Аспекты формирования новой системы оказания медицинских услуг, имеющих масштабные общественные последствияна примере иммунопрофилактики инфекционных болезней Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 614.39

АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ НОВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ МАСШТАБНЫЕ ОБЩЕСТВЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯНА ПРИМЕРЕ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Н.Н.Константинова1, С.К Лунева2, А.М. Малинин3

Санкт-Петербургский государственный экономический университет (СПбГЭУ)

191023, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 21

В статье рассмотрены проблемы процессов предоставления медицинских услуг, имеющих масштабные общественные последствия, на примере иммунопрофилактики инфекционных болезней. Исследованы вопросы обеспечения безопасности населения, связанные с качеством оказания медицинских услуг, в том числе по вакцинации. Предложено построение централизованный системы, представляющей собой сеть контролируемых территориальных представительств, оказывающих весь спектр услуг, связанных с иммунопрофилактикой инфекционных болезней.

Ключевые слова: медицинские услуги, иммунопрофилактика, эффективность, безопасность, качество услуг, медицинская деятельность, вакцинация, инфекционные заболевания.

ASPECTS OF FORMING A NEW SYSTEM FOR THE PROVISION OF MEDICAL

SERVICES HAVING BIG SIDE PUBLIC CONSEQUENCES ON THE EXAMPLE OF IMMUNOPROPHYLAXIS OF INFECTIOUS DISEASES

N.N. Konstantinova, S.K. Luneva, A.M. Malinin

St. Petersburg State Economic University, 191023, St. Petersburg, ul. Sadovaya, 21

The article discusses the problems of processes of providing medical services that have large-scale social consequences, using the immunoprophylaxis of infectious diseases as an example. The issues of ensuring public safety related to the quality of the provision of medical services, including vaccination, were investigated. It is proposed to build a centralized system, which is a network of controlled territorial representations that provide a full range of services related to the immunoprophylaxis of infectious diseases.

Keywords: medical services, immunoprophylaxis, efficiency, safety, quality of services, medical activities, vaccination, infectious diseases.

Сегодня проблема повышения эффективности осуществляемой в России медицинской деятельности, являющейся согласно законодательству профессиональной деятельностью по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях [2], стоит особенно остро. В условиях ограничения ресурсов в здравоохранении особенно актуальными становятся задачи экономического анализа эффективности медицинской деятельности и процессов оказания медицинских услуг населению, повышение

эффективности, безопасности и доступности которых является необходимым условием определения приоритетных направлений развития медицинской деятельности. Несмотря на реформы, активно проводимые в последние годы в системе здравоохранения, ряд вопросов, связанных с безопасностью, доступностью и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг, продолжает беспокоить не только специалистов, но и все общество в целом. Одной из специфических черт и особенностью медицинской деятельности является то, что результаты процессов оказания некоторых медицинских услуг затрагивают не только непосредственно получателя услуги и его близкое окружение, но и большое количество людей,

1 Константинова Наталья Николаевна - доктор экономических наук, доцент кафедры региональной экономики и природопользования СПбГЭУ, тел.: +7 921 863-79-51, e-mail: natnauka@gmail.com;

2 Лунева Светлана Курусовна - старший преподаватель кафедры безопасности населения и территорий от чрезвычайных ситуаций СПбГЭУ, тел.: +7 911 915-16-70, e-mail: isvetlana1508@mail.ru;

3Малинин Александр Маркович - доктор экономических наук, профессор кафедры региональной экономики и природопользования СПбГЭУ, тел.: +7 921 955-68-05, e-mail: alexmalinin46@mail.ru

не имеющих с ним устойчивых взаимоотношений. По мнению авторов к медицинским услугам, имеющим масштабные общественные последствия и влияющих на безопасность населения в краткосрочной перспективе, в частности, можно отнести:

- иммунопрофилактику инфекционных болезней, т.е. систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения, а также и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок [3];

- некоторые виды медицинских экспертиз (например, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией);

- медицинские освидетельствования (освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и т.д);

- медицинские осмотры (профилактический, предварительный, периодический пред-сменный, предрейсовый и т.д.).

Очевидно, что нарушение процедуры оказания любой из вышеперечисленного вида медицинских услуг может привести к масштабным неблагоприятным последствиям, затронув интересы больших групп населения.

Как показывает практика, ведение деятельности по оказанию таких услуг сталкивается с рядом проблем:

- пренебрежение необходимостью выполнения действия со стороны получателя услуги (отказ от прививок, принятие на работу без личной медицинской книжки):

- фальсификация и внесение недостоверных данных в документы;

- некачественное формальное выполнение процедуры;

- отсутствие необходимого контроля со стороны специальных органов;

- в ряде случаев отсутствие ответственности за свои действия со стороны получателя услуг.

Рассмотрим подробнее эти проблемы на примере иммунопрофилактики инфекционных болезней. Иммунопрофилактика проводится в соответствии с Федеральным законом №157 -ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [3] (далее - Закон об иммунопрофилактике). В общих положениях данного Закона не дается четкой классификации иммунопрофилактики. Иммунопрофилактика подразделяется на вакцинопрофилактику и серопрофилак-

тику к которой относится введение иммуноглобулинов и сывороток.

Вакцинопрофилактика может профилактической и осуществляется согласно Национальному календарю профилактических прививок и экстренной при оказании неотложной помощи.

Специалисты отмечают, что в последние годы в нашей стране все больше людей отказываются прививать своих детей или сокращают количество поставленных прививок. Так, в 2011 г., Минздравсоцразвития провело официальный общественный опрос 3912 человек об отношении граждан России к детским прививкам. Результаты представлены в таблице 1.

Отметим, что подобных официальных опросов больше не проводилось. На сегодняшний день достаточно сложно назвать количество семей, добровольно отказавшихся участвовать в программе иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Необходимо отметить, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, вакцинация является наиболее значительным прорывным достижением в истории общественного здравоохранения и одним из наиболее целесообразных объектов вложения ресурсов в целях и интересах построения более безопасного мира [9]. По оценкам ВОЗ вакцины спасают не менее 2 миллионов жизней в год, а также вакцины позволяют избавить детей от тяжелых болезней и госпитализации.

В 2018 г. было проведено исследование The Wellcome Global Monitor, в соответствии с которым Россия отнесена к числу стран с низким уровнем доверия к вакцинам (в безопасности вакцин уверены 44% опрошенных, опасными вакцины считают 24%, 31% респондентов затруднились ответить) [15].

Ложная информация о вакцинах, как считает Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус, так же опасна и заразна, как сами болезни, поэтому ВОЗ поддерживает активные позиции современных компаний и

Таблица 1. - Результаты опроса об отношении россиян к прививкам (2011 г) [15].

Да, все обязательные 31.7%

Да, но не все 14.1%

Да, но не все - согласовав с педиатром 6.3%

Нет, жду, пока подрастут 1.8%

Нет, и не собираюсь 8.1%

Детей еще нет, прививки делать планирую 24.4%

Детей еще нет, прививки делать не планирую 13.5%

сетей по обеспечению пользователей объективной и достоверной информации о вакцинах, т.к существует объективная необходимость информирования населения по вопросам безопасности и здоровья [9]. Как отмечено в заявлении от 4.09.2019 года ВОЗ приветствует сделанные компанией Facebook заявление о ее твердой решимости обеспечить пользователям возможности и искать и находить основанную на фак-

Различные антивакцинаторские движения, которые действуют также и в нашей стране, распространяя ложную информацию о вакцинах, представляют серьезную угрозу здо-

тах информацию о вакцинах в сетях Instagram и Facebook, в том числе посредством поискового сервиса, в группах, на пользовательских страницах и форумах [15].

Как показывает статистика в последние годы заболеваемость населения России, в том числе и детского, инфекционными и паразитарными заболеваниями увеличилась (табл.2, рис.1, рис.2, рис.3)

ровью населения. Действия данных сообществ могут привести к потере успехов в достижении результатов по предотвращению заболеваний, которые достигнуты за последние десятилетия.

Таблица 2. - Сведения о некоторых инфекционных заболеваниях за январь-декабрь 2017/2018 [15].

Зарегистрировано заболеваний за Зарегистрировано заболеваний за

январь...декабрь 2018 январь... декабрь 2017 рост, снижение

в том числе в том числе в том числе

№ Наименование заболеваний всего ин енл е с а н .с т 0 о а н у детей до 17 лет включительно ин енл е с а н .с т о о а у детей до 14 лет включительно ин енл е с а н .с т о о а всего ин енл е с а н .с 3 т 0 о а н у детей до 17 лет включительно ин е л е еас н .с 3 т о о а у детей до 14 лет включительно ин енл е с а н .с 3 т о о а всего у детей до 17 лет включительно у детей до 14 лет включительно

е ате з азк о а н е е ате з азк о а н е е ате з азк о а е ате з азк о а н е е ате з азк о а н е е ате з азк о а

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Коклюш 10421 7,10 9951 33,97 9524 37,69 5415 3,70 5198 18,12 5027 20,36 1,9 раз 1,9 раз 1,9 раз

2 Корь 2538 1,73 1414 4,83 1331 5,27 5 <м 7 0,50 8 ю 4 1,63 0 ю 4 1,86 3,5 раз 3,0 раз 2,8 раз

3 Краснуха ОО'О - ОО'О - ОО'О ю 0,00 <м 0,01 <м ТО'О -1 сл. -1 сл. -1 сл.

л § лн ан ен

4 и ав с н о се 5 53 С к «ч 2 0,17 0 СП 2 0,79 0 СП 2 0,91 8 СП 3 0,23 6 2 0,86 5 2 0,99 2 - 0х ,8 - 0х СП ,8 -

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

10421

5415

2538

735 I

коклюш

корь 2017 2018

65

краснуха

Рисунок 1 - Показатели заболеваемости населения России некоторыми инфекционными заболеваниями в 2017/2018гг.

99$124

10000 9000 8000 7000 6000 515*82 5000 4000 3000 2000 1000 0

дети до114 лет2018 год дети до 17 лет 2Щ8 год 14 лет ^Ор год

дети до 14 лет дети до 17 лет,

вакцинации ниже 80 - 90%. Количество отказов от вакцинации детей приводит к увеличению заболевания взрослых [16]. Сегодня специалисты ищут способы борьбы с массовым отказом от детской вакцинации. Однако, согласно Закону об иммунопрофилактике:

8 6 4 2 0

/ ' ✓

* Ж

У

дети до 17 лет, 2017 г дети до 14 лет, 2017 год дети до 17 лет, 2018 год ■ дети до 14 лет, 2018 год

Рисунок 2 - Показатели заболеваемости некоторыми инфекционными заболеваниями детьми в России в 2017/2018гг.

Необходимо отметить, что так называемые «детские болезни» у взрослых являются следствием проблем с вакцинацией. Известно, что у взрослых детские инфекционные заболевания, такие как корь, краснуха, эпидемический паротит протекают гораздо тяжелее. Решение данной проблемы возможно ревакцинацией взрослых и массовой вакцинацией детей. Как отмечают специалисты, «повзросление» детских инфекций возможно при снижении уровня

/

■ показатель на 100 тыс насселения, 2017 год

■ показатель на 100 тыс насселения, 2018 год

Рисунок 3 - Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения в 2017/2018г

- профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- каждый гражданин имеет право на отказ от профилактических прививок»;

- также в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» сказано: «Необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случае, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консили-ум...»[5].;

- в качестве меры воздействия существует только «временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при

1

1

угрозе возникновения эпидемий». Любой другой запрет противоречит законодательству Российской Федерации, в том числе в сфере образовании (ст.43 Конституции РФ гарантирует общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях) [1].

Отметим, что законодательно введенный запрет для детей, не участвующих в программе вакцинации, на посещение социальных учреждений, в том числе образовательных, не будет способствовать комплексному решению проблемы. На сегодняшний день значительное количество лицензированных медицинских организаций оказывают услуги по продаже справок о вакцинации, а также отводов по медицинским показаниям. Причем подлинность таких документов сложно оспорить, а их стоимость не превышает 2000 рублей.

Отсутствие адекватной информации и лиц, способных и желающих провести разъяснительную беседу необходимости прививки, является также актуальной проблемой для родителей, отсутствие информации о вакцине также снижает доверие родителей к проводимой процедуре. Иммунопрофилактика регламентируется законами и другими нормативными документами, в которых представлены вопросы планирования иммунизации, финансирования, хранения препаратов, государственных гарантий при возникновении осложнений после вакцины, согласия и отказа и др. В пособии «Организация иммунопрофилактики» под ред. д. мед. н., проф., акад. РАН Г.Г.Онищенко приведен перечень 12 федеральных законов, 16 постановлений правительства и еще 126 документ, среди которых приказы, ГОСТы, постановления Главного санитарного врача, правила и другие документы, в которых регламентируются вопросы иммунопрофилактики [10].

Качественная организация иммунопрофилактики является большой проблемой медицинского учреждения. Нехватка и большая занятость медицинского персонала в медицинских учреждениях и требования, которые предъявляются к врачу, осуществляющему иммунопрофилактику. В подпункте 9.8 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 04.06.2008 №34) [6] указано, что врач, осуществляющий иммунопрофилактику, должен иметь сертификат по одной из специальностей:

«педиатрия», «инфекционные болезни», «терапия».

Однако в родильных домах новорожденным прививки от гепатита В и туберкулеза делают врачи - неонатологи, которые имеют сертификат по специальности «неонатология». В травматологических отделениях врачи -травматологи назначают пациентам профилактические прививки против бешенства, а врачи -неврологи в отделениях неврологии назначают противоклещевой иммуноглобулин пациентам.

В регламентирующих документах, в частности в СП 3.3.2367-08, не представлена возможность проведения иммунопрофилактики врачами общей (семейной) практики [6]. В нормативных документах нет указаний, что вакцинацию может произвести медицинская сестра, однако в п. 9.8 СП 3.3.2367-08[6],а также в п. 3.31 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 03.03.2008 № 15) [7] указано, что иммунизацию проводит медицинский персонал, прошедший подготовку по иммунопрофилактике (обученный правилам организации и техники проведения иммунизации, а также приемам неотложной помощи в случаях поствакцинальных осложнений). Необходимо отметить, что отсутствует нормативная база, регламентирующая подготовку специалистов по иммунопрофилактике. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» [4] не предусматривает подготовку специалистов по иммунопрофилактике.

В соответствии с изменениями, внесенными в Федеральный закон от 17.09.1998№ 157-ФЗ, к требованиям по проведению профилактических прививок (ст. 11) [3], указано, что профилактические прививки проводятся в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность. При этом не предусмотрен особый порядок лицензирования по иммунопрофилактике.

Проведение вакцинации в медицинских учреждениях увеличивает риски контакта детей с больными в коридорах. Невозможность общественного контроля над соблюдением правил хранения препаратов вакцин, отсутствие возможности выбора вакцины для ребенка, не-

достоверная информация о возникновении некоторых отклонений в состоянии здоровья ребенка, все это снижает доверие со стороны родителей к вакцинации ребенка.

Данные проблемы способствуют отказу родителей от вакцинации ребенка, но без документального подтверждения, т.е родители покупают справку о прививке. По мнению специалистов, в некоторых регионах до 10% детей привиты на бумаге, что впоследствии дает повод говорить о неэффективности вакцинации.

Безопасность населения зависит от его степени проведенной иммунопрофилактики, можно отметить, что вакцинация является мерой защиты населения путем формирования иммунитета у всех детей, соответственно и всего населения. Распространение инфекционного заболевания предусматривает соблюдение трех условий: существование источника заражения,

путей передачи инфекции, объектов, восприимчивых к данной инфекции. При устранении одного из условий, что достигается вакцинацией, т.е снижением восприимчивости людей, распространение инфекции уменьшается. При вакцинации 90 - 95% наблюдается прекращение инфекционного процесса, что обеспечивает эффективность вакцинации населения.

По мнению авторов, решить имеющиеся проблемы в сфере иммунопрофилактики инфекционных болезней поможет централизация и информатизация системы вакцинации. Такая система должна представлять собой сеть контролируемых из единого государственного центра территориальных представительств, оказывающих весь спектр услуг по вакцинации как детского, так и взрослого населения (рис.3).

Отличие предлагаемой системы от действующей заключается в следующем:

Специальный уполномоченный орган Министерства здравоохранения РФ

Региональный центр вакцинации:

- консультация им-

мунолога

- получение медот-вода (при необходимости);

- согласование плана, дозы, способа вакцинации;

Региональный Региональный центр

центр вакцинации 2 вакцинации п

Общероссийская база вакцинации

Учреждения здравоохранения, образования, досуга и т.д.

Рисунок 4 - Централизованная система вакцинации

- во-первых, исключение из системы негосударственных организаций, оказывающих услуги вакцинации;

- во-вторых, строгую соподчиненность и иерархию всех структурных подразделений, которая позволит избежать несогласованности действий;

- в-третьих, наличие единой общероссийской базы вакцинации, доступной для всех

учреждений и организаций, оказывающих социальные услуги детям. Автоматическое занесение в такую базу позволит избежать фальсификаций, связанных с недобросовестным выполнением обязанностей со стороны медицинского персонала;

- в-четвертых, в таких центрах должна существовать возможность выбора, при которой родителям будет предоставлена платная

альтернатива бесплатным (пользующихся непопулярностью у значительной доли населения) вакцинам (оказание платных медицинских услуг);

- в - пятых, в центрах будет предусмотрено соблюдение правил хранения препаратов вакцин.- в-шестых, в центрах должны вести прием квалифицированные врачи - иммунологи, которые могут исследовать при необходимости иммунный статус прививаемого человека.

Полагаем, что предложенная система по иммунопрофилактике населения будет способствовать повышению безопасности населения. Повышение качество предоставляемых медицинских услуг приведет к росту доверия со стороны населения, и соответственно к росту количества вакцинируемого населения. Такая система может быть применена и к другим видам медицинских услуг, имеющим масштабные общественные последствия.

Литература

1. Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от

30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru /document/ cons_doc_LAW_28399/

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ф3 (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_121895/

3. Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://fzrf.su/zakon/ob-immunoprofilaktike-157-fz

4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://base.garant.ru/12191967/

5. Приказ Минздравсоцразвития России от

23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www. consultant.ru/document/cons doc LAW 88394/

6. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 4 июня 2008 г. N 34 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2367-08» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://base.garant.ru/12161162/

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»[Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://base.garant.ru/12161162 /53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/

8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 3 марта 2008 г. N 15)) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://base.garant.ru/12159902/53f89421bbdaf741eb2d 1ecc4ddb4c33/

9. Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показания» (с изменениями и дополнениями) [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://base.garant.ru/70647158/

10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.who.int/ru

11. Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2367-08 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://files.stroyinf.ru/ Data2/1/4293831 /4293831077.htm

12. Заявление Генерального директора ВОЗ о роли социальных медиа-платформ в распространении информации по вопросам здоровья [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.who.int/ru/ news-room/ detail/28-08-2019-who-director-general-statement-on-the-role-of-social-media-platforms-in-health-information

13. Велком Глобал Монитор 2018 [Электронный ресурс]. - Режим доступа:https://inforeactor.ru/237772-eksperty-zayavili-chto-menee-poloviny-rossiyan-schitayut-vakciny-bezopasnymi, https://wellcome. ac.uk/reports/ wellcome-global-monitor/2018

14. Вниманию потребителя: Почему вам необходима прививка против гриппа [Электронный ресурс]. -Режим доступа:https://rospotrebnadzor.ru/ activities /statistical- materials/statictic_details.php? ELEMENT_ ID=11277

15. Портал о здоровом образе жизни. Официальный ресурс Министерсства эзравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. - Режим доступа http://www.takzdorovo.ru/polls/?page=2