CC BY
111
Н.В. Данилова,
ведущий научный сотрудник ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ», г. Москва, Россия, danilova@mednet.ru
АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
УДК 614.2
Данилова Н.В. Аспекты организации оказания медицинских услуг по реабилитации в практическом здравоохранении (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия).
Аннотация: В статье анализируются задачи, основные направления и мероприятия по развитию медицинской реабилитации в системе здравоохранения Российской Федерации. Рассматривается ряд актуальных вопросов по организации медицинской реабилитации, ее этапности, особенностям и возможностям реабилитационной тактики в условиях амбулаторных и больничных учреждений здравоохранения.
Ключевые слова: услуги по реабилитации, реабилитационные структуры/, профильные специалисты/, медицинская реабилитация, практическое здравоохранение.
В последние годы российское государство концентрирует внимание на оптимизации решения медико-социальных вопросов. Одним из крупных разделов государственной программы «Развитие здравоохранения» [7], ориентированной на выполнение к 2020 году, является развитие медицинской реабилитации, в том числе, детям. Указывается, что граждане страны имеют право на такой вид специализированной помощи при основных заболеваниях и повреждениях органов и систем.
Легитимность термина «медицинская реабилитация» закреплена в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [8]. Установлено, что в качестве вида медицинской помощи она выполняет функции формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья населения, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, а также улучшение демографической ситуации в стране.
Перечень целевых установок широкий и, по сути, всеобъемлющий, но основными сверхзадачами (определяющими в свою очередь решение и других проблем), являются: 1) предотвращение (устранение) условий, провоцирующих инвалидизацию; 2) компенсация последствий инвалидности (при ее возникновении) с сохранением личного трудового и бытового статуса человека в социуме.
Н.В. Данилова, 2013 г.
Такое отношение к восстановительно-реабилитационному процессу согласуется с положениями Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья [9], определяющими многоаспектность лечебной тактики и мероприятий — медицинские, психотерапевтические, профессиональные, педагогические, способствующие стабилизации позитивного эмоционального и физиологического состояния, тренировке коммуникативных, социальных навыков.
Задачи лечения, носящего восстановительную и реабилитационную направленность, в российском здравоохранении возложены на разные структуры. Первичным в его реализации является амбулаторный уровень (проведение физиотерапевтических процедур, теплолечения, лечебной гимнастики, рефлексотерапии и других медицинских услуг).
Если пациенту оказана экстренная (неотложная) или плановая медицинская помощь в стационаре, в этих же условиях уже должно быть начато проведение восстановительного лечения. Многопрофильный массив коечного фонда предусматривает в том числе наличие больничных мест по медицинской реабилитации [6], в числе которых реабилитационные соматические койки, реабилитационные для больных с заболеваниями центральной нервной системы, реабилитационные для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы.
Такая инфраструктура значительно расширяет возможности своевременного предоставления восстановительных услуг (в период нахождения пациента в больнице) и, следовательно, достижения положительного результата лечения, способствуя устранению угрозы инвалидизации больного. Пролонгация лечебных воздействий осуществляется в амбулаторных условиях по месту жительства, а при необходимости — в специализированных учреждениях здравоохранения более высокого (третьего) уровня оказания профильной помощи.
То есть медицинская реабилитация осуществляется по общепринятым принципам этапности и непрерывности медицинской помощи в процессе лечения болезней. Так же, как и другие виды услуг, она предоставляется в соответствии с порядками оказания и на основе стандартов медицинской помощи. Порядки предусматривают оснащенность необходимыми материальными и кадровыми ресурсами. Стандарты медицинской помощи, являясь ее медико-экономическим эквивалентом, позволяют определить перечень, объемы и стоимость восстановительно-реабилитационных услуг.
Согласно номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения [3], в стране сформирована сеть, включающая реабилитационные структуры: больницы восстановительного лечения (в том числе детские), центры восстановительной медицины и реабилитации (в том числе детские), восстановительной терапии для воинов-интернационалистов, патологии речи и нейро-реабилитации, реабилитации, медицинской и социальной реабилитации, реабилитации слуха, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Имеются также амбулаторные (физиотерапевтическая поликлиника, поликлиника восстановительного лечения), санаторно-курортные учреждения. Нельзя не отметить, что некоторые из перечисленных медицинских организаций функционируют не в каждом российском субъекте, и общее количество реабилитационных центров в масштабах страны невелико.
Как часть системы медицинской помощи, реабилитационные услуги финансируются за счет государственных средств. В рамках госгарантий они оказываются пациентам как один из видов специализированной медицинской помощи. В рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи данный ее вид включен в 36 профильных специальностей. В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период
менеджер
здравоохранения
№ Ю
2013 .
2014 и 2016 годов [1] указано (пункт 14), что медицинская реабилитация финансируется в рамках территориальных ПГГ за счет средств ОМС, акцент внимания при этом переносится на установление тарифов.
Известно, что в разработанные стандарты стационарной и амбулаторной медицинской помощи методы физиотерапии, физических и других активирующих воздействий включались избирательно (в соответствии со знаниями в этой области разработчиков) и не по каждой из разработанных нозологических форм. Поэтому основой для тарифных соглашений может служить номенклатура медицинских услуг [4], включающая свыше 500 процедур и манипуляций из класса А (имеющие самостоятельное законченное значение), а также комплексные услуги по медицинской реабилитации больных класса В (комплекс медицинских вмешательств). Нельзя исключить возможность договорных соглашений между страховыми и медицинскими организациями по услугам, не входящим в официальные документы. Ведь разработка стандартов по медицинской реабилитации в настоящее время — мероприятие заведомо нерентабельное (и по стоимости, и по срокам выполнения).
Начиная с 30-40-х годов прошлого столетия, восстановительное и реабилитационное направление отечественной медицины (представленные физиотерапевтической, санаторно-курортной наукой) отличалось одним из наиболее высоких потенциалов в мире. Были сформированы научно-теоретическое обоснование и методические подходы к применению физиотерапевтических, бальнеологических, лечебно-двигательных, оздоровительных и других технологий. Разрабатывались новые приборы и аппараты, сконструированные по принципу действия природных, но генерирующие преформированные факторы, обладающие общетерапевтическим и специфическим влиянием при различных заболеваниях и патологических состояниях.
Сегодня медицинские организации разных типов и уровней оснащаются приборами и
оборудованием (зачастую зарубежного производства), однако высоких технологий реабилитации и оздоровления мало, и они недостаточно подкрепляются современными способами доказательности результата как наиболее объективной оценкой.
Отечественная методология восстановительно-реабилитационного направления предусматривает достижение стабилизации здоровья, бытовой и трудовой активности человека желательно в том виде и объеме, которые в практической медицине признаются «нормой» или наиболее типичны для его жизненной ситуации. Общепризнанным является восстановительный принцип применения всех показанных факторов и методов в максимально ранние от начала болезни сроки (и вклад российских ученых в его установление и использование велик). В каждом конкретном случае выясняется форма лечения (амбулаторная или стационарная), определяются наиболее адекватные для восстановления лечебные факторы.
Особенностью таких методов лечения является возможность персонализированного подхода: по ответной реакции органов и систем на однократное (первичное) воздействие, можно прогнозировать медицинскую результативность курсового лечения, осуществлять подбор наиболее подходящего варианта. Реабилитационная необходимость наступает в случае, когда в течение болезни или патологического состояния возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей, угроза ухудшения самочувствия и состояния больного.
Ориентиром и руководством к действию в области реализации восстановительно-реабилитационного процесса является установленный федеральный порядок организации медицинской реабилитации [5] определяющий ее временные этапы (в остром периоде болезни или травмы, раннем, позднем и периоде остаточных проявлений болезни), приоритетную профильность по классам и группам болезней (нарушения функции периферической нервной
системы и опорно-двигательного аппарата, нарушения функции центральной нервной системы, соматические заболевания) при наличии у таких больных резервов для восстановления биологических функций, отсутствии противопоказаний к применению методов реабилитации. Порядок предусматривает стандарты кадрового обеспечения при оказании реабилитационной помощи (нормативы штатов), структуру и техническое оснащение больничных отделений, а также правила деятельности центров реабилитации для больных с нарушениями функций опоры и движения, периферической нервной системы, сосудов на постстационарном этапе.
Актуальность создания центров определяется возрастающими объемами оперативных вмешательств по поводу ортопедической патологии, сосудистых и нервных болезней. Так, хирургические больные на ранних этапах от начала болезни нуждаются в активизации медико-восстановительных мероприятий и переводе больных в специализированные реабилитационные отделения с расширенными восстановительными возможностями. При этом хирургический коечный фонд освобождается для проведения операций, а пациент получает доступ к расширению (и одновременно персо-нализации) лечебного диапазона восстановительных и реабилитационных услуг.
Между тем в данной преемственности следует учитывать возникающие для здоровья пациента, а также финансовые риски. К ним относятся: преждевременное либо несвоевременное перемещение больного. Их исключение или снижение до минимума полностью зависит от квалификации и опыта врачей-реабилитологов. Неслучайно именно кадровый фактор определяет более высокую стоимость профильного специализированного лечения в европейских странах. Это сложности, которые предстоит решать в будущем, уже ближайшем, но есть и те, с которыми приходится сталкиваться и решать сегодня.
Основная нагрузка в проведении восстановительных и реабилитационных мер в
настоящее время выполняется и, вероятно, в ближайшие годы будет реализовываться преимущественно в первичном звене, а также лечебных отделениях многопрофильных стационаров Восстановительное лечение проводится как в палате (с помощью мобильных медицинских аппаратов), так и специально оборудованных кабинетах (залах). К сожалению, не получило широкого применения амбулаторное лечение в форме стационара на дому, хотя возможности восстановления после болезни в домашних условиях для пациентов расширились и удешевились с помощью портативных приборов и приспособлений.
В отечественной номенклатуре врачебных специальностей профиль «медицинская реабилитация» отсутствует (хотя в номенклатуру должностей медицинского персонала и специалистов с высшим медицинским образованием внесена должность «врач по медицинской реабилитации»). Поэтому реабилитационные функции осуществляются врачами, получившими подготовку по физиотерапии (в том числе по восстановительной медицине), лечебной физкультуре, рефлексотерапии, мануальной терапии, другими специалистами (по диетологии, психотерапии), включая медицинских работников среднего звена.
Объем знаний и умений врача, выполняющего должностные обязанности по медицинской реабилитации больного, должен сочетать теоретическую и практическую подготовку по нескольким специальностям. Однако в настоящее время можно достигнуть положительного результата, используя имеющиеся кадровые ресурсы по принципу рационального экономического (и медицинского) поведения, с помощью реабилитационных групп (бригад) врачей разных специальностей.
В настоящее время (2012 г.) в стране трудится 10 527 профильных специалистов с высшим медицинским образованием, составляя 1,65% от общей численности российских врачей (в 2008 году их было 10 894, 1,75% от общего числа). Показатель обеспеченности врачами реабилитационной группы за
менеджер
здравоохранения
№ Ю
2013 .
пятилетие уменьшился. Снизилась обеспеченность населения врачами-физиотерапевтами (от 0,42 до 0,41 на 10 тыс. населения с темпом убыли за пятилетие 2,4%), по специальностям лечебная физкультура, мануальная терапия — не изменилась (0,24; 0,03 на 10 тыс. населения), по рефлексотерапии снизилась (с 0,08 до 0,06 на 10 тыс. населения при темпе убыли — 25,0%).
Число средних медицинских работников по реабилитационным специальностям в 2012 году составило 63 677, 4,9% от их общей численности (2008 г. — 66 521 человек, 5,0% от общего числа). В числе сестринских специальностей: медицинский массаж, физиотерапия, реабилитационное сестринское дело, лечебная физкультура и медико-социальная помощь, обеспеченность медицинскими работниками среднего звена в 2012 году составила: по физиотерапии — 2,59 (2008 г. — 2,82), медицинскому массажу — 1,44 (1,48), лечебной физкультуре — 0,36 (2008 г. — 0,39 на 10 тыс. населения). Соотношение сестринского и врачебного персонала по физиотерапии и лечебной физкультуре стабильно составляет 6,6; 6,1:1), что свидетельствует не только о значимости роли специалистов среднего звена в реабилитационном деле, но и необходимости ее усиления, что может ослабить финансовое бремя при выполнении государственной программы по здравоохранению.
Согласно планам подпрограммы 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе и детей» [7], для ее выполнения по предварительной оценке запланирован и распределен по годам реализации объем бюджетных ассигнований из федерального бюджета. Прогнозируется возможная дополнительная потребность бюджетных средств. Финансовые вливания в систему здравоохранения на усиление реабилитационного направления бесспорно необходимы, но более актуальным и результативным будет процесс их распределения по этапам оказания восстановительного процесса в медицинских организациях.
Меры по медицинской реабилитации, согласно подпрограмме, включают: создание отделений реабилитации из расчета 1 реабилитационная койка на 15 коек по профилю оказываемой помощи (неврология, травматология, кардиология, онкология) для взрослых и детей; создание крупных межрегиональных специализированных центров медицинской реабилитации на базе существующих медицинских организаций из расчета 30 коек на 600 тыс. населения; создание отделений (кабинетов) реабилитации на базе каждой из существующих медицинских организаций в каждом субъекте Российской Федерации.
Строительство центров медицинской реабилитации, несомненно, — значимый и нужный поступательный шаг. Вместе с тем сейчас для расширения применения в условиях стационара, амбулаторного, санаторного учреждения, центра реабилитации необходимо сохранить (и умножить) те лечебные факторы и практические технологии, результативность которых убедительно подтверждена как функциональными, инструментальными и иными исследовательскими методиками, так и многолетней практической эффективностью (то есть наибольшей удовлетворенностью пациентов лечебным процессом). Важна умелая адаптация зарубежного опыта и объективная доказанность отечественных естественно-природных и аппаратных воздействий, чтобы быть на уровне достижений восстановительного лечения и реабилитации, а возможно, и опережать их, разрабатывая новые технологические подходы.
Внедрение новых, ранее не использовавшихся в отечественной медицине воздействий, должно осуществляться только после проведения мониторинга безопасности медицинских изделий при клинических испытаниях [2] в целях предотвращения побочных действий при их применении. Помимо подтверждения уровня результата по критериям доказательной медицины, должны быть разработаны показания и противопоказания к применению фактора, зон его локализации и
Э-
диапазона дозирования (максимально адекватного принципу «доза-эффект») и наиболее близкого к достижению индивидуально эффективной биодозировки.
Кроме того, основным условием использования методов медицинской реабилитации является всесторонняя оценка характера течения патологического процесса, определяющая выбор методик, очередность их применения, сроки начала, активность лечебной тактики. Правильно построенная
реабилитационная программа, периодичность и повторение курсов восстановительного лечения значительно уменьшат проявления симптомов болезни, улучшат функциональный статус больного даже при отсутствии у него спонтанных процессов реадаптации. Это позволяет рассматривать медицинскую реабилитацию в качестве обязательного звена лечения многих заболеваний в амбулаторных и больничных медицинских организациях.
1. Письмо Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
2. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 28.12.2012 № 04И-1310/12 «О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний».
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 №627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
5. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».
6. Приказ Миздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».
7. Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 №2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
8. Федеральный закон от 21.11.2012 №323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», статья 40.
9. International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps. — Geneva HO, 1980.
UDC 614.2
Danilova N.V. Aspects of organizing medical aid services for rehabilitation in practical health care
(Federal Research institute for Health Organization and Informaticsof Ministry of Health Development of the Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation. In the article there is an analysis of objectives, main streams and events directed onto developing medical rehabilitation in the system of health care of Russian Federation. There is considered a number of actual questions regarding organization of medical rehabilitation, its stage-by-stage approach, specifics and opportunities of rehabilitation tactics in conditions of outpatient and hospital health care entities.
Keywords: rehabilitation services, rehabilitation structures, profile specialists, medical rehabilitation, practical health care.
1енеджер N° Ю
здравоохранения 3C313
