CC BY
11
УДК- 616.37-007.23
Зворыгина М.А. студент 4 курса педиатрический факультет Хафизова А. Ф. студент 4 курса педиатрический факультет Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук научный руководитель, профессор Ижевская государственная медицинская академия Российская Федерация, г. Ижевск АСЕПТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ. НАГНОИВШАЯСЯ КИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Аннотация на русском языке: Статья посвящена изучению асептического панкреонекроза, а так же его осложнения (нагноившаяся киста поджелудочной железы) . В статье представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития асептического панкреонекроза, описан клинический случай.
Ключевые слова: острый панкреатит, осложнение, асептический панкреонекроз, нагноившаяся киста.
Zvorygina M.A.
Fourth year student of pediatric faculty Izhevsk State Medical Academy Izhevsk, Russian Federation Khafizova A.F.
Fourth year student of pediatric faculty Izhevsk State Medical Academy Stjazhkina S.N.
The scientific adviser, the doctor of medical sciences, the professor Izhevsk State Medical Academy Izhevsk, Russian Federation ASEPTIC PANCREATIC NECROSIS. FESTERING PANCREATIC
CYST (CLINICAL CASE) The summary in English: The article is devoted to the study of aseptic pancreatic necrosis, as well as its complications (suppurated pancreas cyst). The article presents modern data on the etiology and pathogenetic mechanisms of the development of aseptic pancreatic necrosis, a clinical case is described.
Key words: acute pancreatitis, complication, aseptic pancreonecrosis, suppurating cyst.
Панкреонекроз - деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита, сопровождающееся гибелью
ткани железы, развитием полиорганной недостаточности [1, с 7]. Эпидемиология
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита и составляет 1% всех случаев острого живота. Частота встречаемости панкреонекроза от других заболеваний поджелудочной железы составляет 20- 25 %. В разных клиниках частота летальных случаев от развития данного заболевания достигает 30-80%. [2, с 651].
Этиология
Наиболее частыми причинами острого панкреонекроза являются злоупотребление алкоголем, переедание, рефлюкс ферментов железы в панкреатические протоки при желчно-каменной болезни. Реже панкреонекроз возникает вследствие повреждения протоков поджелудочной железы при ретроградной панкреотографии, нарушения микроциркуляции в железе при шоке, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 10—15 % случаев этиологию выяснить не удается. [4]
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный приём жирной пищи и алкоголя приводит к усилению внешней секреции, перерастяжению протоков. Внутрипротоковая гипертензия провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массовой гибели ткани железы .
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы -разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей попадают в общий кровоток, оказывая токсическое действие на организм. Если в данный момент отсутствует инфекционный процесс в железе , то происходит развитие стерильного, асептического панкреонекроза[3, с 270]
Классификация.
1.В зависимости от распространенности деструктивного процесса:
-ограниченный некроз (мелко-, средне- и крупноочаговый);
- распространенный некроз (субтотальный - поражена почти вся железа, и тотальный - железа повреждена по всему объему).
2.Наличие инфекции в поджелудочной железе:
- инфицированный;
- стерильный.
В свою очередь, стерильный некроз поджелудочной железы разделяют на три клинико-анатомические формы:
- жировой
-геморрагический панкреонекроз
- смешанный некроз поджелудочной железы
3. В зависимости от течения болезни: обортивный; прогрессирующий.
Клиническая картина
1. Боль. Кардинальным признаком некроза панкреас является боль.
Болевые ощущения озникают в левой половине живота, иррадиируют в плечо, в спину, пах или в грудную клетку. 2.Тошнота и рвота. Почти сразу после возникновения болевого синдрома начинается неукротимая рвота. Рвота не связана с приемом пищи и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует только желчь и сгустки крови
3.Признаки дегидратации. Постоянная рвота приводит к дегидратации (обезвоживанию) организма. Кожные покровы и слизистые сухие, язык обложен налетом, снижается диурез, вплоть до развития анурии (мочеотделения нет). Больной испытывает жажду и постоянную сухость во рту.
4. Метеоризм и вздутие живота. Отмечается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, имеется задержка газов и стула. Возможно появление на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице синюшных пятен. При пальпации живот болезненный, в эпигастральной области можно обнаружить инфильтрат. Интоксикация сопровождается лихорадкой, тахикардией, гипотонией, замедлением дыхания; развитием энцефалопатии. [2]
Осложнения.
Панкреонекроз может осложняться:
-шок (инфекционно-токсический или болевой);
-перитонит; абсцесс брюшной полости;
-желудочно-кишечные кровотечения; нагноение панкреас, киста;
-ферментная недостаточность; абсцесс забрюшинной клетчатки;
- язвы желудка и кишечника;
-тромбоз воротной, селезеночной, мезентериальных вен; свищи.[5]
Диагностика
Диагноз острого панкреонекроза устанавливают на основании анамнеза и характерных жалоб, осмотра больного и проведении дополнительного обследования.
Лабораторная диагностика: общий анализ крови (лейкоцитоз, зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, повышение гематокрита вследствие обезвоживания); амилаза, эластаза, трипсин в моче и крови (значительно повышаются); сахар крови (повышается); кальцитонин в крови (его уровень повышается при тяжелом воспалении и инфицировании, в частности при инфицированном некрозе железы); рост С-реактивного белка (признак воспаления); рост печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).
Инструментальная диагностика: УЗИ панкреас и желчных путей (наличие конкрементов в желчевыводящих путях, увеличенные размеры железы, неоднородная структура и неровность контуров органа, жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве, очаги некроза, кисты и абсцессы и их локализация) компьютерная томография (увеличенная железа, расширенный панкреатический проток, очаги некроза, воспаление клетчатки вокруг панкреас, выпот в брюшной полости); рентгенография органов живота; магнитно-резонансная томография; пункция жидкостных
образований панкреас с последующим бак. посевом материала, выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам); ангиография сосудов железы; ретроградная холангиопанкреатография (состояние протоков панкреас); диагностическая лапароскопия.
Дифференциальная диагностика
Панкреонекроз необходимо дифференцировать с такими хирургическими патологиями как : острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый гастрит, пищевая ксикоинфекциея [4, с 234].
Лечение
При диагностике панкреонекроза лечение необходимо начинать незамедлительно. Больного в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение в палату интенсивной терапии. Лечение проводится консервативными и хирургическими методами.
Комплексное лечение предусматривает применение следующих методов и лекарств: анальгетики (анальгин, баралгин, амидопирин); спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин) внутривенно, региональная новокаиновая блокада; глюкозо-новокаиновая смесь в количестве одного-двух литров ; мочегонные препараты (лазикс, фуросемид и т.д.); антигистаминные препараты.
В случае увеличения в крови глюкозы назначают инсулин.
Хирургическое лечение. Целью хирургического вмешательства является восстановление оттока соков поджелудочной железы, удаления некротических очагов и воспалительно-геморрагического экссудата, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка нутрибрюшного кровотечения. Проведение оперативного лечения откладывают на несколько дней (4-5 суток), до стихания острого процесса, восстановления гемодинамики и стабилизации состояния больного. Незамедлительное хирургическое лечение показано в случае субтотального и тотального некроза панкреас, гнойного перитонита, панкреатогенного абсцесса. При инфицированном деструктивном поражении железы предпочтение отдают лапаротомическим операциям, которые обеспечивают широкий доступ в брюшную полость. Нередко требуется проведение повторной операции вследствие продолжающегося саморазрушения поджелудочной железы. Радикальное хирургическое лечение включает секвестрэктомию (удаление некротических масс), резекцию поджелудочной железы (удаление части органа) и панкреатэктомию (удаление органа полностью). При стерильном некрозе панкреас предпочтительнее проведение малоинвазивных хирургических вмешательств (лапароскопическая санация и дренаж брюшной полости, чрескожная пункция). [4]
Приведем клинический пример
Больной В., 48 лет поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение БУЗ 1 РКБ с диагнозом: Панкреонекроз. Нагноившаяся киста
поджелудочной железы.
Из анамнеза: Считает себя больным с 17 июля 2017 года, когда при мочеиспускании утром обнаружил изменения цвета мочи (со слов больного: цвет коричнево-желтый). К вечеру заметил, что кожные покровы приобрели желтушный оттенок. Больной в этот же день обратился в дежурную больницу города Ижевска ГКБ№2.Состояние больного на момент поступления удовлетворительное, объективно: бледность кожных покровов, температура тела 38,5 0С, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, АД 210/110 мм.рт.ст., отмечается болезненность по всему животу, преимущественно в эпигастральной области. Предположительный диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения. Получал консервативное лечение, желтуха прошла. За время нахождения в клинике больному были выполнены: УЗИ-исследование, ЭКГ, общий анализ крови, б/х крови, анализ мочи, анализ крови (ВИЧ, HBsAg). Установлен диагноз: Острый инфицированный панкреонекроз. В конце августа начались боли в эпигастральной области. После дообследования больному предложено оперативное лечение. 06.09.2017 г. проведена лапаротомия, вскрытие и дренирование псевдокисты поджелудочной железы, установка дренажа по ходу свищевого отверстия. 06.10.2017 г. был выписан.
17.10.2017 г. появились боли в эпигастральной области, гнойное отделяемое по дренажу, вызвал скорую помощь, был госпитализирован в хирургическое отделение РКБ №1.
Жалобы при поступлении: больной предъявлял жалобы на острые боли в эпигастральной области опоясывающего характера, отдающие в спину, повышение температуры тела, общую слабость, сухость в полости рта, тошноту.
Осмотр: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Венозной сети и перистальтики не видно, рубец в правой подвздошной области, после аппендэктомии, размером 8х0,5 см.
В левой подреберной области установлена дренажная трубка по ходу свищевого отверстия поджелудочной железы. По дренажу 100,0 мл гнойного отделяемого серого цвета. Кожа вокруг дренажа несколько гиперемирована. стрий нет, видимых объемных образований нет.
Перкуссия: размеры печени по Курлову: 16х8х8см.
селезенка: продольный размер- 8 см, поперечный размер- 4см
Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области дренажа, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых выпячиваний не обнаружено.
Данных лабораторно-инструментальных исследований: анемия, повышение АЛТ до 53 ед/л, в ОАК: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; в биохимическом анализе крови: гипо- и гипергликемия, повышение ЩФ, ГГТ, фибриногена, СРБ;
УЗИ ОБП: увеличение размеров поджелудочной железы; парапанкреатический инфильтрат; неоднородное содержимое МСС.
Многочисленные забрюшинные лимфоузлы до 8мм.
СКТ брюшной полости с внутренним контрастированием от 23.10.17 Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Спленомегалия. Острый панкреатит. Абсцесс сальниковой сумки в корне брызжейки тонкой кишки с наличием наружного дренажа. Хронический холецистит с наличием конкремента. Следы жидкости в брюшной полости. Частичный компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
С 18.10.17 проводится консервативное лечение. Назначена диета №2.Промывание дренажа 0,9% раствором натрия хлорида. Повязки с декспантенолом. Также была проведена инфузионная терапия . В лечении использованы: глюкокортикостероиды, Блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов, НПВС, Слабительный препарат с осмотическими свойствами.
На основании данных клинического примера можно сделать вывод, что киста поджелудочной железы развился как осложнение хронического панкреатита,который в свою очередь развился у больной при злоупотреблении алкоголем и употребления жирной пищи.
Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического. Важнейшим звеном профилактики данного заболевания является соблюдение диеты, применение антиферментных препаратов , ингибиторов протонной помпы.
Использованные источники:
1. Острый панкреатит: учебное пособие для врачей и студентов/ В.А.Ситников, М.В. Варганов, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, С.Л. Тарасов, Н.Е. Трошина, Д.Р. Зайцев, В.В. Ларин, А.А. Целоусов. Ижевск,2008. 120с
2. Идиятова И.Ю., Кузьмина Л.К, Стяжкина С.Н. Острый панкреатит// Международный студенческий научный вестник,2016 №6, 36с.
3. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т / Под ред. В. С. Савельева, А. И.Кириенко, 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. Т 1. 608 с.
3. Митряков П.С. Современные методы лечения больных панкреонекрозом [Текст]/ Митряков П.С. // Международный журнал эксперементального образования . - 2016. - №9. - С. 221 - 224.
4. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. Панкреонекроз Диагностика, прогнозирование и лечение: монография. М.,2007. 224 с.
5. Хирургические болезни: учеб. / М. И. Кузин, О. С. Шкраб; под ред.М. И. Кузина, 3-е изд., ерераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 784 с.
