Профилактика и лечение легочных кровотечений фумаратом натрия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ФУМАРАТОМ НАТРИЯ

Новиков Дмитрий Сергеевич

хирург ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница», Саратов, Россия

Федоров Владимир Эдуардович

д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского»,

кафедра факультетской хирургии и онкологии. Саратов, Россия

Харитонов Борис Семенович

к.м.н., ассистент ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского»,

кафедра факультетской хирургии и онкологии. Саратов, Россия

АННОТАЦИЯ

Цель. Изучение эффективности применения эндотелиопротектора - фумарата натрия для предупреждения и ликвидации развититя предпосылок к ДВС-синдрому у больных с легочными кровотечениями.

Метод. Исследованы биохимические параметры коагулограммы и маркеры ДВС-синдрома у 565 больных легочными заболеваниями.

Результаты. Установлено, что состояние гемостаза уряда легочных больным можно расценивать как латентный ДВС-синдром, который, при увеличении гнойной интоксикации или при возникновении кровопотери может способствовать усилению кровотечения. Применен эндотелиопротектор фумурат натрия в виде инфузий у 117 больных. Отмечена ликвидация латентного ДВС-синдрома. Кровотечение остановлено медикаментозными методами у большинства больных, что позволило отказаться от экстренных оперативных вмешательств и снизить летальность в 2,5 раза

Выводы.

1. При легочном кровотечении происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, появляются маркеры развития ДВС-синдрома.

2. Под влиянием инфузий мафусола маркеры ДВС исчезают.

3. Применение мафусола снижает число рецидивов кровотечения с 25% до 6,8%, увеличивает число плановых вмешательств с 17,7% до 32,4% и снижает послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.

Актуальность. Одна из основных проблем торакальной хирургии - легочные кровотечения, встречающиеся у 4,8% - 14% больных с заболеваниями легких. Особенно большие сложности возникают при латентном кровотечении, когда клинические, а часто и эндоскопические, признаки анемии отсутствуют и непонятно, что дальше делать с пациентом.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. При выполнении операции на высоте кровотечения летальность достигает 35%. При этом у большинства пациентов с легочным кровотечением имеются диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная ги-пертензия, легочное сердце, что значительно увеличивает риск оперативного вмешательства, а у многих пациентов делает его невозможным. Консервативные мероприятия приводят к летальному исходу у 75% больных с массивными кровотечениями [1].

Основой профилактики легочных кровотечений является своевременное и эффективное лечение заболеваний легких. В случае необходимости хирургического лечения заболеваний легких у больных с кровотечением в анамнезе, оперативное вмешательство целесообразно проводить в плановом порядке, что снижает послеоперационную летальность до 10-15% [3]. Таким образом, улучшение эффективности лечебных мероприятий у больных с угрозой массивного легочного кровотечения приведет к

снижению числа высокотравматичных экстренных операций, увеличению числа больных, оперированных в плановом порядке и снижению как общей, так и послеоперационной летальности.

В генезе легочного кровотечения лежат такие факторы, как аррозия венозного либо артериального сосуда патологическим процессом [5]. Также большое значение в развитии кровоточивости имеют нарушения в системе свертывания крови у торакальных больных, с течением времени и усилением кровопотери приводящих к развитию ДВС-синдрома [2].

Цель исследования. Изучить влияние в комплексе лечебных мероприятий у торакальных больных лекарственных препаратов, препятствующих развитию коагу-лопатии потребления и ДВС-синдрома, который способствует массивной кровопотере.

К таким препаратам относится фумарат натрия, относящийся к группе эндотелиопротекторов. Солевой ин-фузионный раствор, основным фармакологически активным компонентом которого является натрия фумарат -антигипоксант, активирует адаптацию клетки к недостатку кислорода. Его действие обусловлено участием в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса. В процессе этих реакций происходит синтез АТФ в количестве, достаточном для поддержания функций клеток организма при гипоксии. При метаболическом ацидозе проявляет ощелачивающий эффект, его осмоляр-ность составляет 400-410 мОсм/л, при гиповолемических состояниях быстро восполняет ОЦК, предотвращает дегидратацию тканей. Уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства, повышает диурез, способствует активации дезинтоксикационных процессов; снижает концентрацию в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (антиок-сидантные свойства). Мафусол применяется при лечении различных критических состояний, в том числе, и при угрозе развития ДВС-синдрома [4].

В наших исследованиях [2] было установлено, что состояние системы гемостаза у больных с деструктивными процессами в легком характеризуется как латентный ДВС-синдром. В связи с этим мы ожидали улучшения

результатов лечения торакальных больных после приме- Материалы и методы. Исследовано состояние гемо-

нения фумарата натрия. стаза у больных с легочным кровотечением при лечении с

С 2005 г. в комплекс средств лечения торакальных использованием мафусола (таблица 1). больных нами был включен препарат «Мафусол». Он применялся в виде внутривенных инфузий в дозировке 1000 -1500 мл. в сутки.

Таблица 1

Изменение показателей гемостаза под влиянием препарата «Мафусол»._

Малое легочное кровотечение

Группа контроля (без кровотечения) п=324 Группа сравнения п=124 Группа изучения (после применения мафусола) п=117

Тромбоциты, 10-9/л р 328±30 298±34 >0,05 310±36 >0,05

АЧТВ, сек. 26±2,7 24±4,6 27±4,0

Р <0,05 <0,05

ПВ 18±1,9 18±2,0 19±1,8

Р >0,05 >0,05

ТВ 19±1,5 20±1,4 20±1,9

Р >0,05 >0,05

Фибриноген Р 3,9±0,9 5,7±0,4 <0,05 4,3±0,3 <0,05

РФМК 2,2±0,7 4±1,0 3,0±0,2

Р <0,05 <0,05

Результаты и их обсуждение. Состояние гемостаза у больных с малым кровотечением по сравнению с больными группы контроля можно охарактеризовать как гиперкоагуляцию с элементами гиперфибриногенемии и усиления фибринолиза. Об этом свидетельствуют уменьшение АЧТВ, увеличение содержания фибриногена и нарастание РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Эти изменения расценены как латентный ДВС.

В группе больных, не получавших мафусол (больные, лечившиеся в 2003-2009 гг.) малое кровотечение остановилось у 77 (62,5%) больных. В группе исследования эффективность лечения была выше - малое кровотечение остановилось у 96 (82,1%) больных. Лечебная бронхоскопия применена у 47 (37,5%) больных группы сравнения и у 21 (18,6%) больных группы исследования (практически вдвое реже). Экстренные вмешательства в обеих группах не проводились.

Рецидив кровотечения наблюдался у 31 (25,0%) в группе сравнения и 8 (6,8%) больных группы исследования.

По поводу продолжающегося кровотечения произведена отсроченная операция 10 пациентам (8,1%) группы сравнения. В группе исследования таких больных не было.

Количество плановых вмешательств в группе сравнения было 22 (17,7%), в группе исследования - почти в 2

После применения комплексной терапии с включением мафусола показатели гемостаза изменились. Увеличивалось АЧТВ, приближаясь к исходным показателям. Снижалось количество фибриногена и РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Учитывая полученные данные, можно сделать предположение о ликвидации ДВС- I под влиянием мафу-сола.

При дальнейшем анализе было установлено следующее (таблица 2).

Таблица 2

раза больше - 38 (32,4%). При кровотечении летальность снизилась с 8,3% до 3,7%. Выводы:

1. При легочном кровотечении еще на доклинической стадии происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, появляются маркеры развития ДВС-синдрома.

2. Под влиянием инфузий мафусола маркеры ДВС исчезают.

3. Применение мафусола снижает число рецидивов кровотечения с 25% до 6,8%, увеличивает число плановых вмешательств с 17,7% до 32,4% и снижает послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.

Список литературы

1. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2000. №3. С.53-57.

Эффективность лечебных мероприятий у больных с малым кровотечением при использовании мафусола

Группа сравнения(п=124)

Группа изучения(п=117)

Кровотечение:

-остановлено

-продолжается

77 (62,5%) 47 (37,5%)

96 (81,4%) 21 (18,6%)

Бронхоскопия

47 (37,5%)

21 (18,6%)

Рецидив кровотечения

31 (25,0%)

8 (6,8%)

Операция: -экстренная -отсроченная -плановая

0

10 (8,1%) 22 (17,7%)

0 0

38 (32,4%)

Летальность

2 (8,3%)

1 (3,7%)

2. Новиков Д.С. Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Нару- 4. шения гемостаза у больных с кровохарканьем и легочным кровотечением, диагностированным при фибробронхоскопии //Медицинский альманах. №5(29), сентябрь 2013. С.152-155.

3. Перельман М.И. Легочное кровотечение // 5. Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. - №3. - С. 91

Софронов Г. А., Селиванов Е. А., Ханевич М. Д. Использование антигипоксантных инфузионных растворов в хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. -2011. - Т. 6. - № 1, - С. 87-91.

Чернеховская И.Ю., Коржева В.Г., Андреев А.В. Легочные кровотечения. М.: Медпресс-информ, 2011, 128 С.

АРТРОДЕЗ ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА I ПАЛЬЦА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ C HALLUX VALGUS: ВЫБОР МЕТОДА ФИКСАЦИИ ОСТЕОСИНТЕЗА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Павлов Вадим Петрович

дмн, проф, ведущий научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва

Хренников Ярослав Борисович кмн, ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва Иванов Дмитрий Викторович

младший научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва

ARTHRODESIS OF THE FIRST METATARSAL - PHALANGEAL JOINT IN RA PATIENTS WITH HALLUX VALGUS: METHODS OF OSTEOSYNTESFIXATION, COMPLICATIONS, FOLLOW UP.

Vadim P. Pavlov, dms, prof, leading researcher, Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow Yaroslav B. Khrennikov, kms, Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow Dmitry V. Ivanov, junior researcher, Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

Цель: Изучение артродезирования плюснефалангового сустава 1 п. (1 ПФС) у больных РА с Hallux Valgus, методов фиксации остеосинтеза, выявление осложнений, оценка отдаленных результатов.

Материал и методы: 86 РА пациентов (п-т), соотношения женщин к мужчинам - 32:1, возраст- 53,8±9,5 л (1875 л), серопозитивных -80, серонегативных - 6. Минимальная активность установлена у 72 п-тов, средняя -14. II стадия РА- 31,4%, Ш -62,8%, IV- 5,8%. ФК 1 и 2 - 52,3% и 47,7% соответственно. Все п-ты были с Hallux Valgus как составной частью типичной деформации переднего отдела стопы- digitis Vrheumaticus (DVR).Использовались стандартная Глобальная Реконструктивная Операция - сГРО и модернизированный вариант - мГРО. Обе операции включали артродезирование 1 ПФС. с фиксациями остеосинтеза спицами К. и компрессионными скобками соответственно у А) и Б) групп п-тов. Оценка результатов хирургического лечения проводилась раздельно - для 1 п. и П-У п.п стопы. В данной работе представлены только результаты артродезирования ПФС 1 пальца стопы

Результаты: Оценка отдаленных результатов артродеза 1 ПФС с Hallux Valgus в соответствие с AOFAS до и через 2,3±1,5 г. после операции была у п-тов А) группы как 35,51±8,16 / 82,32±6,09 баллов и Б) группы -39,93±6,65 / 82,26±5,59 баллов. Несостоятельность артродеза 1 ПФС. установлена у 3 п-тов группы Б) и составила 2,15%. До операции 3 из 141 стопы имели II степень вальгусного отклонения в пределах 21-40°. III и IV степени вальгусного отклонения - 41-60° и >60 ° отмечены у 90 и 48 стоп соответственно. Через 2,3 г. после артродезирования нормальные вальгусные отклонения - 10-12° выявлены у 131 стопы, II степени - 11-20 °- у 10 стоп.

Заключение: Высокая эффективность артродезирования ПФС у больных РА с Hallux Valgus и соответственно низкий процент несостоятельности артродеза -2,15% достигнуты в результате применения дифференцированных способов фиксации остеосинтеза. Отдаленные результаты через 2,3 года после операции по опроснику AOFAS в баллах соответствовали оценке «хорошо» в 97,8%

Ключевые слова: артродез, несостоятельность, фиксация, осложнения, результат OBJECTIVE

The study of arthrodesiing in RA patients with Hallux Valgus, methods of osteosintes fixations, complications, follow up. Subjects and methods: There are 86 patients (PT), W/M as 32:1, aged 53,8±9,5 y. 80- with RF+, RF- had 6 PT. 72 PT -with minimal and 14- medium activity of RA. 31% of PT had II radiologisted stage, 62,8% - III and 5,8% - IV last one. First and second functional classes had 52,3% and 47,7% of PT correspondently. Typical forefoot deformity - Hallux Valgus and subluxations of lesser heads had all RA PT. It was done 141 arthrodesis of MTP joints in all PT with Hallux Valgus. Kirschner wire fixation for MTP joint was done in 67 feet [B) group PT] and compression staple -in 73 feet [A) group PT]. Indication for KW fixation was osteoporosis and for compressive staple fixation - expressive osteoporosis of first MTP joints.

Results: Follow up by AOFAS criterions before / after operation in PT A) and B) groups were same as 35,51 ± 8,16 / 82,32 ± 6,09 and 39,93 ± 6,65 / 82,26 ± 5,59 points correspondently.

An angles of Hallux Valgus before / after arthrodesis were as 21-60° / 10-12° and 13-20° in 131 and 10 feet correspondently. Nonunion arthrodesis was in 3 cases (2,15%) from B) group PT with compressive staple fixation. Rearthrodesis of those PT with KWfixation got positive results.

Conclusion: Follow up after arthrodesis offirst MTP joint correspondent by AOFAS criterions as «gut» in 97, 8% of all cases. High efficacy of arthrodesis offirst MTP joint in RA PT with

Hallux Valgus and small percent -2, 15% of nonunion last one achieved as a result of using for differentiated methods of osteosynthesis fixation.

Key words: arthrodesis, nonunion, fixation, complication, follow up