CC BY
27
УДК 13058
Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук
профессор
кафедра факультетской хирургии
Хасанова А. И. студент 4 курса педиатрический факультет Гилязева З.И. crnудент 4 курса педиатрический факультет Сафина З.В. crnудент 4 курса педиатрический факультет Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Аннотация: Синдром верхней брыжеечной артерии характеризуется клинической картиной обструкции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в результате ее сдавления между аортой и верхней брыжеечной артерией на уровне третьего поясничного позвонка. Данный синдром имеет много названий. Из них наиболее часто встречающиеся: синдром верхней брыжеечной артерии, сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, артериямезонтериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденальная компрессия в результате артериомезентериальных отношений, дуоденостаз, дуоденальная непроходимость, хроническая сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, синдром Wilkie.
Ключевые слова: cuндром верхней брыжеечной артерии, артериомезентериальная дуоденальная компрессия, хроническая дуоденальная непроходимость.
Styazhkina S.N., doctor of medical sciences professor of the department of Faculty Surgery Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Khasanova A.I.
Student
4th year, faculty of pediatrics Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Gilyazeva Z.I.
Student
4th year, faculty of pediatrics
Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Safina Z. V. Student
4th year, faculty of pediatrics Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk
ARTERIOMESENTERIAL COMPRESSION OF THE TWELVE BOND (CLINICAL CASE)
Annotation: The syndrome of the arteria mesenterica superior is characterized by a clinical picture of obstruction of the lower horizontal part of the duodenum as a result of it's compression between the aorta and the arteria mesenterica superior at the level of the third lumbar vertebra. This syndrome has many names. Of these, the most common: arteria mesenterica superior syndrome, vascular compression of the duodenum, arteriomesentral compression of the duodenum, duodenal compression resulting arteriomesentral relations duodenostasis, duodenal obstruction, chronic vascular compression of the duodenum, Wilkie Syndrome.
Ключевые слова: cuндром верхней брыжеечной артерии, артериомезентериальная дуоденальная компрессия, хроническая дуоденальная непроходимость.
Key words: the syndrome of the arteria mesenterica superior, aortomezenterialis compression, chronic duodenal obstruction.
Артериомезентериальная дуоденальная компрессия (АМДК) в отличие от других причин хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) рассматривается как самостоятельное заболевание.
Впервые на возможность компрессии двенадцатиперстной кишки (ДПК) верхней брыжеечной артерией (ВБА) указал Рокитанский в 1861 году. ХНДП, обусловленная компрессией ВБА, в структуре всей патологии ЖКТ наблюдается у 0,09 - 2,5% больных. В 11-53% наблюдений ХНДП отмечается компрессия ВБА ДПК. АМДК обуславливает нарушения в гепатобилиарной системе, кишечнике, возникновению стенозирующих папиллитов, хронического панкреатита, кист поджелудочной железы, гнойного панкреатита.
В норме верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты под углом от 50 до 60°. Двенадцатиперстная кишка проходит через пространство между аортой и верхней брыжеечной артерией, которое в норме имеет ширину 10— 20 мм. Обычно у больных с синдромом верхней брыжеечной артерии аортомезентериальный угол более острый, и пространство между аортой и верхней брыжеечной артерией меньше, чем 10—20 мм. Поддерживающая связка Трейтца может фиксироваться высоко и подтягивать кверху дуоденоеюнальный изгиб, кроме того, она может быть фиксирована к восходящей или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Это способствует смещению нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки вверх и приближению ее к вершине аортомезентериального угла. При гистологическом исследовании установлено, что в 70% случаев в связке Трейтца имеются мышечные волокна. Это может усилить натяжение двенадцатиперстной кишки кверху.
В норме верхняя брыжеечная артерия огибает двенадцатиперстную кишку плавно, не прижимая ее к аорте, за счет расположенных между артерией и кишкой жировой ткани и лимфатических сосудов. У больных, которые за короткий промежуток времени значительно теряют в весе, эта жировая «подушка» может исчезнуть, что иногда приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. Такие пациенты обычно жалуются на вздутие в верхней половине живота и схваткообразные боли, облегчающиеся после рвоты. Симптомы непроходимости исчезают при изменении больным положения тела с вертикального или лежа на спине в положение лежа на животе или на левом боку.
Хроническая артериомезентериальная компрессия
двенадцатиперстной кишки обусловлена сдавленным ее горизонтальной части в месте пересечения позвоночного столба корнем брыжейки тонкой кишки, в котором проходят верхняя брыжеечная артерия, сопутствующая ей вена и нерв. Этот сосудистый пучок из-за висящих на нем кишки и брыжейки временами напрягается и придавливает двенадцатиперстную кишку к аорте, позвоночнику, способствуя развитию в ней застоя, приводящего к расширением проксимально лежащих отделов кишки. Основным условием возникновения данной патологии считается необычное анатомическое отношение между верхней брыжеечной артерией, нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и аортой на уровне II— III поясничных позвонков. При этом двенадцатиперстная кишка прижимается верхней брыжеечной артерией к аорте. Возможно сдавление двенадцатиперстной кишки между средней ободочной артерией и позвоночником. Сдавление возникает чаще всего у тех людей, у которых угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты менее 20°, в норме этот угол составляет 30—50°. Другой предпосылкой для развития синдрома артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки считается уменьшение пространства между аортой и верхней брыжеечной артерией. В норме расстояние между ними на уровне III поясничного позвонка равно 1,5—2 см. В «чистом» виде артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается лишь у новорожденных. У взрослых в механизме развития этого заболевания большая роль принадлежит другим факторам: делят их на предрасполагающие и вызывающие сдавление двенадцатиперстной кишки. К первым относятся уменьшение аортомезентериального угла, резко выраженный лордоз в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника, натяжение корня брыжейки у истощенных людей и больных с висцероптозом, большие паховые грыжи, чрезмерная подвижность правой
половины толстой кишки, острое расширение желудка, слабость передней брюшной стенки. Большое значение придается жировой клетчатке брыжейки, которая как подушка защищает нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки от сдавления верхней брыжеечной артерией. В происхождении данного синдрома имеют значение увеличение лимфатических узлов в корне брыжейки, перидуодениты, длительное пребывание больного в постели.
Как диагностируют: назначают рентгеноскопию и эндоскопию. Отмечают значительное расширение органа и сужение в ее нижних отделах, истончение стенок. Также поводят электрогастрографию — регистрируют электрические сигналы, исходящие от пищеварительных путей. При рентгенологическом исследовании выявляются: задержка прохождения бариевой взвеси по ДПК более 40 секунд, расширение кишки более 4 см, антиперистальтика, улучшение эвакуации при перемене положения тела . Реже встречаются сегментирующая крупно-маятникообразная перистальтика в нижнем горизонтальном отделе ДПК, сочетание спазма и стаза, дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее точным методом лучевой диагностики АМДК является компьютерная томография (КТ). Наличие механического препятствия на уровне ДПК может подтвердить релаксационная дуоденография с проведением пробы Гайнеса (исчезновение компрессии в положении больного на животе). Часто протяженность суженного участка достигает 1,5-3 см. Наиболее точным и эффективным методом диагностики АМДК является ангиография - аорто- и мезентерикография. Уменьшение аорто-мезентериального угла <30° на ангиограммах и сокращение аорто-мезентериального расстояния до 7 мм и менее характерны для АМДК.
Вашему вниманию предлагаем описание случая
артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки с хронической дуоденальной непроходимостью.
Клинический случай. Пациент И., 24 года, планово госпитализирован в стационар БУЗ УР МЗ РФ «1 РКБ г. Ижевск» 28.01.17 году с диагнозом «Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки». Сопутствующие заболевания: Висцероптоз. ДЖВП по гипокинетическому типу. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.
Из истории развития заболевания - считает себя больным в течение 1 года, когда стала появляться рвота после употребления пищи. В течение 7 месяцев отмечает ухудшение состояния, похудание на 15 кг, частая рвота. Госпитализирован в плановом порядке на оперативное лечение.
Жалобы на момент поступления - на периодическую тошноту, рвоту через некоторое время после еды.
При первичном осмотре - состояние удовлетворительное, положение активное. Пониженного питания. Кожа, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и околопупочной
области. Печень не увеличена. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Данные лабораторных анализов без патологии.
Данные инструментальной диагностики. Рентгеноскопия органов ЖКТ показала ограниченное нарушение моторно -эвакуаторной функции восходящего отдела 12ПК, рентгеновские признаки гастродуоденита. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отмечено наличие УЗ-признаков деформации желчного пузыря. При помощи эзофагогастродуоденоскопии выявлены косвенные эндоскопические признаки синдрома верхней брыжеечной артерии; рефлюкс-гастрит; умеренный дуоденит.
Вышеуказанные признаки артериомезентериальной компрессии, дуоденальной непроходимости являются показанием к проведению лапароскопического рассечения связки Трейтца под ЭТА. Операция 27.01.17г. прошла успешно. В послеоперационном периоде жалобы на боли в области дренажа и послеоперационной раны. По дренажу скудное сукровичное отделяемое. По назогастральному зонду - до 100 мл желудочного отделяемого. Дренажи удалены 2.02.17г. После удаления зонда жалобы на чувство тяжести, ноющие слабые боли в эпигастрии после еды, усиливающиеся в положении лежа на спине, изжога. Рекомендована консультация физиотерапевта, решено проведение электростимуляции желудка.
На 12.02.18г. пациент жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, раны зажившие. Рекомендована выписка с наблюдением, долечиванием у терапевта (гастроэнтеролога) по месту жительства.
Использованные источники:
1. Витебский Я. Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. — Челябинск: Южно-Уральск. книжн. изд-во, 1976. — 190 с.
2. Репин В.Н. - Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки / В.Н. Репин, М.В. Репин, Н.С. Ефимов. - Пермь : Медицина, 2009. -232 с.
3. Gebhart T. - Superior mesenteric artery syndrome/ T. Gebhart // Gastroenterology Nursing -2015.- P. 189-193
4. Fong J.K. - Imaging findings and clinical features of abdominal vascular compression syndromes / Fong J.K. [et al.] // American Journal of Roentgenolgy.-2014. - P. 29-36
