CC BY
7
2. Новиков Д.С. Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Нару- 4. шения гемостаза у больных с кровохарканьем и легочным кровотечением, диагностированным при фибробронхоскопии //Медицинский альманах. №5(29), сентябрь 2013. С.152-155.
3. Перельман М.И. Легочное кровотечение // 5. Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. - №3. - С. 91
Софронов Г. А., Селиванов Е. А., Ханевич М. Д. Использование антигипоксантных инфузионных растворов в хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. -2011. - Т. 6. - № 1, - С. 87-91.
Чернеховская И.Ю., Коржева В.Г., Андреев А.В. Легочные кровотечения. М.: Медпресс-информ, 2011, 128 С.
АРТРОДЕЗ ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА I ПАЛЬЦА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ C HALLUX VALGUS: ВЫБОР МЕТОДА ФИКСАЦИИ ОСТЕОСИНТЕЗА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Павлов Вадим Петрович
дмн, проф, ведущий научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
Хренников Ярослав Борисович кмн, ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва Иванов Дмитрий Викторович
младший научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва
ARTHRODESIS OF THE FIRST METATARSAL - PHALANGEAL JOINT IN RA PATIENTS WITH HALLUX VALGUS: METHODS OF OSTEOSYNTESFIXATION, COMPLICATIONS, FOLLOW UP.
Vadim P. Pavlov, dms, prof, leading researcher, Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow Yaroslav B. Khrennikov, kms, Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow Dmitry V. Ivanov, junior researcher, Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow
Цель: Изучение артродезирования плюснефалангового сустава 1 п. (1 ПФС) у больных РА с Hallux Valgus, методов фиксации остеосинтеза, выявление осложнений, оценка отдаленных результатов.
Материал и методы: 86 РА пациентов (п-т), соотношения женщин к мужчинам - 32:1, возраст- 53,8±9,5 л (1875 л), серопозитивных -80, серонегативных - 6. Минимальная активность установлена у 72 п-тов, средняя -14. II стадия РА- 31,4%, Ш -62,8%, IV- 5,8%. ФК 1 и 2 - 52,3% и 47,7% соответственно. Все п-ты были с Hallux Valgus как составной частью типичной деформации переднего отдела стопы- digitis Vrheumaticus (DVR).Использовались стандартная Глобальная Реконструктивная Операция - сГРО и модернизированный вариант - мГРО. Обе операции включали артродезирование 1 ПФС. с фиксациями остеосинтеза спицами К. и компрессионными скобками соответственно у А) и Б) групп п-тов. Оценка результатов хирургического лечения проводилась раздельно - для 1 п. и П-У п.п стопы. В данной работе представлены только результаты артродезирования ПФС 1 пальца стопы
Результаты: Оценка отдаленных результатов артродеза 1 ПФС с Hallux Valgus в соответствие с AOFAS до и через 2,3±1,5 г. после операции была у п-тов А) группы как 35,51±8,16 / 82,32±6,09 баллов и Б) группы -39,93±6,65 / 82,26±5,59 баллов. Несостоятельность артродеза 1 ПФС. установлена у 3 п-тов группы Б) и составила 2,15%. До операции 3 из 141 стопы имели II степень вальгусного отклонения в пределах 21-40°. III и IV степени вальгусного отклонения - 41-60° и >60 ° отмечены у 90 и 48 стоп соответственно. Через 2,3 г. после артродезирования нормальные вальгусные отклонения - 10-12° выявлены у 131 стопы, II степени - 11-20 °- у 10 стоп.
Заключение: Высокая эффективность артродезирования ПФС у больных РА с Hallux Valgus и соответственно низкий процент несостоятельности артродеза -2,15% достигнуты в результате применения дифференцированных способов фиксации остеосинтеза. Отдаленные результаты через 2,3 года после операции по опроснику AOFAS в баллах соответствовали оценке «хорошо» в 97,8%
Ключевые слова: артродез, несостоятельность, фиксация, осложнения, результат OBJECTIVE
The study of arthrodesiing in RA patients with Hallux Valgus, methods of osteosintes fixations, complications, follow up. Subjects and methods: There are 86 patients (PT), W/M as 32:1, aged 53,8±9,5 y. 80- with RF+, RF- had 6 PT. 72 PT -with minimal and 14- medium activity of RA. 31% of PT had II radiologisted stage, 62,8% - III and 5,8% - IV last one. First and second functional classes had 52,3% and 47,7% of PT correspondently. Typical forefoot deformity - Hallux Valgus and subluxations of lesser heads had all RA PT. It was done 141 arthrodesis of MTP joints in all PT with Hallux Valgus. Kirschner wire fixation for MTP joint was done in 67 feet [B) group PT] and compression staple -in 73 feet [A) group PT]. Indication for KW fixation was osteoporosis and for compressive staple fixation - expressive osteoporosis of first MTP joints.
Results: Follow up by AOFAS criterions before / after operation in PT A) and B) groups were same as 35,51 ± 8,16 / 82,32 ± 6,09 and 39,93 ± 6,65 / 82,26 ± 5,59 points correspondently.
An angles of Hallux Valgus before / after arthrodesis were as 21-60° / 10-12° and 13-20° in 131 and 10 feet correspondently. Nonunion arthrodesis was in 3 cases (2,15%) from B) group PT with compressive staple fixation. Rearthrodesis of those PT with KWfixation got positive results.
Conclusion: Follow up after arthrodesis offirst MTP joint correspondent by AOFAS criterions as «gut» in 97, 8% of all cases. High efficacy of arthrodesis offirst MTP joint in RA PT with
Hallux Valgus and small percent -2, 15% of nonunion last one achieved as a result of using for differentiated methods of osteosynthesis fixation.
Key words: arthrodesis, nonunion, fixation, complication, follow up
Целью наших исследований являлось а) изучение особенностей артродезирования плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца стопы у больных РА со стойкими деформациями переднего отдела стопы типа hallux valgus, б) выявление осложнений, а также в) оценка отдаленных результатов оперативного лечения в сравнительном аспекте с дооперационными данными.
Материал и методы: 86 РА пациентов (п-т), соотношение женщин к мужчинам - 32:1, возраст- 53,8±9,5 л (1875 л), серопозитивных - 80, серонегативных - 6, минимальная активность установлена у 72 п-тов, средняя -14. II стадия РА- 31,4%, Ш -62,8%, IV- 5,8%. ФК 1 и 2 - 52,3% и 47,7% соответственно. Все п-ты были с Hallux Valgus как составной частью типичной деформации переднего отдела стопы - digitis V rheumaticus (DVR) с 1, II и III степенями выраженности, для лечения которых использованы стандартная Глобальная Реконструктивная Операция -сГРО и модернизированный вариант - мГРО. Артродез ПФС I пальца стопы являлся составной частью этих операций
В соответствие с выше изложеным, сформированы две группы больных: группа А) с фиксацией остеосинтеза артродезируемых суставных костей плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца спицами Киршнера (К) и группа Б) - с фиксацией остеосинтеза компрессионными скобками.
П-там А) группы (n-68) с I и II степенями деформации DVR произведены мГРО, а группе Б) с III степенью DVR (n-73)- сГРО. Наряду с артродезом 1 ПФС артропла-стика П-V ПФС являлась частью сГРО, Вейл-остеотомия II- V ПФС (суставосберегающая операция) - включалась в мГРО.
В соответствие с правилами опросника AOFAS в данном исследовании представлен сравнительный анализ артродезирования I пальца изолированно от оценки артро-пластики II-V п.п.стопы обеих групп больных. Способ фиксации определялся по наличию остеопороза костей артродезируемого сустава, подтвержденного денситомет-рическими показателями и интраоперационными данными.
Приводим наши данные относительно выбора способа фиксации артродезирования ПФС 1 пальца. Оценка плотности костной массы производится во время обработки суставных концов с помощью осциллаторной пилы и полусферической фрезы, во время которой у ряда больных кортикальный слой не сминается, что является косвенным признаком относительной его плотности при наличии признаков остеополроза по денситометрическим показателям. Это служит показанием для выполнения компрессионного остеосинтеза артродеза 1 ПФС.
При сминании кортикального и губчатого слоев во время аналогичной обработки суставных концов у ряда других пациентов определяются косвенные признаки выраженного остеопороза, подтвержденного данными ден-ситометрического исследования. Это является показанием для второго способа фиксации артродезирования остеосирнтеза - двумя перекрещивающимися спицами К. в области ПФС, и третьей спицей К., вводимой интра-оссально по всей длине оси первого луча до сустава Лисфранка.
Результаты: Оценка отдаленных результатов артро-дезирования 1 ПФС. ревматоидной стопы в соответствие с опросником AOFAS до и через 2,3±1,5 года (1-4 г) после операции была у пациентов группы А) как 35,51±8,16 / 82,32±6,09 (P>0,01) и группы Б) - 39,93±6,65 / 82,26±5,59 (P>0,01) баллов. Следует пояснить, что опросник AOFAS включает такие клинико-функциональные параметры как
боль, ограничение активности, требования к обуви, движения ПФС в градусах (тыльное и подошвенное сгибания), стабильность ПФС и межфалангового сустава (МФС), наличие или отсутствие омозолелости в области суставов 1 пальца, адаптация к поверхности. Количество баллов 95-100 - соответствует оценке «отлично», 75-94 -«хорошо», 51-74 - «удовлетворительно», менее 50 - «не удовлетворительно»
Таким образом, исходя из оценок AOFAS, до операции клинико-функциональный статус у больных обеих групп был неудовлетворительным, а через 2,3± 1, 5 г в среднем (1-4г) он соответствовал оценке «хорошо», причем в одинаковой степени у обеих групп больных. Следует добавить, что хорошие результаты артродеза 1 пальца у больных А) группы отмечены у 100% стоп, а Б) группы - в 97,3% в результате несостоятельности артро-деза у 3 пациентов.
Несостоятельность артродезов 1 ПФС. ревматоидной стопы установлена в течение 6 месяцев после операции у 3 п-тов группы Б), что составило 2,15%. Реартро-дезирование у них с фиксацией остеосинтеза спицами К. дало положительные результаты.
До операции 3 из 141 стопы имели II степень валь-гусного отклонения 1 ПФС в пределах 21-40°, III и IV степени вальгусного отклонения 1 ПФС- 41-60° и >60 ° отмечены у 90 и 48 стоп соответственно. Через 2,3 г. в среднем после артродезирования 1 ПФС нормальные вальгусные отклонения - 10-12° отмечены у 131 стопы, II степени - 1120 ° - у 10 стоп.
Одним из критериев биомеханики нормальной ходьбы является перекатная функция стопы за счет взаимодействия всех элементов капсульно-связочного, сухожильного и мышечного ее компонентов. При утрате движений ПФС 1 пальца в результате его артродеза компенсаторно возрастает двигательная функция МФС 1 пальца, что было отмечено в отдаленные сроки послеоперационного периода сравнительно с предоперационным состоянием. Так, двигательная функция МФС 1 пальца до операции в среднем была в пределах 44 ± 5° по дуге, после операции она увеличилась до 51 ± 5 °, т.е. возросла на 7°, сравнительно с исходными данными.
Из осложнений в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены лигатурные свищи у 3 пациентов. Осложнения купированы после удаление лигатур с последующей санацией участков операционных швов.
Обсуждение полученных результатов
Артродез ПФС 1 пальца признан золотым стандартом хирургического лечения Hallux valgus при различных заболеваниях, в том числе и ревматоидном артрите [1,2]. Востребованность артродезирования ПФС 1 пальца остается неизменной, несмотря на успехи современной антиревматической терапии, позволяющей уменьшить оперативное лечение стойких деформаций II-V ПФС [3,4]. С другой стороны, дискуссия об альтернативных методах хирургического лечения по поводу артродезирования ПФС 1 пальца еще не завершена. По данным зарубежных исследований, заслуживает внимания сравнительный анализ результатов артродезирования и артропластики ПФС 1 пальца у пациентов РА. Установлена большая удовлетворенность результатами хирургического лечения больными с артропластикой по отношению к пациентам с арт-родезами, хотя улучшение опороспособности стоп, по результатам подобарографии, оказалось у пациентов с артродезами [5].
В качестве альтернативных хирургических методов по отношению к артродезу ПФС считается остеотомия по Ludlloff, скарф-остеотомияя, шевронная остеотомия, но
клинический материал - 27 пациентов, в соответствие с данными наблюдениями, незначительный для достоверной оценки результатов этой работы [6].
Японские ортопеды [7] на большем клиническом материале - 65 пациентов РА (107 стоп) опубликовали результаты артропластики 1-V ПФС. Через 6 лет после арт-ропластики результатами этой операции было удовлетворено лишь 75% больных, 25% - не удовлетворены из-за рецидивов Hallux Valgus и молоточкообразной деформации II-V пальцев.
Актуальной проблемой артродезирования ПФС I пальца у больных ревматоидным артритом является нестабильность этого сустава в результате отсутствия сращения суставных концов плюсневой кости и фаланги, по западной терминологии - nonunion.
Несостоятельность артродеза, считается обычным осложнением при артродезировании ПФС 1 пальца и постоянно отмечается ортопедами, занимающимися проблемой хирургического лечения стопы при многих заболеваниях, включая ревматоидный артрит.
Приводим исследование системного анализа 37 источников по несостоятельности артродезов у 2656 пациентов [8]. В эту группу вошли больные с Hallux Valgus (47,2%), ригидным ПФС 1 пальца (32%), ревматоидным артритом (11,5%), после ревизионной хирургии (9,3%). Остеосинтез при артродезах выполнялся с помощью компрессионных винтов, дорсальных металлических пластинок с винтами, компрессионных скобок. Несостоятельность артродеза отмечена в 5,4% всех групп больных с указанными заболеваниями. По результатам этого анализа невозможно определить процентные соотношения несостоятельных артродезов при РА по отношению к пациентам с другими заболеваниями.
Риск несостоятельности артродеза через 1 г 3 мес. после оперативного лечения выше при РА, чем у пациентов с другими заболеваниями в соотношении как 22,9% / 6,9% [9]. По результатам этой работы можно предполагать, что ревматоидный артрит является одним из факторов негативного влияния на процессы остеогенеза при остеосинтезе, однако другое, аналогичное по фактуре и дизайну исследование свидетельствует, что у больных РА после артродезов ПФС 1 пальца процент несостоятельных артродезов дольно низкий - 3,3% [10].
Предположительно можно считать, что способ фиксации при артродезировании ПФС 1 пальца стопы оказывает влияние на исходы операции относительно несостоятельности остеосинтеза. Например, c целью снижения несостоятельных артродезов использовался интрамедул-лярный титановый штифт и предельно ранняя ходьба оперированных больных в специальной обуви, однако процент несостоявшихся артродезов остался на уровне 3,2% [11].
В своей работе мы применили дифференцированный способ фиксации ПФС I пальца стопы в зависимости от особенностей остеопороза плюсневой кости и проксимальной фаланги. При выраженном остеопорозе компрессионные фиксаторы не всегда дают полноценное сжатие суставных концов артродезируемого сустава, в связи с чем, их фиксация двумя перекрещивающимися спицами К. в области ПФС и интраоссальной спицей К., проводимой по всей продольной оси 1 луча до Лисфранкова сустава оказалась более эффективной
В результате дифференцированной методики фиксации артродезирования несостоятельность остеосинтеза произошла лишь в 3 ПФС 1 пальца из общего количества 141 стопы, что составило 2,15%.
Последующая ревизионная хирургия с использованием спиц К. у 3 пациентов Б) группы с несостоятельностью артродеза ПФС I пальца оказалась эффективной.
Заключение: Высокая эффективность артродезиро-вания ПФС I пальца у больных РА с Hallux Valgus и соответственно низкий процент несостоятельности артродеза -2,15% достигнут в результате применения дифференцированных способов фиксации остеосинтеза. Отдаленные результаты через 2,3 года после операции по опроснику AOFAS в баллах соответствовали оценке «хорошо» в 97,8%.
Список литературы
1. Cullen N, Singh D. Rheumatoid forefoot reconstruction Acta Orthop Bellg. 2010 Jun; 76(3):289-97
2. Duan X et al. Rheumatoid forefoot reconstruction with first metatarsophalangeal fusion and arthroplasty of lesser metatarsal heads. Zhongguo Xiu Fu Chang Jia s Waike Za Zhi. 2012 Apr; 26(4):445-8
3. Bhaviatti M et al. Joint preserving surgery for rheumatoid forefoot improves pain and correct deformity at midterm follow up. Foot (Edinb) 2012 22 (2):81-4.-.doi:10:1016/s.foot.2011.12.002.Epub 2012 Jan 24.
4. Lauwerens JW, Schring JC Rheumatoid forefoot patophysiology, evaluation and operative options. Int Ortop. 2013 Sep 37 (9): 17- 19. doi: 101007 / so00264 - 013 - 20" 14 - 2. Epub 2013 Jul 26.
5. Rosenbaum D. et al. First ray resection arthroplasty versus arthrodesis in the treatment of the rheumatoid foot. Foot Ankle Int. 2011 Jun; 32 (6): 589 -94, doi: 10.311/ FAL. 2011. 0589.
6. Chao J C et al Radiografic and clinical outcomes of joint - preserving procedures for hallux valgus in rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int. 2013 Dec; 34 (12): 1638 - 44. doi: 10.1177 / 107 110071 10071 3500 654. Epub 2013 Aug 14.
7. Matsumoto F et al. Meedterm results of resection arhtroplasty of forefoot deformity in patients with rheumatoid arthritis and the risk factors associated with patients dissatisfaction. J Foot Ankle Surg. 2014 Jan-Feb; 53 (1): 41 - 6. doi: 10. 10531) Jtas. 2013. 09. 14. Epub 2013 N0v 14.
8. Roukis T S, Mousnier T, Augoyard M. Nonunion rate of first metatarsal - phalangeal Joint arthrodesis with crossed - titanium flexible intramedullary nails and static staple with immediate weightbearing. J Foot Ankle Surg. 2012 Mar- Apr; 51 (2): 191 -4.doi: 10.10531) Jtas. 2011. 10041. Epub 2011 Dee G.
9. Ellington J K et al. Review of 107 Hallux MTP joint arthrodesis using done - shaped and Stainless - steel dorsal plate. Foot Ankle int. 2010 May, 31 (5): 385 -90. doi: 10. 3113 / FAL. 2010. 0385.
10. Dai H et al. Clinical result of forefoot correction by the first ray stabilization combined with resection of the lesser metatarsal head procedure for patient with rheumatoid arthritis. Zhongguo Gu Shang. 2012 Oct; 25 (10): 821 - 4
11. Roukis T B. Nonunion after arthrodesis of the first metatarsal-phalangeal joint: asystematic review. J Foot Ankle Surg 2011 Nov -Dec; 50 (6). doi: 10.10531) JTAS. 2011. 06012. Epub 2011 Aug 15
