CC BY
80АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСОРИАЗА
М.И. Адильгереева1
В статье включены данные литературного анализа по аспектам псориаза, которые имеют важное значение у медиков особенно у дерматологов, а также изучения этой проблемы остается открытым вопросом.
Ключевые слова: заболевание, осложнения, зуд, кожа, аспекты.
Распространенные хронические заболевания, в этиологии которых существенную роль играет генетическая компонента, но характер наследования не может быть объяснен простыми менделевскими правилами, образуют группу многофакторных заболеваний. Такие патологии в настоящее время приобретает все большее значение для медико-генетического консультирования и практического здравоохранения, так как в среднем около 10% населения страдает болезнями с наследственной предрасположенностью, а их доля среди общего числа случаев наследственной патологии человека достигает 90%.
Специалистами утверждено, что примером многофакторного заболевания, когда изменчивость того или иного признака определяется не одним главным геном, а влиянием большого числа генетических и внешне средовых факторов, является псориаз. Псориаз - один из наиболее распространенных хронических воспалительных дерматозов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермиса и нарушением кератинизации.
Статистика показала, что псориазом страдают 0,3-7 % населения во всем мире. Согласно последним данным Международной Организации Псориаза 125 миллионов людей в мире имеют псориаз. Псориаз представляет собой системный процесс с выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем организма. У больных псориазом наблюдаются проявления нарушений функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, метаболические изменения, особенно выраженные при остром и распространенном псориазе. Приблизительно у 15-40% больных псориазом развивается псориатический артрит, часто с множественным поражением суставов, приводящих нередко к инвалидизации, что в значительной степени усугубляет качество жизни больных. По меньшей мере, у 30% больных, имеющих псориаз наряду с другими серьезными заболеваниями, такими как депрессия, заболевания сердечно-сосудистой системы и диабет, отмечена склонность к суицидам. В связи со значительной распространенностью заболевания, хроническим и зачастую, тяжелым течением, несовершенством имеющихся методов лечения, неясностью этиологии и патогенеза, проблема псориаза является одной из актуальных в медицине.
Дальнейший анализ литературных данных показал, что несмотря на длительную историю изучения псориаза, этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены, что значительно затрудняет разработку оптимальных и эффективных методов терапии и возможность добиться длительной клинической ремиссии. В настоящее время признана точка зрения, согласно которой псориаз является многофакторным заболеванием, на развитие которого влияют как генетические факторы, так и факторы внешней среды (травматические, нервно-психические, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем, курение, инфекционные заболевания и т.д.). Генетические факторы доминируют над средовыми, о чем свидетельствуют высокие значения коэффициента наследуемости псориаза. Вместе с тем средовая компонента, играя определенную роль в возникновении дерматоза, оказывает значительное влияние на характер течения и прогноз уже развившейся болезни.
1Адильгереева Мадина Искандеровна - ассистент кафедры кожных и венерических болезней, детских кожных и венерических болезней, СПИД, Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан.
Как отмечено в литературных источниках, что в настоящее время псориаз остается одним из наиболее часто встречающихся дерматозов, поражая около 5% человеческой популяции. Общепризнано, что иммунопатогенез псориаза в значительной мере заключается в развитии гиперпролиферативных процессов в эпидермисе протекающих с нарушением дифференцировки кератиноцитов и сочетающихся с воспалительной реакцией в дерме. Анализ литературных данных дает основания полагать, что у больных псориазом иммунные нарушения могут прослеживаться как на системном уровне, так и в пораженной коже. Выявлены существенные нарушения в системе клеточного иммунитета. Снижение иммуно-регуляторного индекса, прослеживающееся у больных псориазом, характеризуется как «псориатический фенотип» пациента. Иммуноморфологическими методами обнаружены аутоантитела к фибробластам и кератину, что свидетельствует об аутоиммунном компоненте в генезе псориаза. Выявленные разнообразные нарушения в системе нейтрофильных лейкоцитов характеризовались нарушениями хемотаксиса, и способности миграции в пораженную кожу. Высокая экспрессия ИЛ-12 и ФНО - а в очагах поражения, по мнению ряда авторов, свидетельствует об иммунноопосредованном характере псориатического процесса.
А в свою очередь клиницистами отмечено, что с тем в каскаде иммунопатологических реакций способствующих возникновению псориаза и последующей хронизации его течения не ясна роль нарушений V цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий иммунокомпетентных клеток. Между тем стремление к более детальной разработке иммуногенеза псориаза обусловлено необходимостью поиска более рациональных методов его лечения. Традиционная терапия, включающая применение витаминов, препаратов кальция, иммуносу-прессантов, топических стероидов и др. во многих случаях, особенно при прогрессирующих, захватывающих обширные участки кожных покровов формах заболевания не оказывает желательного терапевтического эффекта. Кроме того, применение циклоспорина и ремикейда сопряжено с возможностью возникновения серьезных побочных эффектов, в том числе системного иммунодефицита.
Таким образом, проведенный' анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует целесообразности дальнейшего изучения иммунопато-генеза псориаза и разработки на этой основе новых более рациональных подходов к его лечению.
Статистические данные показали, что псориазом страдает в среднем до 3% населения земного шара, т.е. около 80 млн. человек, причем с одинаковой частотой женщины и мужчины. Отдельные авторы указывают на некоторое превалирование мужчин среди больных псориазом. Так, во Франции псориаз регистрируется у 5,8% мужчин и 3,5% женщин, в Испании у 2,8% населения страны. В России среди стационарных больных дерматологических отделений на долю псориаза приходится от 6,5% до 22% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля - 5%. Заболеваемость псориазом в Уральском Федеральном округе на 2011 гг. составила 79,2 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации 69, 8 на 100 тыс. населения. Отмечается патоморфоз псориатического процесса в последнее десятилетие: заболевание все чаще возникает в молодом возрасте, отличается торпидностью течения, более частым развитием тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидизации, в частности, псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, с выраженной резистентностью заболевания к терапии. Современные исследователи продолжают дебатировать вопрос о роли генетических факторов и факторов окружающей среды в развитии псориаза. Некоторые исследователи склоняются к доминирующей роли генетических факторов, выясняя особенности генетического кода. Важность генетической детерминанты в развитии псориаза была четко показана в ряде эпидемиологических исследований. Были выделены два типа псориаза, отличающиеся частотой ассоциации с антигенами HLA. Для I типа псориаза свойственно раннее начало заболевания (пик 16-25 лет), с положительной корреляционной связью с антигенами Сшб - 85% и DR-7 - 70%. II тип характеризуется более поздним началом (пик на 5-м десятилетии жизни), связь с наследственностью - 1%, а частота аллелей - соответственно 14% и 30%. К настоящему времени установлено 8 локусов восприимчивости к псориазу, которые картированы на 8 хромосомах и обозначаются
PSORS1-8. Установлено, что локус PSORS1, расположенный на коротком плече 6-й хромосомы (6p21.3), является главным местом предрасположенности к псориазу, поскольку содержит несколько сцепленных генов, которые активно экспрес-сируются в кератиноцитах кожи. Данный локус представляет собой область, на которой расположены 5 генов (HLA-C, TCF19(SC1), OTF3 (POUF5F1), HCR (Pg8), CDSN), два из которых (HCR и CDSN) проявляют выраженную ассоциацию с псориазом. Среди известных эндогенных и экзогенных факторов окружающей среды наиболее частым и значимым был отмечен стресс - фактор дебюта и 15 аггравации псориаза, в органных проявлениях которого фундаментальную роль, по-видимому, играет состояние эндокринной системы, определяя патогенез заболевания. Психогенные воздействия при псориазе выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза. В условиях стресса, каковым является заболевание, функционирование нервной, эндокринной и иммунной систем испытывает дисрегуляцию. Исследователями обсуждается возможность инфекционных агентов провоцировать заболевание кожи у генетически предрасположенных лиц, также индуцировать аутоиммунные процессы, приводя в ряде случаев к развитию артропатий и эритродермии. J. Prinz (1999) предположил ведущими триггерными факторами дебюта псориаза пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк, большая часть которых относится к группе А, подчёркивая ведущую роль в патогенезе псориаза CD4+ и, в меньшей степени, CD8+ клеток, что было подтверждено в более поздних исследованиях.
Дальнейший анализ литературных данных показал, что в настоящее время в патогенезе псориаза иммунный механизм рассматривается ведущим, вне зависимости от возможных пусковых механизмов. Нарушения иммунной системы у больных псориазом выявляются как на клеточном, так и на гуморальном уровне и заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов.
Авторами зарубежной и отечественной литературы отмечен тот факт, что патофизиологически псориаз характеризуется воспалительной реакцией, гиперкератозом, нарушенной дифференцировкой эпителиоцитов, активацией иммунной регуляции кератиноцитов, связанной с продукцией цитокинов. Более поздние исследования привели к дальнейшему подтверждению псориаза не только «заболевания кожи», а «Т-клеточного заболевания». Роль Т клеток в псориатиче-ской патологии демонстрирует высокую степень системного воспалительного процесса, в частности, Т-хелперов Th-1, Th-17 и Th-22 клеточных популяций. При стимулировании лимфоцитов высвобождаются воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (TNF-а, TNF-ß), интерлейкины (IL-17 и IL-22). Ци-токины в настоящее время относят к наиболее перспективным маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях, особую роль играют интерлейкины - IL-2, IL-6, IL-8, IL-10; фактор некроза опухоли-a и ß (ФНО-a, - ß); интерферон-у (ИФН-у). Системность проявлений псориаза, тяжесть течения псориатического процесса обуславливает актуальность дальнейшего уточнения патогенеза данного дерматоза. Многочисленные исследования последнего времени показали важную роль системной воспалительной реакции (СВР) в патогенезе псориаза. Основными проявлениями СВР являются гиперци-токинемия, острофазный ответ, появление в системном кровотоке продуктов активации лейкоцитов и системы комплемента. Эти предпосылки дают основание для рассмотрения патогенеза псориаза с 17 позиции системного воспаления как самостоятельного типового патологического процесса, по ряду своих атрибутов отличающегося от классического воспаления и также имеющего обозначенные выше признаки СВР. Одними из ведущих провоспалительных цитокинов, характеризующих активность системного воспаления, является ФНО-a и ФНО-ß.
ФНО-a и ß - стимулируют адгезивные молекулы эндотелия, повышают их синтез эндотелиальными и гладкомышечными клетками, способствуя тем самым проникновению воспалительных клеток в сосудистую стенку. ФНО-a и ß
уменьшают образование оксида азота, что угнетает дилатацию сосудов и способствует дисфункции эндотелия. Кроме того, ФНО-а повышает уровень свободных жирных кислот, что благоприятствует как инсулинорезистентности, так и формированию атерогенного липидного профиля. ИЛ-6 также участвует в патогенезе СВР, и ведущее значение в механизме его патогенетического действия принадлежит развитию инсулинорезистентности за счет прерывания внутриклеточного сигнального пути инсулина, кроме того, он стимулирует продукцию триглицеридов. У больных гипертонией найдена тесная коррелятивная связь функционального состояния эндотелия и содержания ФНО-а и ИЛ-6 в крови, на основании чего был сделан вывод, что эти цитокины играют важную роль в развитии системного воспаления. Выявлена обратная корреляция между толщиной интимы сонной артерии и содержанием ИЛ-1 в крови. Сообщалось об отрицательной корреляции между продукцией ИЛ-1 и секрецией растворимой фракции эндотелиальных адгезивных молекул. Интерферон-гамма (IFN-y), секретируе-мый Т-клетками, макрофагами, гладкомышечными клетками сосудов, играет роль в патогенезе СВР. IFN-y стимулирует в макрофагах секрецию ФНО-а и ИЛ-6 и действует 18 синергично с ними, стимулируя продукцию металлопротеиназ, реактивных форм кислорода, факторов роста.
Таким образом, опираясь на данные литературы можно отметить,что необходимо уточнение факторов, влияющих на иммунопатогенез псориатиче-ской болезни, его звенья, что необходимо для разработки эффективной терапии псориаза,а также значительная распространенность, увеличение числа больных с тяжелыми торпидно протекающими формами заболевания, неясность многих патогенетических звеньев и несовершенство применяемых методов лечения позволяют отнести псориаз к наиболее значимым медико-социальным проблемам современной дерматологии.
Список литературы:
1. 1.Хубутия М.Ш. Гомоцистеин при коронарной болезни сердца и сердечного трансплантата: монография / М. Ш. Хубутия, О.П. Шевченко. - М.: Реафарм. -2004. - 271 с.
2. Хышиктуев, Б.С. Вариабельность количественных изменений жирных кислот с короткой цепью в сыворотке крови и эпидермисе при псориазе/ Б. С. Хышиктуев, Т.М. Караваева, Е. М. Фалько // Клиническая лабораторная диагностика: Ежемесячный научно-практ. журнал. - 2008. - №8. - С. 22-24.
3. Шахова А.С. Сранительный анализ эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и ПУВА-терапии в лечении псориаза / А. С. Шахова, А. Г. Куликов,
A.В. Герцен [и др.] // Физиотер., бальнеол. И реабил. - 2010. - № 4. - С. 16-20.
4. Ширинский И.В. Опыт применения симвастатина при вульгарном псориазе. / И.
B. Ширински и др. //Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №5. - С. 8890.
5. Шварц В.Я. Воспаление как фактор патогенеза инсулинрезистентности и сахарного диабета 2-го типа / В. Я Шварц // Терапевтический архив.- 2009.- № 10. -С. 74-80.
6. Шварц В. Я. Жировая ткань как эндокринный орган/ В. Я. Шварц // Проблемы эндокринологии. - 2009. - Т. 55 - № 1. - С. 38-44.
7. Шварц В.Я. Воспаление жировой ткани и атеросклероз / В. Я. Шварц // Кардиология.- 2009. - Т. 49 - № 12. - С. 80-86.
8. Alexa B. Increased Risk of Psychiatric Disorders in a Pediatric Population with psoriasis / B. Alexa, Kimball, Annie Guerin, Andrew P. Yu, Eric Q. Wu et al. // 2- nd World psoriasis & Psoriatic arthritis conference. - 2009, Stockholm. - p.10.
9. Archier Е. Carcinogenic risks of psoralen UV-A therapy and narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review/ E. Archier // JEADV. -2012. - 3.- Р.22-31.
10. Pahau H. Cardiovascular disease is increased prior to onset of rheumatoid arthritis but not osteoarthritis: the population-based Nord-Trondelag health study (HUNT) / H. Pahau, M. A. Brown, S. Paul et al. // Arthritis. Res. Ther. - 2014.
11. (2). 193. Parisi R. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence / R. Parisi // J Invest Dermatol. - 2013. - 133(2). - 377-85. 13. Pereira M.G. Dyadic adjustment, family coping, body image, quality of life and psychological morbidity in patients with psoriasis and their partners / M. G. Pereira, 14.L. Brito, T.
Smith // Int. J. Behav. Med. - 2011. - Jun 25. 195. Phillips C.M. Additive effect of polymorphisms in the IL-6, LTA, and TNF- {alpha} genes and plasma fatty acid level modulate risk for the metabolic syndrome and its components / C. M. Phillips, L. Goumidi, S. Bertrais // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - 95. - P. 1386-1394
12. Warnecke C. Cardiovascular and metabolic risk profile in German patients with moderate and severe psoriasis: a case control study / C. Warnecke, I. Manousaridis, R. Herr // Eu. J. Dermatol. - 2011. - 21. - P. 761-770.
13. Wilson F. C. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: population-based study / F. C. Wilson // Ac.AR. - 2009. - 52(4). - P.574.
14. Wolberink E.A. Cellular features of psoriatic skin: imaging and quantification using in vivo reflectance confocal microscopy / E. A. Wolberink, P. E. van Erp, M. M. Teussink et al. // Cytometry. Clin. Cytom. - 2011. - 80(3). - 141-9
15. Sahin E. Adiponectin levels, insulin resistance and their reletionship with serum levels of inflammatory cytokines in patients with Behcets disease / E. Sahin // JEADV. - 2012.
- 12. - P. 1498-1502. 143
16. Saremi A. Association between IL-6 and the existent of coronary atherosclerosis in the veterans affairs diabetes trial (VADT) / A. Saremi, R. J. Anderson, P. Luo // Atherosclerosis. - 2009. - V. 203. - P. 610-614.
21. Setty A.R. Obesity, waist circumference, weight change, and the risk of psoriasis in women: Nurses' Health Study II / A. R. Setty, G. Curhan, H. K. Choi // Arch. Intern. Med.
- 2007. - 167. - 1670-1675.
© М.И. Адильгереева, 2022.
