CC BY
71
Ассоциация ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких: терапевтические проблемы и клинические последствия
Боев С.С.1, Доценко Н.Я.1, Дедова В.О.1, Шехунова И.А.1, Яценко О.В.2
Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, Украина 2Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, Украина
Boyev S.S.1, Dotsenko NY.1, Dedova V.O.1, Shekhunova I.O.1, Yatsenko O.V.2
'Medical Academy of Post-Graduate Education, Zaporizhzhia, Ukraine 2Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
Association of coronary heart disease and chronic obstructive pulmonary disease:
challenges and therapeutic clinical implications
Резюме. Рассмотрены актуальные вопросы терапевтических проблем и клинических последствий при ассоциации таких распространенных болезней, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Для клиницистов очень важно выявить оба сопутствующих заболевания на ранней стадии, используя для объективизации комплексный подход, что оптимизирует комбинированный контроль дыхательной и сердечно-сосудистой функций и приведет к снижению заболеваемости и смертности среди этой категории пациентов. Детально проработаны распространенность и взаимосвязь ХОБЛ и ИБС, прогностические последствия ИБС у пациентов с ХОБЛ и, наоборот, прогностические последствия ХОБЛ у больных с ИБС, а также особенности фармакологического лечения таких пациентов. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких.
Медицинские новости. — 2016. — №7. — С. 8-12. Summary. Article is devoted to topical issues of therapeutic problems and the clinical consequences of such associations in common diseases such as chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease. For clinicians, it is important to identify both related diseases at an early stage, using the objectification of an integrated approach that will serve to optimize the combined control of respiratory and cardiovascular function in these patients, and will reduce the morbidity and mortality of these patients. The article discussed in detail the prevalence and relationship with chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease, the prognostic implications of coronary heart disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, and vice versa, the prognostic implications of chronic obstructive pulmonary disease in patients with coronary heart disease, and also features in the pharmacological treatment such patients. Keywords: coronary heart disease, chronic obstructive pulmonary disease. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 8-12.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или болезнь коронарных артерий по определению Всемирной организации здравоохранения [54], - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу, существенная проблема [23]. Распространенность ИБС увеличивается с возрастом, составляя 35-40% у лиц в возрасте 40-59 лет и почти 70% у лиц в возрасте 60-79 лет [4, 23]. ИБС остается основной причиной смерти среди лиц старше 18 лет, ее доля в структуре общей смертности составляет около 45% (2011), распространенность заболевания - почти 24% взрослого населения [3]. ИБС нередко сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), имеющей аналогичные тенденции [15, 22].
Ассоциация ИБС и ХОБЛ актуальна в основном из-за негативного взаимовлияния этих коморбидных состояний (увеличение госпитализации, повышение смертности и риска острых тяжелых осложнений) [34], что приводит к существенной и растущей экономической, а также
социальной нагрузке. Коморбидность ИБС и ХОБЛ - серьезная проблема, в лечении коморбидных состояний особую важность приобретают вопросы безопасного применения лекарственных средств. Понимание прогрессирующей мультиморбидности, ее клинических проявлений и осложнений растет. Однако даже в самых последних клинических руководствах, международных и национальных рекомендациях по лечению эти вопросы освещены недостаточно и мало чем помогают практикующему врачу [5, 19].
Распространенность и взаимосвязь
ХОБЛ и ИБС
Истинную распространенность сочетания ХОБЛ и ИБС в клинической практике оценить весьма затруднительно. Данные о распространенности ХОБЛ среди пациентов с ИБС разноречивы и варьируют от 4-7 до 60% [6], что определяется различиями характера клинических выборок, используемых для такого рода анализа. Так, по результатам многоцентровых исследований, частота ИБС у пациентов
с ХОБЛ составляет 7-13%, что не намного превышает популяционную, а у лиц с ИБС ХОБЛ встречается в 26-35% случаев [6, 48]. По данным J.B. Soriano и соавт., ангио-графически доказанная ИБС встречается более чем у одной трети пациентов с инструментально и клинически доказанной ХОБЛ [24]. Распространенность ИБС возрастает с увеличением тяжести ХОБЛ, достигая 60% у пациентов, страдающих выраженной ХОБЛ [16], и значительно увеличивается с возрастом [37]. Тем не менее в клинической практике нередки случаи гиподиагностики этого сопутствующего заболевания [51]. Эпидемиологические данные указывают на тесную связь между ХОБЛ и ИБС. Отмечается, что у пациентов с ХОБЛ более высокий риск развития ИБС, а у пациентов с ИБС более высокий риск развития ХОБЛ [48]. Высокая встречаемость ИБС у больных с ХОБЛ в некоторой степени обусловлена неблагоприятным профилем риска ИБС у пациентов с ХОБЛ [12, 40]. Отношение между ХОБЛ и ИБС гораздо более сложное, чем про-
стое сосуществование двух заболеваний у пациента [46].
Прогностические последствия ИБС
у пациентов с ХОБЛ
Данные нескольких исследований показывают, что одной из наиболее распространенных, часто остающихся не диагностированными причины смерти у больных ХОБЛ является ИБС. В эпидемиологическом исследовании TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) сообщалось, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - основная причина смерти около 50% пациентов с ХОБЛ, даже у больных с тяжелым нарушением функций внешнего дыхания. В когорте из более чем 20 296 лиц в возрасте старше 45 лет в исследовании ARCS (Atherosclerosis Risk Communities Study) и CHS (Cardiovascular Health Study) у пациентов с более тяжелой ХОБЛ установлена более высокая частота ССЗ (в том числе ИМ, стенокардия, тран-зиторная ишемическая атака, инсульт и сердечная недостаточность (СН)), был выше риск госпитализации и смерти, чем у пациентов с умеренными нарушениями функции легких [38].
A.R.C. Patel и соавт., наблюдая за более чем 380 пациентами с ХОБЛ (17% с ИБС), показали, что наличие ИБС существенно не увеличивает риск обострений ХОБЛ у этих больных. Однако обострения были более тяжелыми и более длительными. Даже в отсутствие обострений у пациентов с ХОБЛ и ИБС была в большей степени снижена толерантность к физическим нагрузкам и хуже качество жизни, отмечался более высокий средний уровень в сыворотке pro-мозгового натрийуре-тического пептида (NT-proBNP). Все эти данные позволили им предположить, что хотя ИБС не может увеличить риск обострений, но, безусловно, ухудшает симптомы и продлевает срок реабилитации пациентов с ХОБЛ после обострения [47]. В ряде исследований было установлено, что обострение ХОБЛ - главная причина смертности, и не только во время и сразу после острых событий, но и в долгосрочной перспективе. ССЗ играют важную роль в патогенезе и прогнозе обострений ХОБЛ. Так, G.C. Donaldson и соавт. [31] показали, что риск развития острых сердечно-сосудистых событий особенно высок в период обострений ХОБЛ. У больных ХОБЛ, имеющих 5 и более обострений в течение года, риск ИМ увеличивается примерно в 5 раз. Проанализировав данные 25 857 пациентов с ХОБЛ за 2-летний период, авторы установили, что риск ИМ в период с 1-го по 5-й день после обострения увеличился в 2,3 раза.
При обострении ХОБЛ концентрация в сыворотке тропонина обычно повышена. По всей видимости, она отражает тяжесть обострения даже при отсутствии диагноза ИМ и увеличивает риск смерти после выписки из стационара [50]. Эти данные были недавно подтверждены в двух проспективных исследованиях, в которых авторы сообщили, что повышенные уровни NT-proBNP и тропонина Т у больных, госпитализированных по поводу острого тяжелого обострения ХОБЛ, были связаны с увеличением ранней смертности независимо от других известных прогнозных показателей [8, 18].
Связь между тяжестью обострений ХОБЛ и повышением сердечных биомаркеров не совсем понятна, однако увеличение системного воспаления, наблюдаемого в период обострения, может в определенной мере объяснить связь этих острых событий. Так, J.D. Мас1ау и соавт. указывают [30], что у больных со стабильной ХОБЛ отмечается увеличение циркулирующих тромбоцитов моноцитар-ных агрегатов, и их число возрастает во время обострения. Это определяет возможный механизм увеличения сердечнососудистого риска у пациентов с ХОБЛ. Кроме того, повышение риска развития ИМ на фоне обострения ХОБЛ может быть также связано с дополнительной нагрузкой на гемодинамику с увеличением работы сердца, ростом давления в легочной артерии, повышением работы дыхательных мышц, усилением активности САС и РААС, а также с выбросом провоспалительных цитокинов из очага воспаления в системный кровоток. Обострения ХОБЛ влияют на последующие процессы постинфарктного ремодели-рования миокарда за счет усугубления систолической дисфункции левого желудочка, которая развивается в результате значительного увеличения концентрации СРБ, ФНО-а и гаптоглобина, последующего избыточного синтеза коллагена, нарастания размеров полостей сердца, утолщения его стенок и усугубления ишемии миокарда с развитием очагов некроза и повторного воспаления в сердечной мышце [1].
Таким образом, фаза обострения ХОБЛ является фактором, провоцирующим развитие ИМ, и триггером ОКС у пациентов с хронической бронхообструк-цией. У пациентов, госпитализированных из-за обострения ХОБЛ, высок риск развития острых ишемических событий, которые необходимо своевременно диагностировать, чтобы применить адекватное лечение.
Прогностические последствия ХОБЛ
у пациентов с ИБС
Большинство исследований по изучению прогноза сопутствующей ХОБЛ у больных ИБС носят противоречивый характер и в основном ограничиваются влиянием ХОБЛ на развитие ИМ [14]. Так, в регистре SPRINT отмечается, что, хотя пациенты с ХОБЛ имели более высокую частоту внутрибольничной и отдаленной летальности, ХОБЛ не была независимым предиктором увеличения смертности. Однако у пациентов с ХОБЛ был выше риск развития хронической СН, а также пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и атриовентрикулярных блокад. Недавно H.A. Hadi и соавт. опубликовали данные наблюдения за 8167 пациентами, которые были госпитализированы с ОКС (у 71,3% был диагностирован ИМ и у 28,7% нестабильная стенокардия) [39]. У 434 больных (5,3%) был диагноз «хОбл». ХОБЛ не ассоциировалась с повышенной внутригоспитальной смертностью, но ассоциировалась с высокой распространенностью хронической СН. В то же время K. Wakabayashi и соавт. показали, что ХОБЛ - сильный и независимый предиктор внутригоспитальной смертности и кардиогенного шока у пациентов с ИМ [25].
Влияние ХОБЛ на долгосрочный результат ИМ яснее, чем внутрибольничные исходы. В исследовании PREMIER ХОБЛ у больных ИБС была ассоциирована со значительно большим риском летальности и повторной госпитализации за однолетний период [26]. Кроме того, при более длительном наблюдении (4,7±4,6 года) выживаемость после перенесенного ИМ заметно снижается у пациентов с ХОБЛ по сравнению с пациентами без ХОБЛ. [14].Так, пятилетняя выживаемость составила 46% среди больных ХОБЛ по сравнению с 68%, у которых не диагностировалась ХОБЛ. Эта взаимосвязь оставалась значительной даже после введения поправок на возраст, пол, курение, артериальную гипертензию (АГ), другие сопутствующие заболевания, уровень биомаркеров и характер лечения ИМ. Подтверждают этот факт данные, полученные на основании исследования большого реестра пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Показано, что пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск смерти в течение 1 года по сравнению с пациентами без ХОБЛ [29].
Прогностическая значимость хОбЛ в развитии неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных ИБС приближается или превосходит традиционные факторы, включая возраст, частоту сердеч-
ных сокращений, фракцию выброса левого желудочка, сахарный диабет, АГ и уровень креатинина [34].
Фармакологическое лечение ХОБЛ у пациентов с ИБС Основные классы препаратов, используемых при ХОБЛ, включают р-адренергические агонисты, бронходи-лататоры короткого (SABAs) и длительного действия (LABAs) и антихолинергические средства. В значительной степени р2-стимуляторы адренергических рецепторов стимулируют р1-рецепторы и при использовании могут привести к снижению регуляции этих рецепторов, что повышает потребность миокарда в кислороде и эндогенной продукции катехоламинов, вызывая неблагоприятные сердечные эффекты у больных ХОБЛ с уже существующими ССЗ, особенно у лиц с нестабильной стенокардией и ИМ. Так, по результатам анализа медицинских баз данных общей популяции больных использование монотерапии р2-агонистами в 7 раз увеличивает риск ИМ, но только у пациентов с наличием ССЗ в анамнезе. Повышенный риск может вызывать использование ингаляторов для облегчения симптомов, которые были, скорее всего, связаны с ИБС (одышка, боль в груди), а не с истинным ХОБЛ. р2-адренергическая стимуляция обусловлена системной абсорбцией ингаляционных препаратов, оказывает одновременно хронотропное, инотропное и аритмоген-ное воздействие на миокард, поэтому у пациентов с уже существовавшей ранее ИБС может вызвать ишемию и ИМ. Ишемия может быть усилена гипоксемией, которая может усугубляться р2-агонистами через механизм вентиляционно-перфузионно-го несоответствия. С другой стороны, клинические проявления нестабильной стенокардии (предвестника ИМ) могут быть на самом деле основной причиной неспецифических респираторных симптомов, которые вынуждают пациента использовать ингаляторы. Поскольку некоторые из исследований не учитывали наличие или тяжесть ХОБЛ, невозможно исключить влияние интенсивного использования бронходилататоров в уменьшении гипоксемии или индукции ишемии миокарда [11].
Доказано, что у пациентов с ХОБЛ с применением в течение последнего года SABAs в любой форме (таблетки, небулай-зер, дозированный ингалятор) относительный риск для фатальных или нефатальных ИМ не увеличивается в статистически значимой степени. Недостоверный тренд в повышении риска отмечается при значительном увеличении частоты исполь-
зования SABAs. Возможно, это отражает вклад тяжелой обструкции дыхательных путей, так как нет достаточных данных относительно стадии ХОБЛ. По результатам исследования с учетом степени тяжести ХОБЛ (по числу госпитализаций в течение 12 месяцев) и назначения ингаляционных кортикостероидов у пациентов с АГ при условии низких доз ингаляционных бронхо-дилататоров (SABAs или LABAs), было показано, что лечение р2-агонистами в течение 3 месяцев повышает относительный риск нефатального ИМ только в группе больных ИБС в анамнезе [52].
Таким образом, длительное (более 1 года) лечение р -агонистами у пациентов без или с ИБС безопасно относительно риска острых коронарных событий. Несмотря на разногласия, наблюдаемые среди исследователей, внимание клинициста должно быть направлено на начальный период лечения (первые 3 месяца) у больных с известной ИБС и в тех случаях, когда симптомы, приписываемые ХОБЛ, не реагируют на обычные дозы бронходилататоров, так как это может указывать на острое коронарное событие. Необходима соответствующая корректировка в лечении у пациентов с учетом того, что тяжелая обструкция является независимым фактором повышенного риска ИМ, а длительное назначение ингаляционных кортикостероидов у пациентов с ИБС и АГ должно быть исключено.
Относительно вопроса применения антихолинергетиков приводим результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (19 545 пациентов старше 40 лет, стаж курения более 10 лет). Относительный риск (Ор) смертности от всех причин 3,44 (тио-тропия бромид) и 4,10 (плацебо) на 100 пациенто-лет (95% ДИ 0,77-0,999; р=0,88). ОР кардиоваскулярной (КВ) смерти 2,15 (тиотропия бромид) и 2,67 (плацебо) на 100 пациенто-лет (95% ДИ 0,71-0,98; р=0,83). ОР КВ смертности, за исключением нефатального ИМ и инсульта, - 0,91 (тиотропия бромид) и 1,24 (плацебо) на 100 пациенто-лет (95% ДИ 0,60-0,98; р=0,77). Для ИМ, СН и инсульта ОР 0,78 (95% ДИ 0,59-1,02), ОР 0,82; (95% ДИ 0,69-0,98) и ОР 1,03 (95% ДИ 0,79-1,35) соответственно. Авторы делают заключение: применение тиотропия бромида ассоциируется с сокращением смертности от всех причин, КВ-смертности и с уменьшением КВ-событий [13].
Таким образом, чем выше степень тяжести ХОБЛ, тем больше вероятность развития осложнений со стороны сер-
дечно-сосудистой системы, таких как аритмия, ИМ, ИБС. Существующие в настоящее время препараты для базисного лечения ХОБЛ позволяют уменьшить симптомы болезни, увеличить переносимость физической нагрузки, уменьшить число и тяжесть обострений, улучшить качество жизни больных. Длительно действующие М-холинолитики позволяют также повысить эффективность легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ и безопасны с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему.
Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной -важный компонент фармакотерапии этого заболевания (уровень доказательности А). При этом удается снизить показатели смертности больных от обострений примерно на 50%. Кроме того, отмечены снижение частоты и выраженности обострений заболеваний на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что приобретает особые преимущества вакцинаций у больных ХОБЛ (уровень доказательности А) [20, 21 ]. Рекомендуется вакцина, которая содержит убитые или живые инактивированные вирусы, поскольку она более эффективна у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста. Штаммы корректируются каждый год, чтобы была адекватная эффективность, и назначаются 1 раз в год ежегодно. Для профилактики обострений ХОБЛ также рекомендовано применять пневмококковую вакцину (уровень доказательности В) [2]. Пневмококковая вакцинация рекомендуется пациентам с ХОБЛ в возрасте старше 65 лет, а также молодым пациентам при наличии у них сопутствующих заболеваний (например, ССЗ). Также пневмококковая вакцина уменьшает возникновение негоспитальной пневмонии у больных в возрасте моложе 65 лет при ОФВ1 менее 40% от нормы (уровень доказательности В). Одиннадцатилетнее когортное исследование (29 178 больных) Тайваньского национального медицинского института показало, что вакцинация против гриппа была связана со снижением риска развития ИБС (ОР 0,746; 95% ДИ 0,595-0,937) у пожилых больных ХОБЛ [32].
Показанием к назначению антибактериальной терапии пациентов с ХОБЛ считается наличие инфекционного характера обострения, отвечающего всем трем критериям N. Anthonisen: усиление одышки; усиление кашля или увеличение количества мокроты; гнойная мокрота. В то же время следует подчеркнуть недопустимость превентивного применения антибиотиков у больных ХОБЛ при ста-
бильном состоянии с целью профилактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период.
Фармакологическое лечение ИБС
у пациентов с ХОБЛ
Основа лечения ИБС - р-блокаторы, но их применение у пациентов с ХОБЛ остается неопределенным. Основная проблема состоит в том, что эти препараты могут вызвать бронхоспазм и ухудшить функции легких [7]. Однако селективные р1-блокаторы не противодействуют бронхоли-тическому действию р2-агонистов. Более того, необходимы и сн2ижают смертность у пациентов с ХОБЛ [7, 10, 49] с единственным исключением у тяжело больных, нуждающихся в длительной кислородной терапии [17].
Статины входят в число наиболее широко используемых препаратов по всему миру, показаны в лечении дислипидемии и метаболического синдрома, а также при атеросклеротических ССЗ. Недавнее открытие их мощного противовоспалительного эффекта и их роль в улучшении функции эндотелиальных клеток делают их идеальными препаратами для сопутствующих заболеваний, связанных с ХОБЛ, особенно ССЗ. Достаточно доказательств того, что статины могут вызывать регрессию атеросклеротического поражения ИБС. Отмечается уменьшение снижения функции легких при ХОБЛ под действием статинов [42, 45]. Симвастатин ингибирует развитие эмфиземы, воспаления и легочной гипертензии на животных моделях, особенно при повреждении легких, индуцируемом курением, и замедляет легочную гипертензию при токсическом поражении легочных сосудов.
Рядом обсервационных исследований показано, что статины у пациентов с ХОБЛ сократили время госпитализации, также уменьшилась смертность от обострений ХОБЛ и общая сердечно-сосудистая смертность [17]. Применение статинов и ИАПФ до госпитализации связано с уменьшением смертности у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ [28]. Как отмечают К. Bartziokas и соавт., ссылаясь на проспективное исследование, применение статинов связано с низким риском развития обострения ХОБЛ и более тяжелой ХОБЛ [43]. Контролируемых рандомизированных исследований немного, однако большие проспективные популяционные когортные исследования (среди 7983 больных в возрасте старше 55 лет) показали, что терапия статинами сокращает смертность у пациентов с ХОБЛ [44]. Продолжается рандомизированное клиническое исследование в США
по определению влияния симвастатина на частоту обострений ХОБЛ у больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ [41]. Поэтому результаты имеющихся исследований должны интерпретироваться осторожно. В то же время наличие дислипидемии и ИБС у пациентов с ХОБЛ является достаточным показанием для использования статинов [33].
Имеется достаточно доказательств защитного действия ИАПФ и БРА в отношении сердечно-сосудистой системы и их роли в снижении риска будущих ишемиче-ских событий, таких как ИМ и нестабильная стенокардия. В руководстве AHA/ACCF по ведению пациентов со стабильной ИБС (2012) подчеркивается польза этих препаратов у больных со стабильной ИБС в сочетании с АГ сахарным диабетом, дисфункцией левого желудочка, хронической болезнью почек в отсутствие противопоказаний (уровень доказательности I, А). ИАПФ и БРА потенциально выгодны при сосуществующих ХОБЛ и ИБС за счет уменьшения уровней ангиотензина-II или противодействия ему и, таким образом, снижения обструкции дыхательных путей, а также предотвращения повреждения легких. Другие предполагаемые выгоды: они уменьшают воспаление легких, сужение сосудов легких и улучшают альвеолярный газообмен мембраны.
Следует учитывать и тот факт, что действие кардиологических препаратов на выживаемость пациентов зависит от тяжести ХОБЛ, что доказано в проспективном шведском национальном исследовании [35]. Так, многофакторный анализ показал, что при тяжелом течении ХОБЛ наблюдается снижение смертности при применении антитромбоцитарных препаратов (ОР 0,86; 95% ДИ (0,75-0,99); р=0,030) и при применении ИАПФ или БРА (ОР 0,90; 95% ДИ (0,79-1,04); р=0,166) и статинов (ОР 0,86; 95% ДИ (0,72-1,03); р=0,105), в то время как p-блокаторы увеличивали смертность (ОР 1,19; 95% ДИ (1,04-1,37); р=0,010). Чтобы улучшить качество жизни, а также выживаемость этих пациентов, необходимо продолжить контролируемые исследования для установления реальной эффективности конкретной медикаментозной терапии.
Заключение
Учитывая частоту и тяжесть сопутствующих заболеваний сердца у пациентов с ХОБЛ, особенно ИБС, а также учитывая, что лечение ХОБЛ эффективно только в устранении симптомов и обострений, но не изменяет естественного течения заболевания, мы считаем, что лечение пациентов с ХОБЛ должно рассматриваться более ком-
плексно, с учетом лечения сопутствующих заболеваний сердца, в частности ИБС. Это особенно актуально для ИБС, потому что ИБС в лучшей степени поддается лечению, чем ХОБЛ. Хотя данные, полученные главным образом по результатам ретроспективного анализа, говорят о том, что лечение сопутствующих заболеваний при ХОБЛ (особенно статины, ИАПФ, БРА и р-блокаторы) снижает заболеваемость, число госпитализаций и смертность у таких пациентов [27, 53]. Для врача-интерниста, в том числе кардиолога, важно знать, что ХОБЛ часто возникает в ассоциации с ИБС, и своевременная диагностика ИБС позволит начать необходимое лечение. Методы лечения, которые уже используются при ХОБЛ, могут быть полезными и при ИБС. Однако существует проблема неблагоприятного воздействия препаратов р2-агонистов на сердечную систему при с2очетанной патологии, особенно в период нестабильности ИБС. Следует учитывать данные о положительном эффекте применения селективных р1-блокаторов, они не должны отменяться у стабильных пациентов с ХОБЛ при сопутствующей ИБС.
Для клиницистов очень важно выявить оба сопутствующих заболевания, особенно в период нестабильности и/или обострения, используя для объективизации комплексный подход. Рационально подобранная терапия позволит не только улучшить клиническое состояние больного, но и изменить течение болезни. Дальнейшие исследования о патогенезе и лечении ассоциации ИБС и ХОБЛ должны быть продолжены с целью улучшения качества жизни, а также выживаемости пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Верткин АЛ, Скотников А.С. // Кардиология. -2008. - Т.48, №7. - С.14-18.
2. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. - 2007. - Т. 1.- С. 626.
3. Серцево-судинна захворюванють в Укран та рекомендацм щодо покращення здоров'я в сучас-них умовах (аналiтично-статистичний поабник). - К., 2012. - С. 117.
4. Arbab-Zadeh A., Nakano M, Virmani R, Fuster V // Circulation. - 2012. - N125. - P.1147-56.
5. Guthrie В, Payne K, Alderson P, et al. // BMJ. -
2012. - N345. - P.e6341.
6. Eriksson В., Lindberg A, Mullerova H, et al. // Respir Med. - 2013. - N107. - P.98-106.
7. Etminan M., JafariS, Carleton В., et al. // BMC Pulm. Med. - 2012. - N12. - P.48.
8. Chang CL, Robinson S.C, Mills G.D., et al. // Thorax. - 2011. - N66. - P.764-8.
9. Mullerova H, Agusti A, Erqou S, et al. // Chest. -
2013. - N144. - P.1163-78.
10. Calverley P.M., Anderson J.A., Celli В., et al. // Thorax. - 2010. - N65. - P.719-25.
11. Made C, Wooldrage K, Manfreda J, et al. // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. - 2008. - N3. -P.163-169.
12. LangeP., MogelvangR, Marott J.L., et al. // COPD. -2010. - N7. - P.5-10.
13. Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. // Chest. -2010. - N137(1). - P.20-30.
14. Bursi F, Vassallo R, Weston S.A., et al. // Am. Heart J. - 2010. - N160. - P.95-101.
15. Vanfleteren L.E., Spruit M.A., Groenen M, et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2013. - N187. -P.728-735.
16. Reed R.M., Eberiein M,, Girgis R.E, et al. // Am. J. Med. - 2012. - N125. - P.1228, e13-28 e22.
17. Ekstrom M.P., Hermansson A.B., Strom K.E. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2013. - N187. - P.715-20.
18. Hoiseth A.D., Neukamm A., Karlsson B.D., et al. // Thorax. - 2011. - N66. - P.775-81.
19. BarnettK, MercerSWW, Noituiy M., et al. // Lancet. -2012. - P.380.
20. Schermer T., Chavannes N, Dekhuijzen R, et al. // Respir. Med. - 2009. - N.103(4). - P.542-551.
21. Global initiative for chronic obstructive lung disease global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD Updated Feb 2013. Available from: http://www.goldcopd.org/ Guidelines/guidelines-resources.html
22. Vestbo J, Hurd S.S., Agustí A.G., Jones P.W., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2013. - N187. -P.347-365.
23. Go A.S., Mozaffarian D, Roger V.L, Benjamin E.J, et al. // Circulation. - 2013. - N127. - P.e6-245.
24. Soriano J.B., Rigo F, Guerrero D, et al. // Chest. -2010. - N1372. - P.333-340.
25. WakabayashiK, Gonzalez MA.,, Delhaye C, et al. // Am. J. Cardiol. - 2010. - N106. - P.305-309.
26. Salisbury A.C., Reid K.J., Spertus J.A. // Am. J. Cardiol. - 2007. - N99. - P.636-41.
27. Van Gestel YR, Hoeks S.E, Sin D.D. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2008. - N178. - P.695-700.
28. Mortensen E.M., Copeiand L.A, Pugh M.J., et al. // Respir. Res. - 2009. - N10. - P.45.
29. Eniiquez J.R., Parikh S.V, SeizerF, et al. // Chest. -2011. - N140. - P.604-610.
30. Maclay J.D., McAiiister D.A., Johnston S, et al. // Thorax. - 2011. - N66. - P.769-74.
31. Donaldson G.C., Hurst J.R., Smith C.J, et al. // Chest. - 2010. - N137. - P. 1091-7.
32. Huang Chen-Ling, Anh Nguyen Phung, Kuo Pih-iian, et al. // Computer Methods and Programs in Biomedicine. - 2013. - Vol.111, Issue 2. - P.507-511.
33. De Miguel, Diez J., Moron Caicedo L, et al. // Aten. Primaria. - 2012. - Mar.
34. Boschetto P., Beghe B, Fabbri L.M., et al. // Respirology. - 2012. - Vol.17, Is. 3. - P.422-431.
35. Magnus Ekström P., Hermansson A.B., Ström K.E. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2013. - Vol.187, N7. -P.715-720.
36. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Clinical Guideline Centre. - 2010 [Accessed 20Dec 2011.] Available from URL: http://guidance.nice.org.uk/ CG101/Guidance/pdf/ English
37. Formiga F, Ferrer A., Sanz H, et al. // Eur. J. Intern. Med. - 2013. - N24. - P.40-44.
38. Mannino D.M., Thorn D, Swensen A., et al. // Eur. Respir. J. - 2008. - N32. - P.962-969.
39. HadiHA, ZubaidM, Mahmeed W.AI, et al. // Clin. Cardiol. - 2010. - N33. - P.228-235.
40. Johnston A.K., Mannino D.M., Hagan G.W., et al. // Thorax. - 2008. - N63. - P.599-605.
41. Connet J.A., Scharf S.M., Dransfield M, et al. // Available at: http://www.clinicaltrials.gov
42. Khurana V, BijjankiH.R., Caldtto G., et al. // Chest. -2007. - N131. - Р.1282-1288.
43. Bartziokas K, Papaioannou A.I., Minas M., et al. // Pulm. Pharmacol. Ther - 2011. - N24 (5). - Р.625-663.
44. Lahousse L, Loth D.W., Joos G.F, et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. - 2013. - N26. - P.212-217.
45. Alexeff S.E., Lttonjua A.A., Sparrow D, et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - N176. - Р.742-747.
46. Man J.P, Sin D.D., IgnaszewskiA, et al. // Chest. -
2012. - N141 (4). - P.837-838.
47. PatelA.R.C., Donaldson G.C., MackayA.J., et al. // Chest. - 2012. - N1414. - P.851-857.
48. Schnell K, Weiss CO, Lee T, et al. // BMC Pulm Med. - 2012. - N12. - P.26.
49. Matera M.G., Calzetta L, Rinaldi B, et al. // Curr. Opin. Pharmacol. - 2012. - N12. - P.315-322.
50. Brekke P.H, Omland T, HolmedalS.H, et al. // Eur. Respir. J. - 2008. - N31. - P.563-570.
51. Brekke P.H, Omland Т., Smith P., et al. // Respir. Med. - 2008. - N102. - P.1243-1247.
52. Vries FDe, Pouwels S, Bracke M, et al. // Br J. Clin. Pharmacol. - 2008. - N65. - P.580-586.
53. Dransfield MT, owe R S.M., Johnson J.E. // R.S. Mowe Thorax. - 2008. - N63. - P.301-305.
54. WHO, Media, centre: Secondary Fact sheet. -
2013. - N317.
Поступила 24.05.2015г.
fliOMtra www Информационное продвижение конференций и съездов от «А» до «Я» Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации. Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий. 1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.mednovosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье». 2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by: - препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by; - публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by). 3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) конференции с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by. 4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by. 5. Издание материалов съезда (редактирование, верстка, сдача в типографию). Ясевич Татьяна Владимировна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: redakcia1995@mail.ru, моб.: (+375 29) 69 59 419
