CC BY
21
Коршунова Т.П., Никитин H.A., Колеватых Е.П. АССОЦИИРОВАННАЯ С ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗОМ МИКРОФЛОРА У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия, г. Киров
В настоящее время хеликобактериоз рассматривается как один из факторов, повышающих риск развития язвенных кровотечений (Н.М. Хомерики, 2003; A.B. Алекберзаде, 2004). Проведение эрадикаци-онной терапии не всегда предотвращает рецидив геморрагии. При кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно изучено значение сопутствующей микрофлоры Helicobacter pylori.
Цель исследования: изучение особенностей ассоциированной с Helicobacter pylori микрофлоры у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Материал и методы: определение Нр-инфек-ции было проведено у 61 больного с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Консервативное лечение проводилось у 35 пациентов. Хирургическое вмешательство было произведено 26 больным. У 43 больных язвенный процесс локализовался в двенадцатиперстной кишке, у 18 больных - в желудке. Для диагностики Helicobacter ру1оп применялись инвазивные методы: бактериологический и уреазный тест с гастробиоптатом. У не оперированных больных био-птаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки получали при выполнении фиброгаст-родуоденоскопии из антрального отдела, тела желудка, области язвенного дефекта на расстоянии 1 см от его краев. Во время операции участки слизистой брали из тела и антрального отдела желудка, области язвенного дефекта на расстоянии 1см от его краев, луковицы двенадцатиперстной кишки, проксимального и дистального краев линии резекции. Материал погружали в нейтральную транспортную среду во время доставки в лабораторию. Helicobacter pylori из био-птатов изолировали по стандартной методике. Посевы культивировали на элективных питательных средах в микроаэрофильных условиях с использованием газогенерирующих пакетов Campi Pack при темпера-
туре 37 градусов в течение 96 часов, идентификацию проводили в оксидазном, уреазном тестах, а также по подвижности в бульоне, устойчивости к налидик-совой кислоте. Видовую принадлежность определяли в реакции агглютинации со специфическими сыворотками. Выделение и идентификацию сопутствующей флоры выполняли по общепринятым методикам в соответствии с Приказом №535. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли методом серийных разведений и стандартных бумажных дисков.
Бактерии Helicobacter ру1оп были выявлены у 72,2% больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. При желудочной локализации язвенного процесса Нр-инфекция наблюдалась в 94,5% случаев, при локализации в двенадцатиперстной кишке - в 62,9%. Причем незначительная степень инфи-цированности хеликобактериорза составила 13,1%, умеренная - 22,9%. Значительная степень обсеменения Helicobacter ру^п выявлена в 36,1% случаев, в основном у оперированных больных.
Полученные результаты. При язвенных гастродуоденальных кровотечениях сопутствующая хелико-бактериозу микрофлора выявлена в 72,7% случаях. В группе оперированных больных ассоциированная с Helicobacter ру^п инфекция наблюдалась у 24 (96,0%) пациентов. У 1 больного с кардиальной язвой желудка, поступившего с легкой степенью крово-потери и стабильным локальным гемостазом, оперированного в отсроченном порядке, сочетанной с Helicobacter ру^п микрофлоры не обнаружено. У не оперированных больных ассоциированная с хелико-бактериозом микрофлора установлена у 8 (42,1%) больных. При отсутствии Helicobacter ру^п у 17 больных с язвенными кровотечениями, в том числе у одного оперированного больного в отсроченном порядке с язвой двенадцатиперстной кишки, с легкой степенью кровопотери и стабильным местным гемостазом, микрофлора высевалась в 14,3% случаях.
У всех не оперированных больных с ассоциированной Helicobacter ру^п микрофлорой при поступлении наблюдался нестабильный вариант местного гемостаза (Forrest II В), который в последующем на фоне консервативного лечения переходил в стабильный гемостаз (Forrest II C). При этом у 3 больных выявлено сочетание Helicobacter ру^п с Staphy1ococcus aureus, у 5 пациентов - с Lactobacterium. При ассоциации Helicobacter ру^п с Staphy1ococcus aureus была диагностирована тяжелая степень крово-потери, при сочетании Helicobacter ру^п с Lactobacterium определялась кровопотеря легкой и средней степени тяжести.
У оперированных больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки сочетанная с хеликобактериозом микрофлора была представлена в основном Staphy1ococcus aureus и грибами рода Candida. Staphylococcus aureus были обнаружены у 54,2% больных, грибы рода Candida - у 45,8% больных. Среди выделенных грибов преобладали культуры Candida albicans. Staphylococcus aureus в 11 случаях определялся в монокультуре. У 1 больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированного в отсроченном порядке, Staphylococcus aureus был выявлен в ассоциации с Lactobacterium и у 1 пациента с кровоточащей язвой тела желудка и нестабильным местным гемостазом (Forrest II В) - в ассоциации с Staphylococcus epidermidis. Грибы рода
Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H. НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Кафедра факультетской хирургии СПбГПМА г. Санкт-Петербург
Хронический панкреатит (ХП) с протоковой панкреатической гипертензией может протекать с частыми обострениями, при которых появляются оча-
ги деструкции и гнойники как в самой поджелудочной железе (ПЖ), так и окружающей клетчатке. Заболевание может иметь постоянное, прогрессирующее рецидивирующее течение. При этом возникает вопрос о хирургическом лечении такого панкреатита. Что же делать в таких случаях? При обострении панкреатита усугубляются его многочисленные осложнения. Несмотря на протоковую панкреатическую гипертензию, панкреатикоеюноанастомоз в таких условиях формировать нельзя из-за большой вероятности развития его несостоятельности. В этой связи представляется целесообразным выполнять вмешательства на панкреатическом протоке двухмоментно. Такая тактика применяется нами с 1991 года.
В течение 15 лет при ХП наружное дренирование главного панкреатического протока (ГПП) выполнено у 74 больных (12 женщин (16,2%) и 62 мужчины (83,8%) в возрасте 6-55 лет). У 6 больных (8,1%) в анамнезе была травма ПЖ, в 61 случае (82,4%) ХП имел алкогольную природу, только у 2 пациентов (2,7%) были выявлены камни в желчном пузыре, еще в 5 случаях (6,8%) причина этого заболевания осталась не выяснена. По поводу острого панкреатита ранее были оперированы 23 больных (27,4%), у 9 (12,2%) - вмешательства предпринимались по поводу осложнений ХП. Все больные оперированы в плановом порядке. Очаги деструкции ПЖ и окружающей клетчатки выявлены в 19 случаях (25,7%), нагноение псевдокист ПЖ - в 17 (23,0%), кровотечения в просвет кист - в 4 (5,4%), хронический гнойный панкреатит (гной в протоке ПЖ ) - в 15 (20,3%), абсцессы ПЖ - в 10 (13,5%). У 19 больных (25,7%) имелся выпот в брюшной полости, в том числе у 5 (26,3%) -асцит-перитонит. У 5 больных (6,8%) имелись наружные и еще у четырех (5,4%) - внутренние панкреатические свищи. Практически у всех пациентов имелись признаки портальной гипертензии, у 27 (36,5%)
- желчная гипертензия, а у 12 (16,2%) - нарушение гастродуоденальной проходимости.
По данным УЗИ у большинства больных выявлен кальцифицирующий ХП с протоковой гипертензией (диаметр ППЖ достигал 12 мм). Во время оперативного вмешательства наряду с опорожнением и дренированием всех гнойных очагов выполняли поперечную панкреатикотомию (старались рассекать только переднюю стенку панкреатического протока). При этом из ГПП удаляли камни и устраняли стриктуры, после чего осуществляли его наружное дренирование. Способы такого дренирования были различны: дренирование Т-образным дренажом - 12 (16,2%), двумя дренажами (в каудальном и проксимальном направлении) - 56 (75,7%), сквозное дренирование
- 6 (8,1%). У 34 (45,9%) больных одновременно выполнены вмешательства на билиарной системе. Для реинфузии желчи и поджелудочного сока формировали микрогастростому, а дистальный конец трубки проводили в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период у каждого десятого больного протекал тяжело, но летальных исходов не было.
После наружного дренирования главного панкреатического протока у всех больных предполагалось вторым этапом сформировать панкреатикоди-гестивный анастомоз. Однако в 23 случаях (31,1%) повторного вмешательства не потребовалось. После
