CC BY
47
Огляд
Review
УДК 616.23/24-022.7-07-085:061.1:61(083.13) DOI: 10.22141/2312-413x7.4.2019.178878
Крамарьов С.О., Гречуха СО.
Нацональний медичний унверситет ¡мен10.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
Аспекти лкування шфекцм нижшх дихальних шляжв з погляду клшчних настанов рiзних краТн (бронхюл^, бронхiт, позагоспiтальна пневмонiя)
For citation: Aktual'naä Infektologiä. 2019;7(4):181-188. doi: 10.22141/2312-413x.7.4.2019.178878
Резюме. Згiдно з мiжнародними протоколами, лiкування iнфекцiй нижнiх дихальних rniHxiß мае сво1 особливостi в pi3H^ крашах свпу. Спiльним е те, що в лшуванш бронхюлпу достатнiй piBeHb докaзiв мають оксигенотерашя й гiдрaтaцiя. Практично всi рекомендаци зазначають, що гострий бронхiт е самообмежувальним станом; встановлення дiaгнозy затяжного бактер1ального бронхиту можливе з урахуванням вщповщних дiaгностичних критерй'в. На призначення антибютитв при по-загосштальнш пневмони в дiтей мае вплив вакцинальний статус. Ключовi слова: бронхюлт; бронхт; позагосптальна пневмотя
Актуальна Тнфектологш
Хвороби оргашв дихання посiдають провiдне мю-це в cTpyKTypi зaхвopювaнocтi дггей i дорослих. Даний огляд стосуеться сучасних пoглядiв на лiкувaння бронхюлггу, бронхиу й пoзaгocпiтaльнoï пневмони', що вгдо-бpaженi в клшчних настановах i pекoмендaцiях рГзних крашах свпу. Питання призначення aнтибioтикiв при встановленому дiaгнoзi гострого бронхпу, бронхюлпу завжди викликали й продовжують викликати дискусй'. За даними Вcеcвiтньoï оргашзацй' охорони здоров'я (ВООЗ), пневмoнiя е одшею з головних причин дитя-чо1 cмеpтнocтi: щороку вгд не1 помирае приблизно 1,4 мiльйoнa дггей вшом до 5 роив, що становить 18 % вгд упх смертей дiтей цього вшу у свт.
Бронхiолiт
Бронхюли — запальне захворювання нижшх дихальних шлямв Гз переважним ураженням дрГбних бронхГв i бронхюл у дтей молодшого вшу (вшом до 2 роыв). Захворювання клшчно проявляеться кашлем, свистячим та утрудненим диханням.
1нодГ враховують фактори ризику можливого тяжкого перебиу захворювання, таы як: вш менше вгд 12 тижшв, недоношешсть/гестащя менше вгд 37 тижшв,
в анамнезГ — кардюлегеневГ хвороби або Гмунодефщит.
Лтування:
1. Бета-2-аготсти
Зггдно з настановою Canadian Paediatric Society (CPS), при встановленш дагнозу «бронхюлп» на сьогодш не ре-комендуеться застосовувати сальбутамол [1].
Рекомендаци American Academy of Pediatrics (AAP): лшарГ не повинш застосовувати альбутерол (або сальбутамол) для лГкування дггей з дГагнозом «бронхюлп» [2].
Згiдно з даними австралшсько1 Paediatric Researchin Emergency Departments International Collaborative (PREDICT), не рекомендовано застосовувати бета-2-агошсти (включаючи пащентав, яы мають атошю осо-бисто або в шмейному анамнезГ [3]).
2. Адреналт/етнефрин
CPS: докази сумшвш — залишаються недостатшми для шдтримки рутинного використання адреналшу у вщдтеннях невщиладно!' допомоги. Може бути доцгль-ним введення адреналшу й ретельний контроль клшч-но1 реакцй'; однак, якщо немае чиких ознак покращен-ня, тривале використання не е доречним [1].
AAP: лшарГ не повинш застосовувати етнефрин
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologiä»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Крамарьов Сергiй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
для лГкування дней i3 бронхюлггом [2].
PREDICT: не застосовувати адреналш (у небулай-3epi, в/м або в/в), OKpiM випадыв зупинки серця [3].
3. Гтертотчний сольовий розчин
CPS: щодо застосування гшертошчного 3% роз-чину докази сумшвш — для остаточного характеру рекомендацш потрiбнi подальшi дослГдження. На сьогоднi кiлькiсть доказiв е недостатньою для лшу-вання в амбулаторних умовах [1].
AAP: не слГд вводити сольовий розчин через не-булайзер новонародженим i дням молодшого вiку з дiагнозом «бронхюлп» у вiддiленнях невГдкладно! допомоги. При цьому клшщисти можуть застосовувати сольовий розчин через небулайзер для дггей будь-якого вшу при госпиалГзаци [2].
4. КортикостероЮи
CPS: не рекомендуеться рутинне застосування при бронхюлт [1].
Лише одне дослГдження канадсько! групи про-демонструвало неочiкуваний синерпзм застосування епiнефрину через небулайзер Гз пероральним прийомом дексаметазону — зменшення показника гостталГзащ! [4]. Для набуття рекомендацшного характеру необхгдш подальшГ дослГдження.
AAP: системнГ кортикостеро'!ди не повиннГ за-стосовуватись ш в амбулаторних умовах, нГ в стащ-онарГ [2].
PREDICT: не застосовувати пероральш або сис-темш кортикостеро'!ди [3].
5. Оксигенотератя
CPS: е основним методом лГкування в стацюна-рГ. Показання до застосування — падшня насичен-ня кровГ киснем нижче вГд 90 %. Зазвичай вводять через канюлi або маски [1].
AAP: лiкарi можуть не застосовувати кисень, якщо сатурацГя кисню в дiтей Гз бронхюлггом пере-вищуе 90 % [2].
PREDICT: мае застосовуватись, коли рГвень са-турацГ! становить 92 % i менше [3].
6. Пдратащя
CPS: другий метод (тсля оксигенотерапи), що мае рекомендацГйний характер у настановь При цьому мае враховуватись заохочення й шдтримка частого годування й грудного вигодовування при виборГ способу доставки через назогастральний зонд (для уникнення астраци). У разГ в/в введення першою опцГею е Гзотошчний розчин Гз контролем рГвня Na [1].
AAP: клГнГцисти повиннГ застосовувати назогастральний зонд або внутршньовенне введення рь дини для дггей з дГагнозом «бронхюлп», якГ не можуть тдтримувати гГдратацГю перорально [2].
PREDICT: у разГ неможливосп перорально! ri-дратацГ! — застосовувати назогастральний зонд або в/в гГдратацГю (Гзотошчним розчином) [3].
7. Фiзiотерапiя
CPS: фГзютерашя грудно! клГтки не рекоменду-еться для лГкування бронхюлпу [1].
AAP: лГкарГ не повиннГ застосовувати фГзютера-пГю грудно! клГтки при бронхюлт в дггей [2].
PREDICT: не показана [3].
8. npomueipycHi засоби
CPS: антивГрусна тератя Гз застосуванням ри-бавГрину е дорогою, мае обмежену користь, е по-тенцшно токсичною i, отже, не рекомендуеться для рутинного лГкування бронхюлпу в здорових дней. У пащенпв Гз ризиком розвитку тяжкого стану може розглядатись в шдивГдуальних випадках [1].
PREDICT: не показан [3].
9. Антиботики
CPS: у даний час антибютики не повиннГ вико-ристовуватися в лГкуванш бронхюлпу; винятком е чико пГдтвердженГ випадки вторинних бактерГаль-них ГнфекцГй [1].
AAP: клГнГцисти не повиннГ застосовувати анти-бактерГальнГ препарати немовлятам i дГтям Гз дГагнозом «бронхюлп», якщо вГдсутня супутня бактерГаль-на шфекщя або сильна пГдозра на не! [2].
PREDICT: при пГдтвердженш випадюв вторинних бактерГальних ГнфекцГй включають азитромь цин, в шших випадках антибГотики не показанГ.
Бронхгг
Бронхит — це захворювання, в основГ якого лежить запалення в бронхах будь-якого калГбру рГзно! етюло-гГ!. 1снуе практично орГентований пГдхГд у дГагностицГ захворювання, сформульований у критерГях Макфар-лана [5]:
а) захворювання тривалютю < 21 день;
б) основний симптом — кашель;
в) наявний принаймш ще один Гз симптомГв ура-ження нижшх дихальних шляхГв: свистяче дихання, вГдходження слизу, бГль у груднГй клищ;
г) вГдсутнГ ГншГ пояснення даного стану.
Даш критерГ! зазначають тривалють симптомГв протягом 3 тижшв, проте ГншГ данГ/настанови вказують на тривалють стану до 1 мюяця (зокрема, American College of Chest Physicians (CHEST)) [6].
Настанова National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE) [7] зазначае, що незалежно вГд причини (вГрусно! чи бактерГально!) симптоми тривають до 3—4 тижшв.
Кашель зазвичай посилюеться вночГ або при фь зичному навантаженш
Заважаючи на те, що гострий бронхГт найчастГше пов'язаний Гз вГрусною етГологГею, терапевтичнГ заходи спрямоваш на зменшення вираженостГ симптомГв до повного одужання.
Терапевтичнi заходи:
1. Фтотератя, мед та iншi засоби
NICE: у цтому експертна група вГдмГчае, що застосування подГбних засобГв мае низький рГвень доказГв. Проте група вГдмГчае позитивний ефект порГвняно з плацебо деяких засобГв, а також факти зменшення нерацюнального застосування антибю-тикГв i звернень до лГкарГв при самостшному догля-дГ. ОбмеженГ данГ свГдчать про те, що застосування меду може давати певш переваги в лГкуванш кашлю; його рекомендують застосовувати обмежено (через загрозу карГесу) дГтям, старшим вГд 1 року (занепо-
коення з приводу дитячого ботулГзму) [7].
Загальний висновок для рослинних препарат: докази застосування багатьох лкарських засобГв рос-линного походження (A. рaniculata, плющ, первоцвп; чебрець, ехшацея, пеларгонГя) були обмежеш через гетерогеннГсть дослщжуваних популяцГй, отриманих результат, тривалГсть спостереження й вГдсутнють даних про безпеку або несприятливГ наслГдки. Жоден перерахований засГб не отримав погодження щодо рекомендованого статусу застосування [7].
2. Нестерогдт протизапальт засоби
NICE: на пГдставГ юнуючих доказГв експертна група дГйшла висновку, що нестеро!днГ протиза-пальнГ засоби не сприяють полегшенню й припи-ненню кашлю, i не рекомендуе застосовувати !х для лГкування гострого кашлю [7].
3. Вiдхаркувальнi засоби
NICE: експертна група погодилась включити до рекомендацш Гз лГкування кашлю препарати, що мютять гвайфенезин, у пащенпв вГком понад 12 рокГв. При цьому !х, а також препарати, що мютять шекакуану, не слГд застосовувати в дГтей вГком до 6 рокГв, а для дГтей вГком вГд 6 до 12 рокГв вони до-ступш лише в певних аптеках, де можна отримати рекомендаций щодо !х застосування [7].
4. Протикашльовi засоби
NICE: експертна група погодилась щодо даних Гз застосування декстрометорфану, однак докази е не-достатшми для остаточних рекомендацш (принай-мнГ для дГтей до 12 роив). На пдставГ юнуючих доказГв застосування коде!ну не дае жодних переваг i користГ для пацГентГв. НаявнГ рандомГзованГ клГнГч-ш дослГдження, що показують бтьшу ефективнГсть фолькодину перед декстрометорфаном. Загальний висновок: засоби, що пригшчують кашель, не слГд застосовувати в дГтей вГком до 6 роив (фолькодин) i до 12 роив (декстрометорфан), за винятком ап-течних мереж, де можуть надаватись рекомендацГ!. Безрецептурш засоби вГд кашлю, що мютять коде-!н, не слГд застосовувати для дГтей вГком до 12 рокГв, а також особам до 18 роив, яю мають проблеми з диханням (рекомендащя Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) [7].
CHEST: можливе застосування коротким курсом
[8].
5. Антигктамшт й деконгестанти
NICE: експертна група погодилась з тим, що па-цГенти, якГ отримували антигГстамГннГ засоби (лора-тадин, клемастин, димедрол Г прометазин) Г декон-гестанти (псевдоефедрин), не мали жодних переваг у лГкуваннГ перед Гншими Г мали побГчнГ ефекти (сонливють i сухють у ротГ) [7].
6. Бронходилататори
NICE: як оральнГ, так Г ГнгаляцГйнГ форми не ре-комендуються для лГкування; виняток — пацГенти з астмою [7].
CHEST: рутинне застосування не рекомендуеть-ся за наявностГ гострого кашлю. Може розглядатись у дорослих пацГентГв Гз гострим бронхГтом, що су-проводжуеться хрипами [8].
7. КортикостероЮи
NICE: загальна рекомендацГя — пероральне чи ГнгаляцГйне застосування кортикостеро!дГв не по-трГбно пропонувати пацГентам Гз гострим кашлем, якщо вони не мають захворювань дихальних шля-хГв, таких як астма [7].
8. Муколтики
NICE: через недостатню кГлькГсть доказГв вГд-сутнГ рекомендацГ! щодо застосування в пацГентГв Гз гострим кашлем [7].
CHEST: не рекомендуються до застосування [8].
9. Антиботики
У контекстГ застосування антибГотикГв при бронхГтГ вживають термГн «затяжний бактерГальний бронхи» (ЗББ), вГд англ. Protracted Bacterial Bronchitis (PBB). ВГдповГдно в рутиннш практищ ЗББ визна-чаеться за наявност трьох критерив (вГд European Respiratory Society (ERS) [9]):
1) наявнють хрошчного (тривалГстю > 4 тижшв) вологого чи продуктивного кашлю;
2) вГдсутнГсть ознак Г симптомГв, що вказують на ГншГ причини*;
3) припинення кашлю тсля 2—4-тижневого курсу вГдповГдного перорального антибГотика.
Настанова вГд експертГв групи CHEST додае до цього вш пацГентГв < 14 рокГв, а також додаються мь кробГологГчнГ критерГ! (щГльнГсть бактерГй у мокро-тинш > 104 КУО/мл) [10].
NICE: група погодилась, що гострий кашель, пов'язаний з ГнфекцГею верхнГх дихальних шляхГв або гострим бронхГтом, зазвичай е самообмежуваль-ним станом, тому застосування антибГотикГв зазви-чай не потрГбне. ТривалГсть кашлю до 3—4 тижшв не потребуе призначення антибГотикГв (за винятком попршення стану й вГдсутностГ покращення протя-гом указаного часу). ВГдповГдно до принцитв ращ-онального застосування антибютиюв (antimicrobial stewardship) група не рекомендуе застосовувати ан-тибГотики людям Гз гострим бронхГтом як звичну практику; винятком е ГндивГдуальний пГдхГд у разГ виявлення незадовГльного системного стану.
Варто розглядати застосування антибГотикГв у пацГентГв Гз ризиком розвитку ускладнень у молод-шому вод (супутш стани ураження серця, легень, нирок, нейром'язовГ проблеми, кютозний фГброз, ГмуносупресГя й передчасно народженГ дГти) i старших пацГентГв (цукровий дГабет 1-го й 2-го типу, серцева недостатнють, прийом пероральних кор-тикостеро!дГв, попередня госпГталГзацГя впродовж року) [7].
У разГ необхГдностГ призначення антибГотикГв препаратом вибору для дорослих е доксициклГн
* Симптоми: бiль у груднiй клiтцi, припущення щодо вдихання стороннього предмета в анамнезу задишка (зокрема, при наван-таженнi), кровохаркання, порушення функцп харчування, пору-шення серцевоТ дiяльностi або нервовоТ дiяльностi, iмунодефiцит або епщемюлопчн фактори ризику — контакт з туберкульозом; ознаки: респiраторний дистрес, шгп мають вигляд годинникових скелець/пальцi — барабанних паличок, деформа^я грудноТ стЫки, аускультативнi знахiдки.
(альтернатива — амоксицилш або кларитромщин); для дней у рaзi пiдозри на пневмонiю — амоксицилш. Тривалють курсу — 5 дшв [7].
CHEST: рутинне застосування aнтибiотикiв не ре-комендуеться для пaцiентiв iз гострим бронхиом. Pi-шення мае прийматись i озвучуватись iндивiдyaльно, з поясненнями, чому антибютики зараз не потрiбнi, через можливi очiкyвaння з боку пащентав [8].
Окрiм цього, рекомендaцiя зазначае: слщ бути уважним щодо кашлюку; у рaзi пiдтвердження — за-стосувати мaкролiди й iзолювaти пашента (протя-гом щонайменше 5 дшв вщ початку лiкyвaння) [8].
ERS: у бтьшосл дослiджень застосовувався амоксицилш-клавуланат [9].
CHEST: базуеться на визначенш чyтливостi мь кробiологiчними методами; при цьому в бтьшосл дослiджень, зазначених у настанов^ вибором був амоксицилш-клавуланат; серед шших — кларитромщин [10].
Позагосштальна пневмон1я
Даний огляд л^вання, а саме емшрично! антибю-тикотерапй' як частини мiжнaродних клшчних наста-нов, буде стосуватись позагосштально! пневмонй'.
Критерй' тяжкостi стану зпдно з British Thoracic Society (BTS) [11]:
а) дгга молодшого вiкy:
— насичення киснем < 92 %;
— шаноз;
— частота дихання > 70 вдихiв/хв;
— значна тaхiкaрдiя вiдповiдно до рiвня лихоманки;
— повернення кровi в центральних кaпiлярaх > 2 с;
— утруднення дихання;
— перюдичне апное;
— вщмова вiд харчування;
— хрошчш захворювання (наприклад, урод-женi захворювання серця, хрошчш захворювання, хрошчш ресшраторш захворювання з ризиком роз-витку шфекци — кiстозний фiброз, бронхоектази, iмyноскомпрометовaнi стани);
б) дiти старшого вшу:
— насичення киснем < 92 %;
— шаноз;
— частота дихання > 50 вдихiв/хв;
— значна тaхiкaрдiя;
— поповнення центрального каптяра > 2 с;
— утруднення дихання;
— ознаки депдратаци;
— хрошчш захворювання (наприклад, уроджеш захворювання серця, хрошчш захворювання легень, iншi захворювання з ризиком розвитку шфекци).
Критерй' тяжкосп вщповщно до рекомендацш американських спiлок Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) та Infectious Diseases Society of America (IDSA) [12]:
а) велиKi критерп:
— швазивна вентилящя;
— рефрактерний шок;
— гостра потреба в нешвазивнш вентиляци легень i3 позитивним тиском;
— значна гiпоксемiя;
б) Mani критери:
— частота дихання вища в1д вшово'' норми в1д-повщно до критерив ВООЗ;
— апное;
— мультилобарш iнфiльтрати;
— Pediatric Early Warning Score > 6;
— змша статусу свщомоста;
— спiввiдношення PaO2/FiO2 < 250;
— гiпотензiя;
— наявнють випоту;
— коморбiднi стани (дмуносупресгя й iмунна недостатнiсть, хвороби з аномалиями гемоглобiну тощо);
— метаболiчний ацидоз без пояснення причин.
О^м цього, можуть застосовуватись iндекси
ощнки стану, такi як PSI [13], CURB-65 [14], SCAP [15] i SMART-COP [16].
Антибштикотератя
Дти
BTS [11]:
— ус дiти з чггким клiнiчним дiагнозом пневмони повиннi отримувати антибiотики, оскiльки бактерiальну чи вiрусну пневмонiю неможливо надшно розрiзнити;
— дiти вiком до 2 роив, яы мають м'яи сим-птоми iнфекцi'i нижнiх дихальних шляхiв, зазвичай не мають пневмонй й не потребують лiкування ан-тибiотиками, але !'х слiд перевiрити, якщо симпто-ми зберiгаються. Наявнють в анамнезi вакцинаци кон'югованою пневмококовою вакциною дае бiльшу впевненiсть у ршенш не застосовувати антибiотики.
Препаратом вибору е пероральний прийом амоксицилшу в усiх дiтей, оскiльки вш ефективний проти бiльшостi збудникiв, що викликають позагос-пiтальну пневмонiю. Альтернативними засобами е ко-амоксиклав, цефаклор, еритромщин, азитро-мiцин i кларитромiцин. Макролщш антибiотики можуть бути доданi в будь-якому вщ, якщо немае вщповщ на емпiричну терапiю першо!' лши або е пiдозра на мшоплазменну або хламiдiйну пневмо-нiю. При пневмони, що асоцшована з грипом, ре-комендуеться використовувати ко-амоксиклав.
Внутрiшньовеннi антибiотики слiд застосовувати для лшування пневмони в дней, коли дитина не може переносити пероральний прийом (наприклад, через блювання) або мае ознаки септицеми або ускладнено!' пневмони. Рекомендованi внутршньо-веннi антибiотики при тяжкш пневмони: амоксицилш, ко-амоксиклав, цефуроксим i цефотаксим або цефтрiаксон. Бтьш рацюнальний шдхщ здшсню-еться при мшробюлопчному дослiдженнi.
Тривалiсть: в разi дотримання критерив ВООЗ щодо нетяжко!' пневмони — 3—5 дшв для амоксицилшу. У середньому 4—7 дшв.
Якщо в дитини залишаеться гарячка або неза-довтьний стан через 48 год шсля госпiталiзацii й лшування пневмони, необидна повторна оцшка з
урахуванням можливих ускладнень. ДГтей з тяжкою пневмонГею, емпГемою й абсцесом легень слГд вГд-стежувати пГсля виписки, доки вони повнГстю не одужають, а при проведеннГ рентгену грудно! клГтки не буде стану, близького до норми.
ОкрГм цього, рекомендуеться проводити вак-цинацш проти H.influenze, B.pertussis, S.pneuminiae згГдно з календарем Г щорГчну вакцинацГю вГд грипу.
Royal Children's Hospital Melbourne [17]:
— за вГдсутностГ потреби в госпГталГзацГ! — амоксицилГн 30 мг/кг (максимум 1 г) перорально у двГ дози на добу протягом 5 дшв;
— у разГ потреби в госппатзаци:
а) нетяжкий стан — амоксицилш 30 мг/кг (максимум 1 г) перорально у двГ дози на добу або розгля-нути бензилпенщилш 60 мг/кг (максимум 1,2 г) в/в протягом 6 годин у разГ неможливостГ перорального прийому або блювання;
б) тяжкий стан* — цефтрГаксон** 50 мг/кг (максимум 1 г) в/в на добу та флуклоксацилГн 50 мг/кг (максимум 2 г) в/в протягом 6 годин.
Тяжкий стан передбачае > 2 критерГ! (ознаки дистресу, гГпоксемГя або цГаноз, тахГкардГя, змГна стану свГдомостГ) або емпГему.
Розглянути додавання ГнгГбГтору нейрамГнГдази (озельтамГвГр) при пГдозрГ на грип. PIDS/IDSA [12]:
а) амбулаторна мережа:
— рутинне застосування антибГотикГв не потрГб-не в дГтей дошкГльного вГку при позагоспГтальнГй пневмони, оскГльки бГльшГсть випадюв виклика-ються вГрусними патогенами;
— амоксицилГн е препаратом першо! лГнГ! для лГкування попередньо здорових, вакцинованих по-внГстю вГдповГдно до вГку новонароджених, дГтей молодшого вГку, шильного вГку й пГдлГткГв;
— макролГди е препаратами вибору для лГкуван-ня атипових патогенГв;
— застосування противГрусно! терапГ! при грипГ мае розпочатись якомога ранГше при пГдозрГ на грип (а також на пГдставГ даних дослГджень, вГдомостей про циркуляцГю вГрусу). Застосування дано! групи препа-ратГв навГть пГсля 48 годин дае пацГентам перевагу;
б) стацГонар:
— препаратом вибору е амоксицилГн або бензил-пенГцилГн для повнГстю вакцинованих за вГком дГтей i дГтей шкГльного вГку, у разГ наявносп локальних даних про низький рГвень резистентностГ збудникГв швазивних ГнфекцГй, викликаних S.pneumoniae;
— емшрична терапГя цефалоспоринами третьо-го поколГння мае призначатись для госпГталГзова-них дГтей, що не е повшстю вакцинованими згГдно з вГком, i в регюнах Гз зафГксованими локальними даними про високий рГвень резистентностГ до пенГ-
* Розглянути додавання ванкомщину в разi пiдозри на мети-цилiнрезистентний S.аureus■, розглянути додавання азитромщину 10 мг/кг (максимум 500 мг) в/в на добу, якщо при лкуванн стан не покращуеться.
** Як альтернативу цефтрiаксону можна розглянути цефотаксим 50 мг/кг (максимум 2 г) в/в на добу.
цилшв, а також при станах, що загрожують життю (наприклад, емпieма плеври);
— емшрична комбшащя макролiдiв (перораль-них чи парентеральних) i бета-лактамних антибь отиыв мае бути призначена для госпiталiзованих дiтей з iнфекцieю, що викликана M.pneumoniae i C.pneumoniae;
— ванкомщин або клiндамiцин (на пiдставi локальних даних про чутливють) мають додаватись у раз^ якщо застосовуеться терашя бета-лактамними препаратами, захворювання викликане S.aureus, тривае згiдно з клМчними, лабораторними та вiзуа-лiзацiйними даними.
У випадку адекватно! й вщповщно! антибюти-котерапи' стан дiтей мае покращуватись протягом 48—72 год. У разi вiдсутностi покращання протягом цього часу потрiбно проводити додатковi дослщ-ження й приймати рiшення про змшу терапiï.
Тривалiсть терапи' — 10 дшв. Деяи патогени (наприклад, позагосштальш метицилiнрезистентнi штами S.aureus) потребують довшо! тривалостi курсу антибютиюв.
Дорол
Chinese Thoracic Society (CTS) [18]:
а) амбулаторна мережа: для легких амбулатор-них пащентав iз позалшарняною пневмонieю, якщо це можливо, слiд використовувати пероральнi аген-ти з високою бiодоступнiстю: лшування амокси-цилiном або амоксицилiном-клавуланатом. Для мо-лодих пацieнтiв без супутшх захворювань може бути розглянутий пероральний прийом доксициклiну або мiноциклiну при пiдозрi на iнфекцiю, спричинену мшоплазмою або хламiдieю. Окрiм цього, потрiбно пам'ятати, що S.pneumoniae та M.pneumoniae в Кита! проявляють високу резистентшсть до макролiдiв;
б) стацiонар:
— у пащентав, як1 потребують госпiталiзацiï, застосовуеться монотерапiя бета-лактамами або в поеднанш з доксициклiном, мiноциклiном або ма-кролiдами й респiраторними фторхшолонами;
— для пацieнтiв iз тяжкою позагосштальною пневмонieю й без супутшх захворювань, яы потребують штенсивно!' терапи', рекомендуються комбiнацiï пенiцилiнiв з шпбггорами лактамаз, цефалоспорини третього поколшня, ертапенем у поeднаннi з макролщами або монотерапiя ресшра-торними фторхшолонами;
— пащенти iз супутнiми хворобами й старшого вшу (> 65 роыв) можуть потребувати застосування цефамщину, пiперацилiну-тазобактаму, цефопера-зону-сульбактаму або ертапенему.
Dutch Working Partyon Antibiotic Policy (SWAB) i Dutch Association of Chest Physicians (NVALT) [19]. Пащенти подтяються на 4 групи тяжкосп, для яких е таы рекомендаций для лшування:
- 1-ша група (CURB-65: 0-1; PSI: 1-2): перший вибiр — амоксицилiн (пероральний прийом, 750 мг) i другий вибiр — доксициклiн (пероральний прийом, 100 мг — з першою дозою 200 мг);
- 2-га група (CURB-65: 2; PSI: 3-4): в/в пенщи-
Таблиця 1
Патоген Парентеральна терашя Пероральний прийом
Streptococcus pneumoniae з М1К для пенщилшу < 2,0 мг/мл Вибiр: ампiцилiн (150-200 мг/кг/день кожш 6 годин) або пенщилш (200 000250 000 ОД/кг/день кожнi 4-6 год). Альтернатива: цефтрiаксон (50-100 мг/кг/день кожнi 12-24 години) (перевага для парентерального введення) або цефотаксим (150 мг/кг/день кожш 8 год); ефективним може бути також: клшдамщин (40 мг/кг/день кожш 6-8 годин) або ванкомщин (40-60 мг/кг/день кожш 6-8 годин) Вибiр: амоксицилш (90 мг/кг/день у 2 дозах або 45 мг/кг/день у 3 дозах). Альтернатива: друге або трете поколшня цефалоспоришв (цефподоксим, цефуроксим, цефпрозил); у разi чутливост — пероральний левофлоксацин (16-20 мг/кг/день у 2 дозах для д^ей 6 мю. — 5 роюв та 8-10 мг/кг/день один раз на добу у вц 5-16 роюв; максимальна доза — 750 мг); або пероральний лшезолщ (30 мг/кг/день у 3 дозах до 12 роюв i 20 мг/кг/день у 2 дозах для д^ей, старших вщ 12 роюв)
Streptococcus pneumoniae, резистентш до пенщилшу, з М1К > 4,0 мг/мл Вибiр: цефтрiаксон (100 мг/кг/добу кожш 12-24 год) Альтернатива: ампщилш, левофлоксацин, клшдамщин; також можуть бути ефективш клшдамщин або ванкомщин Вибiр: пероральний левофлоксацин (16-20 мг/кг/день у 2 дозах для д^ей 6 мю. — 5 роюв i 8-10 мг/кг/день 1 раз на добу для д^ей 5-16 роюв iз максимальною дозою 750 мг) у разi чутливост або лшезолщ (30 мг/кг/день у 3 дозах до 12 роюв i 20 мг/кг/день у 2 дозах для д^ей, старших вщ 12 роюв). Альтернатива: клшдамщин (30-40 мг/кг/день у 3 дозах)
Стрептококи групи А Вибiр: в/в пенщилш (100 000-250 000 МО/кг/день кожш 4-6 годин) або ампщилш (200 мг/кг/день кожш 6 годин). Альтернатива: цефтрiаксон або цефотаксим; також можуть бути ефективш клшдамщин або ванкомщин Вибiр: амоксицилш (50-75 мг/кг/добу у двох дозах) або бензилпенщилш (50-75 мг/кг/добу в 3-4 дозах). Альтернатива: клшдамщин
S.aureus метицилшчутливий Вибiр: цефазолш (150 мг/кг/день кожш 8 год) або натвсинтетичний пенщилш (150-200 мг/кг/день кожш 6-8 год). Альтернатива: клшдамщин або ванкомщин Вибiр: цефалексин (75-100 мг/кг/добу в 3-4 дозах) Альтернатива: пероральний клшдамщин
S.aureus метицилшрезистентний, чутливий до клшдамщину Вибiр: ванкомщин (40-60 мг/кг/день кожш 6-8 год) або клшдамщин (40 мг/кг/день кожш 6-8 год). Альтернатива: лшезолщ Вибiр: пероральний клшдамщин (30-40 мг/кг/день у 3-4 дозах). Альтернатива: пероральний лшезолщ
S.aureus, резистентний до метицилшу й клшдамщину Вибiр: ванкомщин (40-60 мг/кг/день кожш 6-8 год). Альтернатива: лшезолщ Вибiр: пероральний лшезолщ 30 мг/кг/день для д^ей до 12 роюв i 20 мг/кг/день — старше вщ 12 роюв). Альтернатива: жодноТ; розглядати парентеральний курс
Haemophilus influenzae Вибiр: в/в ампщилш (150-200 мг/кг/день) за вщсутност лактамаз; цефтрiаксон (50-100 мг/кг/день кожш 12-24 год) або цефотаксим (150 мг/кг/день). Альтернатива: в/в ципрофлоксацин, левофлоксацин Вибiр: амоксицилш (75-100 мг/кг/день) або амоксицилш-клавуланат (45-90 мг/кг/день). Альтернатива: цефдишр, цефксим, цефподоксим
Mycoplasma pneumoniae Вибiр: в/в азитромщин (10 мг/кг на 1 день зi зменшенням дози й переключенням на пероральний прийом). Альтернатива: в/в еритромщин або левофлоксацин Вибiр: азитромщин (10 мг/кг на 1 день, надалi — 5 мг/кг протягом 2-5 дшв). Альтернатива: кларитромщин або еритромщин, доксициклш
Chlamydia trachomatis або Chlamydophila pneumoniae Вибiр: в/в азитромщин (10 мг/кг на 1 день зi зменшенням дози й переключенням на пероральний прийом). Альтернатива: в/в еритромщин Вибiр: азитромщин (10 мг/кг на 1 день, надалi — 5 мг/кг протягом 2-5 дшв). Альтернатива: кларитромщин
Примкка: М1К — м'ш'шальна '¡нпбуюча концентрац'1я.
лш (1 млн ОД) або в/в амоксицилш (1000 мг);
— 3-тя група (CURB-65: 3-5; PSI: 5): монотера-тя цефуроксимом (в/в 1500 мг), або цефтрГаксоном (в/в 2000 мг), або цефотаксимом (в/в 1000 мг);
— 4-та група (пацГент Гз тяжкою пневмонГею, що потребуе штенсивно! терапи): монотератя мокси-флоксацином (в/в 400 мг) або комбГнацГя з цефу-роксимом, або цефтрГаксоном, або цефотаксимом, або ципрофлоксацином (в/в 400 мг).
Socialstyrelsen [20]: рекомендаций подано в табл. 2.
Korean Society of Infectious Diseases та Korean Society for Chemotherapy [21]:
а) амбулаторш умови — у пацГентГв, як не по-требують госпГталГзацГ!, бета-лактамнГ антибГотики варто використовувати як емпГричну терапГю; Гнко-ли — бета-лактамнГ антибГотики в комбГнацГ! з ма-кролГдами або монотерапГя респГраторними фторхГ-нолонами (крГм ситуаци, коли не можна виключити туберкульоз);
б) стацГонарнГ умови: у випадку госпГталГзацГ! пацГента в середньому станГ тяжкостГ рекомендацГ! не вГдрГзняються вГд амбулаторних.
ТривалГсть терапГ! — щонайменше 5 днГв.
South African Thoracic Society та Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa [22]
— Пащенти, яю лГкуються вдома, вГком < 65 рокГв, якГ в попереднГ 90 днГв не отримували анти-бГотикГв Г не мають супутнГх захворювань, повиннГ отримувати високГ дози амоксицилГну.
— Пащенти, яю лГкуються вдома, вГком < 65 рокГв, якГ в попереднГ 90 днГв не отримували анти-бГотики, без супутнГх захворювань, у вГддГленнях з даними про низьку резистентнГсть до макролГдГв, можуть отримувати пероральнГ макролГди/азалГди за наявностГ тяжко! алергГ! на бета-лактами.
— Пащенти > 65 роюв, яю отримували антибюти-ки в попереднi 90 дшв, мають коморбщш стани, повинш отримувати амоксицилiн-клавуланат або пер-оральш форми цефалоспоринiв другого поколiння.
— Пащенти, яю потребують госпiталiзацiï у вщ < 65 роюв, без прийому антибютиюв протягом остан-н1х 90 днiв або супутн1х захворювань, повинш отримувати ампiцилiн або пенщилш для внутршньо-венного введення (якщо амшцилш недоступний).
— Пащенти, яю потребують госпiталiзацiï у вщ < 65 роюв i отримували антибютики протягом останнiх 90 дшв або мають супутш захворювання, повинш отримувати амоксицилш-клавуланат, або цефуроксим, або цефалоспорини третього поколш-ня (цефтрiаксон або цефотаксим) в/в.
— Пащенти з тяжкою пневмошею мають отримувати амоксицилш-клавуланат, або цефуроксим, або цефалоспорини третього поколшня (цефтрiак-сон або цефотаксим) у поеднанш з макролщами.
— Респiраторнi фторхшолони (левофлоксацин або моксифлоксацин) е альтернативними засобами, однак через ïx активнiсть щодо збудниюв туберкуль-озу вони не мають застосовуватись як препарати пер-шо1 лiнiï для лкування позагоспiтальноï пневмонй'. Вони можуть застосовуватися в пацiентiв iз тяжкою алерпею на бета-лактами або як альтернатива терапй' бета-лактамами/макролiдами для пащентав, якi не мають альтернативних варiантiв лiкування.
— Антибiотики потрiбно вводити якомога раш-ше, переважно у вщдтенш невiдкладниx станiв, для пащенпв iз пiдтвердженням позагосштально1 пневмонй'.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Не заявлений.
Таблиця2
Категорiя пащенлв Рекомендований 3aci6 початку лшування
CRB-65: 0-1
— S.pneumoniae 3i зниженою чутливiстю до пенiцилiну — Пщозра на H.influenzae — Пiдозра на атипову етюлогю — Алергiя на пенщилш — Бензилпенщилш 3 г або амоксицилш 1 г — Бензилпенщилш 3 г або амоксицилш 750 мг — Еритромщин 500 мг — 1 г або доксициклш 200 мг — Доксициклш 200 мг
CRB-65: 2
— S.pneumoniae 3i зниженою чутливiстю до пенщилшу — Розвиток хвороби в сезон грипу — Тяжке ураження легень — Пщозра на атипову етюлогю — Алерпя на пенщилш (1-й тип) — Бензилпенщилш 3 г — Цефотаксим 1-2 г — Птерацилш-тазобактам 4 г — Бензилпенщилш 3 г + еритромщин 1 г або доксициклш 200 мг — Левофлоксацин 750 мг
CRB-65: 3-4
— Тяжке ураження легень — Алерпя на пенщилш (1-й тип) — Птерацилш-тазобактам 4 г + макролщи (еритромщин 1 г) або фторхшолони (левофлоксацин 750 мг або моксифлоксацин 400 мг) — Клшдамщин 600 мг + фторхшолон (левофлоксацин 750 мг або моксифлоксацин 400 мг)
References
1. Friedman J.N. et al. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health. 2014 Nov. 19(9). 485-491.
2. Ralston S.L. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov. 134(5). e1474-502.
3. O'Brien S. et al. Australasian bronchiolitis guideline. J. Paediatr. Child Health. 2019 Jan. 55(1). 42-53.
4. Plint A.C. et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. Pediatric Emergency Research Canada (PERC). N. Engl. J. Med. 2009May 14. 360(20). 2079-89.
5. Macfarlane J. et al. Prospectivestudy of the incidence, aetiology and out come of adultlower respiratory tract illness in the community. Thorax. 2001 Feb. 56(2). 109-14.
6. Chang A.B. et al. Management of Children with Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017 Apr. 151(4). 884-890.
7. National Institute for Healthcare and Care Excellence (NICE) guideline 120. Cough (acute): antimicrobial prescribing. February 2019.
8. Braman S.S. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006. 129 (1 suppl). 95S-103S.
9. Kantar A. et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur. Respir. J. 2017 Aug 24. 50(2). pii: 1602139.
10. Chang A.B. et al. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017 Apr. 151(4). 884-890.
11. Harris M. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011 Oct. 66 Suppl. 2. ii1-23.
12. Bradley J.S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct. 53(7). e25-76.
13. Fine M.J. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997. 336. 243-250.
14. Lim W.S. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003. 58. 377-382.
15. España P.P. et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. 174. 1249-1256.
16. Charles P.G. et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in communi-ty-acquiredpneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008. 47. 375-384.
17. The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Community acquired pneumonia. Last revised December, 2016.
18. Cao B. et al. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in adults: 2016 clinical practice guidelines by the Chinese Thoracic Society, Chinese Medical Association. Clin. Respir. J. 2018Apr. 12(4). 1320-1360.
19. Wiersinga W.J. et al. Management of community-pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Partyon Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). Neth. J. Med. 2018 Jan. 76(1). 4-13.
20. Athlin S. et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect. Dis. (Lond). 2018Apr. 50(4). 247-272.
21. Lee M.S. et al. Guideline for Antibiotic Use in Adults with Community-acquired Pneumonia. Infect. Chemother. 2018 Jun. 50(2). 160-198.
22. Boyles T.H. et al. South African guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. J. Thorac. Dis. 2017 Jun. 9(6). 1469-1502.
OTpuMaHo/Reeeived 11.06.2019 Рецензовано/Revised 27.06.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 11.07.2019 ■
Крамарев С.А., ГречухаЕ.О.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Аспекты лечения инфекций нижних дыхательных путей с точки зрения клинических руководств разных стран (бронхиолит, бронхит, внебольничная пневмония)
Резюме. Согласно международным протоколам, лечение ин- установление диагноза затяжного бактериального бронхита воз-
фекций нижних дыхательных путей имеет свои особенности можно с учетом соответствующих диагностических критериев.
в разных странах мира. Общее то, что в лечении бронхиолита На назначение антибиотиков при внебольничной пневмонии у
достаточный уровень доказательств имеют оксигенотерапия детей влияет вакцинальный статус.
и гидратация. Практически все рекомендации указывают, что Ключевые слова: бронхиолит; бронхит; внебольничная
острый бронхит является самоограничивающимся состоянием; пневмония
S.A. Kramarov, Ye.O. Grechukha
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Aspects of treatment of lower respiratory tract infections in terms of clinical guidelines of different countries (bronchiolitis, bronchitis, community-acquired pneumonia)
Abstract. According to the international protocols, the treat- is possible taking into account the relevant diagnostic criteria. It is ment of lower respiratory tract infections has its own characteristics interesting to note the influence of vaccination status in the deci-in different countries. In general, only oxygen therapy and proper sion-making approach to the antibiotic treatment of communityhydration have sufficient evidence in the treatment of bronchiolitis. acquired pneumonia.
Virtually all recommendations indicate that acute bronchitis is a Keywords: bronchiolitis; bronchitis; community-acquired
self-limiting condition; diagnosis of protracted bacterial bronchitis pneumonia
