CC BY
9
Раздел - обзоры
Аспекты проведения радиотерапии после реконструктивно-пластических операции на молочной железе
Полушкин П.В., Измайлов Т.Р.
ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Полушкин Павел Владимирович - аспирант 2-го года обучения по специальности «Радиотерапия» ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Измайлов Тимур Раисович - доктор медицинских наук, заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо
Полушкин Павел Владимирович, ppolushkin.93@mail.ru Резюме
Повышение заболеваемости раком молочной железы и улучшение качества диагностических методов в онкологической практике привело к увеличению числа пациенток молодого возраста с заболеванием, выявленным на ранних стадиях. Хирургический метод лечения по сей день остается основным в лечении рака молочной железы. В связи с этим много внимания уделяется эстетическим результатам радикального хирургического лечения, приводящего, вследствие удаления молочной железы, к психоэмоциональной травматизации пациенток. Современные технологии позволяют проводить реконструктивно-пластические операции по восстановлению удаленной молочной железы, достигая высоких показателей качества жизни пациенток.
Актуальным вопросом на сегодняшний день является проведение радиотерапии у пациенток после реконструктивно-пластических операций с установкой эндопротезов. Известно, что радиотерапия повышает результаты локорегионарного контроля заболевания. Одновременно с этим также повышается вероятность неудач реконструкции, проявляющихся в виде развития капсульных контрактур и протрузии установленного эндопротеза. Не менее важными остаются аспекты воздействия ионизирующего излучения на сердце. Повышенные дозы излучения, полученные тканями сердца, ассоциированы с развитием кардиальной патологии в отсроченном периоде после радиотерапии.
Ключевые слова: рак молочной железы, радикальная мастэктомия, реконструктивно-пластические операции, эндопротез, радиотерапия
Aspects of radiotherapy after breast reconstructive plastic surgery
Polushkin P.V., Izmailov T.R.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Polushkin P.V. - postgraduate student of the 2nd year in specialty "Radiotherapy", Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow
Izmailov T.R. - MD, head of the day patient facility of the Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow
Summary
The increase in the incidence of breast cancer and the improvement in the quality of diagnostic methods in cancer practice has led to an increase in the number of young patients with the disease
detected at an early stage. Surgical treatment remains the main method of treatment for breast cancer. In this regard, much attention is paid to the aesthetic results of radical surgical treatment associated with psychoemotional traumatization of patients. Modern technologies make it possible to perform reconstructive plastic surgery to restore the removed breast and achieve high quality of life of patients.
An urgent issue today is the implementation of radiotherapy in patients after reconstructive plastic surgery with install endoprostheses. From one side, radiotherapy increases the results of locoregional control of the disease, but on the other side, it also increases the likelihood of reconstruction failures, which manifest themselves in the form of the development of capsule contractures and protrusion of the installed endoprosthesis.
Aspects of the impact of ionizing radiation on the heart are also important. Increased radiation doses received by heart tissues are associated with the development of cardiac pathology in the delayed period after radiotherapy.
Keywords: breast cancer, radical mastectomy, reconstructive plastic surgery, endoprosthesis, radiotherapy
Введение
Одной из наиболее часто встречающихся опухолей у женщин в РФ является рак молочной железы (РМЖ). На лечение этой патологии затрачиваются колоссальные усилия специалистов различных профилей и большие материальные затраты. В России наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости РМЖ. Одновременно с этим растет процент больных с заболеванием, выявленным на ранних стадиях, что связано с улучшением методов скрининга и диагностики онкологической патологии [1].
Хирургическое лечение является одним из основных методов лечения РМЖ. По настоящее время радикальная мастэктомия, направленная на достижение локорегионарного
контроля и предотвращение дальнейшего распространения заболевания, остается одной из наиболее часто применяемых операций у пациенток с РМЖ.
Потеря органа приводит к психическим нарушениям у 96,1% больных. Это аффективные расстройства (расстройства настроения), дисморфофобии (сверхценное отношение к дефектам тела), страх рецидива опухоли. Основными причинами возникновения указанных расстройств являются установление диагноза РМЖ и выраженный постмастэктомический дефект, основным следствием - социальная дезадаптация (потеря работы, выход на инвалидность, распад семьи, эмоциональная изоляция, приобретение пагубных привычек и т. п.) [2]. Основной материал
В настоящее время отдается предпочтение проведению органосохраняющих операций на молочной железе - секторальных резекций, лампэктомии, туморэктомии. Согласно современным представлениям, выполнение радикальной резекции показано больным ЫШ стадий РМЖ с узловой формой рака при размере опухоли до 2,5 см, медленном и умеренном темпе роста опухоли. Радикальные резекции не всегда выполнимы при местно-распространенном РМЖ, мультицентрическом росте опухоли, так как сохранение ткани молочной железы повышает риск возникновение рецидива [2]. При наличии противопоказаний к проведению органосохраняющей операции в качестве метода лечения прибегают к радикальной мастэктомии (РМЭ).
Благодаря развитию методов и технологий пластической хирургии в онкомаммологической практике стало возможным восстановление удаленной молочной железы путем выполнения реконструктивно-пластических операций с использованием имплантов или аутологичных тканей. Применение тканевых экспандеров, при реконструкции молочной железы, является одним из оптимальных вариантов для пациентов, которым предстоит радиотерапия (РТ) [3]. После мастэктомии одноэтапные и двухэтапные реконструкции являются основными подходами к реконструкции молочной железы для
пациентов. Одним из оптимальных методов реконструкции молочной железы является двухэтапная операция с установкой тканевого расширителя на первом этапе и его замена на постоянный имплант - на втором [1].
РТ, показанная и проведенная пациентам согласно имеющимся стадиям заболевания, приводит к повышению показателей выживаемости, в том числе у пациентов с реконструктивно-пластическими операциями. Однако остается открытым вопрос о возникновении возможных осложнений (капсулярная контрактура, экспозиция импланта, инфекционные осложнения и др.) и сомнительных эстетических результатов, возникающих после проведения РТ на тканевом экспандере/импланте [3].
Рекомендовано проведение РТ пациенткам, прошедшим РМЭ с I - IIA стадиями РМЖ, в случае наличия опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции. РТ выполняется при стадиях IIA IIB, IIIA, при поражении 1 - 3 лимфоузлов, при отсутствии лимфоузлов и размере опухоли более 5 см, при отсутствии пораженных лимфоузлов, размере опухоли менее 5 см и наличии опухолевых клеток на 1 мм от края резекции. Первично неоперабельный РМЖ IIIA, IIIB, IIIC, инфильтративно-отечная форма является показанием к проведению ЛТ после неоадъювантного химиотерапевтического и хирургического лечения. Курс РТ рекомендовано начинать в сроки от 4 до 12 недель от даты операции [4, 5].
Для проведения адъювантной РТ на молочную железу и зоны лимфооттока рекомендован стандартный режим облучения 50 Гр за 25 фракций в течение 5 недель [4, 6]. В процессе планирования РТ следует уделить особое внимание анатомическим особенностям грудной стенки пациентки, близость критических органов (в особенности, при левосторонней локализации опухолевого процесса), таких как сердце, легкие, а также анатомические особенности планируемого объема облучения, так как эти факторы могут в значительной мере отобразиться на вероятности возникновения ранних и поздних лучевых реакций.
По данным ряда исследований известна взаимосвязь радиотерапии, проведенной после протезной реконструкции, с высоким риском развития неудачных реконструкций в виде развития общих осложнений и капсулярной контрактуры, по сравнению с реконструкцией без радиотерапии [7-10]. Применение радиотерапии создает определенную проблему для пластических хирургов, которым необходимо учитывать оптимальные сроки проведения реконструкции и определить оптимальный метод реконструкции молочной железы у данной категории онкологических больных [11, 12].
Продолжается дискуссия о том, следует ли выполнять второй этап (размещение постоянного импланта) двухэтапной реконструкции на основе имплантов до или после радиотерапии после постмастэктомии, или необходимо сосредоточить усилия исследователей по поиску современных возможностей, направленных на снижение частоты осложнений и оптимизации эстетических результатов при реконструкции молочной железы на основе имплантов для облученных пациентов [13].
Возможной причиной более частого возникновения капсулярных контрактур у пациенток с тканевым расширителем, требующих дальнейшего хирургического вмешательства по установке постоянного импланта, является воспалительная реакция, возникающая в ответ на проведение РТ. В острую фазу воспалительной реакции происходят отек, эритема, десквамация, изъязвление кожных покровов. Подобная лучевая реакция возникает у 95% пациенток, проходящих РТ. Хроническая форма развития воспалительных реакций характеризуется развитием постлучевого фиброза, распространяющегося на кожу и подкожную жировую клетчатку, что проявляется в виде втяжений, потери пигмента, появления уплотнений и телеангиоэктазий [14].
Так, по данным Lam T.C. с соавторами после РТ у пациенток с установленными экспандером/имплантом повышается риск возникновения капсульных контрактур III-IV ст. до 7 - 22%, а протрузий импланта - до 9 - 41%. В случаях, когда РТ не проводилась, эти осложнения возникали в 0,5 - 2% и в 8 - 20%, соответственно. При этом также увеличивается
и риск инфицирования капсулы импланта, образование сером, дистрофия и некроз кожного лоскута [15].
На частоту возникновения неудач реконструкции влияют и другие факторы. Так было прослежено, что меньший временной интервал между заменой экспандера на постоянный имплант ассоциирован с более высоким показателем неудач реконструкции. Кроме того, вероятность осложнений, связанных с пластической реконструкцией молочной железы, ассоциирована с индексом массы тела (ИМТ), сопутствующей патологией, вредными привычками, общей длительностью лечения, расовой принадлежностью, методикой реконструкции [14, 16].
Ещё одним актуальным вопросом радиотерапии РМЖ остается радиационно-индуцированная болезнь сердца, сопряженная со спектром состояний, возникающих в результате воздействия ионизирующим излучением на ткани сердца. Часть таких состояний можно объединить под общим названием ишемическая болезнь сердца, которая проявляется в виде коронарной болезни с возможным исходом в инфаркт миокарда. Также возможны поражения проводящей системы сердца, приводящие к различным нарушениям сердечного ритма, поражения клапанного аппарата, поражения сердечной сорочки - перикарда [17-20]. Выраженность кардиотоксичности напрямую зависит от дозы ионизирующего излучения, приходящейся на миокард, проводящую систему сердца и сосуды - переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии, имеющую близкое расположение к передней грудной стенке [21].
Наибольшее значение эта проблема имеет у пациенток с левосторонней локализацией РМЖ, прошедших на предлучевом этапе стандартный курс химиотерапии. К дополнительным факторам риска относятся наличие сопутствующей кардиальной патологии, возраст пациентки, суммарная доза на грудную стенку более 40 Гр, сочетание РТ с химиотерапией [22]. Риск возникновения ишемической болезни сердца повышается в среднем на 7,4% на 1 Гр, полученный миокардом [23].
Заключение
Повышение качества жизни у пациенток, прошедших радикальное хирургическое лечение возможно благодаря современным методам реконструктивно-пластической хирургии. После радикальной мастэктомии вариантом операции является одномоментная двухэтапная реконструкция молочной железы с установкой тканевого экспандера на первом этапе и его замена на постоянный имплант на втором этапе. Проведение радиотерапии приводит к повышению локорегионарного контроля и общей выживаемости у пациенток с РМЖ. Установленный тканевой экспандер может привести к повышению риска неудачных реконструкций, связанных с развитием капсульных контрактур и протрузий, однако не влияет на увеличение лучевой нагрузки на сердце. Список литературы
1. Солодкий Е. В., Шерстнева В.А., Меских Т.В. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы в российской федерации и за рубежом (сравнительный анализ. Клиническая медицина. 2018. Т. 13. №. 3. С. 132-137. doi: 10.25881/BPNMSC.2018.78.94.028.
2. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Шивилов Е.В. Органосохраняющие и реконструктивно -пластические операции у больных раком молочной железы. Российский онкологический журнал. 2008. Т. 6. №. 4-8.
3. Ходорович О.С., Калинина-Масри А А., Канахина Л.Б. и др. Реконструктивно пластические операции с использованием экспандера. Вестник РНЦРР. 2020. Т. 20. №. 1. С. 1-14.
4. Gradishar W.J., Anderson B.O., Abraham J., et al. Breast cancer, version 3.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2020. V. 18. No. 4. P. 452-478. doi: 10.6004/jnccn.2020.0016.
5. Dragun A.E., Huang B., Gupta S., et al. One decade later: trends and disparities in the application of post-mastectomy radiotherapy since the release of the American Society of
Clinical Oncology clinical practice guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 83. No. 5. P. e591-e596. doi: 10.1016/j.ijrobp.2012.02.002.
6. Budach W., Bolke E., Kammers K., et al. Adjuvant radiation therapy of regional lymph nodes in breast cancer - a meta-analysis of randomized trials - an update. Radiat Oncol. 2015. V. 10. Article ID 258. doi: 10.1186/s13014-015-0568-4.
7. Jassem J. Post-mastectomy radiation therapy after breast reconstruction: Indications, timing and results. Breast. 2017. V. 34. P. S95-S98. doi: 10.1016/j.breast.2017.06.037.
8. Pu Y., Mao T. C., Zhang Y. M., et al. The role of postmastectomy radiation therapy in patients with immediate prosthetic breast reconstruction: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018. V. 97. No. 6. e9548. doi: 10.1097/MD.0000000000009548.
9. Lam T.C., Hsieh F., Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: A systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013. V. 132. No. 3. P. 511-518. doi: 10.1097/PRS.0b013e31829acc41.
10. Sbitany H., Wang F., Peled A.W., et al. Immediate implant-based breast reconstruction following total skin-sparing mastectomy: Defining the risk of preoperative and postoperative radiation therapy for surgical outcomes. Plast Reconstr Surg. 2014. V. 134. No. 3. P. 396-404. doi: 10.1097/PRS.0000000000000466.
11. PanchalH., Matros E. Current trends in postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2017. V. 140. No. 5S. P. 7S-13S. doi: 10.1097/PRS.0000000000003941.
12. Ho A., Cordeiro P., Disa J., et al. Long-term outcomes in breast cancer patients undergoing immediate 2-stage expander/implant reconstruction and postmastectomy radiation. Cancer. 2012. V. 118. No. 9. P. 2552-2559. doi: 10.1002/cncr.26521.
13. Ricci J.A., Epstein S., Momoh A.O., et al. A meta-analysis of implant-based breast reconstruction and timing of adjuvant radiation therapy. J Surg Res. 2017. V. 218. P. 108-116. doi: 10.1016/j.jss.2017.05.072.
14. Lentz R., Ng R., Higgins S.A., et al. Radiation therapy and expander-implant breast reconstruction: An analysis of timing and comparison of complications. Ann Plast Surg. 2013. V. 71. No. 3. P. 269-273. doi: 10.1097/SAP.0b013e3182834b63.
15. Lam T.C., Borotkanics R., Hsieh F., et al. Immediate two-stage prosthetic breast reconstruction failure: Radiation is not the only culprit. Plast Reconstr Surg. 2018 V. 141. No. 6. P. 1315-1324.
16. Криворотько П.В. Место и время лучевой терапии у больных раком молочной железы после реконструктивных операций. Злокачественные опухоли. 2018. Т. 3. №. 1. С. 2226. doi: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s1-22-26.
17. Patnaik J. L., Byers T., DiGuiseppi C., et al. Cardiovascular disease competes with breast cancer as the leading cause of death for older females diagnosed with breast cancer: A retrospective cohort study. Breast Cancer Res. 2011. V. 13. No. 3. R64. doi: 10.1186/bcr2901.
18. Lancellotti P., Nkomo V.T., Badano L.P., et al. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013. V. 14. No. 8. P. 721-740. doi: 10.1093/ehjci/jet123.
19. Adams M.J., Lipshultz S.E., Schwartz C., et al. Radiation-associated cardiovascular disease: Manifestations and management. Semin Radiat Oncol. 2003. V. 13. No. 3. P. 346-356. doi: 10.1016/S1053-4296(03)00026-2.
20. Schultz-Hector S., Trott K. R. Radiation-induced cardiovascular diseases: Is the epidemiologic evidence compatible with the radiobiologic data? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. V. 67. No. 1. P. 10-18. doi: 10.1016/j.ijrobp.2006.08.071.
21. Шонус Д.Х., Лагкуева И.Д., Салим Н. и др. Проводящая система сердца как новый критический орган в радиотерапии рака молочной железы. Вестник РНЦРР. 2020. Т. 20. № 2. С. 162-178.
22. Прус Ю.А, Сергиенко И.В., Кухарчук В.В., Фомин Д. К. Кардиотоксичность, индуцированная химиотерапией и лучевой терапией. Атеросклероз и дислипидемии. 2017. № 3. С. 56-72.
23. Darby S.C., Ewertz M., McGale P., et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013. V. 368. No. 11. P. 987-998. doi: 10.1056/NEJMoa1209825.
