CC BY
92
АРТРОСКОПИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ARTHROSCOPY OF HIP JOINT
Милюков А.Ю.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Артроскопия тазобедренного сустава - довольно редкий вид эндоскопии, но и самый точный метод внутрисуставной диагностики. Его преимущества заключаются в увеличении визуализации повреждений, уменьшении хирургических разрезов (т.е. снижении операционной агрессии), а также более быстром послеоперационном восстановлении. В работе приводится собственный опыт лечения 14 пациентов с различными заболеваниями: хондроматозом, деформирующим артрозом, множественной эпифизар-ной дисплазией (болезнь Майербанка) и с болями неясной этиологии. Всем пациентам были проведены артроскопические вмешательства. Разработаны показания для проведения артроскопии: наличие свободных внутрисуставных тел, разрывы ацетабулярной губы, трансхондральные переломы хряща, аваскулярный некроз головки бедренной кости, патология синовиальной оболочки, разрыв круглой связки, импиджмент-син-дром, нестабильность сустава и септический артрит. Задачами проведения артроскопических манипуляций на тазобедренном суставе являются: ревизия, ранняя декомпрессия сустава, санация и дебридмент. Ближайшие функциональные результаты оценены как благоприятные и обнадеживающие.
Ключевые слова: артроскопия, тазобедренный сустав, эндоскопия.
Milyukov A.Y.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Hip joint arthroscopy is rather rare kind of endoscopy, but it's the most precise method of intra-articular diagnostics. The advantages are increasing of visualisation of injuries, surgical incision reduction (reduction of surgical invasion), and more rapid postoperative restoration. The own experience of treatment of 14 patients with different diseases, such as chondromatosis, arthrosis deformans, multiple epiphyseal dysplasia (Mayerbank's disease), and with pains of uknown origin, has been shown in practice. The arthroscopic interventions were realized for all patients. The indications for implementation of arthroscopy have been developed: presence of intra-articular loose bodies, acetabular labium dilacerations, transchondral fractures of cartilage, whirlbone avascular necrosis, synovial membrane pathology, round ligament rupture, impingement-syndrome, joint instability and septic arthritis. The aims of arthroscopic procedures implementation for hip joint are: revision, early joint decompression, sanitation, debridment.
Immediate functional results have been evaluated as favorable and encouraging.
Key words: arthroscopy, hip joint, endoscopy.
Проблема патологии тазобедренного сустава была и является актуальной. Несмотря на многообразие предложенных методов обследования и лечения, частота неудовлетворительных результатов остается высокой [1, 2, 3, 4].
По данным В.В. Кузьменко (1996), А.А. Лобенко, А.Н. Поливода (2005), И. Smigielski et а1. (2005), пациенты с коксартрозом составляют от 42,7 % до 63,4 % (идиопатический до 38,1 %, посттравматический до 15,1 %, диспластический до 10,2 %), а 87,3 % пациентов имеют двусторонний процесс. Больные с асептическим некрозом головки бедренной кости вследствие вывиха составляют до 26 %. Последствия травмы тазобедренного сустава имели 35 % пациентов на амбулаторном этапе. Потребность в первичном эндопротезировании, по данным В.М. Прохоренко (1999), составляет 33,2 на 10 тыс. населения, а ревизионное — 21,95 % от первичного [5].
Поэтому вполне перспективным представляется использование малоинвазивных методов хирургического лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, одним из которых является эндоскопический. Впервые метод описан в работах M.S. Burmam (1931) и только через двадцать шесть лет, в 1957 году, M. Watanabe был издан атлас артроскопической хирургии крупных суставов.
В последующем интерес к методу возобновился в 80-90-е годы силами J.M. Click, L. Jonson, T. Sampson, E. Eriksson и L.W.T. Byrd [6, 7, 8]. И в наше время ар-троскопия тазобедренного сустава довольно редкий вид эндоскопии, но и самый точный метод внутрисуставной диагностики. Его преимущества заключаются в увеличении визуализации повреждений, уменьшении хирургических разрезов (т.е. снижение операционной агрессии), а также более быстром послеоперационном восстановлении.
22
От 47 % до 68 % артроскопий тазобедренного сустава выполняются в диагностических целях [9]. Широкое внедрение метода сдерживается, на наш взгляд, особенностями анатомического строения сустава, малым «оперативным» простором для манипуляций, несовершенством применяющегося оборудования и инструментария, а также частыми осложнениями, связанными с тракцией конечности. К этому можно также добавить проблемы, связанные с выбором рационального хирургического доступа и мастерством хирурга.
В процессе клинического и рентгенологического обследования (включая компьютерную томографию) пациентов можно сформулировать показания для проведения артро-скопии: наличие свободных внутрисуставных тел, разрывы ацета-булярной губы, трансхондральные переломы хряща, аваскулярный некроз головки бедренной кости, патология синовиальной оболочки, разрыв круглой связки, импиджмент-
ПОЛИТРАВМА
синдром, нестабильность сустава и септический артрит.
Нами пролечены 14 больных с различными заболеваниями:
хондроматоз — 3 случая (рис. 1), деформирующий артроз — 4 пациента (рис. 2), множественная эпифизарная дисплазия (бо-
лезнь Майербанка) — 1 больной (рис. 3, 4, 5) и с болями неясной этиологии — 6 человек (рис. 6,
7).
Рис. 1. Хондроматоз.
Рис. 2.
Хондромаляция головки бедренной кости на различных стадиях.
№ 2 [сентябрь] 2006
23
Рис. 3.
Mнoжecтвeннaя эпифизapнaя диcплaзия.
Рис. 4.
Bнyтpиcycтaвныe тeлa.
Рис. 6.
Блокирование сустава гипертрофированной синовиальной оболочкой.
Рис. 7.
Блокирование сустава лябрумом.
Рис. 8.
Артроскоп и инструментальный порт введены через доступ Смит-Петерсона.
Операция выполнялась на ортопедическом столе в положении больного на спине. Оперируемой конечности придавалось сгибание и наружная ротация — 5-10°, отведение — 20-25°. При соблюдении этого условия происходит максимальное расслабление связки Бер-тини (Бигелоу) — П^етога1е, имеющей толщину до 1 см, и расслабление идущей позади шейки бедра % Ischюcapsulare. Волокна обеих связок спирально скручены и при придании конечности вышеупомянутого положения головка бедренной кости отходит от верт-лужной впадины.
Необходима предварительная тракция конечности 5-10 кг в течение 15-20 минут с целью устранения миоретракции.
Литература:
Перед основной тракцией мы устраняли «вакуум-эффект» сустава. Для этого оказалось вполне достаточным использовать канюлю малого диаметра. Основную трак-цию осуществляли с нагрузкой 18-20 кг, при этом суставная щель расширяется до 15-18 см, что позволяет свободно манипулировать инструментами. Локализацию портов производили по схеме Ые Т. е1 а1. (1991) под навигационным контролем ЭОПа.
До 90 % артроскопий выполнены из модифицированного доступа Смит-Петерсона (рис. 8), что дополнительно облегчает манипуляцию как артроскопом, так и инструментами. Кроме этого, снижается вероятность ятрогенных интраоперационных осложнений: повреждений нервов и сосудов.
Мы использовали стандартный набор инструментов с оптикой 30 и 70 градусов. Задачами проведения артроскопических манипуляций на тазобедренном суставе являются: ревизия, декомпрессия сустава, санация и дебридмент. При выявлении повреждений суставной губы вертлужной впадины и кру-
глой связки выполнялась резекция поврежденной части. Абразивная хондропластика выполнялась при грубых дефектах хряща и крайне экономно. Послеоперационный период проводился по общепринятым методикам с учетом индивидуальных повреждений.
Из осложнений отмечали ней-ропатию бедренного и ягодичного нерва — 2 случая, интраабдоми-нальную экстравазацию жидкости — 1 случай и гипостезию половых органов в 2-х случаях. Дополнительных вмешательств это не потребовало, и у всех пациентов в дальнейшем эти неприятные явления разрешились самостоятельно, без последствий.
В послеоперационном периоде все пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома и увеличение объема движений в суставе. Ближайшие функциональные результаты оценены как благоприятные и обнадеживающие. На наш взгляд, дальнейшая разработка ар-троскопии тазобедренного сустава позволит в будущем активизировать хирургию таза на качественно новом уровне.
1. Агаджанян, В.В. Лечение повреждений опорно-двигательной системы /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков //Политравма /В.В.Агаджанян, А.А.Пронских, И.М.Устьянцева и др. -Новосибирск, 2003. - С. 329-384.
2. Малоинвазивные методики остеосинтеза таза /Милюков А.Ю., Агаджанян В.В., Крылов Ю.М., Пронских А.А. //КузбассМедИн-форм. - 2002. - № 3(17). - С. 71-72.
3. Милюков, А.Ю. Эндоскопические методы в хирургии таза /Милюков А.Ю., Пронских А.А., Агаджанян В.В. //Скорая медицинская помощь. - 2003. - Спец. выпуск. - С. 62.
4. Agadzhanyan, V. Treatment of pelvic fractures of patients with polytrauma /Agadzhanyan V., Milyukov A. //Critical Care. - 2006. - V. 10, Supp. L. - S. 57-58.
5. Прохоренко, В.М. Ревизионные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава /В.М. Прохоренко: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Новосибирск, 1999. -31 с.
6. Dvorak M., Ducan C.P., Day B. //Arthroscopy. - 1990. - N 6. - P. 264-273.
7. Byrd, J.W.T. //Operative hip arthroscopy /Byrd J.W.T. - New York, 1998. - P. 69-82.
8. Byrd J.W.T. //American Academy of Orthopedic surgeons Annual meeting. 67 th. - 2000. - Course 141. - P. 7.
9. Орлецкий, А.Н. Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава /Орлецкий А.Н., Малахова С.В., Огарев Е.В. /под ред. С.П. Миронова. - М., 2004. - 104 с.
т
25
№ 2 [сентябрь] 2006
