CC BY
33
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Timerbulatov M.V., Senderovich E.I., Grishina E.E., Sannikov E.N. Opyt laparos-kopicheskogo hirurgicheskogo lechenija parajezofageal'nyh gryzh pishhevodno-go otverstija diafragmy. Permskij medicinskij zhurnal. 2014. № XXXIII (5). S. 22-29.
17. Цуканов В.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Тактика ведени пациентов с резистентной ГЭРБ. Фарматека. 2017. № 2. С. 35-38.
Cukanov V.V., KasparovJe.V., Vasjutin A.V., Tonkih Ju.L. Taktika vedenija pa-cientov s rezistentnoj GJeRB. Farmateka. 2017. № 2. S. 35-38.
18. Шабанова Н.Е., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Сиюхов Р.Ш., Тлехурай Р.М., Свечкарь И.Ю. Результаты динамического наблюдения за пациентами с ГЭРБ после лапароскопического хирургического лечения. Вестник хирургии Казахстана. 2013. № 1. С. 82.
Shabanova N.E., Durleshter V.M., Korochanskaja N.V., SijuhovR.Sh., Tlehu-raj R.M., Svechkar' I.Ju. Rezul'taty dinamicheskogo nabljudenija za pacientami s GJeRB posle laparoskopicheskogo hirurgicheskogo lechenija. Vestnik hirurgii Kazahstana. 2013. № 1. S. 82.
19. Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулёв Д.В. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с ГЭРБ. Казанский медицинский журнал. 2009. № 90 (5). С. 679-684.
Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Pikuljov D.V. Osobennostiklinicheskih projavlenij ishemicheskoj bolezni serdca v sochetanii s GJeRB. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2009. № 90 (5). S. 679-684.
El
УДК: 616.33/342-002.44-089-06 Код специальности ВАК: 14.01.17
РАБОЧИЕ ГИПОТЕЗЫ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В.Л. Мартынов, В.Н. Рулев, А.Г. Семенов, Д.Г. Колчин, В.А. Курилов, А.А. Бодров, М.К. Харламов,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород
Мартынов Владимир Леонидович - e-mail: hirurgia12@mail.ru
Дата поступления 29.12.2017
Цель работы: оценить наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) у пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (12ПК) и выявить перспективы лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Для выявления ХНДП, дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) обследованы 362 пациента с ЯБЖ и 12ПК: 106 - без осложнений ЯБ, с прободением - 114, с кровотечением - 114, со стенозом - 28. Оценивались данные клинических проявлений, ФГДС, рентгеноскопия 12ПК с зондом без гипотонии, поэтажная манометрия методом открытого катетера, КТ, УЗИ. 49 пациентов оперированы в плановом порядке с выполнением дуоденоеюностомии и оценкой результатов в сроки от 1 года до 4 лет. На экспериментальной модели оценена степень внешней компрессии на пассивный дебит по кишке. Результаты. У 98% пациентов выявлена артериомезентериальная компрессия (АМК) 12ПК с развитием ХНДП, ДГР, хирургическая коррекция которых в виде дуоденоеюностомии у 39 больных привела к стойкой ремиссии течения ЯБ. Заключение. При расстоянии между верхней брыжеечной артерией и аортой на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК менее 20 мм нарушается проходимость по двенадцатиперстной кишке. У пациентов с ЯБЖ и 12ПК дуоденоеюностомия, выполненная в плановом порядке, ведет к стойкой ремиссии течения ЯБ. Для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с ЯБ, осложненной перфорацией, авторы выдвигают рабочую гипотезу о необходимости диагностики и хирургической коррекции ХНДП в виде аппаратного отсроченного компрессионного дуоденоеюноанастомоза.
Ключевые слова: язвенная болезнь, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, дуоденогастральный рефлюкс, операция.
The work purpose - to evaluate the presence of chronic disorders of duodenal patency (HDDP) in patients with stomach ulcers (SU) and duodenal ulcer (DU) and to identify perspectives of treatment of perforated ulcers of stomach and duodenum. Materials and methods. To identify HDDP, duodenogastric reflux (DGR) was examined 362 patients with SU and DU: 106 - without ulcer complications, with perforation - 114, with bleeding - 114, with stenosis - 28. Evaluated the data of clinical manifestations, gastroscopia, x-ray duodenum probe without hypotension, floor manometry by open catheter, CT scan, ultrasound. 49 patients were operated in a planned manner with the implementation of duodenojejunostomy and evaluation of the results in terms from 1 year to 4 years. In an experimental model evaluated the degree of external compression on the passive flow rate of the bowel. Results. 98% of patients identified arteriomesenterial compression (AMC) duodenum with the development HDDP, DGR, surgical correction in the form of duodenojejunostomy in 39 patients resulted in remission of the flow of ulcer. Conclusion. When the distance between the superior mesenteric artery and aorta at the level of lower horizontal part of duodenum less than 20 mm is disturbed patency of the duodenum. Patients with SU and DU duodenojejunostomy executed in a planned manner, leading to sustained remission of the flow of ulcer. For improvement of remote results of treatment of patients with ulcerative disease complicated by perforation, the authors put forward a working hypothesis about necessity of diagnostics and surgical correction HDDP in the form of a deferred hardware compression duodenojejunostomy.
Key words: peptic ulcer, chronic disturbance of duodenal obstruction, duodenogastric reflux, surgery.
▲1
SSM
Более века прошло со дня проведения первой в мировой практике операции ушивания перфоративной язвы. Этим заболеванием часто страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста (20-48 лет), что обуславливает социальную значимость данной проблемы. Перфорация язвы составляет 4-30% от всех осложнений язвенной болезни (ЯБ) [1].
Ушивание перфоративной язвы привлекает хирургов малой травматичностью, простотой и доступностью ее выполнения хирургами дежурных бригад, непродолжительностью оперативного вмешательства и невысокой частотой ранних послеоперационных осложнений. Но после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (12ПК) в сроки до 3 лет у 83,3% больных возникает рецидив язвы, который протекает клинически более тяжело, с большим числом осложнений в виде перфорации, кровотечении и язвенно-рубцового стеноза, требующего экстренного оперативного вмешательства [2-6], повторные перфорации - в 14-69% наблюдений [7], причем рецидив наиболее вероятен через год с момента операции [8]. Обращает на себя внимание факт, что в повторном хирургическом вмешательстве нуждаются до 26,9% пациентов, в основном по поводу декомпен-сированного рубцово-язвенного стеноза пилородуоденаль-ной зоны - 16,7% [9]. Ушивание перфорационного отверстия никоим образом не влияет на этиологические и патологические механизмы развития болезни [18]. А вопросы ваготомии, резекции желудка, их недостатки в плановой, а тем более в ургентной хирургии определяют актуальность дальнейших исследований в этом направлении [10, 12].
Язвенная болезнь, согласно рефлюксной теории, возникает на фоне нарушения нервногуморальной регуляции. Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) в начальных стадиях ЯБ перераздражает G-клетки антрального отдела желудка, что сопровождается гиперпродукцией гастрина и последующей продукцией соляной кислоты, пепсина, это характерно для ЯБ 12ПК [13]. По мере хронизации процесса и ДГР наступает атрофия слизистой оболочки желудка, ее энтеролиза-ция, обуславливающие понижение секреции, характерное для язвенной болезни желудка (ЯБЖ) [14].
Lawson (1964) [15] на собаках воспроизвел рефлюкс желчи, чистого панкреатического сока и дуоденального содержимого в желудок. Во всех случаях через шесть месяцев выявлена несомненная макро-, а затем и микроскопическая картина поражения в антральном отделе. После снятия рефлюкса вызванный гастрит ликвидировался. В.Д. Чернов и соавт. (1992) [16] на кроликах выполнили модель хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) с развитием ДГР. Гистологическая картина после этого характеризовалась дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, приближающаяся к её атрофии в пилорической зоне, разрастанием соединительной ткани в более глубоких слоях и полиморфно-клеточной инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами, единичными эози-нофилами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Эти изменения значительно регрессировали после устранения ХНДП.
Именно поэтому в свое время пришлось отказаться от операции Н.А. Богораза - холецистогастростомии. Также и гастроэнтеростомия не оправдала надежд хирургов добиться заживления язв, т. к. в половине случаев развилась еще более тяжелая патология - пептические язвы.
РИС. 1.
Анатомическое взаимоотношение нижней горизонтальной части 12ПК, аорты и ВБА.
Рис.1 - АМК=20 мм Рис.г - АМК-16 нм Рис.3 ■ АМКИО нм Рис4-АМК-6.5мм
РИС. 2.
На КТ-грамме показана степень компрессии нижней горизонтальной части 12ПК в зависимости от расстояния между аортой и ВБА. Напомним, что диаметр 12ПК в норме равен 25-35-40 мм.
РИС. 3.
На фотограмме, выполненной через эндоскоп, у больного В., 27 лет, определяется язва луковицы 12ПК.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 4.
На рентгенограмме 12ПК с зондом без гипотонии выявлены признаки ХНДП: АМК нижнегоризонтальной части 12ПК.
РИС. 5.
На рентгенограмме 12ПК с зондом без гипотонии определяются высокий дуоденоеюнальный переход, ДГР.
РИС. 6.
Расстояние между ВМА и аортой на уровне нижней горизонтальной части 12ПК - 5 мм.
РИС. 7.
Схема дренирования 12ПК с использованием «заглушки».
РИС. 8.
Сформированная «заглушка», через которую химус проходить не должен, и межкишечный анастомоз по Брауну.
РИС. 9.
Через выполненный дуоденоеюноанастомоз контраст свободно поступает в тощую кишку. Коррекция ХНДП выполнена адекватно.
▲1
5щ
Очень интересны данные профессора Я.Д. Витебского (1991) о том, что ушивание перфоративной язвы с выполнением рассечения связки Трейтца «позволяет улучшить в пять раз результаты простого ушивания гастродуоденальных перфораций. В пять раз чаще заживают язвы, нормализуются кислотность, внутриполостное давление. Во столько же раз реже требуется оперативное лечение по поводу незажившей и рецидивной язвы после ушивания» [17].
Понимание патогенеза ЯБЖ и 12ПК с позиции рефлюксов не противоречит существующим теориям язвообразования, а лишь отводит им определенное место [18, 19].
Нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, расположенная в своеобразной сосудистой вилке, образованной верхней брыжеечной артерией (ВБА) и аортой (рис. 1), в определенных условиях может подвергаться сдавлению ВБА или одной из ее ветвей, что приводит к ХНДП. Но на данные анатомические взаимоотношения практическая медицина внимания, к сожалению, не обращает.
Цель работы: оценить наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и выявить перспективы лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы
1. У 106 плановых неоперированных и у 49 (из них 22 ранее перенесли ушивание перфоративной язвы) оперированных
ТАБЛИЦА 1.
Клинические проявления ХНДП у пациентов с ЯБ
Симптомы Оперированные пациенты (n=49) Пациенты без операции (n=106) %
до операции (%) после операции (%)
да меньше, реже нет
Тяжесть в животе после еды 88 4 13 83 69
Отрыжка воздухом 87 8 22 70 73
Срыгивание пищей 62 2 4 94 32
Изжога в эпигастрии 59 8 0 94 80
Изжога за грудиной 58 4 2 94 10
Горечь во рту 95 4 2 95 18
ТАБЛИЦА 2.
Значения АМК у пациентов с ЯБ
пациентов в возрасте от 29 лет до 61 года, страдающих ЯБЖ и 12ПК, выявлены клинические проявления ХНДП: изжога, горечь во рту, отрыжка, срыгивание пищей, периодическая рвота.
2. ФГДС выполняли всем 155 пациентам. Из них 49, которые были оперированы, ФГДС проведена до операции, перед выпиской и в сроки от 1 года до 4 лет после операции.
3. Рентгеноскопия 12ПК с зондом без гипотонии. Убедившись в том, что олива зонда находится в вертикальной части 12ПК, через зонд в кишку дробно вводили по 10-20 мл жидкого раствора сульфата бария и регистрировали остановку контраста в средней трети нижнегоризонтальной части 12ПК; высокий дуоденоеюнальный переход с возможной задержкой контраста в указанном участке; опорожнение 12ПК от контраста позже нормы (30-40 сек); ДГР; антиперистальтику в подкове 12ПК; антиперистальтику в начальном отделе тощей кишки с еюнодуоденальным рефлюксом или задержкой контраста в области дуоденоеюнального перехода.
4. Поэтажная манометрия методом открытого катетера выполнена у 129 пациентов с ЯБ, из них у 22, которым ранее проведено ушивание перфоративной язвы, а в дальнейшем выполнена дуоденоеюностомия. манометрия проведена до и после операции. Показатели внутриполостного давления у здоровых людей: в тощей кишке - 40-60 мм вод. ст.; в 12-перстной кишке - 80-130 мм вод. ст.; в желудке -60-80 мм вод. ст.; в пищеводе - 0-40 мм вод. ст.
6. Определение АМК. Определение расстояния между аортой и ВБА проводится на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК. Для определения АМК использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). УЗИ проводилось на аппарате Sim 7000. КТ проводилась на компьютерном томографе фирмы GENERAL ELECTRIC серии СТ 9000 методом сканирования 10-5 мм и толщиной скана 10-5 мм (рис. 2). Непосредственно перед КТ-исследованием пациенту давали выпить 250 мл 1%-го раствора йодсодержащего водорастворимого контраста, чем добивались контрастирования 12ПК.
7. У 49 пациентов с ЯБЖ и 12ПК с выявленной артериомезен-териальной компрессией (АМК) нижнегоризонтальной части 12ПК выполнено оперативное вмешательство по устранению
ЯБЖ и 12ПК АМК
5-10 мм 11-15 мм 16-20 мм 21 мм и более
ЯБЖ и 12ПК неосложненная (п=106) 65 (61%) 27 (25%) 14 (14%)
ЯБЖ и 12ПК с прободением (п=114) 90 (79%) 24 (21%) - только с прободной язвой 12ПК не выявлено не выявлено
ЯБЖ и 12ПК с кровотечением (п=114) 54 (47%) 24 (21%) 36 (32%) не выявлено
ЯБЖ и 12ПК со стенозом (п=28) 16 (57%) (у всех = 5 мм) 12 (43%) (у всех = 11 мм) не выявлено не выявлено
Примечание: диаметр 12ПК в норме 25-35-40 мм [3, 5]. ТАБЛИЦА 3.
Эндоскопические признаки ХНДП у пациентов с ЯБ до (п=155) и после (п=49) операции
Установка для эндоскописта на выявление признаков ХНДП Признаки ХНДП
зияние кардии РЭ зияние привратника ДГР
До операции - установка не дана (п=77) 46% 48% 63% 34%
До операции - установка дана (п=78) 90 (79%) 61% 72% 61%
После рассечения связки Трейтца и баугинопластики (п=10) 6 пациентов 5 пациентов 6 пациентов 7 пациентов
После дуоденоеюностомии и баугинопластики (п=39) 37% 26% 47% 42%
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ХНДП: у 10 произведено рассечение связки Трейтца (РСТ), у 39 - дуоденоеюностомия с межкишечным анастомозом и формированием «заглушки» по авторской методике на приводящую петлю. Одновременно произведена коррекция сопутствующей несостоятельности илеоцекального клапана (баугинопластика). Из них у 22 пациентов с ЯБЖ и 12ПК, ранее перенесших ушивание перфоративной язвы, с выявленной АМК нижнегоризонтальной части 12ПК выполнено оперативное вмешательство по устранению ХНДП - дуоденоеюностомия с межкишечным анастомозом и формированием «заглушки» по авторской методике на приводящую петлю. Одновременно произведена коррекция сопутствующей несостоятельности илеоцекального клапана (баугинопластика).
8. Для статистической обработки полученных данных использовалась программа Statistica 6,0. Все данные регистрировались как непараметрические. При сравнении качественных эффектов в парах распределений нами применялся точный метод Фишера. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).
Результаты исследования
У пациентов с ЯБ в 10-80% выявлены различные клинические проявления, характерные по нашему опыту для ХНДП (таблица 1), которые в разы нивелируются оперативным лечением.
При определение степени АМК по КТ и УЗИ получены результаты, показывающие выраженную степень сдавления нижнегоризонтальнй части 12ПК верхней мезентериальной артерией (таблица 2). Выявлено, что при осложненном и не-осложненном течении ЯБ АМК выявлена у всех больных. У пациентов с прободной язвой АМК (менее 20 мм) определена у всех 114 пациентов (100%): у 90 из 114 (79%) она крайне выражена - 5-10 мм, АМК в 11-15 мм определена у 24 (21%) пациентов, более 15 мм АМК не выявлена (диаметр 12ПК не менее 30 мм).
ТАБЛИЦА 4.
Признаки ХНДП, выявленные при выполнении рентгеноскопии 12ПК с зондом, без гипотонии
При рутинной ФГДС признаки ХНДП отмечаются в 26-49% исследований. Но если врач-эндоскопист нацелен на выявление эндоскопических признаков ХНДП, то он их определяет в 48-56% (таблица 3), что влияет на дальнейшую тактику и подходы лечения в виде отказа от операции. После дуоде-ноеюностомии отмечен выраженный регресс признаков ХНДП, который менее оптимистичен после рассечения связки Трейтца (таблица 3).
При выполнении рентгеноскопии 12ПК с зондом без гипотонии признаки ХНДП отмечены в 42-90% исследований у неоперированных пациентов с ЯБ (таблица 4). После операции данные признаки регрессируют в пределах 2-53%, причем наиболее убедительны данные после дуоденоеюностомии.
При выполнении поэтажной манометрии методом открытого катетера выявлено повышение внутриполостного давления у подавляющего большинства пациентов с ЯБ: у 94 (92,2%) - в 12ПК, у 73 (71,6%) - в желудке (таблицы 5, 6). Выявлены: изолированная гипертензия в 12ПК (7%), гипер-тензия в 12ПК со сбросом в желудок (93% клинических наблюдений).
Пациентам с ЯБ, которым выполнена коррекция ХНДП, перед выпиской выполнена контрольная ФГДС. Из 39 больных, которым произведена дуоденоеюностомия, у 30 определены рубцевание и эпителизация области язвенного дефекта, у 9 -значительное уменьшение размеров язвы. Из 10 пациентов, которым произведено РСТ, эпителизация язвы выявлена у 4, у 4 - уменьшение размеров язвы, у 2 - слабая динамика заживления язвы. При первичном анализе результатов хирургического лечения в сроки от 1 года до 4 лет выявлено, что у всех пациентов, которым выполнена дуоденоеюностомия, после операции наступила стойкая ремиссия в течении язвенной болезни. У 10 пациентов, которым выполнено РСТ, после операции в те же сроки наблюдения стойкая ремиссия достигнута у 3 пациентов, у 7 пациентов наступил рецидив ЯБ.
ТАБЛИЦА 5.
Показатели внутриполостного давления в 12ПК у пациентов с ЯБ (п=129)
Признаки ХНДП (п=129)
й са
Установка для эндоскописта на выявление признаков ХНДП =1 Антиперистальтика в подкове12ПК Задержка контраста в с/з нижнегоризонтальной част 12ПК Позднее опорожнение 12ПК (позднее 40 сек) Высокий дуоденоеюнальны переход Еюнодуоденальный рефлю! или антиперистальтика в тощей кишке с задержкой у связки Трейт!
Неоперированные (п=106) 63% 76% 67% 54% 90% 42%
После операции (П=49) 12,5% 25% 25% 2% 53% 3%
После рассечения связки Трейтца и баугинопластики (П=10) 47% 72% 63% 50% 46% 1%
После дуоденоеюностомии и баугинопластики (П=39) 10% 3% 5% 6% 45% 2%
Давление в мм вод. ст. Число больных (%)
80-130 (норма) 11 (8,6 %)
130-200 52 (40,2 %)
200-250 39 (30,4 %)
250-300 14 (10,8 %)
300-350 3 (2 %)
больше 350 10 (8 %)
Всего 129 (100 %)
ТАБЛИЦА 6.
Показатели внутриполостного давления в желудке у пациентов с ЯБ (п=129)
Давление в мм вод. ст. Число больных (%)
50-80 (норма) 37 (28,4%)
80-100 21 (15,7%)
100-150 53 (41,1%)
больше 150 18 (14%)
Всего 129 (100%)
▲1
5щ
Интересны исследования 22 пациентов, которые ранее (первая операция) перенесли ушивание прободной язвы, а спустя несколько лет дуоденоеюностомию (вторая операция) для коррекции ХНДП. Все они прошли контрольное обследование в сроки от 1 года до 4 лет после дуоденоеюностомии. Рецидива ЯБ не отмечено ни у одного пациента. Эндоскопические (таблица 7), рентгенологические признаки (таблица 8) ХНДП регрессировали. Отмечено статистически значимое снижение внутриполостного давления (таблицы 9, 10) как в 12ПК, так и в желудке. В среднем внутриполостное давление в 12ПК снизилось на 73 мм вод. ст., в желудке - на 43 мм вод. ст.
Приводим пример клинического наблюдения. Пациент В., 30 лет, ист. бол. № 3020, поступил в хирургическое отделение МЛПУ больницы № 12 г. Нижнего Новгорода 15.10.2002 с диагнозом: Язвенная болезнь 12ПК в стадии обострения. Состояние после ушивания перфоративных язв 12ПК в 1996, 2001, 2002 гг. Синдром раздраженной кишки.
При поступлении жаловался на периодические боли по всему животу, ноющие боли в эпигастрии «на голодный желудок», отрыжку воздухом, изжогу, горечь во рту, понос и послабление стула, утомляемость, снижение массы тела, неприятный запах изо рта, урчание и вздутие живота. Указанные жалобы отмечает в течение 15 лет.
Перенес три операции по поводу перфоративной язвы 12ПК (1996, 2001, 2002 гг.). Во всех трех случаях производилось ушивание перфоративного отверстия. Выздоровление не наступало, несмотря на проводимое консервативное противоязвенное лечение. Последняя операция выполнена 1,5 месяца назад до госпитализации в стационар.
15.10.2002 г. выполнена ФГДС (рис. 3), при которой выявлено, что пищевод свободно проходим, слизистая гиперемиро-вана, отечна, кардия смыкается не полностью, свободно проходима. Желудок воздухом расправляется, перистальтика его живая во всех отделах, содержит умеренное количество мутной жидкости с примесью желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, отечна, складки утолщены. Привратник смыкается не полностью, свободно проходим. 12-перстная кишка: слизистая гиперемирована, отечна, в луковице - руб-цовая деформация и язва задней стенки до 1 см в диаметре. Заключение: гастродуоденит. Рефлюкс-эзофагит I ст. ДГР I ст. Язва задней стенки и рубцовая деформация луковицы 12ПК.
При анализе желудочного сока установлена выраженная гиперацидность в обе фазы желудочной секреции.
По данным зондовой R-скопии 12ПК без гипотонии выявлено, что остатки контраста покидают подкову 12ПК позднее 30 секунд с задержкой в средней трети нижнегоризонтальной
ТАБЛИЦА 7.
Данные ФГДС пациентов, ранее перенесших прободение, до и после коррекции АМК в виде дуоденоеюностомии
Характер операции Признаки ХНДП
наличие язвы зияние кардии РЭ атрофия СОЖ зияние привратника ДГР гастрит дуоденит
Дуоденоеюностомия (п=22) до после до после до после до после до после до после до после до после
15 0 17 7 16 5 6 2 15 9 18 8 19 17 15 13
р = 0,001 р = 0,001 р = 0,001 р = 0,116 р = 0,046 р = 0,001 р = 0,243 р = 0,387
ТАБЛИЦА 8.
Результаты рентгеноскопии 12ПК с зондом без гипотонии после хирургической коррекции ХНДП у пациентов, ранее оперированных по поводу прободения язвы
Характер операции Признаки ХНДП
ДГР антиперистальтика в подкове 12ПК задержка контраста в с/3 нижнегоризонтальной части 12ПК позднее опорожнение 12ПК (позднее 40 сек) высокий дуоденоею-нальный переход еюнодуоденальный рефлюкс или антиперистальтика в тощей кишке с задержкой у связкиТрейтца
дуоденоеюностомия, баугинопластика (п=22) до после до после до после до после до после до после
22 4 22 3 22 4 20 1 19 4 12 2
р р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
ТАБЛИЦА 9.
Показатели внутриполостного давления в 12ПК у пациентов с ЯБ, ранее оперированных по поводу прободения
ТАБЛИЦА 10.
Показатели внутриполостного давления в желудке у пациентов с ЯБ, ранее оперированных по поводу прободения
Давление в мм вод. ст. Число больных
до операции после операции
80-130 (норма) 0 15
р = 0,02478
130-200 15 7
р = 0,01983
200-250 7
р = 0,0020
Давление в мм вод. ст. Число больных
до операции после операции
50-80 (норма) 1 7
р = 0,02125
80-100 14 13
р = 0,76825
100-150 5 2
р = 1,0
>150 2
р = 1,0
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
части. Выраженный ДГР. Высокий дуоденоеюнальный переход (рис. 4, 5). Тощая кишка расширена до 7 см.
По результатам поэтажной манометрии методом открытого катетера внутриполостное давление составило исходно в 12ПК - 160 мм вод. ст., в желудке - 100 мм вод. ст., в пищеводе - 0. Заключение: гипертензия в 12ПК со сбросом в желудок.
По данным УЗИ выявлено, что желудок и 12ПК резко расширены. Расстояние между ВМА и аортой на уровне нижней горизонтальной части 12ПК - 5 мм (рис. 6). Нижняя горизонтальная часть 12ПК сужена по типу песочных часов. Заключение: выраженные УЗИ-признаки артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной части 12ПК (ХНДП).
При ирригоскопии выявлен заброс контраста в подвздошную кишку. Заключительный диагноз: Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (АМК нижнегоризонтальной части 12ПК). Язвенная болезнь 12ПК в стадии обострения. Состояние после ушивания перфоративных язв 12ПК в 1996, 2001, 2002 гг. Синдром раздраженной кишки. Несостоятельность баугиниевой заслонки.
Учитывая неэффективность противоязвенного консервативного лечения пациенту 23.10.2002 г. выполнена операция -дуоденоеюностомия, рассечение связки Трейтца, бау-гинопластика (Патент РФ № 2261052). Дуоденоеюностомия дополнена межкишечным анастомозом по Брауну и формированием «заглушки» на приводящую петлю (Патент РФ № 2253379) по разработке авторов (рис. 7, 8).
Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение. В течение трех лет обострения ЯБ 12ПК не отмечено. Контрольное обследование спустя три года после дуоденоеюностомии: сформированный дуоденоеюноанастомоз, межкишечный анастомоз, «заглушка» адекватно разгружают 12ПК (рис. 9); ФГДС - язвы не выявлено (рис. 10).
Обсуждение
Диаметр 12ПК в норме равен не менее 30 мм. Расстояние между ВБА и аортой на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК менее 20 мм приводит к развитию ХНДП. Известно, что ХНДП играет важную роль в этиопатогенезе язвенной болезни. Авторами клиническими, различными диагностическими методами доказано, что у пациентов с ЯБ в подавляющем большинстве, а по некоторым показателям до 100%, имеется органическая форма ХНДП. Выбран наиболее адекватный объем оперативного пособия для ликвидации ХНДП - дуоденоеюностомия, РСТ, баугинопластика. Анализ отдаленных результатов выявил отсутствие рецидивов ЯБ у пациентов, перенесших данный объем операции.
Отдельный интерес представляют 22 пациента, оперированных с данным подходом, перенесших ранее ушивание прободной язвы. Данный объем операции спасает жизнь человеку, но не влияет на этиопатогенез ЯБ, что у 45-90% больных приводит к рецидиву ЯБ со всеми негативными последствиями. У всех пациентов данной группы выявлено ХНДП, в основе которого лежит ранее не диагностируемая АМК. Исследование больных с ЯБ после дуоденоеюностомии, РСТ, баугинопластики не выявило рецидива ЯБ.
Таким образом, мы выдвигаем рабочую гипотезу, что для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения ЯБЖ и 12ПК, осложненной перфорацией, необходимо:
• до операции в экстренном порядке измерить расстояние между аортой и нижней горизонтальной частью 12ПК (УЗИ, КТ);
РИС. 10.
Тот же больной В., после операции произошла эпителизация
области язвы.
• ушить оптимальным методом перфорационное отверстие;
• по показаниям (АМК менее 20 мм) и наличию условий (отсутствие перитонита, но присутствие подготовленных хирургов) выполнить дуоденоеюностомию, РСТ для ликвидации ХНДП;
• для формирования дуоденоеюностомии в условиях перитонита возможно применение методики отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза;
• при рецидивировании ЯБ у пациентов после ушивания перфорационного отверстия в плановом порядке необходима диагностика АМК и ее адекватная коррекция в виде дуоденоеюностомии, РСТ, баугинопластики как обязательного элемента хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. Лечение больных с перфоратив-ными пилородуоденальными язвами. Хирургия. 2003. № 12. С. 48-51.
Uteshev N.S., Guljaev A.A., Jarcev P.A. Lechenie bol'nyh s perforativnymi piloroduodenal'nymi jazvami. Hirurgija. 2003. № 12. S. 48-51.
2. Кульчиев А.А., Морозов С.В., Тигиев А.М. и соавт. Результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в отдалённом периоде. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2015. № 2. С. 56-59.
Kul'chiev A.A. Rezul'taty ushivanija perforativnyh piloroduodenal'nyh jazv v otdaljonnom periode. Al'manah Instituts hirurgii im. A.V. Vishnevsk-ogo. 2015. № 2. S. 56-59.
3. Плешков В.Г. Исходы и показания к хирургическому лечению у больных с ушитыми прободными гастродуоденальными язвами. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2015. № 2. С. 375-376.
Pleshkov V.G. Ishody i pokazanija k hirurgicheskomu lecheniju u bol'nyh s ushitymi probodnymi gastroduodenal'nymi jazvami. Al'manah Instituts hirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2015. № 2. S. 375-376.
4. Долгушкин А.Н. Особенности течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия. 1993. №№ 9, 10. С. 20-21.
Dolgushkin A.N. Osobennosti techenija i operativnogo lechenija bol'nyh posle zashivanija perforativnoj jazvy dvenadcatiperstnoj kishki. Kliniches-kaja hirurgija. 1993. №№ 9,10. S. 20-21.
5. Бабкин Д.О., Крылов Н.Н., Бабкин О.В. Результаты операции ушивания перфоративной язвы. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2015. № 2. С. 56-59.
▲1
SSM
Babkin D.O. Rezul'taty operacii ushivanija perforativnoj jazvy. Al'manah Instituta hirurgiiim. A.V. Vishnevskogo. 2015. № 2. S. 56-59.
6. Курбонов К.М., Назров Б.О. Хирургическая тактика при перфоратив-ных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. Хирургия. 2005. № 12. С. 33-35.
Kurbonov K.M., Nazarov B.O. Hirurgicheskaja taktika pri perforativnyh gastroduodenal'nyh jazvah, sochetajushhihsja s penetraciej i stenozom. Hirurgija. 2005. № 12. S. 33-35.
7. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Сим М.И., Шичкин Н.А., Аленкин А.Г. Прободные гастродуоденальные язвы. Хирургия. 2012. № 12. С. 19-22.
Rybachkov V.V., Drjazhenkov I.G., Sim M.I., Shichkin N.A., Alenkin A.G. Probodnye gastroduodenal'nye jazvy. Hirurgija. 2012. № 12. S. 19-22.
8. Никитин Н.А., Онучин Е.С., Прокопьев М.М. и др. Резекция желудка при перфоративной язве. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2015. № 2. С. 76-77.
Nikitin N.A. Rezekcija zheludka pri perforativnoj jazve. Al'manah Instituta hirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2015. № 2. S. 76-77.
9. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв. Хирургия. 1999. № 6. С. 15-19.
Kurygin A.A., Peregudov S.I. Spornye voprosy hirurgicheskogo lechenija perforativnyh gastroduodenal'nyh jazv. Hirurgija. 1999. № 6. S. 15-19.
10. Антонов О.Н., Рыбальченко А.В. Эволюция хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв. Анналы хирургии. 2013. № 2. С. 22-28.
Antonov O.N., Rybal'chenko A.V. Jevoljucija hirurgicheskogo lechenija perforativnyh piloroduodenal'nyh jazv. Annaly hirurgii. 2013. № 2. S. 22-28.
11. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медгиз, 1955. 264 с.
Judin S.S. Jetjudy zheludochnoj hirurgii. M.: Medgiz, 1955. 264 s.
12. Ольшанецкий А.А., Кириченко Б.Б., Капустин А.Г. и др. Радикальная операция - метод выбора при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия. 1991. № 4. С. 12-15.
Olshanetsky A.A., Kirichenko, B.B., Kapustin A.G. i dr. Radikal'naja oper-acija - metod vybora pri perforativnoj jazve zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Klinicheskaja hirurgija. 1991. № 4. S. 12-15.
13. Мартынов В.Л. Рабочие гипотезы о возможностях клапанной гастроэнтерологии. Нижегородский мед. журн. 2002. № 1. С. 114-128.
Martynov V.L. Rabochie gipotezy o vozmozhnostjah klapannoj gastro-jenterologii. Nizhegorodskij med. zhurn. 2002. № 1. S. 114-128.
14. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Котаев А.Ю. и др. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами. Хирургия. 2005. № 6. С. 34-39.
ChernookovA.I., Naumov B.A., KitaevA.Yu. i dr. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s perforativnymi pepticheskimi jazvami. Hirurgija. 2005. № 6. S. 34-39.
15. Lawson H.H. Lancet. 1964. № 1. Р. 469-472.
16. Чернов В.Ф., Веселов А.Я., Лигман Д.Н. Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской области. Курган. 1992. C. 38-39.
Chernov V.F., Veselov A.Ja., Ligman D.N. Materialy XXIV nauchno-prakticheskoj konferencii vrachej Kurganskoj oblasti. Kurgan. 1992. S. 38-39.
17. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: Юж. Урал. кн. изд-во, 1991. 304 с.
Vitebskij Ya.D. Osnovy klapannoj gastroenterologii. Chelyabinsk Yuzh. Ural. кп. izd-vo, 1991. 304 s.
18. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск: Южно-уральское книжное издательство, 1976. 188 с.
Vitebskij Ja.D. Hronicheskie narushenija duodenal'noj prohodimosti i jaz-vennaja bolezn' zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Cheljabinsk: Juzhno-ural'skoe knizhnoe izdatel'stvo, 1976. 188 s.
19. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Коровин Н.А., Сибирев С.А., Сидорчук П.А. Новые подходы в лечении больных с перфоративной дуоденальной язвой. Вестник хирургии. 2013. № 3. С. 42-50.
Romashhenko P.N., Majstrenko N.A., Korovin N.A., Sibirev S.A., Sidorchuk P.A. Novye podhody v lechenii bol'nyh s perforativnoj duodenal'noj jazvoj. Vestnik hirurgii. 2013. № 3. S. 42-50. _
ш
УДК: 616.342-002.44-073-059-08
Код специальности ВАК: 14.01.28
РОЛЬ КОМБИНИРОВАННОМ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Э.И. Полозова, И.Е. Трохина, Н.В. Куркина, А.А. Сеськина, Е.В. Пузанова, Э.З. Азизова, С.Г. Абрамова,
ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, г. Саранск
Полозова Элла Ивановна - e-mail: ellanac78@mail.ru
Дата поступления 12.01.2018
Цель исследования: изучение эффективности комбинированной (лазеро- и антиоксидантной) терапии в коррекции липидного метаболизма при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. В работе представлены результаты клинического обследования 72 больных в возрастной категории от 27 до 65 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, которые были разделены на две группы: пациенты группы сравнения получали традиционное лечение, пациентам основной группы дополнительно проводилась комбинированная (лазеро- и антиоксидантная) терапия в течение 10 дней. Исследовали липидный состав плазмы крови. Результаты. В работе показано, что при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникают дестабилизации липидного состава в плазме крови. Наиболее значимые нарушения характеризуются повышением уровня свободных жирных кислот и лизофосфолипидов в плазме крови. Изменение баланса состава фосфолипидов является свидетельством формирования мембранодестабилизирующих явлений у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Традиционная терапия, проводимая при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не оказывает достаточно положительного эффекта относительно коррекции липидных нарушений. Дополнительное включение антиоксидантной и лазеротерапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует значимой коррекции расстройств гомеостаза, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения липидного метаболизма. Заключение. При использовании комбинированной терапии в сравнении с традиционной терапией язвенной болезни двенадцатиперстной кишки определены сравнительно лучшие клинические и лабораторные характеристики пациентов.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, липидный обмен,
лазеротерапия, антиоксидантная терапия.
