CC BY
7
НАПРАВЛЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ - ХИРУРГИЯ
УДК 616.8-089
АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Л ■( о о о о о
Филяева А.С., Яриков А.В., Фраерман А.П.2, Перльмуттер О.А.2, Цыбусов С.Н.3, Хохлов М.Ю.4, Камнев И.Ю.4, Прокопьев В.В.5, Коваленко Н.Н.6, Клементьев Е.Н.6, Алидин С.А.6, Корочкин Д.А.7, Костогриз Е.В.8, Гарсия А.3, Байтингер А.В.9,10,11
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород, Российская Федерация, 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород, Российская Федерация 3ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород, Российская Федерация, 4ГБУЗ НО «Семеновская ЦРБ», Нижегородская обл., г. Семенов, Российская Федерация
5ГБУЗ НО «Сергачская ЦРБ», Нижегородская обл., г. Сергач, Российская Федерация 6ГБУЗ НО «Лысковская ЦРБ», Нижегородская обл., г. Лысково, Российская Федерация 7ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ», Нижегородская область, г. Выкса, Российская Федерация 8ГБУЗ НО «Заволжская городская больница», Нижегородская область, г. Заволжье, Российская Федерация 9АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск, Российская Федерация 10ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск, Российская Федерация, 11ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск,
Российская Федерация
В статье освещаются основные вопросы хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов. Дается краткая историческая справка и статистические данные по лечению пациентов с повреждениями периферических нервов. В статье изложены основные принципы и виды лечения данного вида травматических повреждений, а также длительность послеоперационного восстановления. Большое значение имеют своевременно установленный диагноз и раннее лечение заболевания. Представлены все современные виды хирургического лечения травматических повреждениях нервов - эпи-невральный шов нерва, невролиз, невротизация, аутонейропластика, сухожильно-мышечная транспозиция. Также отображена роль медикаментозного и интервенционного лечения. Отмечается, что все пациенты нуждаются в медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуре и реабилитации.
Объект и методы исследования. Анализ современных аспектов хирургического лечения повреждений периферических нервов был проведен по данным публикаций 2001-2023 гг. отечественной и зарубежной литературы.
Заключение. Анализ современной научной литературы демонстрирует развитие лечения травматических поражений периферической нервной системы. Наглядно дополняет современные учебные пособия по травме периферической нервной системы.
Ключевые слова: тубулизация нервов, шов нерва, нейроимплант, декомпрессия нерва, микрохирургия, противоспаечный гель
Соблюдение этических стандартов. Исследование не требует представления заключения комитета по биомедицинской этике или иных документов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Филяева А.С., Яриков А.В., Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Цыбусов С.Н., Хохлов М.Ю., Камнев И.Ю., Прокопьев В.В., Коваленко Н.Н., Клементьев Е.Н., Алидин С.А., Корочкин Д.А., Костогриз Е.В., Гарсия А., Байтингер А.В. Аспекты хирургического лечения повреждений периферических нервов - современное состояние проблемы. Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. №1. С. 15-29.
Введение
Повреждение периферической нервной системы (ПНС) является важной клинической проблемой с тяжелыми последствиями для пациентов [1]. Около 150000000000 $ в США тратится ежегодно на лечение пациентов с травмами ПНС, в том числе затраты на лечение травм срединного и локтевого нервов оцениваются примерно в 70 000 $ и 45 000 $ соответственно, 87% этих затрат обусловлены результатом временной нетрудоспособности [2]. При этом повреждения ПНС в 2004 г. в США вызывали трудопотери (8 500 000 дней нетрудоспособности) и ежегодное выполнение более 200 000 операций [3]. Среди общего травматизма повреждения ПНС составляют 1,5-12%, при этом частота травм нервов верхней конечности, в частности, локтевого, срединного и лучевого, достигает 60-70% [4,5]. Ятрогенные повреждения ПНС составляют 7-20% от всех поражений ПНС [6].
В виду особенностей анатомо-топографических взаимоотношений ПНС с окружающими тканями в 20-22% травмы ПНС сочетаются с повреждением сухожилий, в 12-15% - крупных сосудов, в 14-25% с переломами трубчатых костей, а также могут сопровождаться одномоментным повреждением всех анатомических структур [7,8]. Хотя такие травмы и не представляют угрозы для жизни больного в изолированной форме, но в 60-65% случаев могут при-
водить к длительной или полной утрате трудоспособности [9, 10]. Даже после лечения в узкоспециализированных учреждениях около 30% пациентов становятся инвалидами или вынуждены сменить профессию [3]. В России ежегодно регистрируется от 150 000 до 700 000 случаев повреждений ПНС [11,12]. Ежегодно в России в хирургическом лечении нуждается 4-7 тыс. лиц с травматическими повреждениями ПНС [4,13]. Стоит отметить, что около 45% повреждений нервов приходится на молодой возраст от 21 до 30 лет, что, в свою очередь, обусловливает высокую социальную значимость данной проблемы.
Целью исследования является отражение медицинских техник, выполняемых при повреждении периферической нервной системы, применение комплекса лекарственной терапии и физиотерапевтических методов.
Классификация травм ПНС [14,15]:
1. По наличию повреждения кожных покровов:
1.1. Закрытые (сотрясение, сдав-ление, растяжение, ушиб, термические);
1.2. Открытые (колотые, резанные, огнестрельные, рубленные, размозженные, укушенные, рваные, термические);
2. По наличию повреждения окружающих тканей:
2.1 Изолированные;
2.2. Сочетанные (вовлечены сосуды, мышцы, сухожилия, кости, суставы);
3. По степени повреждения:
3.1 Нейропраксия;
3.2. Аксонотмезис;
3.3. Невротмезис.
Медицинские техники, выполняемые при повреждении. В большинстве случаев закрытые травматические повреждения происходят в результате действия сил растяжения или сжатия, и не всегда возможно определить степень повреждения (нейропраксия, аксонотмезис) [17,18,19]. При закрытых повреждениях ПНС самостоятельное восстановление функций верхней конечности отмечается у 40-43 % пациентов и наблюдается в первые 2-4 недели - 2-3 месяца после травмы [20]. В связи с этим операции на структурах ПНС при их закрытых повреждениях рекомендуют выполнять не ранее, чем через 3 месяца после травмы и проведения консервативного лечения. Вслу-чаях тяжелого неполного повреждения со стабильными неврологическими нарушениями или если ранее имело место минимальное неврологическое улучшение, клиническое и электромиографическое наблюдение следует продолжать, как минимум, 3-5 недель [21]. Если спонтанная регенерация не происходит, то следует произвести хирургическое исследование с записью отведений от нерва для определения того, насколько к этому времени необходимо его восстановление. Лечение резаных ран, нанесенных острыми предметами (стеклом или ножом), лучше начинать немедленно или как можно скорее для соединения концов нерва, что возможно только при очень «чистой» перерезке последних без повреждения концов [3,23]. Основной причиной отказа от хирургического лечения травмы нерва в раннем периоде являются воз-
можные осложнения: формирование невромы в области шва нерва, несостоятельность шва, вовлечение в рубец соединительной ткани, нагноение в области шва нерва, неточное сопоставление концов нерва [22].
Регенерация нерва после шва представляет сложный и длительный процесс, поскольку средняя скорость роста аксонов у человека составляет 1 -2 мм/сут. [23]. Зона шва нерва составляет определенное препятствие на пути роста аксонов, поэтому на ее прохождение требуется около 1 месяца. Это означает, что при травме ПНС на уровне верхней трети плеча реиннерва-цию кисти теоретически стоит ожидать через 1,5-2 года. Несмотря на научные достижения в изучении ПНС человека и непрерывное совершенствование хирургической техники, значительного улучшения исходов травм ПНС не наблюдается [24,25]. Внедрение микрохирургической техники, использование операционного микроскопа существенно облегчили решение технических аспектов проблемы, однако полное восстановление функции после травмы ПНС реальностью пока не стало [26,27]. Современная микрохирургия ПНС подразумевает наличие у специалиста не только мануальных навыков, но и знаний как топографической анатомии, так и особенностей архитектоники и внут-риствольного строения пораженного нерва. Основными оперативными приемами, направленными на соединение разобщенных концов нервного ствола, являются шов «конец в конец» и пластика нерва трансплантатами различной природы [28,29].
Невролиз выполняется в случаях сдавления структур ПНС при условии сохранения их анатомической целостности [30,31]. Если в ранние сроки по-
сле травмы невролиз производится для удаления гематом, костных фрагментов, других инородных тел, то при последствиях травматического повреждения ПНС с целью устранения экстра- и интраневральной фиброзной ткани, рубцов, оказывающих компре-мирующее воздействие на нервные и сосудистые структуры [30]. С целью уменьшения образования рубцовых тканей вокруг ПНС применяются отграничивающие материалы, не вызывающие реакцию со стороны окружающих тканей: алломатериалы
(противоспаечные мембраны, противо-спаечный гель), аутожир, аутовена [17]. Противоспаечный гель применятся при вторичных невролизах и сохраняющихся нейропатических болевых синдромах. Гель полностью резорбируется на 3-7 сутки, не применяется в очагах инфекции и при наличии повреждений сухожилий. В то же время с учетом риска травмирования сохранных нервных структур и питающих их сосудов подход к выбору операции невролиза противоречив: от отрицания целесообразности до применения в 20 % случаев оперативного лечения. В настоящее время возможно выполнение невроли-за с применением эндоскопических технологий. Эндоскопия позволяет полностью сохранить анатомические структуры (кожа, фасции, мышцы, ключица, артерии, вены, нервы), минимизировать повреждения [32].
Эпиневральный шов. В настоящее время имеется несколько техник швов нервов: конец-в-конец, конец-в-бок. Задача шва конец-в-конец состоит в точном сопоставлении и удержании в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола с помощью швов, накладываемых на эпиневрий [33,34]. Данный метод при-
меняется как при первичной, так и при отсроченной вторичной реконструкции ПНС. Перед швом необходима резекция измененного участка ПНС до получения на поперечных срезах пучкового строения нерва во всех его секторах.
Перед швом нерва нужно оценить влияние натяжения сшиваемых концов (без предварительной их мобилизации) на внутриствольный кровоток. Речь идет о влиянии удлинения нерва (за счет его эластичности), необходимого для ликвидации дефекта, на внутриствольный кровоток в сшиваемых концах.
Процент удлинения для ликвидации диастаза можно вычислить по формуле G. Lundborg:
% nerve elongation = A / (B1 + B2) x 100,
где A - протяженность дефекта,
B1 + B2 - длина концов сшиваемого нерва без дополнительной их хирургической мобилизации (рисунок 1).
Рис. 1. Определение необходимой протяженности мобилизации концов поврежденного нерва для их сшивания без натяжения
При минимальном удлинении (менее 5 %), когда диастаз был минимальным, концы легко сближаются, внутриствольный кровоток в сшиваемых концах не снижается; в этих условиях формируется нежный глиальный рубец. При удлинении на 5-10 % появляются первые признаки повреждения
тканей в связи со снижением внут-риствольного кровотока уже на 50 %. Развивается неврома. При удлинении более чем на 11 % внутриствольный кровоток в сшиваемых концах нерва прекращается полностью (рисунки 2 а, Ь, с).
Рис. 2. Влияние натяжения в области шва нерва на регенерацию: а - нормальный процесс регенерации (схема);
Ь - нарушение процесса регенерации при натяжении в области шва (схема); с - неврома срединного нерва, сформировавшаяся под влиянием чрезмерного натяжения в области шва нерва
Мобилизация концов пересеченного нерва на протяжении 10 см в проксимальном и дистальном направлениях незначительно способствует уменьшению диастаза - в среднем всего на 1,5 см (по сравнению с мобилизацией в 4 см) [28]. При этом происходит увеличение размера операционной раны, что существенно повышает операционные риски и восстановительный период [27]. Для сближения концов поврежденного нерва применяются следующие
способы и приемы: придание конечности определенного положения; соединение разноименных нервов; этапный шов, перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути; резекция кости для укорочения конечности. В этой связи при одномоментной реконструкции ПНС и сухожилий необходимо соблюсти условия восстановления нерва без натяжения. Наиболее перспективным методом хирургического лечения является тубулизация ушитого нерва
(кондуит). Целью использования кондуита является: пластика дефекта без ущерба в донорской зоне, изоляция ПНС от окружающей среды.
При шве конец-в-бок происходит вшивание нерва донора в эпиневраль-ное окно.
Показания для шва нерва конец-в-
бок:
• невозможность использования проксимального конца нерва;
• большой дефект ПНС и невозможность сформировать анастомоз конец-в-конец;
• реконструкция некритических сенсорных зон.
При шве конец-в-бок моторные донорские нервы должны быть подвергнуты повреждению (аксонотомии или компрессии) для запуска регенеративного спрутинга. Сенсорные нервы не требуют дополнительного повреждения, так как способны к коллатеральному спонтанному спрутингу.
Аутонейропластика. Обширным дефектом периферических нервов признается такой вид травмы, при котором сближения центрального и периферического участков поврежденного нерва не удается достичь всеми известными способами [32]. В течение начала 1970-х Millesi рекомендовал аутонейропла-стику трансплантатами для любого диастаза концов нерва, больше чем 2 см, и достиг больших результатов при восстановлении локтевого, срединного и лучевого нервов. В качестве замещающего материала могут применяться как аутотрансплантаты нервных стволов, так и искусственно созданные для этих целей материалы [27]. Показанием к выбору того или иного приема служит величина диастаза между проксимальной и дистальной культями поврежденного нерва, а также субъективное представление хирурга о степени выражен-
ности натяжения структур нерва при их сопоставлении. Одни хирурги предлагают отказаться от шва «конец в конец» в пользу аутопластики уже при наличии дефекта нервного ствола >1,5 см и выявлении «незначительного» натяжения, тогда как другие отмечают целесообразность выбора данной методики лишь при диастазе более 5 см и «умеренном» натяжении в проекции шва. Наиболее часто для использования в качестве аутотрансплантатов применяют вставки из n. suralis, глубокой ветви n. fibularis [peroneus] commu-ni, чувствительные ветви n. ulnaris и n. medianus, n. intercortales, а также сегменты других поврежденных ПНС, восстановление которых по различным причинам не целесообразно при соче-танном повреждении нескольких крупных нервных стволов. Резекция интакт-ного периферического нерва для использования его участка в качестве аутонервной вставки всегда сопровождается расстройствами иннервации в зоне распространения ветвей донорского нерва. Степень утраты иннервации в донорской зоне при таких вмешательства является прогнозируемой. В то же время объем восстановления иннервации реципиентной зоны после таких вмешательств представляется непредсказуемым [7, 35].
Аутонейропластика является важным направлением в лечении повреждения периферических нервов. Дальнейшие исследования направлены на разработку новых методов и техник, которые могут улучшить результаты лечения и восстановления функции после повреждения нервов. В частности, разработка биоматериалов и технологий, которые способствуют улучшению выживаемости и регенерации нервных волокон, является одной из перспектив аутонейропластики.
Невротизация (nerve transfer). В
связи с преобладанием тракционного механизма травмы с обширным, многоуровневым повреждением структур ПНС, основным методом хирургического лечения последствий травматического повреждения ПНС является невротизация его структур. При невротизации применяется шов нерва конец-в-бок.
Операция невротизации состоит из 3 этапов [36].
1 этап. Выделение стволов и/или невротизируемых ПНС.
2 этап. Выделение нервов-невротизаторов.
3 этап. Наложение анастомоза между нервом-невротизатором и структурами (стволами и/или нервами) поврежденного.
При выполнении невротизации учитывается также приоритет восстановления проксимальной группы мышц, в первую очередь m. biceps bra-chii. В случаях, когда проксимальный участок является недостижимым по различным причинам, может быть применен метод невротизации дистально-го участка пересеченного нерва за счет его соединения «конец в конец» с отсеченным проксимальным участком менее значимого в функциональном плане нервного ствола. Методы восстановления локальной целостности структур ПНС (невролиз, шов, ауто-нейропластика, невротизация) целесообразно применять в сроки до 6 месяцев с момента травмы ПНС [37].
Сухожильно-мышечная транспозиция показана при повреждениях ПНС в более длительные сроки (не менее 6 мес.), сопровождающихся полным или глубоким нарушением проводимости и развития в них необратимых дегенеративных изменений в мышцах [38]. Для восстановления активного сгибания предплечья при последствиях травма-
тического повреждения ПНС разработаны методы транспозиции мышц. В качестве трансплантатов используются m.latissimus dorsi, m.pectoralis major, m.triceps brachii, m.trapezius. В алгоритме оперативных вмешательств преимущество отдается транспозиции m.triceps brachii и операции Стендлера, которые по техническому исполнению являются наиболее доступными, однако наименее эффективны, приводят к осложнениям в виде отсутствия разгибания в локтевом суставе и развития сгибательной контрактуры предплечья, кисти, пальцев [39]. Лишь при невозможности проведения данных оперативных вмешательств рассматривается выполнение транспозиции m.latissimus dorsi или m.pectoralis major. Биполярная транспозиция m.latissimus dorsi с формированием тубулизированного лоскута на нервно-сосудистой ножке в ложе удаленной парализованной m.biceps brachii без рассечения фасции плеча с фиксацией дистально - к сухожилию удаленной m.biceps brachii, проксимально - к клювовидному отростку лопатки. Для обеспечения фиксации мышечного трансплантата предложен усовершенствованный метод биполярной транспозиции наружного и среднего отделов m.latissimus dorsi с формированием ту-булизированного лоскута на нервно-сосудистой ножке в ложе удаленной парализованной m.biceps brachii без рассечения фасции плеча с фиксацией мышечного трансплантата дистально -к сохраненной части мышечного брюшка, проксимально - к сухожилию короткой головки m.biceps brachii.
Также применяется метод монополярной транспозиции лоскута верхнего треугольника m. trapezius на нервно-сосудистой ножке на переднюю поверхность верхней трети плеча с фик-
сацией к проксимальному отделу парализованной m.biceps brachii. При нарушении функции m.flexor carpi ulnaris и сохранности m.flexor carpi radialis, m. palmaris longus выполняется транспозиция сухожилия m.flexor carpi radialis к сухожилию m. extensor digitorum, а сухожилия m. palmaris longus - к сухожилию m.extensor pollicis longus. В случаях утраты разгибания кисти и пальцев вследствие нарушения функции n. radialis при последствиях травматического повреждения ПНС и сохранности m. flexor carpi ulnaris и m. flexor carpi radialis показано выполнение их транспозиции на разгибательную поверхность предплечья [40, 41, 42].
Интервенционные вмешательства. Хроническая боль при травме ПНС составляет 10-15 %. Депрессивные расстройства различной степени тяжести диагностируются у 20-50 % пациентов с хронической болью. В случае неэффективности консервативного лечения хронического болевого синдрома при посттравматических нейропатиях пациентам показаны интервенционные вмешательства. При наличии болевого синдрома лечение начинают с блокад нерва под УЗ- и ЭНМГ-навигацией. При эффективности возможно выполнение радиочастотной абляции (РЧА) или крионевролиза нерва. Еще одним методом лечения хронического болевого синдрома является нейромодуляция (хроническая нейростимуляция с помощью имплантированных электродов в заднее эпидуральное пространство спинного мозга, либо к периферическому нерву).
Интервенционное лечение повреждений периферических нервов имеет потенциал для восстановления нормального функционирования нервной ткани и улучшения качества жизни пациентов. Однако, эффективность и без-
опасность этих методов могут зависеть от различных факторов, включая тип и место повреждения нерва, время с момента получения травмы, а также опыт и навыки врача. Лечение является перспективным направлением в области медицины, и его применение может продолжать развиваться в ближайшем будущем. Требуются дальнейшие исследования, чтобы более полно проникнуть в механизмы действия этих методов и оптимизировать их применение для получения максимальной эффективности и безопасности.
Лекарственная терапия заключается в назначении лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм и синаптическую передачу и обладающих нейропротекторным действием антигипоксантов, витаминов группы В, L-карнитина, а также препаратов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты [43,44]. Считается разумным, что после восстановления нерва (шов нерва конец-в-конец, аутонервная вставка) необходима защита операционной раны иммобилизацией. Важным элементом консервативных мероприятий является раннее ортезирование верхней конечности, что способствует профилактике чрезмерного отвисания руки с необратимым растяжением мышц, сосудов и нервных стволов [45]. После периода иммобилизации начинается реабилитационный период с выполнения полных пассивных, а затем активных движений в функционирующих соседних суставах [46]. Медикаментозное лечение повреждений периферических нервов является важной составляющей комплексного подхода к восстановлению и регенерации нервной ткани. Оно может помочь улучшить функциональное состояние нервов, снизить болевые ощущения и ускорить процесс регенерации.
Физиотерапевтическое лечение
выбирается с учётом срока заболевания, возраста пациента и сопутствующей патологии. В последние годы, наряду с совершенствованием хирургического лечения больных с поражением периферических нервов, все шире применяются стимуляционные методы: прямая стимуляция нервного ствола, чрескожная стимуляция, стимуляция в области периферического нерва, стимуляция корешков и задних столбов спинного мозга [47, 49]. Электростимуляция воздействует на весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение нервов и мышц, повышает активность регулирующих систем, оказывает анальгезирующее действие [50]. При прохождении стимулирующего электрического тока по нерву возрастает проводимость нервного импульса, ускоряется регенерация поврежденных нервов. Как известно, денер-вированные мышцы через 3-4 месяца подвергаются атрофии, а через 1-1,5 года необратимо дегенерируют. К этому, особенно, чувствительна собственная мускулатура кисти. Считается, что темпы перерождения мышечных волокон могут быть замедлены посредством электрической стимуляции. Электростимуляция мышц должна быть направлена на все парализованные мышцы и проводиться ежедневно [51, 52].
Обсуждение. Возраст пациента. В
реконструкции ПНС ожидаемые функциональные результаты обратно пропорциональны возрасту пациентов [53]. При реконструкции ПНС с лучшим успехом восстановление дискриминации наблюдается у пациентов возрастной группы 20 лет - 31 год, результат хуже - старше 31 года. Для пациентов до 20-летнего возраста восстановлен-
ная дискриминация была такой же, какая характерна с возрастом у здоровых лиц. Моторная деятельность ПНС, с другой стороны, показала хорошее функциональное восстановление до возраста 50 лет. Авторы Lundborg G. и Rosin B. нашли, что пациенты до 10 лет показали лучшие результаты в сроке восстановления чувствительности после повреждения срединных или локтевых нервов на уровне запястья. Кроме того, они наблюдали снижение показателей в возвращении чувствительности до возраста 18 лет [54]. Mondelli М. et. al. также сообщают, что у пожилых пациентов меньшие показатели восстановления, чем в группе 20-54-летних пациентов [55]. Faivre S. et. al. утверждают, что дети - превосходные кандидаты на невротизацию отдалённых от центра повреждений нерва, даже без шва нерва [56].
Время реконструкции нерва. Ven-katramani H. et. al. и предполагают, что хорошие результаты ожидаются, если процедура произведена в течение 6 месяцев после травмы. Есть некоторые разногласия у большинства авторов относительно оптимального выбора времени для того, чтобы зашить пересеченные нервы [57].
Длительность восстановления периферических нервов является индивидуальной и может варьироваться в каждом отдельном случае. Следует отметить, что восстановление нерва требует комплексного подхода, включающего регулярные физические упражнения и реабилитационные процедуры. Результаты могут быть оптимальными при своевременном обращении к специалисту и строгом следовании рекомендациям врача.
Выводы. В настоящее время лечение травм ПНС является зоной интересов врачей различных специальностей:
нейрохирургов, травматологов-
ортопедов, пластических хирургов, неврологов, врачей физической реабилитации, физиотерапевтов.
У многих пациентов даже после проведенных на высоком уровне восстановительных операций (шов или пластика нерва) остаются параличи, грубые нарушения чувствительности, постоянная боль неврологического характера. В подавляющем большинстве случаев хирург не может предсказать результат восстановительной операции на ПНС. При выполнении интрап-лексальной невротизации следует планировать выбор нервов-невротизаторов с учетом необходимости сохранения грудо-спинного или передних грудных нервов, предполагая возможность второго этапа хирургического лечения - мышечной транспозиции. Мышечную и сухожильно-мышечную транспозицию следует выполнять как второй этап хирургического лечения при неэффективности операций на структурах ПНС или в сроки более 12 мес. после травмы.
Литература
1. Золотов, А.С., Пак, О.И. К вопросу об истории хирургических операций при ранениях периферических нервов. // Травматология и ортопедия России. -2013. - № 3 (69). - С. 162-166.
2. Литвиненко, И.В., Одинак, М.М., Живолу-пов, С.А., Булатов, А.Р., Рашидов, Н.А., Бардаков, С.Н. Клинико-инструментальные характеристики травматических поражений периферических нервов конечностей. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2018. - № 3 (63). - С. 50-56.
3. Гайворонский, А.И., Журбин, Е.А., Декан, В.С., Железняк, И.С., Алексеев, Е.Д., Мартынов, Б.В., Свистов, Д.В. Интраопераци-онное ультразвуковое исследование в хирургии периферических нервов верх-
ней конечности. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2015. - № 2 (50). - С. 56-59.
4. Журбин, Е.А., Гайворонский, А.И., Железняк, И.С., Декан, В.С., Чуриков, Л.И., Алексеев, Е.Д., Алексеев, Д.Е., Свистов, Д.В. Диагностическая точность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2017. - № 3 (59). - С. 63-68.
5. Мартель, И.И., Мещерягина, И.А., Митина, Ю.Л., Россик, О.С., Михайлова, Е.А. МРТ-диагностика повреждений периферических нервов. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. - № 4-1 (80). - С. 119-123.
6. Дюсембеков, Е.К., Халимов, А.Р., Курма-ев, И.Т., Николаева, А.В., Жайлаубаева,
A.С., Гаитова, К.К., Досым, Н. Ятроген-ные повреждения периферических нервов в нейрохирургической клинике. // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2021. -№ 3. - С. 131-135.
7. Журбин, Е.А., Гайворонский, А.И., Декан,
B.С., Железняк, И.С., Чуриков, Л.И., Исаев, Д.М., Алексеев, Е.Д., Свистов, Д.В. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2019. - Т. 11. - № 1. - С. 23-29.
8. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов / Ф.С. Говенько. - СПб.: Феникс, 2010. - 384 с.
9. Золотов, А.С., Зеленин, В.Н., Сорокови-ков, В.А. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. - Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН; 2006. - С. 110.
10. Гайворонский, А.И., Журбин, Е.А., Декан, В.С., Железняк, И.С., Алексеев, Е.Д., Мартынов, Б.В., Свистов, Д.В. Интраопераци-онное ультразвуковое исследование в хирургии периферических нервов верх-
ней конечности. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2015. - № 2 (50). - С. 56-59.
11. Литвиненко, И.В., Живолупов, С.А., Булатов, А.Р., Кузина, Е.Э., Рашидов, Н.А., Иванов, В.С., Труфанов, А.Г. Анализ диагностических и тактических ошибок при ведении пациентов с травматическими невропатиями конечностей. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2019. - № 2 (66). - С. 204-208.
12. Журбин, Е.А., Гайворонский, А.И., Железняк, И.С., Декан, В.С., Чуриков, Л.И., Алексеев, Е.Д., Алексеев, Д.Е., Свистов, Д.В. Диагностическая точность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2017. - № 3
(59). - С. 63-68.
13. Халимов, А.Р., Дюсембеков, Е.К., Юну-сов, Р.Ю., Курмаев, И.Т., Николаева, А.В., Жайлаубаева, А.С., Гаитова, К.К., Надыр, А.Т., Оразбаков, Б.Н., Оразбеков, А.А., Алдияров, Е.Т. Актуальные аспекты хирургического лечения повреждений периферических нервов. // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2020. - № 3
(60). - С. 3-10.
14. Усатова, И.С., Старикова, А.С., Шнякин, П.Г., Чумаков, В.П., Пестряков, Ю.Я., Старикова, О.С., Краснощеков, В.А., Спугис, Е.И. Анализ структуры пациентов с травмой периферической нервной системы, пролеченных в КГБУЗ ККБ г. Красноярска в 2015-2017 гг. В сборнике: Современные технологии лечения пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы: сборник статей научно-практической конференции. / Отв. ред. Т.Г. Рукша. - 2019. - С. 114-118.
15. Смеянович, А.Ф., Сидорович, Р.Р. Методы хирургического лечения открытых повреждений плечевого сплетения. // Белорусский медицинский журнал. -2004. - № 2 (8). - С. 92-94.
16. Novak, C.B. Peripheral nerve injuries. 2011. Режим доступа: http:// www.emedicine.medscape.com/ article/1270360-overviewl.
17. Свистов, Д.В., Исаев, Д.М., Гайворонский, А.И., Чуриков, Л.И., Беляков, К.В. Интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым в хирургии повреждений периферических нервов. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2021. -№ 3. - С. 224-234.
18. Зоркова, А.В., Григорьева, В.Н. Применение невролиза, эндоневральнои стимуляции и противоспаечнои мембраны в хирургическом лечении внутристволь-ных травм лучевого нерва. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2019. -Т. 11. - № 2. - С. 42-47.
19. Бажанов, С.П., Толкачев, В.С., Коршунова, Г.А., Джумагишиев, Д.К., Шувалов, С.Д. Результаты хирургического лечения пациентов с закрытыми повреждениями нервов верхних и нижних конечностей. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2021. - Т. 13. - № S1. - С. 30.
20. Сидорович, Р.Р., Смеянович, А.Ф. Алгоритм хирургического лечения последствий травматического повреждения плечевого сплетения с учетом результатов оперативных вмешательств на его структурах и реконструктивных операций мышечной и сухожильно-мышечной транспозиций. Доклады Национальной академии наук Беларуси. - 2012. - Т. 56. - № 4. - С. 83-93.
21. Шимон, Р. Почему надо оперировать травматические повреждения периферических нервов? // Нейрохирургия и неврология детского возраста. -2012. - № 2-3 (32-33). - С. 130-134.
22. Сафронов, В.А., Шевелев, И.Н. Предоперационное исследование сохранности нервов-невротизаторов. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -2005. - № 3. - С. 17-20.
23. Худяев, А.Т., Мартель, И.И., Самылов, В.В., Мещерягина, О.С., Россик, О.С. Ма-лоинвазивные методы лечения повреждений периферических нервов. // Гений ортопедии. - 2012. - № 1. - С. 85-88.
24. Гайворонский, А.И., Губочкин, Н.Г., Чуриков, Л.И., Исаев, Д.М., Алексеев, Д.Е., Легздайн, М.А., Аверьянов, Д.А., Свистов, Д.В. Вклад сотрудников Военно-Медицинской Академии в развитие хирургии периферических нервов. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2020. - № 1 (69). - С. 238241.
25. Байтингер, В.Ф., Селянинов, К.В., Бело-зерцева, А.А. Становление микрохирургической службы в Томской области. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2016. -№ 1. - С. 63-64.
26. Козлов, А.В. Новые хирургические технологии лечения больных с повреждениями периферических нервов. // Дальневосточный медицинский журнал. -2002. - № 3. - С. 139.
27. Селянинов, К.В., Курочкина, О.С., Байтин-гер, В.Ф. Технологии обучения микрохирургическим навыкам в институте Микрохирургии. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2021. -Т. 24. - № 1 (76). - С. 19-28.
28. Говенько, Ф.С. Некоторые вехи и достижения в хирургии повреждений нервов. // Неврологический вестник. -2008. - Т. 40. - № 1. - С. 88-92.
29. Сидорович, Р.Р., Смеянович, А.Ф. Алгоритм хирургического лечения последствий травматического повреждения плечевого сплетения с учетом результатов оперативных вмешательств на его структурах и реконструктивных операций мышечной и сухожильно-мышечной транспозиций. Доклады Национальной академии наук Беларуси. - 2012. -Т. 56. - № 4. - С. 83-93.
30. Сидорович, Р.Р. Применение невролиза в хирургическом лечении последствий травматического повреждения плечевого сплетения. // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2005. - Т. 4. - № 2. - С. 63-69.
31. Зоркова, А.В., Григорьева, В.Н. Применение невролиза, эндоневральнои стимуляции и противоспаечнои мембраны в
хирургическом лечении внутристволь-ных травм лучевого нерва. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2019. - Т. 11. - № 2. - С. 42-47.
32. Сагдиев, Р.Х., Дыдыкин, С.С., Шапкин, А.Г., Суфианов, Р.А., Люлин, С.В., Борзу-нов, Д.Ю., Суфианов, А.А. Эффективность невролиза плечевого сплетения под видеоэндоскопической ассистенци-ей при лечении брахиоплексопатий у взрослых. // Гений ортопедии. - 2023. -Т. 29. - № 1. - С. 7-11.. doi: 10.18019/1028-4427-2023-29-1 -7-11.
33. Горбунов, Н.С., Ростовцев, С.И., Самоте-сов, П.А., Кобер, К.В., Русских, А.Н. К вопросу о строении плечевого сплетения: современные взгляды в хирургии. // Сибирское медицинское обозрение. -2020. - № 2 (122). - С. 13-19.
34. Байтингер, В.Ф., Байтингер, А.В. Шов нерва конец-в-конец: прошлое и настоящее. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2013. - Т. 16. - № 1 (44). - С. 20-27.
35. Chen, L., Coleman, R., Leang, R., Tran, H., Kopf, A., Walsh, C.M., Sears-Kraxberger, I., Steward, O., Bcklin, W., Loring, J.F., Lane, T.E. Human Neural Precursor Cells Promote Neurologic Recovery in a Viral Model of Multiple Sclerosis. Stem Cell Research & Therapy. 2014; 15. DOI: 10.1016/ j.stemcr.2014.04.005.
36. Сидорович, Р.Р. Особенности хирургического лечения последствий травматического повреждения плечевого сплетения методом экстраплексальной невро-тизации. // Медицинский журнал. -2006. - № 3 (17). - С. 83-87.
37. Сидорович, Р.Р., Смеянович, А.Ф. Алгоритм хирургического лечения последствий травматического повреждения плечевого сплетения с учетом результатов оперативных вмешательств на его структурах и реконструктивных операций мышечной и сухожильно-мышечной транспозиций. Доклады Национальной академии наук Беларуси. - 2012. -Т. 56. - № 4. - С. 83-93.
38. Сидорович, Р.Р., Юдина, О.А., Гузов, С.А. Анатомо-топографические особенности широчайшей мышцы спины с позиций использования ее в качестве трансплантата при хирургическом лечении последствий травматического повреждения плечевого сплетения. // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2004. - Т. 3. -№ 1. - С. 78-85.
39. Сидорович, Р.Р., Юдина, О.А. Анатомо-топографические особенности трехглавой мышцы плеча в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждении плечевого сплетения. // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2004. - Т. 3. - № 3. - С. 90-95.
40. Сидорович, Р.Р., Смеянович, А.Ф. Алгоритм хирургического лечения последствий травматического повреждения плечевого сплетения с учетом результатов оперативных вмешательств на его структурах и реконструктивных операций мышечной и сухожильно-мышечной транспозиций. Доклады Национальной академии наук Беларуси. - 2012. -Т. 56. - № 4. - С. 83-93.
41. Сидорович, P.P. Транспозиция широчайшей мышцы спины в хирургическом лечении последствий повреждений плечевого сплетения. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2005. - № 4. - С. 55-61.
42. Бажанов, С.П., Шувалов, С.Д., Островский, В.В., Ульянов, В.Ю., Капралов, С.В., Толкачев, В.С., Коршунова, Г.А., Чехонац-кий, А.А. Современные представления об особенностях клиники, диагностики и комплексного лечения пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения (обзор литературы). // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2022. - Т. 14. - № 1 -1. - С. 137-145.
43. Мещерягина, И.А., Россик, О.С. Способ применения анти-холинестеразных препаратов в сочетании с методом прямой электростимуляции при нейропатиях периферических нервов. Описание трех случаев. // Бюллетень Восточно-Сибирс-
кого научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2014. - № 3 (97). - С. 41-45.
44. Бажанов, С.П., Шувалов, С.Д., Островский, В.В., Ульянов, В.Ю., Капралов, С.В., Толкачев, В.С., Коршунова, Г.А., Чехона-цкий, А.А. Современные представления об особенностях клиники, диагностики и комплексного лечения пациентов с закрытыми тракционными повреждениями плечевого сплетения (обзор литературы). // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2022. - Т. 14. - № 1 -1. - С. 137-145.
45. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. - М.: Медицина, 1981. - 304 с.
46. Мещерягина, И.А., Скрипников, А.А. Электростимуляция при повреждениях периферических нервов верхних и нижних конечностей. // Евразийский союз ученых. - 2014. - № 5-5 (5). - С. 80-82.
47. Зоркова, А.В., Григорьева, В.Н., Гликин, С.Е. Хирургическое лечение закрытых внутриствольных травматических повреждений периферических нервов. // Медицинский альманах. - 2018. - № 5 (56). - С. 134-137.
48. Бажанов, С.П., Толкачев, В.С., Коршунова, Г.А., Нинель, В.Г., Джумагишиев, Д.К., Бахарев, Р.М., Шувалов, С.Д. Ближайшие результаты двухуровневой электро-нейромодуляции при закрытых тракци-онных повреждениях седалищного нерва. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2019. - Т. 11. - № 4. - С. 5-9.
49. Зеелигер, А. Стимуляция периферических нервов при комплексных регионарных болевых синдромах и фантомных болях. // Вестник российской военноме-дицинской академии. - 2007. - № 3 (19). - С. 53-57.
50. Мещерягина, И.А., Скрипников, А.А. Применение комбинированной электростимуляции при изолированных и сочетан-ных повреждениях периферических нервов верхних и нижних конечностей. // Российский медицинский журнал. -2015. - № 21 (3). - С. 14-19.
51. Кариев, Г.М., Заремба, А.Е., Асланова, М. Современный взгляд на реконструктивные методы лечения повреждения периферических нервов (обзор). // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2016. - № 1. - С. 59-64.
52. Lundborg, G, Rosen, B. Sensory relearning after nerve repair. Lancet. 2001;358 (9284):809-10
53. Mondelli, M, Padua, L, Reale, F. Carpal tunnel syndrome in elderly patients: results of surgical decompression. J Peripher Nerv Syst. 2004;9(3):168-76
54. Faivre, S, Lim, A, Dautel, G, Duteille, F, Merle, M. Adjacent and spontaneous neurotization after distal digital replantation in children. Plast Reconstr Surg. 2003; 111 (1):59-65
55.Venkatramani, H, Bhardwaj, P, Faruquee, SR, Sabapathy, SR. Functional outcome of nerve transfer for restoration of shoulder and elbow function in upper brachial plexus injury. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2008;3:15-20
© Филяева А.С., Яриков А.В., Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Цыбусов С.Н., Хохлов М.Ю., Камнев И.Ю., Прокопьев В.В., Коваленко Н.Н., Клементьев Е.Н., Алидин С.А., Корочкин Д.А., Костогриз Е.В., Гарсия А., Байтингер А.В., 2024
Информация об авторах:
Филяева Анастасия Сергеевна -
нейрохирург ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА и ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39; e-mail: filala1997@yandex.ru, ORdD: https://orcid.org/0009-0008-0168-2425
Яриков Антон Викторович - кандидат медицинских наук, нейрохирург/ травматолог-ортопед ФБУЗ
«Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13; и ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39; ассистент кафедры клинической медицины ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский
государственный университет имени Н.И. Лобачевского» Россия e-mail: anton-yarikov@mail.ru, SPIN-код: 81512292, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4437-4480
Фраерман Александр Петрович -доктор медицинских наук, профессор. Заслуженный деятель науки РФ. Нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», SPIN-^:2974-3349, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3486-6124
Перльмуттер Ольга Александровна - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39»; SPIN-код: 1243-9601, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7934-1437
Цыбусов Сергей Николаевич -
доктор медицинских наук, профессор, руководитель медицинского факультета ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород e-mail: tzibusov56@mail.ru, SPIN-код: 1774-4646, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-7899-9896
Хохлов Михаил Юрьевич -травматолог-ортопед ГБУЗ НО «Семеновская ЦРБ» e-mail: khokhlovmi-khail68@gmail.com, SPIN-код: 6493-8803, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1880-9943
Камнев Иван Юрьевич -
травматолог-ортопед ГБУЗ НО «Семеновская ЦРБ»
Прокопьев Владимир Витальевич - травматолог-ортопед ГБУЗ НО «Сергачская ЦРБ», e-mail: vo-lody_82@mail.ru, SPIN-код: 6665-2253, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1784-6783
Коваленко Николай Николаевич -
травматолог-ортопед ГБУЗ НО
«Лысковская ЦРБ» e-mail: nikolaikowal @mail.ru, SPIN-код: 6493-2003, ORdD: https://orcid.org/0000-0002-1484-9803
Клементьев Евгений Николаевич -травматолог-ортопед «Лысковская ЦРБ» Алидин Сергей Андреевич - травматолог-ортопед «Лысковская ЦРБ»
Корочкин Дмитрий Александрович - травматолог-ортопед ГБУЗ НО «Выксунская ЦРБ» e-mail: dm.korochkin@ yandex.ru, SPIN-код: 7999-9066, ORdD: https://orcid.org/0000-0002-7844-9098
Костогриз Егор Викторович - заведующий отделением травматологии и ортопедии ГБУЗ НО «Заволжская городская больница», г. Заволжье
Гарсия Алехандро - кандидат медицинских наук, доцент кафедры физио-
логии и анатомии ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород E-mail: garci-asasha06@gmail.com
Байтингер Андрей Владимирович - кандидат медицинских наук, пластический хирург АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск). Ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» г. Красноярск и ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» г. Томск, е-mail: drbaitinger@gmail.com
ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF PERIPHERAL NERVE INJURIES -THE CURRENT STATE OF THE PROBLEM
Filyaeva A.S., Yarikov A.V., Fraermann A.P., Perlmutter O.A., Tsbusov S.N., Khokhlov M.Yu., Kamnev I.Yu., Prokopyev V.V., Kovalenko N.N., It's Clementev.N., Alidine C.A., Korochkin D.A., Kostogriz E.V., Garcia A., Beitinger A.V.
The article highlights the main issues of surgical treatment of traumatic injuries of peripheral nerves. A brief historical background and statistical data on the treatment of patients with peripheral nerve injuries are given. The article outlines the basic principles and types of treatment for this type of traumatic injury, as well as the duration of postoperative recovery. Timely diagnosis and early treatment of the disease are of great importance. All modern types of surgical treatment of traumatic nerve injuries are presented - epineural nerve suture, neurolysis, neurotization, autoneuroplasty, tendon-muscle transposition. The role of drug and interventional treatment is also reflected. It is noted that all patients need medication, physiotherapy, physical therapy and rehabilitation.
The object and methods of research. The analysis of modern aspects of surgical treatment of peripheral nerve injuries was carried out according to the publications of 2001-2023 in domestic and foreign literature.
Conclusion. The analysis of modern scientific literature demonstrates the development of treatment of traumatic lesions of the peripheral nervous system. It visually complements modern textbooks on trauma of the peripheral nervous system.
Key words: nerve turbulence, nerve suture, neuroimplant, nerve decompression, microsurgery, anti-adhesive gel
