CC BY
89
— 4-
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 612.143.084-053.2
Е. В. Сюткина, М. Д. Митиш, И. Е. Смирнов
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОДЕ НОВОРОжДЕННОСТИ И В школьном ВОЗРАСТЕ
Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2
Проведено сопоставление параметров суточных ритмов АД в периоде новорожденности и в школьном возрасте 1) у детей с отягощенной и не отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям и 2) у детей с неотягощенным семейным анамнезом, имевших в периоде новорожденности высокие и низкие амплитуды суточных ритмов АД. У детей с отягощенной наследственностью обнаружены повышенные амплитуды суточных ритмов систолического и диастолического АД в периоде новорожденности, а в школьном возрасте - достоверное повышение и амплитуд, и среднесуточных значений (мезоров) показателей АД. Установлено, что независимо от наследственных факторов повышение амплитуд суточных ритмов показателей АД у новорожденных детей является фактором риска развития артериальной гипертензии в дальнейшей жизни. Первые признаки артериальной гипертензии у детей проявляются в возрасте 8-10 лет.
Ключевые слова: мониторинг АД, биоритмологический анализ, артериальная гипертензия, новорожденные дети, школьники
E. V. Syutkina, M. D.Mitish, I.E. Smirnov
ARTERIAL BLOOD PRESSURE IN CHILDREN IN THE NEONATAL PERIOD AND AT SCHOOL AGE
Federal State budgetary Institution "Scientific Centre of Child Healthcare" of the Russian Academy of Medical Sciences, N 2/62 Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russia
A comparison of the parameters of circadian rhythms of arterial blood pressure (ABP) in the neonatal period and at school age: 1) in children with family history and lack of family history of cardiovascular disease, and 2) in children with uncomplicated family history which had high and low amplitudes of circadian ABP rhythms in the neonatal period. In children with complicated family history increased amplitude of systolic and diastolic blood pressure circadian rhythms have been revealed in the newborn period, and a significant increase in the amplitude and midline estimating statistic of rhythm (MESOR, i.e., the mean value of the rhythm analyzed) were found at school age. Regardless of hereditary factors, increasing the amplitude circadian rhythm of blood pressure in newborn infants is established to be a risk factor for hypertension in later life. The first signs of arterial hypertension in children are manifested at the age of 8-10 years.
Key words: monitoring of blood pressure, biorhythmological analysis, hypertension, newborn infants, schoolchildren
^^новорожденных детей с отягощенным семей-( IX ным анамнезом по сердечно-сосудистой па-У тологии (ССП) показатели суточных ритмов ряда гемодинамических параметров отличаются от характерных для детей с неотягощенным анамнезом [5, 9]. При отягощенной наследственности новорожденные дети имеют более высокие амплитуды суточных ритмов показателей артериального давления (АД), что позволило высказать предположение о возможности прогнозирования формирования артериальной гипертензии (АГ) в дальнейшей жизни по результатам биоритмологического анализа АД в периоде новорожден-ности [4, 10]. Однако катамнестические наблюдения, необходимые для оценки значимости такого прогнозирования, до настоящего времени отсутствуют.
Для корреспонденции: Сюткина Елена Васильевна, доктор мед. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. патофизиологии с блоком радио-нуклидных исследований НИИ педиатрии НЦЗД РАМН
Поскольку АГ значительно «помолодела» в последние десятилетия и отмечается достаточно часто (4,5-19,4%) уже у детей в возрасте 11-15 лет [13], представляется важным выяснить, в каком возрасте могут появиться признаки АГ у детей с отягощенным семейным анамнезом по ССП.
В связи с этим нами было проведено определение взаимосвязи между параметрами суточных ритмов АД в периоде новорожденности и риском развития АГ в дальнейшей жизни.
Материалы и методы
У 63 детей мониторинг АД был проведен дважды - в периоде новорожденности и в школьном возрасте. Анализ полученных данных проводили по двум направлениям: 1) с точки зрения влияния отягощенной наследственности по ССП и 2) для определения возможной роли повышения амплитуд суточных ритмов АД у новорожденных детей как самостоятельного
Е . В . Сюткина, М . Д . Митиш, И. Е . Смирнов
фактора, влияющего на уровни АД в более старшем возрасте.
Исследование влияния отягощенной наследственности
В 1-ю группу (21 девочка, 16 мальчиков) были включены дети с отягощенным семейным анамнезом по АГ или другим сердечно-сосудистым заболеваниям, а также дети, у матерей которых во время беременности отмечалось повышенное АД, даже если диагноз АГ не был поставлен до беременности. 2-я группа (11 девочек и 15 мальчиков) являлась референтной; в нее вошли дети с неотягощенным анамнезом, а у матерей не отмечалось повышения АД.
В периоде новорожденности дети находились под нашим наблюдением с диагнозом церебральной ишемии легкой степени - 24 ребенка, средней тяжести
- 5 —
- 30 детей и с тяжелыми ишемическими повреждениями - 9 детей. В 1-й группе внутриутробная гипотрофия I степени отмечалась у 15 (40%) детей, II степени - у 6 (16%) детей и III степени - у 1 (3%) ребенка. Во 2-й группе гипотрофия I степени была отмечена у 17 (65%) детей, II степени - у 7 (27%).
При повторном мониторинге АД возраст детей 1-й группы составлял 9,8 ± 1,5 года, возраст детей референтной группы - 9,3 ± 1,3 года. Во время повторного исследования проводили также эхокардиогра-фическую оценку индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ, г/м2) [6, 7] и определяли индекс массы тела (ИМТ) и его соответствие нормативам для данного возраста и пола (табл. 1).
В периоде новорожденности мониторинг АД проводился в течение 2-3 сут осциллометрическим методом с помощью аппарата BX-5 ("Colin", Япония); интервал между измерениями составлял 15-30 мин.
при повторном исследовании измерение АД осуществлялось осциллометрическим методом с интервалом 30 мин в период бодрствования (с 7.30 до 22.30) и с интервалом 60 мин в остальное время суток. Мониторинг проводили в течение 48 ч с помощью аппаратов TM-2421 ("A&D", Япония).
полученные значения уровней АД обрабатывали с помощью косинор-анализа [8]. При этом производилась
аппроксимация числовых рядов систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД синусоидой с периодом 24 ч. Эта синусоида характеризовалась амплитудой, акро-фазой и мезором. мезор 24-часового ритма представляет собой среднесуточное значение АД; под амплитудой понимается максимальное значение аппроксимирующей синусоиды; акрофаза - это время, в которое достигается указанное максимальное значение.
При исследовании в школьном возрасте анализ суточного профиля АД проводился также и по общепринятой методике [1, 2].
При изучении роли повышения амплитуд суточных ритмов у новорожденных детей на показатели АД в
Таблица 2
Значения амплитуд (А, мм рт. ст.) и мезоров (М, мм рт. ст.) САД и ДАД у детей в периоде новорожденности и при повторном исследовании
1- я группа (n = 37) 2-я группа (n = 26)
Параметр медиа- квартили медиана квартили Р
на нижний верхний нижний верхний
В периоде новорожденности
асад 4,3 2,0 5,9 3,2 1,9 5,3 > 0,10
МСАД 72,2 67,3 77,9 73,7 68,9 77,8 > 0,10
АДАД 2,6 1,9 4,3 2,4 1,8 3,9 > 0,10
МДАД 43,2 38,9 47,3 43,1 39,9 47,0 > 0,10
При повторном исследовании
АсАД 11,9 10,1 14,5 10,5 7,9 12,8 > 0,10
мсад 109,2 104,4 114,7 99,7 96,6 107,9 < 0,005
АДАД 8,9 7,6 9,9 7,4 5,8 11,1 < 0,01
МДАД 61,0 58,5 63,6 57,0 53,9 60,3 < 0,0025
Таблица 1
Клинические данные о новорожденных детях с неотягощенной наследственностью
Изученный параметр Подгруппа А (АсАд > 4 мм рт. ст.), n = 10 Подгруппа Б (АсАд < 4 мм рт. ст.), n = 16 Р
медиана квартили медиана квартили
нижний верхний нижний верхний
Возраст, сут 7,3 6,2 7,8 7,4 6,7 8,5 > 0,10
ГВ, нед 36,0 36,0 37,0 35,0 34,5 36,0 > 0,10
Масса, кг 2,3 2,0 2,6 2,3 2,0 2,5 > 0,10
Апгар-1 7,5 7,0 8,0 7,0 7,0 7,0 > 0,10
Апгар-5 8,0 8,0 8,0 8,0 7,0 8,0 > 0,10
Примечание. Здесь и с табл. 2, 3: р - уровень статистически значимых различий по критерию Колмогорова-Смирнова; возраст - в начале мониторинга; ГВ - гестационный возраст; масса - масса тела при рождении; Апгар-1 (5) - оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.
Таблица 3
Значения амплитуд (А, мм рт. ст.) и мезоров (М, мм рт. ст.) САД и ДАД у детей с неотягощенным семейным анамнезом по ССП
Подгруппа А (АСДД > 4 мм рт. ст.), n = 10 Подгруппа Б (АСДд < 4 мм рт. ст.), n = 16
Параметр медиа- квартили медиана квартили Р
на нижний верхний нижний верхний
В периоде новорожденности
АСАД 5,7 5,1 6,7 2,3 1,6 3,1 < 0,001
МСАД 74,2 70,8 78,4 72,2 68,3 77,3 > 0,10
АДАД 4,6 3,6 5,1 1,9 1,0 2,4 < 0,005
МДАД 45,2 42,8 47,0 41,0 38,0 46,7 > 0,10
При повторном исследовании
АСАД 9,3 7,9 12,8 10,9 7,5 13,9 > 0,10
МСАД 102,2 96,6 103,5 99,4 96,6 110,1 > 0,10
АДАД 8,6 6,2 11,1 6,3 5,7 10,9 > 0,10
МДАД 57,8 51,7 59,6 56,9 54,5 63,1 > 0,10
школьном возрасте мы провели дополнительный анализ, приняв к рассмотрению только данные о детях с неотягощенным семейным анамнезом по ССП (т. е. о 26 детях референтной группы). Эти дети были распределены на 2 подгруппы. В подгруппе А (6 девочек, у мальчика) амплитуда суточного ритма САД в периоде новорожденности была выше 4 мм рт. ст., в подгруппе Б (5 девочек, 11 мальчиков) - менее или равна 4 мм рт. ст.
Клинические данные в периоде новорожденно-сти для обеих подгрупп существенно не различались (табл. 1). В подгруппе А было 4 ребенка (40%) с внутриутробной гипотрофией I степени и 4 ребенка (40%) с гипотрофией II степени. В подгруппе Б 50% детей имели гипотрофию I степени и 19% - II степени.
при повторном мониторинге АД возраст детей подгруппы А составлял 9,0 ± 1,0 года, возраст детей подгруппы Б - 9,5 ± 1,5 года. ИМЛЖ в подгруппе А был несколько выше (62,7 ± 9,9 г/м2), чем в подгруппе Б (57,5 ± 11,25 г/м2).
Все полученные данные обработаны статистически. при сравнении групп использованы непараметрические методы.
Результаты и их обсуждение
проведенные биоритмологические исследования показали, что в периоде новорожденности значения всех параметров суточных ритмов (кроме мезора САД) были несколько выше у детей с отягощенным семейным анамнезом по ССп, чем в контрольной группе, хотя различия недостоверны.
При повторном исследовании у детей 1-й группы все параметры суточного ритма (кроме амплитуды САД) были достоверно выше, чем в контрольной. Акрофазы САД и ДАД не различались в обеих группах и приходились в периоде новорожденности на 12-13 ч, а в школьном возрасте - на 13-14 ч.
"Лабильная артериальная гипертензия", т. е. вы-
ход значений средних дневных или ночных уровней показателей АД за 95-й перцен-тиль нормы [1-2, 11-12], отмечалась у 18 (49%) детей из 1-й группы и только у 3 (12%) детей из 2-й группы.
имлж у детей с отягощенным семейным анамнезом по ССП был несколько выше (61,73 ± 6,84 г/ м2), чем в контрольной группе (59,36 ± 10,88 г/м2).
Таким образом, дети с отягощенным семейным анамнезом по ССП представляют собой группу риска развития стойкой АГ в дальнейшей жизни. Об этом свидетельствуют повышенные среднесуточные значения (мезоры) показателей АД, 4-кратное повышение частоты «лабильной артериальной гипертензии» и более высокие значения имлж в школьном возрасте у детей 1-й группы по сравнению с контрольной. Повышенные значения среднесуточного уровня САД у детей с отягощенной наследственностью отмечены и другими авторами [3].
Необходимо подчеркнуть, что обе группы детей не отличались друг от друга по возрасту как при первом, так и при повторном обследовании. В периоде ново-рожденности не было различий также по гестацион-ному возрасту, массе тела при рождении и клиническому состоянию. В контрольной группе отмечена более высокая доля детей с внутриутробной гипотрофией (92,3%), чем в группе с отягощенным анамнезом (59,3%). При повторном исследовании распределение детей по соответствию их ИМТ возрастным нормативам было практически одинаковым в обеих группах. Поэтому найденные различия ритмометрических показателей АД, частоты «лабильной артериальной ги-пертензии» и согласующееся с этими фактами различие имлж нельзя связать с разницей в возрасте или с конституциональными особенностями детей.
Следует отметить, что у детей с отягощенным семейным анамнезом по ССП уже в периоде ново-рожденности наблюдалось повышение амплитуд суточных ритмов САД и ДАД, которое в школьном возрасте стало более выраженным, что подтверждает приведенную в начале статьи гипотезу [4, 10]. однако необходимо рассмотреть полученные данные и с иной точки зрения: является ли сама по себе повышенная амплитуда суточного ритма АД в периоде новорожденности фактором риска повышения АД в дальнейшей жизни?
результаты биоритмологического анализа приведены в табл. 3.
российский педиатрический журнал
3' 2012
Р С . Зайниддинова, И . Е . Смирнов, А . А. Степанов, А. Г Зябкина, Г Ф . Задкова, И . А . Беляева, Г В . Яцык
- 7 -
Статистически значимое различие амплитуд суточного ритма САД и ДАД в периоде новорожденно-сти не является неожиданным, поскольку критерием распределения обследованных детей на подгруппы было повышенное значение амплитуды САД, а между ДАД и САД существует корреляция. Мезоры САД и ДАД были численно выше у новорожденных детей подгруппы А, чем у детей подгруппы Б. В школьном возрасте значения всех параметров суточных ритмов (кроме амплитуды САД) были выше в подгруппе А, чем в подгруппе Б, хотя различия недостоверны.
Таким образом, дети с более высокими амплитудами суточных ритмов САД и ДАД в периоде но-ворожденности сохраняют повышенные показатели АД в дальнейшей жизни и, соответственно, имеют более высокие значения ИМЛЖ в школьном возрасте, чем дети с низкими амплитудами АД. Это указывает на необходимость проведения монитори-рования АД у детей в периоде новорожденности и биоритмологического анализа полученных данных для выявления детей с повышенными амплитудами показателей АД с целью своевременной профилактики формирования АГ.
Выводы
1. У детей с отягощенным семейным анамнезом по ССП отмечаются повышенные амплитуды суточных ритмов САД и ДАД в периоде новорожденности. В школьном возрасте у них имеется достоверное повышение не только амплитуд, но и среднесуточных значений (мезоров) показателей АД.
2. Повышение амплитуд суточных ритмов показателей АД у детей в периоде новорожденности независимо от наличия или отсутствия отягощенной наследственности является фактором риска развития
АГ в дальнейшей жизни. Первые признаки АГ проявляются в возрасте 8-10 лет.
3. Необходимо мониторировать АД у новорожденных детей и проводить биоритмологический анализ полученных данных для выявления детей с повышенными амплитудами показателей АД с целью своевременной профилактики развития АГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков: Пособие для врачей / Леонтьева И. В., Белозеров Ю. М., Агапи-тов Л. И. и др. - сПб.: Инкарт, 2000.
2. Петров В. И., ЛедяевМ. Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков. - Волгоград, 1999.
3. Садыкова Д.И., ЛутфуллинИ. Я. // Педиатрия. - 2009. - Т. 88, N° 5. - с. 16-21.
4. Cassanas G., Mainardi G., Tarquini B. et al. // Chronobiologia. -1989. - Vol. 16. - P. 121-123.
5. Cornelissen G., Halberg F., Johnson D. et al. // Cell. Mol. Biol. -1996. - Vol. 42 (suppl.). - P. S83-S84.
6. Devereux R., Alonso D., Lutas E. // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 54. - P. 50-58.
7. GutgesellH. P, RemboldC. M. // Am. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 65. - P. 662-668.
8. Halberg F. // Ann. Rev. Physiol. - 1969. - Vol. 31. - P. 675-725.
9. Halberg F., Cornelissen G., Bingham C. et al. // Postgrad. Med. -1986. - Vol. 79. - P. 44-46.
10. Halberg J, Halberg F., Halberg F. et al. // Chronobiologia. - 1987. -Vol. 16. - P. 297-299.
11. Lurbe E., Redon J., Liao Y. // J. Hypertens. - 1994. - Vol. 12. - P. 1417-1423.
12. SoergelM., KirschsteinM., Busch C. et al. // J. Pediatr. - 1997. - Vol. 130. - P. 178-184.
13. Sorof J. M., Lai D., Turner J. et al. // Pediatrics. - 2004. - Vol. 113, N 3. - P. 475-482.
Поступила 13.03.12
сведения об авторах:
Митиш Мария Дмитриевна, доктор мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД, e-mail:mari_mitish@mail.ru; Смирнов Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., зав. лаб. патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail:smirnov@nczd.ru.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.831-005.4-053.3-036.1-07
Р. С. Зайниддинова, И. Е. Смирнов, А. А. Степанов, А. Г. Зябкина, Г. Ф. Задкова, И. А. Беляева, Г. В. Яцык
динамика неврологических проявлений церебральной ишемии у детей 1-го года жизни зависит от тяжести ишемических повреждений
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
Проведено комплексное обследование новорожденных детей разных сроков гестации с перинатальным поражением ЦНС с использованием информативных диагностических технологий и установлено, что структурно-функциональные нарушения, обусловленные церебральной ишемией, сопровождаются значимыми изменениями биоэлектрической активности головного мозга, выраженность которых увеличивается по мере снижения ге-стационного возраста новорожденных детей.
Показано, что определенные концентрации плазменных факторов гемостаза у новорожденных детей являются маркерами тяжести церебральной ишемии, интенсивности адаптационных процессов и эффективности комплексной нейропротективной терапии.
Установлены позитивные эффекты нейропротектора Глиатилина в комплексной терапии новорожденных детей с церебральной ишемией, которые сопровождались нормализацией клинического состояния, неврологической симптоматики и стабилизацией плазменного гемостаза, что определяло темпы восстановительного лечения ишемических повреждений мозга.
Ключевые слова: церебральная ишемия, новорожденные дети, нейропротективная терапия, глиатилин
российский педиатрический журнал
3'2012
