CC BY
14
Протоколы заседаний хирургических обществ
ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА
Председатель Правления — Н.А.Майстренко,
ответственный секретарь — В.С.Довганюк, референт — Ю.В.Плотников
2300-е заседание 23.05.2007 г.
Председатель — Г.И.Синенченко
Демонстрации
1. Н.В.Рухляда, А.П.Уточкин, АВ.Разумейко, Р.Г.Оно-прийчук, М.АГабриелян (кафедра военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова). Тотальная гангрена двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.
Больной Ж., 42 лет, по просьбе родственников переведен в клинику военно-морской и госпитальной хирургии из ЦРБ. За 3 сут до этого больной был оперирован по поводу профуз-ного кровотечения из каллезной язвы желудка, пенетрирую-щей в поджелудочную железу, ретродуоденального абсцесса. Была выполнена резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Послеоперационный период протекал с ежесуточным ухудшением, что вызвало обеспокоенность родственников, и больной переведен в клинику. При осмотре состояние крайне тяжелое, выраженная интоксикация, клиника разлитого перитонита. После интенсивной предоперационной подготовки больному произведена релапаротомия. В брюшной полости около 3 л гноя с желудочным содержимым, брюшина покрыта фибрином. При ревизии установлено, что часть гастроэнтероанасто-моза несостоятельна на протяжении 4 см, в 10 см от зоны анастомоза имеется перфорация тонкой кишки диаметром 0,5 см, двенадцатиперстная кишка (ДПК) на всем протяжении черного цвета. Установлен диагноз: тотальная гангрена ДПК, несостоятельность гастроэнтероанастомоза, перфорация тощей кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Выполнена операция: экстирпация ДПК, имплантация общего желчного и протока поджелудочной железы в тощую кишку, формирование гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело: развилась обширная флегмона передней брюшной стенки, образовался желчный свищ. Больной выписан через 6 мес в удовлетворительном состоянии.
Ответы на вопросы. Больной страдает язвенной болезнью с 23 лет. Во время операции было выявлено, что головка поджелудочной железы не была изменена. ДПК располагалась типично. Тощая кишка проведена через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. После операции больной сменил место работы в связи с необходимостью дробного питания, не переносит консервированные и маринованные продукты, есть признаки демпинг-синдрома, стул
1-3 раза в сутки, недостаточно оформленный. Во многом помогли рекомендации диетологов. В настоящее время при рентгеновском исследовании культи желудка язва не обнаружена.
Прения
Б.И.Мирошников. Представив это наблюдение, клиника проявила мужество. Некроз ДПК после резекции желудка, перекрут культи желудка по оси, безусловно, были связаны с дефектом первичной операции. Удивительно, что сохранился участок ДПК в области большого дуоденального сосочка. Методика вшивания этого участка представляет интерес. Возможности выхаживания подобных больных значительно расширились.
В.И.Кулагин. При несостоятельности культи ДПК изменения кишки могут быть чрезвычайно тяжелыми и симулировать некроз.
Л.Д.Роман. Некроз может быть ишемическим и венозным. При перекруте желудка могли наступить деформация двенадцатиперстно-тощекишечной связки и нарушение венозного кровоснабжения.
Г.И.Синенченко (председатель). При резекции по Гоф-мейстеру-Финстереру должны строго соблюдаться известные правила. Их несоблюдение привело к несостоятельности швов, развитию острой язвы и некроза ДПК. Для устранения всех этих осложнений сделано невозможное.
2. И.О.Руткин, В.Н.Полысалов, В.В.Боровик, М.И.Генералов (отдел интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ Росздрава). Опыт комбинированного лечения больного с метастазами колоректального рака в печень с использованием хирургически имплантируемой интраартериальной инфузионной системы.
Пациенту Д., 71 года, в августе 2003 г. в ГБ № 2 была выполнена резекция поперечной ободочной кишки по поводу аденокарциномы, Т2М0М0. В феврале 2005 г. больной направлен в ЦНИРРИ в связи с выявленными при обследовании (УЗИ, КТ) билобарными метастазами в печень. В апреле 2005 г. произведена висцеральная ангиография с последующей химиоинфузией в печеночную артерию (ХИПА) препаратов: элоксатин 100 мг+5-ФУ 3000 мг+лейковорин 300 мг. В мае 2005 г. выполнена циторедуктивная резекция правой доли печени с одномоментной радиочастотной аблацией метастаза в IV сегменте печени. Имплантирована интраарте-риальная система (ХИИС) в печеночную артерию для дальнейшей регионарной химиотерапии. Патоморфологическое
заключение по удаленному препарату: умеренно-дифференцированная аденокарцинома. С июня 2005 г. по октябрь 2006 г. проведено 12 циклов ХИПА через ХИИС по той же схеме. Через полтора года от начала регионарной химиотерапии, по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), выявлены опухоль в левой подвздошно-паховой области и 2 метастатических узла в оставшейся левой доле печени. В ноябре 2006 г. выполнено иссечение новообразования передней брюшной стенки в левой подвздошно-паховой области с резекцией сигмовидной кишки. В декабре 2006 г. проведен цикл ХИПА с препаратом Кампто (200 мг) через ХИИС. В феврале 2007 г. выполнена радиочастотная аблация метастазов в печени из лапаротомного доступа. По данным КТ и ПЭТ, через 2 года от начала комбинированного лечения коло-ректальных метастазов в печень достигнутые результаты расцениваются как полный ответ. Планируется продолжить адьювантную химиотерапию. Пациент полностью социально и физически адаптирован.
Ответы на вопросы. Больного сейчас периодически беспокоят тошнота, головокружение. Соблюдает диету, в основном состоящую из каш и овощей. Принимает мезим, бифифор. Похудел на 11 кг.
3. М.И.Генералов, П.В.Балахнин, П.Г.Таразов, В.Н.Полы-салов, Д.А.Гранов, А.А.Поликарпов, В.А.Цуркан (отдел интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ Росздрава). Особенности установки и применения чрескожно имплантируемой инфузионной системы для проведения внутриартериальной химиотерапии у больной с метастазами колоректального рака в печень.
Пациентке Л., 55 лет, в декабре 2003 г. в ГКОД выполнена левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака поперечной ободочной кишки Т2М0М0. Гистологическое заключение — умеренно-дифференцированная аденокарцинома. В марте 2005 г. при УЗИ и КТ выявлены билобарные метастазы в печень, направлена в ЦНИРРИ. 31.04.2005 г. выполнена биопсия печени. Гистологическое заключение: ткань печени с разрастаниями умеренно-дифференцированной аденокарциномы. Данных о метастатическом поражении других органов не получено. Была запланирована регионарная химиотерапия в виде артериальной химиоинфузии. 07.05.2005 г. больной произведена висцеральная ангиография с последующей химиоинфузией в общую печеночную артерию (ХИПА) в течение 2 сут внутриартериально (в/а) карбоплатин — 400 мг, в/а 5-ФУ — 5000 мг и в/в лейково-рин — 400 мг). 31.05.2005 г. установлена чрескожно имплантируемая инфузионная система (ЧИИС) с фиксацией катетера в гастродуоденальной артерии. Гладкое послеоперационное течение. С мая 2005 г. по июль 2006 г. проведено 14 циклов ХИПА по той же схеме. В августе 2006 г. выявлено смещение инфузионного катетера из гастродуоденальной артерии в чревный ствол, нецелевое попадание химиопрепа-ратов в селезенку. Отмечено умеренное увеличение размеров метастазов в печени. 29.08.2006 г. произведены удаление инфузионного катетера, установлен новый катетер в левую печеночную артерию, реимплантирована камера артериального порта. Гладкое послеоперационное течение. С сентября 2006 г. по январь 2007 г. проведено 5 циклов ХИПА (в/а иринотекан — 200 мг и 5-ФУ — 5000 мг; внутривенно (в/в) лейковорин — 400 мг). В динамике отмечалась стабилизация размеров метастазов в печени. Сейчас больная полностью социально и физически активна, работает.
Ответы на вопросы. У больного, представленного во второй демонстрации, был один метастаз на брюшине. У больной из третьей демонстрации был конгломерат и множественные метастазы в печени. Даже радиочастотная аблация
не представлялась возможной. Система может находиться в организме до 3 лет. Введение препаратов не сопровождается болевыми ощущениями, которые возможны при введении дженериков. Адъювантную терапию мы проводим всем онкологическим больным (все больные были с метастазами). КТ желательно делать через 3 мес. Антибиотикопрофилактику не проводим. Система заполняется раствором гепарина 2 раза в месяц.
Доклад
П.В.Балахнин, М.И.Генералов, П.Г.Таразов, В.Н.Полы-салов, И.О.Руткин, В.А.Цуркан, А.А.Поликарпов, А.А.Иванова, П.А. Калашников (отдел интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ Росздрава). Применение имплантируемых инфузионных систем для проведения длительной регионарной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень.
Метастазы колоректального рака в печень диагностируются у 10-15% больных уже на момент удаления первичной опухоли и еще у 50% — в дальнейшем. К моменту диагностики радикальное удаление метастазов в печень возможно не более чем у 5-15% пациентов. Большинство больных подлежат паллиативному лечению. В последние годы относительно широкое распространение в лечении таких больных получили методы интервенционной радиологии. Для достижения локального контроля поражения печени интервалы между циклами внутрисосудистой терапии не должны превышать 3-4 нед, однако выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой не всегда является технически возможным. В связи с этим активно разрабатываются методы катетеризации для проведения длительной химиоинфузии в печеночную артерию. С декабря 2001 г. по февраль 2007 г. имплантация инфузионных систем выполнена у 39 пациентов (22 мужчины и 17 женщин): хирургическая установка инфу-зионной системы — у 19, чрескожная установка инфузион-ной системы — у 20 больных с метастазами колоректального рака в печень. Имплантация инфузионной системы была успешной у всех пациентов. Технических осложнений не было. У 39 пациентов проведено 215 циклов химиоинфузии (от 2 до 21, в среднем 6). Умерли 13 больных от внепече-ночного прогрессирования заболевания через 4-28 мес от начала регионарной химиотерапии. 26 пациентов живы в сроки от 5 до 29 мес. По данным комплексного обследования, у 6 (23%) из них наблюдается полный ответ на лечение, у 2 (8%) — частичный ответ, у 12 (46%) — стабилизация и у 6 (23%) — прогрессирование заболевания. Время функционирования инфузионных систем на настоящий момент составляет от 32 до 892 (в среднем 354) сут.
Ответы на вопросы. Введение химиопрепаратов проводится 1 раз в 3 нед, проверка положения порта — 1 раз в 3 мес. У одного больного порт был сломан в результате травмы и больной это не ощущал. Произведена смена порта. Некрозов в печени не наблюдали.
Прения
С.В.Васильев. ЦНИРРИ оказывает большую помощь больным. Наша медсестра живет уже 3 года. В институте есть все, что нужно. Мы все больше убеждаемся, что химиотерапия нужна всем больным с колоректальным раком. Но схемы лечения дорогостоящие, это не схема Мэйо. Для бесплатного получения лекарств требуется инвалидность, без нее их получить не удается.
Д.А.Гранов. Представлен опыт лечения 39 больных. Действительно, бывают трудности с получением лекарств. Осложнений практически нет. Установка этих систем про-
изводится только в нескольких лечебных учреждениях мира. Через эту систему можно производить вливания хоть каждую неделю, что несравнимо со старыми методами (Сельдингера и пр.). Каждый больной индивидуален, в связи с этим методики различаются. Вылечить больного с метастазами в печень нельзя, можно только продлить им жизнь, не ухудшая ее качество. Системная и регионарная химиотерапия изменили результаты, но хирургические вмешательства еще никто не отменял. Объем резекции нужно рассчитывать до операции с учетом переносимости и будущей химиотерапии. Иногда для проведения регионарной терапии нужно делать холецист-эктомию.
Г.И.Синенченко (председатель). Институт находится на острие решения серьезной проблемы. В 1936 г. С.П.Федоров писал, что хирургия поджелудочной железы бесперспективна. Решение проблемы метастатического рака ожидается в генной терапии, но пока мы имеем то, что есть.
Поступил в редакцию 15.11.2007 г.
2301-е заседание 13.06.2007 г.
Председатель — Н.Ю.Коханенко
Демонстрации
1. В.П.Земляной, С.Л.Непомнящая, Н.С.Бельчикова, И.О.Крихели (кафедра хирургических болезней СПбМАПО). Сочетание злокачественной феохромоцитомы с опухолями вненадпочечниковой локализации, нейроэндокринной опухоли головки поджелудочной железы и инсулинозави-симого сахарного диабета.
Больной С., 1966 г.р., поступил в клинику СПбМАПО 02.11.2006 г. В 16-летнем возрасте у пациента удалена фео-хромобластома левого надпочечника, протекавшая с кризами и повышением АД до 180 мм рт.ст. После этого у эндокринолога не наблюдался. С 1998 г. выявлена гипергликемия, установлен сахарный диабет II типа. В июле-августе 2006 г., в связи с декомпенсацией сахарного диабета и повышением АД, пациент госпитализирован в ЦРБ и затем переведен в ЛОКБ, где выявлено образование правого надпочечника 9,3x8,7 см. Проведена дифференциальная диагностика между синдромами МЭН, миеломной болезнью и феохромоблас-томой. С диагнозом «гормонально-неактивное образование правого надпочечника» пациент был направлен в СПбМАПО. При обследовании (УЗИ, КТ, МРТ) подтвержден диагноз опухоли правого надпочечника 102x86x82 мм, причем нельзя было исключить ее прорастание в верхний полюс правой почки и печень. Кроме того, выявлена опухоль в головке поджелудочной железы диаметром 27 мм, блокирующая проток поджелудочной железы с его расширением до 12-13 мм, опухоль в области хвоста поджелудочной железы диаметром 12 мм, а также 2 паравертебральные опухоли 26 и 17 мм на уровне II поясничного позвонка — Ьд. При изучении гормонального спектра методом ВЭЖХ выявлено умеренное повышение норадреналина и дофамина, значительное повышение норметанефрина. Поставлен диагноз: злокачественная феохромоцитома правого надпочечника, с возможным прорастанием в верхний полюс правой почки и печень. Метастазы в головку и хвост поджелудочной железы, пара-вертебральные. Оперативное лечение выполнено в 2 этапа: I — удаление опухоли правого надпочечника и паравертеб-ральной опухоли справа (гистологически — злокачественная феохромоцитома), II — панкреатодуоденальная резекция с лимфаденэктомией и удалением второй паравертебральной
опухоли (гистологически — паравертебрально-злокачест-венная феохромоцитома, в лимфатических узлах метастазы злокачественной феохромоцитомы, в головке поджелудочной железы нейроэндокринная опухоль). В послеоперационном периоде пациент получал инфузионную, антибактериальную, заместительную гормональную, антисекреторную терапию, парентеральное питание в объеме 2500 мл/сут. Энтеральное питание начато с 5-х суток после операции. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием гипокалиемии и гастростаза, которые были купированы консервативно, однако потребовали продлить период инфузионной терапии. 19.02.2007 г. (на 25-е сутки) пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства. При контрольном осмотре через 1 мес после операции состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Получает заместительную гормональную терапию (кортеф).
Ответы на вопросы. Перерыв между операциями 24 года. Возможно, что вторая опухоль во время первой операции уже была. Инвазии в сосуды и опухолевых клеток по краю резекции не было. Привратник не сохранялся.
Н.Ю.Коханенко (председатель). Первая операция была радикальной. Это доказывается 24 годами без рецидива. Результат лечения очень хороший.
2. П.Н.Ромащенко, В.С.Довганюк, С.М.Маркин (кафедра факультетской хирургии ВМА). Редкое наблюдение «немой» хромаффиномы и адренокортикальной аденомы надпочечника.
По данным литературы, «немая» хромаффинома (без клинико-лабораторных проявлений), встречается у 2,015,6% больных с феохромоцитомой. Больная К., 39 лет, предъявляла жалобы на периодические подъемы артериального давления до 150/100 мм рт. ст. в течение последних 2 мес. При обследовании (УЗИ и КТ) выявлена опухоль левого надпочечника размером 6x4 см. С диагнозом направления «Инциденталома левого надпочечника» поступила в клинику факультетской хирургии ВМедА им. С.М.Кирова. При исследовании глюкокортикоидов надпочечников и их предшественников, а также катехоламинов в суточной моче, их показатели оказались нормальными. Обращено внимание, что активность ренина плазмы крови в 3,5 раза выше нормы, артериальной гипертензии в анамнезе у больной не было. Плотность опухоли левого надпочечника, по данным КТ, составила (+27)-(+35) Ни. После введения контрастного вещества (омнипака) она повысилась на (+10)-(+15) Ни, что считается одним из признаков феохромоцитомы. При более углубленном обследовании установлено умеренное повышение метанефринов в суточной моче до 0,42 (норма <0,4 мкг/сут) и накопление метайодбензилгуанидина, меченного 1231, в опухоли левого надпочечника при проведении сцинтиграфии с однофотонной эмерсионной КТ. Полученные данные позволили поставить дооперационный диагноз больной — «немая» хромаффинома. Оценка показателей центральной гемодинамики свидетельствовала о признаках умеренной сердечной недостаточности у больной, что потребовало проведения специфической предоперационной подготовки а-адреноблокаторами с положительным эффектом. Операция 08.02.2007 г. — левосторонняя ретроперито-неоскопическая адреналэктомия. Во время и после операции нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем не отмечалось. Пациентка выписана из стационара на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. При гистологическом исследовании диагностирована феохромоцитома надпочечника. Кроме того, в коре надпочечника выявлена светлоклеточная аденома.
Ответы на вопросы. До операции были подъемы АД до 180/100 мм рт.ст. После операции кризы не повторялись, АД в пределах нормы.
Доклад
П.Н.Ромащенко (кафедра факультетской хирургии ВМедА им. С.М.Кирова). Современные возможности лечения больных с хромаффинными опухолями.
Представлен анализ результатов обследования, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации 152 больных с хромаффинными новообразованиями над-почечниковой (односторонней — 89,8%, двусторонней — 3,6%) и вненадпочечниковой (6,6%) локализации.
На основе современных методов дооперационной диагностики, определены основные патофизиологические изменения органов и систем больных в условиях гиперкатехол-аминемии, а также у лиц с «немой» феохромоцитомой. Итогом анализа полученных клинико-инструментальных данных явился диагностический алгоритм обследования больных с хромаффиномами. На основе дооперационных критериев диагностики, сформулированы показания и противопоказания к традиционным и эндовидеохирургическим вмешательствам. Представлены методические особенности хирургии хромаффином и детальный анализ дифференцированной хирургической тактики. Предлагаемая концепция оперативного лечения больных с хромаффинными новообразованиями может быть использована как основа лечебно-диагностического протокола, обеспечивает не только благоприятные ближайшие результаты при низкой (0,7%) летальности и минимуме интра- и послеоперационных осложнений (2,2 и 1,4% соответственно), но и гарантирует высокое качество жизни в отдаленные сроки после вмешательства.
Ответы на вопросы. Трепанобиопсия показана при подозрении на немую хромаффиному, если после провокации повышается АД. Дооперационных признаков злокачественности не выявлено. Рецидивов опухолей не наблюдали, были опухоли, появлявшиеся на другой стороне. Точность КТ достигает 100%. При гормонально-неактивных опухолях до 2 см показано только наблюдение.
Прения
Л.М.Краснов. Доклад обширен. Остается нерешенной проблема определения злокачественности хромаффином. Ни прорастание капсулы, ни инвазия в сосуды не являются достоверными признаками. Даже если нет ни одного признака, возможно появление метастазов. Лионская классификация 2004 г. не внесла чего-либо нового в этот вопрос.
П . Н. Ромащенко. Нельзя сказать, что Лионская классификация не принесла ничего нового. Там признаками являются инвазия в крупные сосуды, метастазы и др. Возможно, что 8 признаков и более в сочетании с иммуномаркерами внесут что-либо новое.
Н.Ю.Коханенко (председатель). Хирургия надпочечников — молодая специальность. Первую в мире операцию выполнил Мэйо в 1920 г. Первую в России операцию сделал С.И.Спасокукоцкий по направлению Г.Ф.Ланга в 1940 г. К 1966 г. А.А.Русанов выполнил 14 операций. Это направление продолжает развиваться в Санкт-Петербурге. УЗИ, КТ дали мощный толчок к своевременной диагностике. Важно, что без соответствующей медикаментозной подготовки эти операции могут заканчиваться летальным исходом. Первая лапароскопическая операция доложена в Хирургическом обществе Пирогова (Ю.Н.Суслопара). Сейчас накоплен опыт 200 таких операций.
Поступил в редакцию 15.11.2007 г.
2302-е заседание 12.09.2007 г.,
посвященное 75-летию лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, почетного члена Хирургического общества Пирогова, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Алексеевича Курыгина
Председатели — Н.А.Майстренко, А.А.Курыгин
Повестка дня подготовлена сотрудниками 2-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА им. С.М.Кирова
Демонстрация
А.А.Курыгин, И.М.Мусинов. Лечение декомпенсиро-ванного стеноза двенадцатиперстной кишки стволовой ваготомией.
1. Пациентка И., 63 лет, в сентябре 1970 г., т.е. в 26-летнем возрасте, поступила в клинику с жалобами на голодные, ночные, с сезонными обострениями, боли в подложечной области, рвоты съеденной накануне пищей. Больна 4 года, неоднократно лечилась в стационарах и санаториях по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. При поступлении состояние удовлетворительное. В эпигастральной области и ниже пупка видны контуры и перистальтика желудка, при сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска. При рентгеновском исследовании желудок натощак содержит большое количество жидкости, резко расширен, опускаясь до малого таза. Эвакуация бариевой взвеси начинается лишь в положении на правом боку, через 24 ч в нём остаётся значительное количество бария. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки сужен до 0,4-0,5 см. Язва не просматривается. При исследовании 12-часовой ночной желудочной секреции установлено нормацидное состояние; общая кислотность равна 47 шБд, свободная соляная кислота — 23,5 шБд. С диагнозом «Язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая декомпен-сированным стенозом» 02.10.1970 г. больная оперирована (А.А.Курыгин). Желудок резко расширен, атоничен, просвет луковицы составляет 0,5 см, на задней её стенке имеется язва диаметром 0,9 см, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Послеоперационное течение без осложнений и без застоя содержимого в желудке. Кормить больную начали со 2-го дня. Пациентка выписана из клиники через 10 дней. Через месяц после операции проделана инсулиновая проба Холландера, которая оказалась отрицательной на фоне ахлоргидрии, что принято считать показателем адекватной ваготомии. В дальнейшем больная систематически наблюдалась и обследовалась в течение 37 лет. Через 7 лет после операции желудочная секреция восстановилась до гипоацидного уровня. В течение указанного периода времени больная жалоб со стороны желудка не предъявляет. При обследовании в настоящее время желудок нормальных размеров, эвакуация содержимого начинается через 10-15 мин. Патологических изменений не обнаружено. При УЗИ желчный пузырь не изменён, конкрементов не содержит. Здорова, работает по специальности.
2. Больной X., 80 лет, в марте 1973 г., т.е. в возрасте 46 лет, обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в подложечной области, зловонную отрыжку, обильную (до 3 л) рвоту каждые два дня, похудение, поносы. Болен в течение 26 лет (язва двенадцатиперстной кишки), много раз лечился, в том числе в 1967 и 1968 гг. по поводу желудоч-
но-кишечного кровотечения. При поступлении состояние тяжелое. Больной обезвожен, кожа сухая, олигурия. При осмотре видны контуры перистальтирующего желудка, при сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска. Стул бывает один раз в неделю. При рентгенологическом исследовании желудок резко расширен, опускаясь до малого таза, эвакуация содержимого в течение исследования не наступила, а через 24 ч почти вся бариевая взвесь находилась в желудке. Луковица двенадцатиперстной кишки сужена до 0,4 см, перед сужением кишки виден край хронической язвы. При исследовании 12-часовой ночной желудочной секреции установлено превышение нормы в 2,5 раза: общая кислотность равна 84 шБд, свободная соляная кислота — 55 шБд. С диагнозом «Язва двенадцатиперстной кишки, осложнённая декомпенсированным стенозом» 29.03.1973 г. больной оперирован (А.А.Курыгин). Желудок резко расширен, ато-ничен. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется хроническая язва диаметром 1,5 см, просвет кишки составляет 0,6 см. Выполнена стволовая поддиа-фрагмальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею. Послеоперационное течение без осложнений. В течение 5 дней больному подкожно вводили по 1 мл 2,4% раствора бензогексония. Зондирование желудка производили в течение 2 сут утром и вечером. Больной выписан через 15 сут в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской из стационара проведена инсулиновая проба Холландера, которая на фоне ахлоргидрии оказалась поздней положительной, что принято считать показателем адекватной операции. Больной наблюдается и обследуется в течение 34 лет, никаких жалоб со стороны желудка и органов пищеварения не предъявляет. Желудок нормальных размеров, без патологических изменений, эвакуация содержимого начинается сразу же и активно протекает в дальнейшем. В настоящее время больной страдает атеросклерозом сосудов головного мозга.
Представленные демонстрации касаются самого спорного вопроса о применении стволовой ваготомии при резко выраженных язвенных стенозах двенадцатиперстной кишки. В литературе существует ошибочное мнение, что ваготомия усугубляет атонию и без того растянутого желудка за счёт стеноза двенадцатиперстной кишки. Опыт более 600 подобных операций и хорошо прослеженных больных свидетельствует о том, что расширение желудка, вызванное предшествующим стенозом и не успевшее ещё исчезнуть после операции в течение какого-то времени, не имеет отношения к ваготомии. Наблюдаемое некоторыми авторами нарушение эвакуаторной функции у этих больных бывает связано с выбором неадекватной дренирующей операции на желудке.
Ответы на вопросы. Показания к плановой операции при язвенной болезни, как и раньше, ставятся при безуспешной медикаментозной терапии, стенозе.
Доклад
А.А.Курыгин. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецидивов, состояние системы гемостаза, профилактика и лечение.
В основу доклада положены материалы исследования, касающиеся 1019 больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнёнными кровотечением. Данная проблема хорошо известна хирургам, на эту тему опубликованы глубокие, часто оригинальные исследования, результатами которых мы с благодарностью воспользовались. Однако в настоящее время остается недостаточно изученным ключевой вопрос проблемы — причины рецидивов ранее состоявшегося кровотечения. Вместе с этим, отсутствуют надёжные способы их профилактики и лечения.
В докладе приведены бесспорные и возможные причины рецидивов кровотечения, связанные с тяжестью первичной кровопотери, нарушениями в системе гемостаза, топографо-анатомической характеристикой язв; способы медикаментозной коррекции нарушений гемостаза, показания к эндоскопическим методам остановки кровотечения, а также выбор вида консервативной терапии и хирургического лечения. С учётом сказанного представлены результаты исследований.
Ответы на вопросы. Антисекреторная терапия проводится в течение всего времени нахождения в стационаре. Внутривенно вводится лосек болюсно 80 мг, затем 40 мг 3 раза в сутки.
Прения
Н.А.Майстренко (председатель). Поздравляем Анатолия Алексеевича с юбилеем и очередными сообщениями. Последние показывают, что правильная тактика позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения в стационаре, оперативную активность, летальность в этой тяжелой группе больных. Без рационального подхода лечение этих больных проводить нельзя.
Поступил в редакцию 15.11.2007 г.
2303-е заседание 26.09.2007 г.
Председатель — Л.В.Поташов
Демонстрации
1. Н.Ю.Коханенко, Ю.Н.Ширяев, Н.В.Ананьев, Р.Л.Каза-ров, А.В.Проценко, С.Б.Кондаков, Х.А.Бекр, К.В.Долженко (кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова СПбГПМА; Мариинская больница, Санкт-Петербург). Этапное лечение больного с хроническим панкреатитом, осложненным протоковой панкреатической и желчной гипер-тензией, гнойным парапанкреатитом и сепсисом.
Больной К., 42 лет, поступил в эндокринное отделение Мариинской больницы 29.01.2005 г. с впервые выявленным сахарным диабетом, кетоацидозом. За 2 мес до этого перенес операцию по поводу нагноившейся парапанкреатической псевдокисты и желчной гипертензии (наружное дренирование псевдокисты, холецистостомия). После этого сформировался полный наружный панкреатический свищ (суточный дебит панкреатического сока составлял 100 мл). В клинике открылся желчный свищ. После восстановления холецис-тостомы суточный дебит желчи достигал 1,5 л. В стационаре у больного появилась фебрильная лихорадка. При обследовании обнаружены абсцессы обеих почек, по поводу чего больной был оперирован 05.02.2005 г. (двусторонняя люмботомия, дренирование абсцессов, декапсуляция почек). В дальнейшем образовались абсцессы мягких тканей нижних конечностей (операции дренирования гнойников 17.02, 18.02, 07.03). Диагностирован остеомиелит большеберцовой кости правой голени. После кратковременного улучшения у больного вновь стала повышаться температура тела до 39 °С. При КТ выявлен паранефральный абсцесс справа 6x4 см, 23.03.2005 г. была произведена релюмботомия справа с дренированием этого абсцесса. Больному проводилась массивная антибактериальная терапия (меронем, метрогил, ванкомицин). Проводилась реинфузия всей желчи и панкреатического сока через установленный назодуоденальный зонд. Состояние больного улучшилось, и он был выписан с
рекомендациями проведения реинфузии желчи и панкреатического сока, приема пищеварительных ферментов.
В июне 2005 г. больной поступил в клинику повторно для устранения панкреатического и желчного свищей. Температура тела ни разу не повышалась. Прибавил в массе тела 15 кг. Сохранялись рентгенологические признаки хронического остеомиелита большеберцовой кости правой голени. Повторно больной оперирован 06.06.2005 г.: формирование панкреатикогастроанастомоза и холецисто-энтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну. Послеоперационное течение гладкое. В дальнейшем состояние больного было удовлетворительным, гликемия была компенсирована, доза инсулина уменьшена, прибавил в массе тела 7-10 кг. 15.09.2005 г. он внезапно умер от острой коронарной недостаточности.
Ответы на вопросы. Протоково-панкреатическая гипертензия существовала, налицо был свищ. Проток не был расширен. Этиология панкреатита у данного больного — алкогольная. Источник сепсиса панкреатогенный, но полностью отвергнуть сахарный диабет как причину нельзя. Вирсунгогастроанастомоз считали менее травматичным, чем дистальная панкреатэктомия, в условиях рубцово-спаечного процесса. Фистулография через панкреатический свищ оказалась неинформативной. Медикаментозную терапию считали неэффективной. Из гноя высевалась Klebsiella pneumoniae. Из крови микробы не высевались.
Прения
Л.В.Поташов (председатель). Разбор умершего на Хирургическом обществе не вполне этичен. Остается нерешенным вопрос об источнике сепсиса. Паранефрит, гнойники могут быть при сахарном диабете. Справиться с осложнениями панкреатита было нелегко. Больной был выписан без свищей. Нельзя было отказываться от медикаментозной терапии (сандостатин, октеротид).
2. К.В.Павелец, А.В.Проценко, С.Б.Кондаков, О.Г.Вавилова (кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова СПбГПМА; Мариинская больница). Хирургическое лечение больного с синдромом Гарднера.
Синдром Гарднера впервые был описан в 1953 г. Это аутосомно-доминантное наследственное заболевание, представляющее собой сочетание диффузного полипоза толстой кишки с остеомами, эпителиальными кистами и фибромато-зом мягких тканей. Больной Т., 43 лет, поступил в 6-е хирургическое отделение Мариинской больницы в плановом порядке 03.01.2006 г. с жалобами на чувство дискомфорта в животе, которое отмечал на протяжении 2,5 мес. При КТ и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне нижних полюсов почек выявлено внеорганное объемное образование с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры, размером 145x105x70 мм. При рентгенографии легких и ФГДС патологических изменений не выявлено. При тотальной фиброколоноскопии и ирригоскопии обнаружены множественные полипы в восходящей ободочной, правых отделах поперечной ободочной и сигмовидной кишке. Размеры полипов от 0,4 до 2,5 см. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. ПЦР с M.tuberculosis отрицательна. 11.01.2006 г. выполнена операция — срединная лапаротомия. Выявлена опухоль, исходящая из брыжейки тонкой кишки с прорастанием ее стенки, размером 20x15 см. Примерно 90 см начального отдела тощей кишки и 5 см подвздошной от области илеоцекального угла были свободны от новообразования. Отдаленных и регио-
нарных метастазов не выявлено. Кроме того, при ревизии было обнаружено изолированное опухолевидное образование правой прямой мышцы живота, размером 12x4 см. Единым блоком удалена вышеописанная опухоль брыжейки с вовлеченными в нее тощей и подвздошной кишкой. Резецирована правая прямая мышца живота с опухолевидным образованием в ней. Срединная рана ушита контактными швами. Послеоперационный период — без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 9-е сутки сняты швы, больной выписан в удовлетворительном состоянии. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях удаленных препаратов выявлены мезентериальный фиброматоз и агрессивный фиброматоз передней брюшной стенки. 28.02.2006 г. произведена эндоскопическая полипэк-томия. При гистологическом исследовании — аденоматозные полипы. Пациент обследован через год. Данных за рецидив опухоли и прогрессирование заболевания не выявлено. При контрольной фиброколоноскопии: слизистая оболочка ободочной кишки не изменена. Больной жалоб не предъявляет. Трудоспособность сохранена в полном объеме.
Ответы на вопросы. Больной ранее болел гепатитом А. Жалоб на боли, дисфункцию кишечника или патологические выделения из прямой кишки не было. Больной — бывший военнослужащий, служил в радиолокационных войсках. Никаких операций раньше не было. Мать умерла в 37 лет от рецидива «десмоидной саркомы». Морфологическое заключение основано на гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях. Полипов было 8 — от 0,4 до 1,5 см в диаметре. Сосудистые исследования до операции не проводили. Опухоль из брюшной стенки легко вылущивалась.
Прения
Л.В.Поташов (председатель). Диагноз поставлен с помощью проф. К.М.Пожарисского, что повышает его достоверность. Возможно, что из-за недостаточно частых иммуногис-тохимических исследований это заболевание диагностируется реже, чем есть. Операция радикальна. Пока успех налицо. Хирурги молодцы, потому что нашли и удалили опухоль брюшной стенки. Комбинированное лечение этого больного дискуссионно.
Доклад
Н.Ю.Коханенко, Н.Н.Артемьева (кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова СПбГПМА). Проблемы диагностики и лечения хронического панкреатита.
За последние 7 лет оперированы 165 больных с «первичным» хроническим панкреатитом (ХП) в возрасте 25-68 лет, которым выполнены 243 операции. Из них ранее были оперированы 37 человек (они перенесли до поступления в общей сложности 64 вмешательства). Таким образом, 165 пациентам было сделано 307 операций. Сам факт многочисленных операций свидетельствует о сложности проблемы лечения ХП. В зависимости от стадии деструктивно-воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и смежных органах при этом заболевании развиваются многочисленные осложнения, которые и определяют хирургическую тактику. Ни одна из существующих операций не может предупредить дальнейшее прогрессирование ХП и его осложнений. Нередко операции носят вынужденный характер (100). Основной задачей плановых хирургических вмешательств являлось устранение протоковой панкреатической гипертензии путем создания панкреатикодигестивного соустья (39 операций — 23,6%). Резекция различных отделов ПЖ была выполнена
у 21 пациента (12,7%), в том числе панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — у 7, резекция головки ПЖ — у 2, резекция тела ПЖ — у 3, резекция хвоста ПЖ — у 6, корпорокаудаль-ная резекция — у 3 пациентов. При обострении панкреатита, протоковой панкреатической и/или желчной гипертензии вначале дренировали панкреатический и желчный протоки наружу (34 операции), а через 3-4 мес формировали панк-реатикоеюноанастомоз (23 операции). В остальных наблюдениях внутреннего дренирования протока ПЖ не потребовалось. К сожалению, до настоящего времени проблема дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ далека от разрешения. Несмотря на проведенное комплексное до- и интраоперационное исследование, у 4 больных рак не был обнаружен. Еще у 5 больных до и во время операции был диагностирован рак ПЖ. Однако при гистологическом исследовании резецированной ПЖ был обнаружен только хронический панкреатит. Повторно оперированы 18 больных. У них возникли новые осложнения хронического панкреатита (рецидивы гнойников после их наружного дренирования — у 9, возникновение хронических наружных панкреатических свищей после наружного дренирования кист — у 3, рецидив кровотечения из кисты — у 2). В 4 наблюдениях повторные операции предприняты вследствие осложнения оперативного вмешательства: рефлюкс-холангита — у 3, пептической язвы гастроэнтероанастомоза — у 1. В раннем послеоперационном периоде умерли 2 больных (один — от рецидива кровотечения из кисты, другой — от внутрибрюшного кровотечения). Послеоперационная летальность составила 1,2%. В течение 2 лет умерли еще 2 больных после многократных операций в связи с новыми осложнениями ХП.
Ответы на вопросы. Определение ХП — заболевание поджелудочной железы, приводящее к фиброзу и кальцинозу ПЖ, мальабсорбции, сахарному диабету. Протоковая гипер-тензия доказывалась по УЗИ (ширина протока более 2 мм), обнаружению стриктур. Ширина протока 5 мм — показание к операции. При гнойных осложнениях выполнялись только дренирующие операции. Парапанкреатический фиброз может приводить к дуоденальной непроходимости. Летальность при ПДР — 3%. Были годы без смертей. Средняя длительность
жизни после ПДР по поводу рака — 18,6 мес, 5-летняя выживаемость — 13,5%; после ПДР по поводу ХП 5-летняя выживаемость — 95%, но больные должны соблюдать диету, иметь медикаментозную поддержку.
Прения
А.Д.Слобожанкин. Главное — отличить рак от хронического панкреатита. Одна из причин ХП — нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки.
A.В.Павловский. Ленинградская школа в лице Н.Н.Артемьевой является ведущей в проблеме хронического панкреатита. Отличить рак и ХП можно неинвазивным способом — с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Основной метод диагностики протоковой гипертензии — УЗИ, если определяется расширение протока. Большая хирургия сейчас сменяется малоинвазивной и фармакологической терапией. Скоро появится продленная форма препарата типа октреотида.
B.М.Трофимов. При ХП бывает не только протоковая гипертензия. Характерен болевой синдром. Он может быть разной природы. Рак и ХП следует дифференцировать не только клинически, желательно гистологическое подтверждение.
Л.В.Поташов (председатель). ХП знают все хирурги. Результаты его лечения не обнадеживают. Нужна хорошая классификация. П.Н.Напалков говорил: «Если хочешь испортить себе жизнь, предложи классификацию». Это самое сложное. Форм панкреатита много. Расширение протока — это еще не гипертензия. Представлен большой опыт хирургического лечения ХП. Когда-то Б.В.Петровский считал, что за ПДР при ХП следует сажать в тюрьму. Вопрос слишком сложен. Биопсия не всегда информативна. Ценность наружного дренирования дискуссионна. Алкоголизм — не единственная причина ХП. Большие операции сейчас меняются в сторону малоинвазивных, хотя и РХПГ — инвазивный метод. Поздравляю авторов с отличным докладом.
Поступил в редакцию 15.11.2007 г.
