CC BY
69Артериальная жесткость - новый маркер сердечно-сосудистых
В.А.Корнева1, В.В.Отмахов2, М.А.Дружилов2, Т.Ю.Кузнецова1
'ГОУ ВПО Петрозаводский государственный университет Минздравсоцразвития РФ 2Медико-санитарная часть УФСБ России по Республике Карелия.
Резюме. Существующие шкалы оценки сердечно-сосудистого риска (Фремингемская, SCORE, PROCAM, и т.д.) недостаточно полно его предсказывают. В связи с этим ведется поиск новых, наиболее объективных маркеров риска, одним из которых является артериальная ригидность. Была проведена оценка влияния основных факторов риска на показатели жесткости сосудистой стенки у 48 пациентов (30 мужчин и 18 женщин) в возрасте 28-49 лет (средний возраст 33,1±14,3 года), не страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Все пациенты по шкале SCORE относились к группе низкого риска. Установлено, что у пациентов молодого и среднего возраста с нормальным уровнем артериального давления (АД) на показатели сосудистой жесткости (время распространения пульсовой волны, максимальная скорость нарастания АД, индекс артериальной жесткости, аугментационный индекс, амбулаторный индекс ригидности) оказывают влияние пол, курение и абдоминальное ожирение. Отягощенная наследственность, умеренная гиперхолестеринемия достоверного влияния не оказывают. Ключевые слова: артериальная гипертензия, факторы риска, жесткость сосудистой стенки.
заболеваний
Arterial stiffness - a new marker of cardiovascular disease
V.A.Korneva1, V.V.Otmahov2, M.A.Druzhilov2, T.Y.Kuznetsova1
'State Educational Institution Higher Professional Education. Petrozavodsk State University of Ministry of Health of Russian Federation; 2Mediko-care part of the Russian Federal Security Service of the Republic of Karelia.
Summary. The current cardiovascular risk estimation scales (Framingham, SCORE, PROCAM, etc.) not fully predict it. In this regard, the search for new, more objective markers of risk, one of which is arterial stiffness is conducted. The estimation of major risk factors impact on vascular stiffness in 48 patients (30 men and 18 women) aged 28-49 years (mean age 33,1±14,3 years) not suffering from hypertension and coronary heart disease. All patients were scored «low-risk»on the SCORE scale. It is found that in young and middle age patients with normal blood pressure (BP) gender, smoking, and abdominal obesity impact on the vascular stiffness parameters (pulse wave propagation time, the maximum rate of rise in blood pressure, arterial stiffness index, augmentation index, outpatient index of stiffness). Tainted hereditary and moderate hypercholesterolemia do not have a significant effect. Key words: hypertension, risk factors, vascular wall stiffness.
Сведения об авторах
Корнева Виктория Алексеевна - канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской терапии медицинского фак. ГОУ ВПО ПГУ Минздравсоцразвития РФ. E-mail: vikkorneva@mail.ru
Отмахов Владимир Вячеславович - врач функциональной диагностики диагностического отд-ния медико-санитарной части УФСБ России по Республике Карелия. E-mail: vv-otmahov@yandex.ru Дружилов Марк Андреевич - врач-кардиолог медико-санитарной части УФСБ России по Республике Карелия. E-mail: drmark1982@mail.ru
Кузнецова Татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, доц, зав. каф. факультетской терапии медицинского фак. ГОУ ВПО ПГУ Минздравсоцразвития РФ. E-mail: eme@karelia.ru
Известно, что существующие для оценки сердечно-сосудистого риска шкалы (Фремингемская, SCORE, PROCAM, и т.д.) недостаточно полно его предсказывают. В связи с этим ведется поиск новых, наиболее объективных маркеров риска, одним из которых является артериальная ригидность [1].
Общепризнано, что прогноз у больных артериальной гипертензией (АГ) определяется суммарным риском, в котором повышенный уровень артериального давления (АД) является наиболее важной, но не единственной составляющей [2].
Достижение целевого АД у максимально большего числа больных АГ лишь частично решает задачу эффективного лечения АГ и профилактики ее осложнений [16]. Принципиально важно для эффективности лечения и профилактики АГ воздействие не только
на повышенный уровень АД, но и на другие прогностически значимые факторы риска (ФР) - дислипи-демию, курение, повышенную артериальную ригидность и др. [4].
Наличие повышенной артериальной ригидности у больных АГ с достигнутым целевым уровнем АД -важный независимый фактор кардиоваскулярного риска. Нормализация артериальной ригидности у больных АГ - дополнительный важный критерий эффективности терапии [15]. Одно из перспективных направлений научных исследований на сегодняшний день - изучение возможности коррекции повышенной артериальной жесткости у лиц без АГ, но с высоким риском ее развития [21]. Это связано с тем, что изменение параметров жесткости сосудистой стенки нередко предшествует клинической манифестации АГ и имеет прогностическое значение в
Клиническая характеристика и данные инструментальных и лабораторных исследований в обследованной группе
Показатель AASI РТТ AIx ASI dp/dt
Курящие (п=28) 0,28±0,02* 154,1±23,3* -60,4±11,7 142,7±24,3* 580,3±30,2
Некурящие (п=20) 0,23±0,04* 137,6±31,5* -56,5±13,3 127,6±29,6* 543,5±44,1
С ожирением (п=23) 0,25±0,05 163,6±11,6* -53,6±13,7* 143,7±31,5* 572,4±62,5*
Без ожирения (п=25) 0,26±0,03 147,6±25,1* -61,7±12,3* 129,8±27,8* 541,9±55,4*
С ГСХ (п=19) 0,25±0,02 135,7±29,4 -58,7±5,1 124,76±27,4 544,6±39,6
Без ГХС (п=29) 0,26±0,03 148,8±18,7 -59,1±4,5 134,17±18,9 548,9±41,2
Отягощенная наследственность (п=21) 0,3±0,04 148,7±14,1 -55,4±3,2 129,2±21,5 553,3±44,3
Наследственность не отягощена (п=27) 0,21 ±0,03 156,3±11,2 -57,7±4,7 131,6±19,8 568,1±41,2
Женщины (п=18) 0,12±0,01 134,7±21,6* -47,4±13,8* 116,4±27,9* 478,6±72,9*
Мужчины (п=30) 0,28±0,02 146,9±15,7* -39,1 ±12,6* 133,1±28,8* 519,3±69,5*
До 40 лет (п=37) 0,24±0,03 141,8 ±17,8 -51,6±6,4 126,5±27,5 511,6±37,7
Старше 40 лет (п=11) 0,25±0,02 142,8±18,9 -55,5±3,7 124,7±24,2 496,3±46,9
Примечание. *- p<0,05
отношении сердечно-сосудистых событий [14, 20]. При этом, как правило, рекомендации о необходимости оценки состояния органов-мишеней касаются пациентов с АГ, в ряде случаев пациентов с сахарным диабетом. В то же время скорость распространения пульсовой волны и другие параметры, отражающие состояние сосудистой стенки, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) и микроальбуминурия достаточно распространены в общей популяции, особенно среди лиц, имеющих другие ФР, такие, как курение, дис-липидемия, а также существенно зависят от возраста. При этом вклад отдельных ФР в структуру подобных поражений у нормотензивных пациентов изучен недостаточно [6]. Одним из перспективных направлений научных исследований является изучение возможности коррекции повышенной артериальной жесткости у лиц без установленной АГ, но с высоким риском ее развития [21].
Цель исследования: оценка влияния ФР (курение, ожирение, отягощенная наследственность, гиперхо-лестеринемия - ГХС на показатели ригидности сосудистой стенки у лиц без АГ.
Материалы и методы
Обследованы 48 нормотензивных пациентов (30 мужчин и 18 женщин) в возрасте 28-49 лет (средний возраст 33,1±14,3 года). Все пациенты по шкале SCORE были отнесены к группе низкого риска.
Всем пациентам были проведены оценка ФР по данным анамнеза, осмотра, лабораторных тестов (показатели липидного спектра, уровня глюкозы), суточное мониторирование АД (прибор BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин») и эхокардиогра-фия (ЭхоКГ). Ожирение диагностировали при объеме талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин и/или при индексе массы тела (ИМТ) более 29 кг/м2. Гипергликемию натощак диагностировали при уровне глюкозы более 5,6 ммоль/л.
С помощью прибора для суточного мониторирова-ния АД, помимо его профиля оценивались следующие показатели: Pulse Transit Time (РТТ) - время распространения пульсовой волны, dp/dt max - максимальная скорость нарастания АД, Arterial Stiffness Index (ASI) - индекс артериальной жесткости, аугмен-тационный индекс - Augmentation index (AIx), AASI -амбулаторный индекс ригидности.
РТТ - время с момента открытия аортального клапана до начала фронта пульсовой волны в конкретном участке артерии. AIx - индекс прироста пульсовой волны, характеризует соотношение амплитуд
прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны и измеряется в процентах. В норме AIx для пульсаций, определяемых в плечевой артерии, отрицательный. В случае высокой ригидности и/или повышенной амплитуды отраженной волны величина AIx становится положительной. AASI рассчитывали исходя из коэффициента линейной взаимосвязи значений диастолического и систолического АД (ДАД и САД) при суточном мониториро-вании. По данным исследований последних лет показано, что повышение значение AASI более 0,5 следует рассматривать как дополнительный ФР сердечно-сосудистых осложнений [5].
Максимальная скорость нарастания АД (dP/dt)max измерялась в мм рт. ст. в секунду. Определялась как максимальная производная давления в артерии по времени (на переднем фронте пульсовой волны). Этот показатель косвенно отражает сократимость миокарда, суммарную жесткость магистральных артерий, а также «динамическую» нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны.
В исследование не включали лиц, имеющих ассоциированные клинические состояния (перенесенные инфаркт миокарда, инсульт или транзиторная ишемическая атака, хроническая сердечная и почечная недостаточность, клинически значимые нарушения ритма), тяжелые сопутствующие заболевания (онкологические, печени и почек и др.).
ЭхоКГ проводили на аппарате «Siemens», датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полостей определяли из парастернальной позиции длинной оси ЛЖ Измерения проводились в М-режиме при ультразвуковом луче, параллельном короткой оси ЛЖ. Массу миокарда вычисляли на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R.Devereux и N.Reichek (1977, 1985). В исследование не включали пациентов, имеющих сегментарные нарушения сократимости. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как соотношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, определяемая по формуле D.Dubois (1975 г.). За ГЛЖ принимались значения ИММЛЖ более 115 г/м2 у мужчин и более 96 г/м2 у женщин согласно последним рекомендациям ASE, 2005 [13]. Сократительная функция (фракция выброса - ФВ) оценивалась по формуле Teicholz.
Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы «Биостат» с использованием критерия Стьюдента, результаты считали статистически достоверными при р<0,05.
Работа выполнена в рамках научно-исследовательского проекта «Новые технологии в суточном мони-торировании АД (СМАД)»
Результаты
Нами проанализирована зависимость показателей жесткости сосудистой стенки от некоторых ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (курение, отягощенная наследственность, ожирение, пол, ГХС). Данные представлены в таблице.
В зависимости от наличия приверженности курению пациенты были разделены на 2 группы: курящие в настоящее время и никогда не курившие. У курящих пациентов (п=28) по сравнению с некурящими (п=20) были достоверно выше показатели РТТ, составившие соответственно 154,1±23,3 и 137,6±31,5; индекс артериальной жесткости (142,7±24,3 и 127,6±29,6 соответственно) и амбулаторный индекс ригидности (0,28±0,02 и 0,23±0,04 соответственно). Остальные показатели имели тенденцию к ухудшению в группе курящих, однако различия недостоверны (р>0,05).
По результатам оценки ИМТ были выделены 2 подгруппы пациентов: страдающие абдоминальным ожирением (23 человека), и пациенты с нормальной массой тела (25 человек). В подгруппе пациентов с ожирением достоверно отличались показатели ауг-ментационного индекса, составившие (-53,6)±13,7% по сравнению с (-61,7)±12,3% у пациентов без абдоминального ожирения (отличия достоверны, р<0,05). РТТ был выше у пациентов с ожирением 163,6±11,6, чем у пациентов без ожирения - 147,6±25,1 (отличия достоверны, р<0,05). Также достоверно выше оказался при ожирении индекс артериальной жесткости (143,7±31,5 и 129,8±27,8 соответственно, р<0,05), и показатель, характеризующий максимальную скорость нарастания АД (572,4±62,5 и 541,9±45,4 соответственно, р<0,05). Амбулаторный индекс ригидности в подгруппах в зависимости от веса не отличался.
Нами оценивались у обследуемых пациентов показатели липидного спектра. За повышенный принимался уровень общего холестерина (ОХС) более 5,5 ммоль/л. Были выделены 2 подгруппы пациентов: с ГХС, п=19 (средний ОХС 6,3±0,2) и пациенты с нормальным уровнем ОХС, п=29. Достоверных различий в оцениваемых показателях ригидности сосудистой стенки у пациентов с ГХС и пациентов с нормальными показателями липидного спектра выявлено не было (см. таблицу). Возможно, это связано с умеренным уровнем ГСХ в обследуемой группе пациентов.
Пациентов с отягощенной наследственностью по ССЗ оказались 21 человек. Нами не выявлено достоверного влияния на показатели жесткости сосудистой стенки отягощенной наследственности (см. таблицу).
Выявлены достоверные отличия среди показателей, характеризующих ригидность, в подгруппах в зависимости от пола. Среди обследованных нами 18 женщин и 30 мужчин все определяемые показатели были выше у мужчин, что отражает большую жесткость сосудистой стенки. Так, достоверно отличались показатели аугментационного индекса, составившие -47,4±13,8% у женщин по сравнению с -39,1±12,6% у мужчин, (отличия достоверны, р<0,05). РТТ был выше у мужчин и составил 146,9±15,7 по сравнению с женщинами 134,7±21,6 (отличия досто-
верны, р<0,05). Также достоверно выше оказался у мужчин индекс артериальной жесткости (133,1±28,8 и 116,4±27,9 соответственно, р<0,05) и показатель, характеризующий максимальную скорость нарастания АД (519,3±69,5 и 478,6±72,9 соответственно, р<0,05). Амбулаторный индекс ригидности также был выше в группе мужчин и составил 0,28±0,02 по сравнению с женщинами 0,12±0,01, р>0,05.
Мы провели анализ зависимости показателей сосудистой жесткости от возраста, однако различий среди пациентов разных возрастных групп получено не было. Это связано, вероятнее всего, с молодым возрастом обследуемых (самому старшему обследуемому было 49 лет).
Обсуждение
В отличие от циркулирующих (высокочувствительный С-реактивный белок, гомоцистеин) тканевые биомаркеры, или признаки поражения органов-мишеней, могут использоваться как в сочетании с традиционными ФР, так и независимо от них, что более предпочтительно, и могут способствовать выявлению пациентов с высоким риском ССЗ [3].
Жесткость сосудистой стенки как риск-фактор имеет определенные особенности. С одной стороны, связь между повышением скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по аорте и риском сердечных и мозговых осложнений хорошо доказана [7, 19, 22]. Более того, по последним данным Фрамингем-ского исследования добавление оценки СРПВ к стандартным шкалам риска повышает их информативность [17]. С другой стороны, имеется определенное несоответствие между ожидаемой связью показателей сосудистой жесткости с ФР и реальными данными эпидемиологических исследований. Так, по данным S.Laurent, жесткость сосудистой стенки повышается с возрастом, при наличии артериальной гипер-тензии, сахарного диабета и ГХС [14].
Группой исследователей M.Cecelja и соавт. [9] был проведен анализ всех публикаций, касающихся связи СРПВ с ФР, и было выявлено, что только возраст и уровень АД являются четкими предикторами СРПВ, тогда как вклад других факторов был небольшим. Даже наличие СД сказывалось на повышении сосудистой жесткости лишь в половине исследований, при этом выраженность эффекта была мала. В большинстве исследований не было обнаружено связи между СРПВ и уровнем холестерина, полом и даже ожирением. При этом отмечена четкая связь между сосудистой жесткостью и другими органными поражениями, в частности гипертрофией ЛЖ и утолщением комплекса интима-медиа при ультразвуковом исследовании сосудов [8, 10, 11]. Большинство исследователей объясняют такую связь самостоятельным вкладом повышения сосудистой жесткости в ремодели-рование сердца и ускорение атерогенеза, что ведет к повышению риска. Более того, ряд данных убедительно показывает, что сосудистый фиброз сочетается с миокардиальным фиброзом [12].
В то же время скорость распространения пульсовой волны и другие параметры, отражающие состояние сосудистой стенки (гипертрофия ЛЖ, микроальбуминурия) достаточно распространены в общей популяции, особенно среди лиц, имеющих другие ФР, такие как курение, дислипидемия, а также существенно зависят от возраста. При этом вклад отдельных ФР в структуру таких поражений у нормотензив-ных пациентов изучен недостаточно [6].
В последние годы ведется обсуждение возможно-
сти выделения нового кардиоваскулярного риск-фактора, который мог бы стать более перспективным в плане прогноза, чем метаболический синдром: синдром сосудистого старения. Процессы повышения жесткости сосудов, обусловленные снижением содержания эластина и увеличением коллагена в стенках сосудов, а также качественными изменениями артериальной стенки в связи с нарушением эндотелий-опосредованной вазодилатации, известны при нормальном старении. Однако ряд факторов может ускорить этот процесс. Скорость распространения пульсовой волны и параметры, характеризующие сосудистую жесткость, могут быть одним из маркеров сосудистого старения [18].
В нашем исследовании была выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими ригидность сосудистой стенки у лиц с нормальным АД молодого и среднего возраста с полом, ожирением, курением. Не выявлено взаимосвязи между показателями ригидности сосудистой стенки и отягощенной наследственностью по ССЗ и ГХС.
Заключение
У лиц молодого и среднего возраста с нормальным АД обнаружена достоверная зависимость между показателями сосудистой жесткости и такими ФР, как курение, мужской пол и абдоминальное ожирение. Отягощенная наследственность и умеренная ГХС достоверно на показатели ригидности сосудистой стенки не влияли.
Литература
1. Бойцов СА, Карпов ЮА, Кухарчук В.В. и др. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения (ч. 1). Атеросклероз и дислипидемии. 2010; 1: 8-14.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2009; 7 (6), прил. 2.
3. Кобалава ЖД, Котовская Ю.В., Ахметов РЕ. Артериальная ригидность и центральное давление: новые патофизиологические илечебные концепции. Артериальная гипертензия. 2010; 2 (16): 126-33.
4. Лукьянов ММ, Бойцов С А Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией. Сердце. 2009; 6 (7): 335.
5. Рогоза АН., Ощепкова ЕВ., Цагареишвили Е.В. и др. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии.М.: Медика, 2007.
6. Ротарь О.П., Иваненко ВВ., Фурсова ИВ. и др. Жесткость сосудистой стенки среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.Артериальная гипертензия. 2010; 2 (16): 144-97. Blacher J, Safar ME. Large-artery stiffness, hypertension and cardiovascular risk in older patients. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005; 5 (11): 295-8.
8. Boonyasirinant T., Rajiah P., SetserRM. Aortic stiffness is increased in hypertrophic cardyomyopathy with myocardialfibrosis: novel insights in vascular functionfrom magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2009;3 (54): 255-62.
9. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factorsfor cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. Hypertension 2009; 6 (54): 1328-36
10. Goose P, Pichot V, GuiltonM. Relationship of cardiac involvement with arterial stiffness in a general population of 65-year-olds in the PROOF study. JHypertens 2010; 2 (28): 389-94.
11. Janner JH, Godtfredsen NS, Ladelund S et al. Aortic augmentation index: reference values in a large unselected population by means of the SphygmoCor device.AmJ Hypertens 2010; 2 (23): 180-5.
12. Kohara K. Central blood pressure, arterial stiffness and the heart in hypertensive patients. Hypertens Res 2009; 12 (32): 1056-58.
13. Lang RM, BierigM, Devereux RB. Recommendation for chamber qualification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standarts Committee and the Chamber Quanifica-tion Writing Group, developed in conjunction with the European Asso-tiation of Echocardiography, a branch of the European Society of Car-diologyJAm SocEchocardiogr2005; 12 (18): 1440-63.
14. Laurent S, Cocroft J, Van Bortel L et al. Expert Consensus document on arterial stiffness: methodological aspects and clinical applications. Eur Heart J2006; 27:2588-605.
15. Mallareddy M, Parikh CR, Peixoto AJ. Effect of angiotensin-conver-ting enzyme inhibitors on arterial stiffness in hypertension: systematic review and meta-analysis.J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8 (6): 398-403.
16. Mancia G, Backer G et al. Guidelinesfor the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society Hypertension (ESH) the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25 (6): 1105-87.
17- Mitchell GF, Hwang SJ., Vasan RS et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010; 4 (121): 505-11.
18. Nilson P The early vascular ageing (EVA) syndrome - how to define it?LAM2010; 20 (12): 831-419. Safar ME, Henry O, Meaume S. Aortic pulse wave velocity: an independent marker of cardiovascular risk. Am J Geriatr Cardiol 2002; 5 (11): 295-8.
20. Safar ME, O'Rourke MF. Handbook of hypertension, volume 23: arterial stiffness in hypertension. Elsevier, 2006.
21. Vergnaud AC. Protogerou AD, BlasherJ, Safar ME. From «optimal» to «bordline» blood pressure in subjects under chronic antihypertensive therapy. J Hypertens 2008; 26 (1): 138-44.
22. WangKL, ChengHM, Sung SH. Wave reflection and arterial stiffness in the prediction of 15 -year all-cause and cardiovascular mortalities: a community-based study. Hypertension 2010; 55: 799-805.
