидулафунгин, чувствительность грибов Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Rhodotorula, Saccharomyces к анидулафунгину
DOI: 10.17650/1818-8346-2015-10-3-53-57
In vitro anidulafungin activity against yeasts — system and disseminated mycosis pathogens
A.B. Kulko
Scientific and Clinical Antituberculosis Center of Moscow Government Health Department; 10 Stromynka St., Moscow, 107014, Russia
We analyzed susceptibility to anidulafungin of yeasts clinical strains of Candida (14 species), Cryptococcus (1 species), Geotrichum (1 species), Rhodotorula (1 species) and Saccharomyces (1 species). We revealed high anidulafungin activity against Candida spp., both common species and rare pathogens of candidiasis. It was found that over 99 % of Candida strains do not have an acquired resistance mechanisms to anidulafungin (microbiological criteria). The anidulafungin is not active against strains of Cryptococcus neoformans and Rhodotorula mucilaginosa.
Key words: anidulafungin, the anidulafungin sensitivity of Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Rhodotorula, Saccharomyces
cs и
см со
Введение
Одна из актуальных проблем современной лекарственной терапии микозов — увеличение встречаемости рефрактерного к флуконазолу кандидоза, причем как его глубоких форм (кандидемия, инвазивный кан-дидоз), так и поверхностных (кандидоз полости рта и глотки у больных СПИД и прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, вагинальный кандидоз) [1, 2]. Распространение данных заболеваний объясняется в первую очередь отбором и накоплением в лечебных стационарах устойчивых к флуконазолу видов Candida gla-brata, C. krusei и некоторых других, более редких возбудителей кандидоза, а также развитием вторичной устойчивости у чувствительных видов [3—5].
Для терапии глубокого кандидоза в стационарах разного профиля, в первую очередь в современных гематологических стационарах и отделениях для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов, требуется активный в отношении устойчивых к флуконазолу возбудителей препарат с меньшим по сравнению с ам-фотерицином В и азолами количеством нежелательных
явлений. К настоящему времени разработаны препараты новой группы эхинокандинов, оказывающие фунгицидное действие на грибы Candida spp. (блокада синтеза 1,3^-Б-глюкана, компонента клеточной стенки грибов, отсутствующего в организме человека), — каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин [1, 2, 6, 7]. Проведенный А.С. Колбиным и соавт. сравнительный клинико-экономический анализ выявил преимущества применения анидулафунгина при лечении ин-вазивного кандидоза в сравнении с терапией каспофунгином и микафунгином: наиболее низкие прямые затраты, самые высокие показатели эффективности, наиболее благоприятная эффективность затрат [8]. Вместе с тем полученных в России лабораторных данных по исследованию спектра фунгицидной активности анидулафунгина, последнего из зарегистрированных на рынке эхинокандинов, пока недостаточно.
Цель данного исследования — анализ уровней чувствительности к препарату анидулафунгин различных видов дрожжевых грибов, штаммы которых были выделены от больных туберкулезом при диагностике
cv со
es
es u
см со
микозов различной локализации: микозов бронхов и легких, центральной нервной системы (ЦНС), дис-семинированных микозов (микологическая лаборатория ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ, 2013-2015 гг.).
Материалы и методы
Протестированные на чувствительность к аниду-лафунгину штаммы дрожжевых грибов были выделены из образцов спинномозговой жидкости (СМЖ), крови, материалов, полученных при фибробронхоскопии (жидкость бронхоальвеолярного лаважа, бронхиальный секрет), содержимого полостных образований в легких (каверна, туберкулема), плевральной полости, смыва из плевральной полости по дренажной трубке, мокроты и отделяемого из зева. Все случаи кандидемии (2 случая; возбудитель C. glabrata) и криптококкоза ЦНС (4 случая; возбудитель Cryptococcus neoformans) были выявлены у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Случаи роста болезнетворных грибов в деструктивной полости легких (2 случая; Cryptococcus neoformans и Geotrichum candidum) и плевральной полости (2 случая; C. albicans и C. parapsilosis) были выявлены у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. У группы пациентов (как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом) были обнаружены лабораторные признаки «вероятного» легочного микоза, главным образом кандидоза.
Штаммы дрожжевых грибов идентифицировали до вида с помощью комплекса общепринятых в медицинской микологии современных и классических методик [1, 9, 10].
Определение чувствительности к анидулафунгину штаммов дрожжевых грибов проводили методом микроразведений в бульоне со средой RPMI 1640 с определением минимальных подавляющих концентраций (МПК) в мкг/мл (система Sensititre (колориметрический тест YkastOne), TREK Diagnostics Systems). Система Sensititre соответствует международному стандарту тестирования чувствительности дрожжевых грибов Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [11] и рекомендована для использования в практических микологических лабораториях медицинских клиник [12]. Тест-система доступна для большинства микробиологических лабораторий и позволяет проводить клиническую интерпретацию получаемых значений МПК препаратов согласно диапазонам, установленным CLSI для стандарта M27-A3 [13, 14].
Клиническую интерпретацию результатов тестирования чувствительности к анидулафунгину, т. е. отнесение штамма к категориям «чувствительные к препарату» (Ч), «штаммы с промежуточной чувствительностью» (П) или «устойчивые» (У), проводили для видов C. albicans, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis и C. tropicalis по имеющимся пограничным значениям МПК препарата [14]. Исследуемый диапазон МПК анидула-фунгина в системе Sensititre составляет 0,015-8 мкг/мл.
Результаты и обсуждение
Чувствительность к анидулафунгину была протестирована у 168 клинических штаммов дрожжевых грибов следующих родов: Candida (39 штаммов C. albicans, 4 — C. dubliniensis, 2 — C. famata, 32 — C. glabrata, 3 — C. guilliermondii, 4 — C. kefyr, 24 — C. krusei, 3 — C. li-polytica, 2 — C. lusitaniae, 1 — C. norvegensis, 10 — C. parapsilosis, 2 — C. rugosa, 17 — C. tropicalis, 2 — C. zeylanoides); Cryptococcus (6 — Cr. neoformans); Geotrichum (3 — G. candidum); Rhodotorula (10 — R. mucilaginosa); Saccharomyces (4 — S. cerevisiae). Как было указано выше, штаммы Cr. neoformans из образцов СМЖ (4 штамма) и C. glabrata из проб крови (2 штамма) были выделены от ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.
Обобщенные результаты исследования активности анидулафунгина в отношении штаммов дрожжевых грибов представлены в табл. 1, 2.
Как видно из полученных данных, препарат ани-дулафунгин проявлял в целом высокую фунгицидную активность в отношении штаммов Candida spp. (см. табл. 1). Все штаммы 6 видов Candida, с установленными клиническими пограничными значениями аниду-лафунгина (C. albicans, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis), были интерпретированы как чувствительные к данному препарату. У остальных 8 видов Candida (C. dubliniensis, C. famata, C. kefyr, C. lipolytica, C. lusitaniae, C. norvegensis, C. rugosa, C. zeylanoides) не было обнаружено штаммов с высокими и крайне высокими значениями МПК анидулафун-гина, предполагающих устойчивость к препарату. Напротив, у протестированных штаммов C. dubliniensis, C. norvegensis и C. zeylanoides были выявлены минимально низкие значения МПК анидулафунгина.
Было установлено, что диапазоны МПК анидула-фунгина для различных видов Candida имеют отличия. На основании полученных результатов и с учетом имеющихся данных [15] следует выделить 2 группы видов грибов Candida.'1-я группа — грибы с характерно низкими природными величинами МПК анидулафунги-на (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis), 2-я группа — грибы с повышенными природными значениями МПК препарата (C. guilliermondii, C. parapsi-losis). Такое разделение подтверждается различиями в значениях пограничных концентраций, определенных для чувствительных и устойчивых штаммов вышеперечисленных видов [14]. Отметим, что диапазоны МПК анидулафунгина, характерные для видов C. famata, C. lipolytica, C. norvegensis, C. rugosa, C. zeylanoides, не определены или изучены недостаточно [15].
Для чувствительных к анидулафунгину штаммов C. glabrata установлен наиболее узкий диапазон МПК препарата среди видов Candida [14]. Однако все протестированные нами штаммы C. glabrata попадали в категорию чувствительных штаммов с МПК от < 0,015 до 0,06 мкг/мл. Проявляли чувствительность к анидулафунгину с МПК 0,03 мкг/мл также и 2 штамма C. glabrata — возбудителя кандидемии у ВИЧ-
Таблица 1. Показатели МПК препарата анидулафунгин в отношении грибов родов Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Rhodotorula, Saccharomyces (тест-система Sensititre, YeastOne) и их интерпретация по критериям CLSI(документ M27-S4)
Вид n Диапазон МПК МПК50 МПК90 Клиническая интерпретация, n (%)
(мкг/мл) Ч П У
C. albicans 39 < 0,015-0,12 0,03 0,12 < 0,25 0,5 > 1
39 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
C. dubliniensis 4 < 0,015-0,03 0,03 - - -
- - -
C. famata 2 0,12-0,25 0,12 - - -
- - -
C. glabrata 32 < 0,015-0,06 0,03 0,06 < 0,12 0,25 > 0,5
32 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
C. guilliermondii 3 0,12-2 0,5 S < 2 I = 4 R > 8
3(100) 0 (0,0) 0 (0,0)
C. kefyr 4 0,06-0,12 0,12 - - - -
- - -
C. krusei 24 < 0,015-0,06 0,03 0,06 < 0,25 0,5 > 1
24 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
C. lipolytica 3 < 0,015-0,06 < 0,015 - - - -
- - -
C. lusitaniae 2 0,12 0,12 - - - -
- - -
C. norvegensis 1 < 0,015 - - -
- - -
C. parapsilosis 10 0,5-2 1 1 < 2 4 > 8
10 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
C. rugosa 2 0,06 0,06 - - - -
- - -
C. tropicalis 17 0,03-0,25 0,12 0,12 < 0,25 0,5 > 1
17 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
C. zeylanoides 2 < 0,015 < 0,015 - - - -
- - -
Cr. neoformans 6 > 8 > 8 - - - -
- - -
G. candidum 3 0,03-0,06 0,06 - - - -
- - -
R. mucilaginosa 10 > 8 > 8 > 8 - - -
- - -
S. cerevisiae 4 0,12 0,12 - - - -
- - -
CV со
es
es u
см со
Примечание. п — число протестированных штаммов; МПК50 и МПК90 — минимальные значения МПК, необходимые для подавления роста 50 и 90 % штаммов.
инфицированных пациентов. Вместе с тем у гемокуль-тур С. glabrata системой БепБЙйге были выявлены перекрестная устойчивость к флуконазолу (МПК 128 мкг/мл) и итраконазолу (МПК > 16 мкг/мл), высокие значения МПК вориконазола (2 и 4 мкг/мл, вероятная устойчивость) и предельно высокие значе-
ния МПК позаконазола (> 8 мкг/мл, вероятная устойчивость). Таким образом, даже без установленных к настоящему времени пограничных значений МПК позаконазола можно предположить, что выделенные из крови штаммы C. glabrata обладали устойчивостью in vitro и к позаконазолу. На основании вышеизложен-
Таблица 2. Распределение штаммов «дикого типа» и «не дикого типа» грибов рода Candida по чувствительности к препарату аниду-лафунгин (тест-система Sensititre, YeastOne)
cv со
es
es u
см со
Вид Микробиологическая интерпретация, n (%)
ДТ не ДТ
C. albicans < 0,12 > 0,12
39 (100) 0 (0,0)
C. dubliniensis < 0,12 > 0,12
4(100) 0 (0,0)
C. glabrata < 0,25 > 0,25
32(100) 0 (0,0)
C. guilliermondii < 4 > 4
3(100) 0 (0,0)
C. kefyr < 0,25 > 0,25
4(100) 0 (0,0)
C. krusei < 0,12 > 0,12
24 (100) 0 (0,0)
C. lusitaniae < 2 > 2
2(100) 0 (0,0)
C. parapsilosis < 4 > 4
10 (100) 0 (0,0)
C. tropicalis < 0,12 > 0,12
17 (94,1) 1 (5,9)
Candida spp. 135 (99,3) 1 (0,7)
Примечание. п — число протестированных штаммов; ДТ — штаммы «дикого типа», не ДТ — штаммы «не дикого типа».
ного использование азольных препаратов вероятно было бы неэффективным в обоих случаях диссемини-рованного кандидоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Клинические пограничные значения анидулафун-гина для видов C. guilliermondii и C. parapsilosis превышают в разы пограничные значения для C. albicans, C. glabrata, C. krusei и C. tropicalis [14]. Как видно из представленных данных, обнаруженные нами диапазоны МПК анидулафунгина для C. guilliermondii и C. parapsilosis имели наиболее высокие значения среди всех протестированных видов Candida, но устойчивых к препарату штаммов C. guilliermondii и C. parapsilosis не обнаружено (см. табл. 1).
Для 9 видов Candida (C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. tropicalis) была проведена микробиологическая интерпретация результатов тестирования чувствительности к анидулафунгину (см. табл. 2). Распределение штаммов на группы «дикого типа» (штаммы, не имеющие приобретенных механизмов устойчивости
к анидулафунгину) и «не дикого типа» (штаммы с приобретенными механизмами устойчивости к анидулафунгину) проводили с помощью установленных значений МПК «эпидемиологических точек разделения» (epidemiological cutoffvalues) [12, 16]. Применив микробиологические (эпидемиологические) критерии для оценки результатов тестирования, установили, что доля штаммов C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae и C. parapsilosis «дикого типа» по чувствительности к анидулафунгину составляла 100 % от общего. У одного из 17 протестированных штаммов C. tropicalis значение МПК, равное 0,25 мкг/мл, превышало интервал чувствительности МПК к анидулафунгину для штаммов C. tropicalis «дикого типа» (< 0,12 мкг/мл) [12]. Таким образом, общая доля штаммов C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis и C. tropicalis «дикого типа» по чувствительности к анидулафунгину составила 99,3 %.
Клинические пограничные значения МПК аниду-лафунгина для видов Cr. neoformans, G. candidum, R. mucilaginosa и S. cerevisiae не определены.
Вместе с тем установленные нами предельно высокие значения МПК анидулафунгина для клинических штаммов Cr. neoformans (> 8 мкг/мл) и R. mucilaginosa (> 8 мкг/мл) характерны для устойчивых к данному препарату дрожжевых грибов (см. табл. 1). Полученные данные согласуются с имеющимися в литературе сведениями о природной устойчивости Cr. neoformans и Rhodotorula spp. к препаратам группы эхинокандинов. Устойчивость Cr. neoformans объясняют наличием у возбудителя мукополисахаридной капсулы и низким содержанием 1,3^-Б-глюкана в клеточной стенке [2, 5, 17].
Установленные значения МПК анидулафунгина для G. candidum (0,03—0,06 мкг/мл) и S. cerevisiae (0,12 мкг/ мл) не предполагают наличие устойчивости in vitro к препарату у протестированных штаммов данных видов грибов и, напротив, могут свидетельствовать об их чувствительности in vitro.
Заключение
Таким образом, мониторинг чувствительности штаммов болезнетворных грибов рода Candida, проведенный в микологической лаборатории фтизиатрической клиники (2013—2015 гг.), выявил высокий уровень фунгицидной активности препарата анидулафунгин в отношении штаммов 14 видов возбудителей кандидоза, в том числе редких видов, уровни чувствительности которых к препарату до сих пор не изучены.
Отметим также, что проведенные лабораторные исследования выявили одинаково высокую активность in vitro анидулафунгина и микафунгина в отношении всех протестированных штаммов рода Candida.
Высокая чувствительность клинических штаммов грибов рода Candida к анидулафунгину, часть из которых обладает природной или приобретенной устойчи-
востью к флуконазолу и другим азольным препаратам, предполагает успешное использование анидулафунги-на для эмпирической терапии системных и диссеми-нированных форм кандидоза, в том числе у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Особого внимания заслуживают описанные нами 2 случая дис-семинированного кандидоза с возбудителями C. glabrata, обладавшими перекрестной устойчивостью к флуконазолу и итраконазолу, а также, вероятно, устойчивыми к вориконазолу и позаконазолу.
С помощью микробиологических критериев было установлено, что более 99 % протестированных штаммов Candida из 9 распространенных видов (C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guilliermon-dii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. tropicalis) не имеют приобретенных механизмов устойчивости к анидулафунгину. Преобладание среди клинических штаммов грибов рода Candida штам-
мов «дикого типа» по чувствительности к анидулафунгину подкрепляет вывод о потенциальной эффективности применения последнего для терапии различных форм кандидоза.
Болезнетворные дрожжевые грибы Cr. neoformans и R. mucilaginosa не обладают природной чувствительностью к анидулафунгину и другим эхинокандинам. Клиническое значение обнаруженной нами относительно высокой активности анидулафунгина против редких возбудителей микозов G. candidum и S. cerevi-siae остается неопределенным, в том числе и из-за недостаточного объема опубликованных ранее лабораторных данных.
Итак, полученные нами данные указывают на целесообразность применения анидулафунгина в первую очередь для терапии различных тяжелых форм канди-доза, риск развития которых у ряда пациентов со злокачественными заболеваниями крови достаточно высок.
CV со
es
es u
ЛИТЕРАТУРА
см со
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бином, 2008. [Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Fungal infections: Physicians Guide. Moscow: Binom, 2008. (In Russ.)].
2. Атлас грибковых заболеваний.
Под ред. К.А. Кауфман, Д.Л. Манделла. Пер. с англ. под ред. Ю.В. Сергеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Atlas of fungal diseases. Edited by. C.A. Kauffmann,
G.L.Mandell (Trans. from English,
ed. Yu.V.Sergeev). Moscow: GEOTAR-Media, 2010. (In Russ.)].
3. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей.
2-е изд. М.: Ви Джи Групп, 2008. [Klimko N.N. Mycosis: diagnosis and treatment: Physicians Guide. (2nd ed., Rev. and add.). Moscow: VJGroup, 2008. (In Russ.)].
4. Елинов Н.П., Васильева Н.В., Степанова А.А. и др. Candida. Кандидо-зы. Лабораторная диагностика. Под ред.
H.П. Елинова. СПб.: Коста, 2010. [Elinov N.P., Vasilieva N.V., Stepanova A.A. et al. Candida. Candidiasis. Laboratory diagnosis. Edited by prof. N.P. Elinov,
St. Petersburg: Kosta, 2010. (In Russ.)].
5. Диагностика и лечение микозов.
Под ред. Д.Р. Хоспентала, М. Дж. Риналди. Пер. с англ. под ред. Ю.В.Сергеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [Diagnosis and treatment of mycoses. Edited by D.R. Hospenthal, M.G. Rinaldi. (Trans. from English, ed. Yu.V.Sergeev). Moscow: GEOTAR-Media, 2013. (In Russ.)].
6. Веселов А.В. Анидулафунгин: краткий клинико-фармакологический обзор. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2012;14(3):222-34. [Veselov A.V. Anidulafungin: clinical
and pharmacological review. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2012;14(3):222-34 (In Russ.)].
7. Gilbert D.N., Moellering R.C., Epiopoulos G.M. The Sanford guide
to antimicrobial therapy. 42nd edition. 2012.
8. Колбин А.С., Климко Н.Н., Проскурин М.А. и др. Фармакоэкономический анализ применения анидулафунгина (Эраксис®) для лечения инвазивного кандидоза. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2012; 14(3):235-44. [Kolbin A.S., Klimko N.N., Proskurin M.A. et al. Pharmacoeconomic analysis of the anidulafungin (Eraksis®) treatment in invasive candidiasis. Kliniches-kaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2012;14(3):235-44 (In Russ.)].
9. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М. Определитель патогенных и условно патогенных грибов. Пер. с англ. М.: Мир, 2001. [Sutton D., Fothergill A., Rinaldi M. Guide to pathogenic and opportunistic fungi (Trans. from English). Moscow: Mir, 2001. (In Russ.)].
10. Кулько А.Б., Дорожкова И.Р., Исаева Е.Л. и др. Методические подходы к проведению микологических исследований во фтизиатрической практике. Туберкулез и болезни легких 2011;6:56-9. [Kulko A.B., Dorozhkova I.R., Isaeva E.L.
et al. Methodical approaches to mycological examination in phthisiatric practice. Tuberculez i bolezni legkich = Tuberculosis and Lung Disease 2011;6:56-9 (In Russ.)].
11. Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI). Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts: approved standard-Third edition. CLSI document M27-A3. 2008.
12. Pfaller M.A., Diekema D.J. Progress in Antifungal Susceptibility Testing of Candida spp. by Use of Clinical and Laboratory Standards Institute Broth Microdilution Methods, 2010 to 2012. J Clin Microbiol 2012;50(9):2846-56.
13. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Third Informational Supplement. CLSI document M27-S3. CLSI: Wayne, PA., 2008.
14. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Fourth Informational Supplement. CLSI document M27-S4. CLSI: Wayne, PA., 2012.
15. Hoog de G.S., Guarro J., Gene J. et al. Atlas of clinical fungi. Electronic Version 3.1-CBS: Reus 2011.
16. Pfaller M.A., Messer S.A., Woosley L.N. et al. Echinocandin and triazole antifungal susceptibility profiles for clinical opportunistic yeast and mold isolates collected from 2010 to 2011: application of new CLSI clinical breakpoints and epidemiological cutoff values for characterization of geographic and temporal trends of antifungal resistance. J Clin Microbiol 2013;51(8):2571-81.
17. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. СПб.: СПб МАПО, 2004. [Araviyskiy R.A., Klimko N.N., Vasilieva N.V. Diagnosis
of mycoses. St. Petersburg: MAPE, 2004. (In Russ.)].
