CC BY
38
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Р. А. Хвастунов, С. Е. Толстопятов
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ
АСПЕКТЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УДК 618.19-006.6-089.844
Представлен первый опыт 18 онкопластических операций по поводу рака молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, двусторонняя пластика, силиконовый имплантат, аугментирующая пластика.
R. A. Khvastunov, S. E. Tolstopyatov
OUTCOMES OF PLASTIC SURGERY IN BREAST CANCER
The article describes 18 cases of plastic surgery in breast cancer patients.
Key words: breast cancer, bilateral mammoplasty, silicone implant ,
augmented reconstruction.
Рак молочной железы в структуре онкологической заболеваемости женского населения занимает первое место. В 2012 г. в России зарегистрировано 59 538 новых больных с данным онкологическим заболеванием. Прирост по сравнению с аналогичным показателем 2007 г. составил 13,8 %.
Хирургический метод лечения рака молочной железы по-прежнему остается основополагающим. Главной тенденцией современного развития оперативной техники являются орга-носохраняющие хирургические вмешательства. Опыт их исполнения онкологами европейских стран превышает 30 лет. Сегодня лишь 30 % больных раком молочной железы, по данным исследователей Западной Европы, подвергаются выполнению органоуносящего вмешательства при больших размерах первичных опухолей, мультифокальном росте, предшествующем облучении молочной железы. В РФ вплоть до настоящего времени радикальная мастэктомия применяется очень широко, а случаи пластического восстановления молочной железы остаются редкостью. Такой подход вряд ли можно
считать прогрессивным и щадящим, поскольку утрата молочной железы - символа женственности и материнства, является апогеем эмоционального и антиэстетического давления на больную. Оно влечет общественную, личностную и профессиональную дезадаптацию женщины. Угроза мастэктомии особенно драматична для молодых пациенток, в шкале ценностей которых проблемы косметического ущерба зачастую превалируют над прогностическими перспективами.
В связи с этим актуальным вопросом, стоящим сегодня перед российскими хирургами -онкологами, является внедрение приемов реконструкции молочных желез, сохраняющих их форму, восстанавливающих объем и симметрию.
В настоящее время существует широкий выбор методов немедленной или отсроченной реконструктивной пластики. Отмечая эстетическое превосходство многоэтапных операций, мы акцентируем внимание на одномоментных вмешательствах с постановкой силиконовых имплан-татов, наиболее адаптированных к использованию
в государственных онкологических стационарах и соответствующих канонам современной пластической хирургии.
В период с 2014 по 2015 гг. на кафедре онкологии ВолгГМУ в условиях торакоабдоми-нального отделения ВОКОД № 1 нами было выполнено 18 «кожесохранных» (skin-sparing) оперативных вмешательств с реконструктивным компонентом по поводу рака молочной железы, из них 17 - с сохранением ареолы (nipple-sparing), 1 - с одномоментной аугментацией контрлатеральной железы, в 1 случае мы полностью удалили сосково-ареолярный комплекс ввиду близости опухоли. На начальном этапе мы 5 раз использовали параареолярный доступ, позже 13 раз предпочитали радиальный разрез, меньше деформирующий ареолу в отдаленном периоде после операции.
Средний возраст наших больных варьировал от 29 до 44 лет. Предоперационное обследование традиционно базировалось на трех основных методах исследования: клиническом, инструментальном и патоморфологическом. Клинический компонент включал двустороннюю пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Особенности заключались в расчетах размера и объема имплантата.
Мы использовали CPG критерии с оценкой ширины, высоты и проекции моделируемой молочной железы. Изначально мы использовали круглые имплантаты, в последующем - предпочитали анатомические. На инструментальном этапе выполняли рутинную билатеральную маммографию и ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Обязательным условием считалась предоперационная морфологическая верификация диагноза посредством core- или тонкоигольной апсирационной биопсии под мануальным или ультразвуковым контролем.
В ходе операции мы стремились к максимальному сохранению кожи и полному удалению железистой ткани и регионарных узлов молочной железы. Имплант помещали в межмышечный пекторальный карман, почти всегда обеспечивая полное покрытие протеза и его изоляцию от кожных покровов. Мы бережно относились к субмаммарной складке, избегая отслоения волокон большой грудной мышцы от реберной дуги, что в ряде первых случаев не позволило нам добиться симметрии нижних контуров желез за счет более высокого расположения артифициальной молочной железы. Не удовлетворенные таким результатом, в трех последних случаях мы формировали субмаммар-ную складку вновь на должном уровне чрескож-ными швами.
Нам удалось избежать каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде, включая экструзию имплантатов. В отдаленные сроки мы обнаружили начальные признаки формирования фиброзной капсулы у 2 пациенток. Еще в 1 случае иссекли внутрикожный метастаз спустя 5 месяцев после операции у больной с HER2 позитивным раком молочной железы. Мы столкнулись с благосклонным отношением пациенток к результатам первых операций, однако наши собственные оценки эстетических результатов далеки от отличных.
Приводим вашему вниманию три примера технически разных оперативных вмешательства по поводу рака молочной железы.
По стандарту всем больным данной группы было предложено хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии либо операции меньшего объема - радикальной резекции молочных желез. Наши пациентки выражали настойчивое желание максимального косметического эффекта и предпочитали пластическую операцию с установкой силиконового имплантата. В каждом последующем случае мы демонстрировали больным фотографии женщин после ранее проведенных операций.
Больная А., 35 лет, поступила в торакоабдо-минальное отделение Волгоградского областного онкологического диспансера № 1 с подозрением на злокачественное заболевание левой молочной железы. Опухоль была обнаружена при профилактическом осмотре в поликлинике по месту жительства. Больная направлена в специализированное учреждение. В поликлинике ВОКОД № 1 по результатам маммографии на фоне железистой ткани в хвостовой части левой молочной железы определялась тень в виде звезды 1,5 см в диаметре с просветлением в центре. Выполнено УЗИ-иссле-дование молочных желез: в аксиллярном сегменте левой молочной железы - гипоэхогенное образование с нечетким контуром 1,3 * 0,7 см. Зоны лимфооттока без особенностей. В отделении больной выполнена пункционная биопсия опухоли. При цитологическом исследовании получены клетки рака.
Умеренное развитие молочных желез, отсутствие птоза, малые размеры опухоли, удаленной от ареолы при отсутствии лимфоме-тастазов позволило планировать подкожную мастэктомию с сохранением сосково-ареолярного комплекса [2].
Операция: параареолярным разрезом до 4 см в проекции наружных квадрантов левой молочной железы рассечена кожа. Железистая ткань молочной железы с опухолью удалена. Произведено иссечение межмышечной,
подключичном, подмышечной и подлопаточной клетчатки без нанесения дополнительных разрезов. Препарат удален единым блоком. Мобилизована большая грудная и зубчатые мышцы.
В межпекторальное пространство установлен круглый силиконовый имплантат Mentor объемом 260 см3 с обеспечением полного
мышечного укрытия. Дренирование раны через апертуру в подмышечной области. Косметический внутрикожный шов. Продолжительность операции - 1 час 30 минут. Стадия онкологического процесса рТ1 N0M0. Наблюдение в течение года не выявило признаков прогрессирования заболевания и осложнений, связанных с установкой имплантата (рис. 1 а, б).
а б
Рис. 1 а, б. Отдаленный результат левосторонней подкожной радикальной мастэктомии с одномоментным реконструктивно-пластическим компонентом
Наша пациентка была полностью удовлетворена эстетическим результатом операции. Мы, в свою очередь, отметили нежелательную деформацию ареолы в зоне выполненного пара-ареолярного доступа и более высокий верхний склон оперированной железы за счет установки протеза круглой формы.
Следующие операции мы выполняли из радиарного доступа с постановкой имплантатов анатомической формы.
Больная Б. 29 лет поступила в торакоабдо-минальное отделение Волгоградского областного онкологического диспансера № 1 с подозрением на злокачественное заболевание левой молочной железы. Опухоль обнаружила самостоятельно. Пациентка обратилась в районную поликлинику и была направлена врачом-онкологом в профильное учреждение, обследована по общепринятым стандартам. Размеры опухоли, по данным ультразвукового исследования, - 2,2 х 1,8 см, в подмышечной впадине определяются одиночные плотные лимфатические узлы. В цитологическом материале, полученном посредством пункционной биопсии, клетки рака. Предложена радикальная мастэктомия, от которой больная категорически отказалась. Настаивает на восстановлении формы молочной железы. Проведена
подробная беседа о предполагаемой стадии заболевания, неопределенном прогнозе, потребности продолжать длительное специальное противоопухолевое лечение после операции, необходимости удаления сосково-ареолярного комплекса ввиду центрального расположения опухоли. Пациентка демонстрирует настойчивое предпочтение реконструктивно-восстановитель-ной операции.
Операция: кожа рассечена двумя полуовальными разрезами, сосково-ареолярный комплекс удален (рис. 2 а). Ампутационный этап и лимфодиссекция выполнены стандартно. В подмышечной клетчатке нами обнаружено 3 явно метастатических лимфатических узла. Данный результат мы прогнозировали и обсуждали с больной до операции. Коррекция плана операционных действий пациенткой не допускалась, о чем ею оставлена запись в истории болезни.
Мы приступили к восстановительному этапу. В межпекторальное пространство установлен каплевидный силиконовый имплантат Mentor (CPG 322) объемом 225 см3. Интраоперационно проводилась оценка уровня стояния имплантата с акцентом на его верхний край в положении операционного стола с приподнятым на 45° головным концом. Место крепления большой
грудной мышцы к передней грудной стенке заблаговременно прошито узловыми швами на резиновых прокладках на уровне контрлатеральной субмаммарной складки.
До этого уровня крепление большой грудной мышцы к реберной дуге максимально
мобилизовано, чем достигнута симметричность инфрамаммарных складок. Дренирование раны. Повязка.
Продолжительность операции - 1 час 10 минут. Удерживающие швы удалены на 9-е сутки послеоперационного периода (рис. 2 б).
в
Рис. 2. Фото пациентки после полного удаления сосково-ареолярный комплекса: а - 7-е сутки; б - 15-е сутки; в - 2 месяца после операции
На рис. 2 а сосково-ареолярный комплекс удален полностью; 7-е сутки послеоперационного периода; на рис. 2 б - 15-е сутки послеоперационного периода. Фиксирующие швы удалены.
Стадия заболевания - рТ2ЖМ0, экспрес-сионый тип - Нег2 позитивная опухоль. Больная получает химиотерапию спустя 2 месяца после операции (рис. 2 в). Эстетический результат удовлетворяет нашу пациентку. Мы связываем его с отсутствием возрастного птоза и малым
размером имплантата, легко укрытого в межмышечный карман.
В следующем случае мы столкнулись с более сложной задачей. Больная Я., 38 лет, поступила в торакоабдоминальное отделение Волгоградского областного клинического онкологического диспансера № 1 с подозрением на злокачественное заболевание правой молочной железы [3]. При прохождении медицинской комиссии по месту работы у больной было обнаружено образование правой молочной железы.
Больная консультирована на приеме в поликлинике ВОКОД № 1, обследована и госпитализирована. Рентгенологически на границе верхних квадрантах правой молочной железы зафиксирована тень 2,0 см в диаметре. На УЗИ молочных желез справа определяется гипоэхогенное образование с нечетким контуром 1,9 х 0,7 см. Зоны лимфооттока без особенностей. Выполнена пункционная биопсия опухоли. При цитологическом исследовании получены клетки рака.
При осмотре и пальпации - опухоль 2 см в диаметре, расположена на границе верхних квадрантов правой молочной железы в удалении 5 см от сосково-ареолярного комплекса, спаянная с окружающими тканями, без четких границ.
Подмышечные и надключичные лимфатические узлы не увеличены.
Птоз 3 степени (опущение ареолы ниже субмаммарной складки более 3 см), врожденная ассиметрия молочных желез (рис. 3).
Рис. 3. Предоперационная разметка, указаны локализация и размер опухоли правой молочной железы
Принято решение выполнить подкожную мастэктомию справа с одномоментной имплантацией силиконового протеза и аугментацию левой молочной железы имплантатом меньшего объема.
Нацеленность больной на максимальный результат и согласие на двусторонний подход поставило перед нами новые задачи. Предстояло установить два разных по объему имплан-тата - больший справа и меньший слева. При этом форма правой артифициальной железы должна быть максимально приближена к форме левой, распластанной на имплантате меньшего размера. Мы также прогнозировали сложности полного мышечного укрытия имплантата увеличенного объема в правом межпекторальном кармане и опасались более высокого его расположения относительно левой молочной железы, что абсолютно неприемлемо. Решением вопроса было бы восстановление нижнего контура правой молочной железы посредством вставки деэпите-лизированного дермального матрикса А1^егт. Однако мы не имели такой возможности. Нам оставалось при необходимости разрушения
правой субмаммарной складки формировать ее заново местными тканями, что в итоге и было произведено.
В результате измерений мы выбрали для пластики правой молочной железы анатомический высокий имплантат объемом 350 см3 со «средней плюс» проекцией (CPG 332), а для аугментации левой молочной железы - круглый имплантат средней величины со средней проекцией (CPG 221) объемом 175 см3. Через радиарный разрез выполнена подкожная маст-эктомия справа с сохранением ареолярного комплекса и полной регионарной лимфаденэк-томией. От грудной стенки отделена большая грудная мышца, в межпекторальнное пространство установлен имплантат объемом 350 см3. Возможно полное мышечное укрытие протеза, однако низведение его до уровня левой суб-маммарной складки проблематично. Волокна большой грудной мышцы отсечены у места прикрепления к ребрам и сформирована правая субмаммарная складка на должном уровне с помощью внутренних и внешних фиксирующих швов на марлевых амортизаторах,
исключающих прорезывание швов и их несостоятельность.
Аугментацию «здоровой» молочной железы мы выполнили согласно общепринятым канонам пластической хирургии, используя суб-маммарный минидоступ, считая его наиболее
эстетичным и скрытым. Имплантат без трудностей был установлен ретромаммарно. Ткань молочной железы ушита узловыми швами, сформирован внутрикожный шов (рис. 4). Продолжительность операции - 2 часа. Стадия опухолевого процесса рТ2ШМ0.
Рис. 4. Интраоперационное фото
Рис. 6. Отдаленный послеоперационный результат. Молочные железы симметричны, птоз молочных желез редуцирован до 1-й степени (ареолы на уровне субмаммарных складок)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты наших первых операций свидетельствуют о возможности восстановления объема и формы молочной железы после мастэктомии.
Эстетические результаты монолатеральных операций лучше у молодых пациенток при малых и умеренно развитых молочных железах без возрастного птоза, когда артифициальная молочная железа имитирует здоровую, лишенную недостатков. Билатеральный подход позволяет
корректировать врожденные или возрастные изменения обеих молочных желез -нарастить объем, ликвидировать птоз и улучшить форму.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Галич С. П., Пинчук В. Д. Реконструктивная хирургия груди. - Киев. - 2011.
2. Хвастунов Р. А, Толстопятов С. Е. // ВНМЖ. -2014. - № 2 (42). - С. 58-61.
3. Хвастунов Р. А., Толстопятов С. Е. // ВНМЖ. -2014. - № 4 (44). - С. 56.
