CC BY
4112
Лекции
Артериальная гипотензия: диагностика, немедикаментозные и медикаментозные методы лечения
^ Е.В. Кудина1, И.И. Рачек2, В.Н. Ларина1
1 Кафедра поликлинической терапии № 1 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2Клинический санаторий "Барвиха"Управления делами Президента Российской Федерации, Московская обл.
Несмотря на то что артериальная гипотензия является часто встречающейся патологией, в практической работе врача нередко возникают трудности в постановке диагноза и подборе адекватной терапии. В статье на основании анализа данных литературы приведен алгоритм дифференциальной диагностики этого синдрома, рассмотрены заболевания, для которых характерно стойкое снижение артериального давления. Также разобраны методы медикаментозного и немедикаментозного лечения, как патогенетического, так и этиотропного. Ключевые слова: артериальная гипотензия, артериальное давление, ортостатическая гипо-тензия.
Артериальная гипотензия — состояние, характеризующееся снижением артериального давления (АД) менее 100/60 мм рт. ст. Единой классификации артериальной ги-потензии не существует. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) артериальная гипотензия имеет шифры 195.0 — идиопатическая гипотензия, 195.1 — ортостатическая гипотензия (ОГ), 195.2 — лекарственная гипотензия, 195.8 — другие виды гипотензии.
К физиологической гипотензии относится стойкое пониженное АД, не вызывающее ухудшения самочувствия. Подобные гемодинамические изменения могут быть обусловлены наследственностью, конституцией пациента, а также нередко встречаются у спортсменов, жителей тропиков и высокогорья. Выявляется такое состояние только при случайном измерении АД или диспансерном обследовании.
Патологической артериальной гипотен-зией считается транзиторное или стойкое
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
снижение АД, приводящее к возникновению характерных жалоб и значительному ухудшению самочувствия. Патологическую артериальную гипотензию подразделяют на первичную (эссенциальную), вторичную (симптоматическую) и идиопатиче-скую ОГ [1].
Первичная (эссенциальная) гипотензия служит проявлением нейроциркуляторной дистонии (НЦД). В основе патогенеза снижения АД лежат повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стойкому уменьшению общего периферического сопротивления. Если транзиторная артериальная гипотен-зия сочетается с другими проявлениями вегетативной дисфункции, то ее можно рассматривать как одно из проявлений НЦД. Стойкая артериальная гипотензия, являющаяся основным симптомом заболевания, трактуется как гипотоническая болезнь и в соответствии с МКБ-10 считается самостоятельной нозологической формой.
В клинической картине артериальной гипотензии преобладает симптоматика, характерная для диффузной ишемии миокарда и головного мозга. Больные жалуются на головные боли, головокружения, нарушения равновесия, тошноту, выраженную слабость, ухудшение памяти, работоспособности, плохую переносимость духоты, резких звуков, яркого света. Часто отмечаются кардиалгии, нарушения ритма сердца в виде как тахикардии, так и брадикардии, экстрасис-толия, субъективно очень плохо переносимые. Выраженность симптоматики зависит от степени и скорости снижения АД. Состояние больного ухудшается в вертикаль -ном положении и улучшается в положении лежа. У больных с первичной артериальной гипотензией в клинической картине могут наблюдаться и другие проявления вегетативной дисфункции, характерные для НЦД (похолодание и парестезии конечностей, чаще пальцев рук, нарушения терморегуляции). Ухудшение самочувствия в результате снижения АД часто возникает на фоне переутомления, нервного стресса, недосыпания, острых инфекций или обострения любых хронических заболеваний.
При тяжелом течении первичной артериальной гипотензии могут развиваться гипотонические кризы, представляющие собой резкое снижение АД с возникновением выраженной симптоматики. Уровень АД, при котором может развиться гипотонический криз, индивидуален для каждого больного и определяется адаптивными возможностями его сосудистой системы. При развитии гипотонического криза у больного отмечаются резкая головная боль, тошнота, иногда рвота, потемнение в глазах, выраженная слабость. Провоцирующими факторами могут служить стресс, испуг, перегревание, нахождение в душном помещении. Симптоматика усугубляется, если пациент находится в вертикальном положении. При невозможности уложить больного или быстро устранить провоцирующие факторы может произойти вазова-гальный обморок.
Вторичная (симптоматическая) гипо-тензия — это синдром, который может быть ведущим клиническим проявлением при разных патологических состояниях. Симптоматическая артериальная гипотензия может быть острой и хронической. Острая артериальная гипотензия развивается в результате инфаркта миокарда, шока различной этиологии, тяжелых интоксикаций, гиповолемии [2]. К наиболее часто встречающимся заболеваниям, при которых имеет место хроническая артериальная гипотен-зия, относятся первичный гипоальдостеро-низм, болезнь Аддисона, гипотиреоз.
Болезнь Аддисона — патология, развивающаяся в результате снижения функции надпочечников, что приводит к гипосекре-ции как глюкокортикоидов, так и альдо-стерона. Недостаточность надпочечников может быть первичной, в результате поражения самих надпочечников, и вторичной, при поражении гипофиза и снижении выработки адренокортикотропного гормона.
Первичная недостаточность надпочечников может являться аутоиммунным процессом или возникать вследствие инфекционного (чаще всего туберкулезного) поражения или амилоидоза. Стойкая артериальная гипотензия — характерное и обязательное проявление этого заболевания, так как уровень АД регулируется всеми гормонами коры надпочечников. Артериальная гипотензия при болезни Ад-дисона преимущественно систолическая, со снижением пульсового АД. Кроме артериальной гипотензии ведущим симптомом служит диффузная грязно-коричневая гиперпигментация кожи, из-за которой эта патология получила название "бронзовая болезнь". Однако в редких случаях может наблюдаться нетипичная форма болезни Аддисона, протекающая без гиперпигментации, что затрудняет постановку диагноза. Развивается такая форма, как правило, при вторичной надпочечниковой недостаточности, при локализации патологического процесса в гипотоламо-гипофизар-ной системе. Другие клинические прояв-
ления — выраженная мышечная слабость, вплоть до адинамии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея). Отмечаются нервно-психические расстройства: повышенная раздражительность или депрессивные состояния, головные боли, бессонница. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают уменьшение размеров сердца. На электрокардиограмме имеются признаки гиперкалиемии (снижение амплитуды зубцов R, депрессия сегмента ST, положительный заостренный зубец Т). В крови — снижение уровня гемоглобина, относительное повышение уровня лимфоцитов и эозинофилов, уменьшение скорости оседания эритроцитов. При биохимическом анализе крови выявляются гипонатриемия и гиперкалиемия.
Одним из вариантов надпочечниковой недостаточности является первичный ги-поальдостеронизм, при котором нарушается секреция альдостерона, в то время как уровень кортикоидов остается в норме. Эта патология развивается в результате нарушения механизмов, регулирующих секрецию альдостерона (ренин-ангиотензиновая и гипоталамо-гипофизарная системы), или ферментных дефектов в коре надпочечников. К основным клиническим проявлениям заболевания относятся гипотония, мышечная слабость, нарушения ритма сердца. У пациентов могут чередоваться периоды ухудшения состояния и самопроизвольной ремиссии. В тяжелых случаях отмечаются повторяющиеся гипотонические кризы.
Диагностика надпочечниковой недостаточности основывается на определении уровня 17-оксикортикостероидов в плазме крови и 17-кортикостероидов и кортизо-ла в суточной моче, а также уровня альдо-стерона в крови и моче. Также определяют базальную экскрецию адренокортикотроп-ного гормона.
Кроме указанных существует еще ряд заболеваний, при которых гипотензия является преимущественно ортостатической.
Ортостатическая гипотензия может возникать при выраженном атеросклеротичес-ком поражении сосудов, а также при патологии спинного мозга и/или периферической нервной системы (автономная диабетическая полиневропатия, В12-дефицитная анемия с развитием фуникулярного мие-лоза, сирингомиелия, множественная системная атрофия — синдром Шая-Дрейдже-ра, коллагенозы).
Одним из вариантов артериальной гипо-тензии является идиопатическая ОГ. Орто-статическая гипотензия — состояние, сопровождающееся снижением систолического АД >20 мм рт. ст. и/или диастолического АД >10 мм рт. ст. в течение 3 мин после принятия вертикального положения [3]. Ортостати-ческая гипотензия чаще встречается у женщин, при этом до 50 лет ее частота составляет менее 5%, а начиная с 50-летнего возраста достигает 30% [4, 5]. Она развивается в результате недостаточности нейрогумораль-ных и гемодинамических регуляторных механизмов, направленных на компенсацию уменьшенного венозного возврата к сердцу, который возникает в нормальных условиях при принятии вертикального положения. Поскольку постуральный гомеостаз опосредуется автономной нервной системой, его нарушение может приводить к снижению АД после принятия вертикального положения. Снижение АД в ортостазе определяется скоростью перехода из горизонтального положения в вертикальное и, как правило, сопровождается выраженной церебральной симптоматикой в виде головокружения, потемнения в глазах, тремора рук, тошноты. В некоторых случаях ОГ может быть бессимптомной и выявляться случайно.
Артериальная гипотензия может отмечаться при состояниях, в результате которых снижается объем циркулирующей крови (анемия, полиурия, хроническая диарея) или наблюдается перераспределение крови (тяжелая варикозная болезнь нижних конечностей). Нередко она возникает при применении лекарственных средств разных групп: а-адреноблокаторов, диурети-
ков, барбитуратов, клонидина, леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов, нитратов, фенотиазинов, силденафила, трици-клических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы [6].
Обследование больных с артериальной гипотензией
Существуют обязательные и дополни -тельные методы обследования пациентов с артериальной гипотензией.
К обязательным методам относятся: сбор анамнеза жизни, сведений о перенесенных заболеваниях, травмах, принимаемых лекарственных препаратах; электрокардиография, эхокардиография, клинический анализ крови (исключение анемии), биохимический анализ крови (уровень калия и натрия), суточное мониторирование АД для выявления выраженности и стойкости гипотонии и ее суточного ритма. Также необходима консультация невропатолога для исключения патологии периферической нервной системы и определения выраженности вегетативной дисфункции с применением таблиц Вейна. При наличии стойкой гипотензии и выявлении электролитных нарушений проводится обследование с целью подтверждения или исключения надпочечниковой недостаточности, для чего измеряют уровень глюкокорти-коидов и альдостерона в крови и моче. Если анамнестически гипотензия носит ортостатический характер, то для ее верификации проводят модифицированные постуральные пробы с быстрым активным изменением положения тела (активная ор-тостатическая проба Тулезиуса, пассивный позиционный тест (тилт-тест)) [7, 8].
Лечение артериальной гипотензии
В терапии артериальной гипотензии выделяют патогенетические методы, различающиеся в зависимости от причин заболевания, и симптоматическое назначение гипертензивных препаратов.
Специальная диета не требуется. Питание должно содержать достаточное количество белков, поваренной соли, витаминов. При склонности к ожирению не следует рекомендовать диеты со значительным снижением калоража, разгрузочные дни, так как такие больные обычно плохо переносят чувство голода, усугубляющее симптоматику их заболевания. Гораздо более важным представляется ежедневное умеренное ограничение высококалорийных продуктов, которое должно стать привычкой для пациента. При разработке диетических рекомендаций для этой группы больных необходимо учитывать состояние кишечника. Вегетативный дисбаланс у таких пациентов нередко проявляется дис-пептическими расстройствами. Наличие у больного склонности к запорам или диарее значительно ухудшает самочувствие, усиливает ипохондрический фон. Правильному питанию принадлежит основная роль в коррекции этих нарушений. С учетом симптоматики следует рекомендовать увеличение содержания в рационе грубой клетчатки (сырых овощей, фруктов, отрубей) при гипомоторном варианте дискине-зии кишечника или ограничение этих продуктов — при склонности к гипермоторике.
Больным с выраженной артериальной гипотензией желательно ограничить употребление кофе и крепкого чая, так как это быстро входит в привычку и становится своеобразным допингом с необходимостью постоянного увеличения дозы. Основным фактором в лечении таких больных является нормализация двигательного режима. Неблагоприятно сказываются на течении этого заболевания длительные статические нагрузки, работа в одной позе, особенно с наклоном головы, подъем тяжестей. И наоборот, благоприятно влияют умеренные динамические нагрузки с постепенным увеличением длительности и интенсивности. К ним относятся дозированная ходьба, легкий бег, плавание, лыжные прогулки. Очень полезны занятия на гребном или велотренажере, аэробика и аквааэробика,
Лекции
проводимые под музыку, что оказывает дополнительное положительное воздействие на пациента.
Основными принципами проведения лечебной физкультуры являются медленное, постепенное увеличение нагрузок, преобладание динамических нагрузок над статическими, включение методов расслабления.
Для определения уровня тренированности пациента и интенсивности начальной ступени нагрузки желательно провести исследование на велоэргометре или тредми-ле, что даст возможность подобрать программу физической реабилитации с учетом адаптационных возможностей сердечнососудистой системы.
Лечение первичной гипотензии направлено на нормализацию вегетососудистого тонуса. С этой целью проводят курсовой прием растительных адаптогенов (элеутерококк, женьшень, лимонник, аралия, пантокрин). При усугублении симптоматики под воздействием нервных стрессов в терапию включают седативные препараты или антидепрессанты.
Лечение больных с надпочечниковой недостаточностью заключается в пожизненном применении заместительной терапии. С этой целью назначают препараты глю-кокортикоидов (гидрокортизон (кортеф)) и/или минералокортикоидов (флудро-кортизон (кортинефф)) в зависимости от формы надпочечниковой недостаточности. Дозы препаратов подбираются индивидуально и определяются уровнем соответствующих гормонов в сыворотке крови. При гипоальдостеронизме в дополнение к этому рекомендуют увеличить содержание поваренной соли в пище.
При наличии ОГ пациенту необходимо научиться медленно и постепенно переходить из горизонтального в вертикальное положение, также рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати или с высокой подушкой. Эффективным может оказаться ношение компрессионных чулок или бинтование нижних конечностей для
уменьшения депонирования крови в венозном русле. При вторичной ОГ необходимо наблюдение у невропатолога для уменьшения проявлений невропатии.
Одним из наиболее действенных методов в терапии артериальной гипотензии является санаторно-курортное лечение. Согласно основному принципу реабилитации, необходим индивидуализированный подход с учетом этиологии заболевания, особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, состояния организма пациента в целом, антропометрических и биодинамических показателей, психологических качеств пациента, переносимости и совместимости реабилитационных мероприятий [9]. Во время пребывания в санатории у пациента нормализуются режим, продолжительность сна, ритм питания, что не всегда удается организовать в домашних условиях. Смена обстановки, отвлечение от факторов, являющихся для пациента стрессовыми, длительные прогулки в живописных местах оказывают положительный эмоциональный эффект и играют немаловажную роль в комплексном лечебном воздействии.
В санатории больному проводится соче-танная терапия, включающая немедикаментозные методы (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, рефлексотерапия), что также далеко не всегда удается осуществить в обычной жизни из-за нехватки времени и организационных сложностей.
К физиотерапевтическим процедурам, оказывающим общетонизирующее действие и способствующим повышению АД, относятся:
• электрофорез 5% раствора кальция хлорида, 1% раствора кофеина, эфедрина или мезатона по общей методике Вер-меля или по воротниковому методу, длительность процедуры 15—20 мин, курс лечения — 8—10 процедур;
• микроволновая терапия дециметрового диапазона с воздействием на область надпочечников, курс лечения — 8—10 процедур;
• диадинамотерапия области шейных симпатических узлов, курс лечения — 8—10 процедур;
• дождевой душ (28—30°С), циркулярный душ (32—33°С) в течение 1—2 мин ежедневно, душ Шарко по 4—5 мин, курс лечения — 10 процедур;
• обтирание водой комнатной температуры с постепенным ее снижением до 10—15°С; пациентам с выраженным невротическим синдромом не следует снижать температуру воды ниже комнатной;
• общее ультрафиолетовое облучение в постепенно возрастающих дозах (от 1/2 до 2 биодоз), курс лечения — 16—20 процедур [10].
Рекомендованы ванны из минеральных вод, кислородные, жемчужные, углекислые, с постепенным снижением температуры воды с 36 до 30—32°С, по 10—15 мин. Эффективны автоматические гидромассажные ванны Сагаса11а с температурой 35—33°С по 15—20 мин. Чрезвычайно полезны белые скипидарные ванны, которые оказывают тонизирующее воздействие и способствуют повышению АД.
Имеются данные об эффективности модифицированных методик проведения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- или сильнодинамичные, а также гелиопроцедур в зависимости от напряжения солнечной радиации; бальнеотерапии в виде общих минераль-
ных ванн природных источников при температуре 37—38°С, 10—15—20 мин по нарастающей, 10—12 процедур через день на курс лечения [11].
В последнее время в лечении артериальной гипотензии находят применение новые методы физиотерапии:
• глубокая осцилляция мышц шейно-во-ротниковой зоны с помощью аппарата НГУАМАТ, курс лечения — 7—10 процедур;
• общая криотерапия с пребыванием в предкамере с температурой —60°С в течение 30 с и в основной камере с температурой —110°С от 30 с до 3 мин.
Кроме проведения курсов терапии в бальнеолечебнице полезно обучить пациента методикам водолечения в домашних условиях. Это могут быть травяные ванны, оказывающие седативное действие. Пациентам с астеническим синдромом рекомендованы ванны с морской солью, а также контрастные души. Однако эти процедуры оказывают благоприятное действие только при правильном проведении: увеличение разности температур должно быть очень медленным, не более 1°С в неделю; прием контрастных душей должен быть ежедневным на протяжении нескольких месяцев или лет. При несоблюдении этих условий данный метод лечения может принести больше вреда, чем пользы.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Arterial Hypotension: Diagnosis and Treatment Strategies E.V. Kudina, I.I. Rachek, and V.N. Larina
Despite arterial hypotension is a common condition, in many cases it remains undiagnosed or inadequately treated. The review is focused on the algorithm of differential diagnosis of arterial hypotension and diseases with permanent lowering of blood pressure. Therapeutic options are discussed. Key words: arterial hypotension, blood pressure, orthostatic hypotension.
