CC BY
43
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А. УДК: 616.12-008.331.1
Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»
ARTERIAL HYPERTENSION ON A WORKPLACE
Enikeev A.H., Zamotaev Yu.N., Kremnev Yu.A.
Гипертоническая болезнь (ГБ) - заболевание,характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов регулирующих гемодинамику, ускорением возрастных сосудистых изменений, прогрессирующими осложнениями. (Бритов A.H., и др., 2001, Chobanian A.V., et al., 2003, Hall F.C., Dalbeth N., 2005). ГБ является одним из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, где ею страдают до 20-25% населения [29,32]. В России свыше 40 млн. человек имеют повышенное АД (Агеев Ф.Т., и др., 2004, Киселев A.C., 2005, Оганов Р.Г., Масленникова Г. Я., 2007). В настоящее время чрезмерные психоэмоциональные нагрузки стали едва ли не нормой жизни наиболее трудоспособной части населения, что привело к распространению и омоложению ГБ [7,34,35]. Доказано, что лица, подвергающиеся психоментальным нагрузкам в процессе напряженной трудовой деятельности относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это касается, прежде всего, лиц, отвечающих на такие нагрузки повышением артериального давления [12,23, 30,31]. Исходя из этого, следует признать, что проблема изучения АГ в зависимости от профессиональной принадлежности, образа жизни, влияния на нее экстремальных факторов риска актуальна.
Важное значение в формировании артериальной гипертензии (АГ) имеют как факторы биологической природы, отражающие степень исходных изменений сердечно-сосудистой системы, так и факторы психологической природы, свидетельствующие о затрудненной социально-психологической адаптации. «Цена» эмоционального напряжения по мере накопления дефекта реагирующей структуры повышается и поэтому стресс своими нейроэндокринными и метаболическими механизмами может выявлять неполноценность исполнительных систем и приводить к различным формам сердечно-сосудистой патологии [22,25,26,37].
В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют «Praxisnormotonie»
(«амбулаторная нормотония»), а в англоязычной научной литературе - «reverse white coat hypertension» («гипертония белого халата наоборот») [16, 36,40].
Диагностировать наличие «гипертонии на рабочем месте» возможно только методом суточного монитори-рования АД (СМАД). Методологически допустимы два варианта [2, 18]. В первом варианте СМАД проводится дважды в рабочий и в выходной дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должны составлять более 5 мм и более 7 мм рт.ст.
Доказано, что уровень АД на рабочем месте зависит от величины психической нагрузки, где структура личностной организации, формирующая определенную поведенческую стереотипию, приобретает ведущее значение. Отрицательно переживаемый хронический стресс с подавляемой склонностью к его преодолению, неуверенностью в себе, неудовлетворительными карьерными возможностями, с высоким профессиональным требованием при низком уровне свободы в принятии решений становятся неблагоприятными факторами риска. Это состояние связано с активацией симпатоадре-наловой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, что приводит к усилению прессорных эффектов, а при их продолжительном воздействии - развитию АГ. При этом у лиц с высокой психической нагрузкой обнаружена отчетливая связь выраженного повышения АД с продолжительностью работы на производстве и их возрастом. По-видимому, эти факторы повышают физиологическую чувствительность к воздействию «рабочей нагрузки» или же эффекты «рабочей нагрузки» кумулируются на протяжении многих лет [24, 38, 39]. Это обстоятельство имеет большое клиническое значение, определяя акту-
альными вопросы диагностики и тактики лечения АГ на рабочем месте.
Так, Stork J. и соавт. (2002) с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. Оказалось, что это в наибольшей мере относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте. Так, в исследовании Kollmann К. и соавт. (2001) у 32 больных, с установленным диагнозом АГ, дважды проводили СМАД в один из рабочих и в один из выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней: незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной. Они же установили, что среди психосоциальных факторов, способствующих развитию “гипертонии на рабочем месте”, особое внимание уделяется подавляемой склонности к раздражению, связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности в сохранении рабочего места, ограниченным шансам для продвижения, неудовлетворительным карьерным возможностям, высоким профессиональным требованиям при низком уровне свободы в принятии решений.
В работе Cottington Е.М. и соавт.(2002) показана связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).
В исследовании Siegrist J. (2002), у 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе, обнаружено, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29).В проспективном исследовании К. Whitehall и соавт. (2002) показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ГБ именно у тех людей, которые располагали лишь не-
значительными возможностями принятия решений («Job control») в своей профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена). Аналогичные данные представлены в обзорной работе Schnall P.L. и соавт. (2003), которые сообщили о наличии значимой связи между ограниченной свободой в принятии решений и развитием сердечно-сосудистой патологии в 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось.
Вышеизложенные примеры подтверждают,что стресс справедливо называют болезнью цивилизации, но некоторые психологи считают, что правильнее называть его болезнью материализма или болезнью разлада. По Голизеку Э. [ 10], причинами стресса на работе являются: неорганизованность или неспособность распределять время; конфликт с начальником и коллегами; недостаточная квалификация; перегруженность работой; слишком высокая или слишком низкая ответственность; неспособность укладываться в сроки; неспособность адаптироваться к изменениям порядка в работе; неумение применять свои навыки; скука; отсутствие поддержки со стороны руководства; стресс «завышенных ожиданий», несоответствие между ожиданием и реальностью (скучная рутинная работа, знания не нужны, принятие решений - прерогатива высшего руководства). Ожидания должны быть разумными, иначе у человека угасает энтузиазм, возникает циничное отношение, полное разочарование в работе, опустошенность, а это может приводить к болезням - язвенной болезни желудка, ишемической, гипертонической и др.
К стрессу может приводить не только избыток раздражителей, но и их нехватка - монотонность, скука, изоляция. Усиленный эффект стрессогенных факторов на работе наблюдается при сочетании их с социальными и бытовыми. К производственным стресс-факторам относятся:
1. Физические: вибрация, шум, загрязнение пылью и химическими веществами производственной среды.
2. Физиологические: сменный график работы, ночные смены, нарушение режима питания.
3. Социально-психологические: конфликт ролей и ролевая неопределенность, перегрузка или недогрузка работников, неотлаженность информационных потоков, межличностные конфликты, высокая ответственность, дефицит времени.
4. Структурно-организационные.
В настоящее время во всех отраслях промышленности, в медицине, социальной сфере актуально введение инноваций, т. е. внедрение нового в различные виды деятельности. Такая реорганизация вызывает у некоторых работников развитие стресса. Его причинами могут быть слабость руководства, неудовлетворительный психологический климат, конфликты в коллективе, возникающие при нечетком перечне функциональных обязанностей,
сверхурочной работе, борьбе за статус и продвижение по службе. Психологический климат в коллективе страдает при необоснованном недоверии сотрудников друг к другу, грубости, склоках, недобросовестном отношении к делу некоторых работников.
Все профессии интеллектуальной и индустриальной составляющих современной цивилизации можно разделить на три группы:
1. Профессии системы человек-машина;
2. Коммуникативные или помогающие, альтруистические профессии системы человек-человек;
3. Творческие профессии.
В группу профессий системы человек-машина входит большинство старых профессий и множество новых, порожденных техническим прогрессом.
Приведем несколько примеров стрессогенных нарушений здоровья на рабочем месте. Бондарев П.П. и Козловская П.П. (2001), обследовав 2 группы оперативнодиспетчерского персонала энергопредприятия с разной степенью нервно-психического напряжения на работе, отнесли к стрессоустойчивым факторам - практичность, хороший самоконтроль эмоций и поведения, низкую фрустрированность, стенический тип реагирования. Предрасположенность к влиянию стрессорных факторов связана с высоким уровнем личностной тревожности, пессимистичности, интровертированности, гипостени-ческим типом реагирования.
В работе Суворова Г.А.и соавт. (2003) описан тепловой стресс, в том числе у кузнецов горячей ковки при тяжелой физической нагрузке. При хроническом перегреве нарушение здоровья развивается уже после нескольких недель и месяцев работы: наступает тепловое истощение, возникают головная боль, боли в животе, нарушение сна, раздражительность, тахикардия. После 1 года работы диагностируется вегетососудистая дистония по кардиальному и гипертоническому типу, снижение либидо, поражение миокарда, болезни органов пищеварения.
Rocha R. и соавт. (2002) относят к рабочим стрессорам тяжелую физическую работу при высокой температуре окружающей среды и интенсивном шуме на фабрике по обработке древесины и оценивают их как потенциальные стимуляторы АГ.
По данным Афанасьева Р.Ф. и Бурмистровой О.В. (2001) при работе в условиях пониженной температуры окружающей среды усиливается выделение гормонов гипоталамуса, гипофиза, коры надпочечников. Холод усиливает проявления воздействия вибрации, физической нагрузки, а также способствует развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, респираторных болезней, включая хронический бронхит, бронхиальную астму, заболеваний периферической нервной системы и др.
Яныиина Е.Н. и Людченко П.Н. (2001) выявили у больных вибрационной болезнью умеренные нарушения психоэмоционального статуса в виде невротических расстройств тревожного ряда, способные привести к повышению АД. Valenti М. и соавт. (2004) считают повто-
ряющиеся нагрузки и вибрационный стресс факторами риска развития артериальной гипертонии у пилотов вертолетов и водителей автобусов.
В настоящее время большое внимание исследователей и врачей привлекают неионизирующие электромагнитные излучения в силу своей распространенности не только в профессиональных, но и в бытовых условиях. Так, Суворов Г.А. и соавт. (2002) при обследовании персонала, осуществляющего эксплуатацию средств радиолокации, радионавигации и связи, выявили изменения сердечно-сосудистой, нервной, гематологической и иммунной систем. Обнаружены высокая распространенность гипертонической и ишемической болезни сердца и формирование их в более молодом возрасте. Отмечена повышенная частота вегетативной дисфункции.
К наиболее стрессогенным относятся профессии мореплавателей - моряков, рыбаков, работников морской индустрии, водолазов. Стрессогенными факторами являются неполноценный отдых, чрезмерные нагрузки на работе, воздействие шума, межличностные отношения смешанного экипажа, языковые барьеры. В исследованиях Кониной О.С. и соавт. (1996) и Лобенко A.A. и соавт. (2000) доказано, что в результате хронического стресса у моряков выявляется более высокая заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы, психоневрозами, увеличение числа случаев суицидов.
Высокой степенью нервно-эмоционального напряжения характеризуется труд водителей грузового автотран-спорта.В работах АрамисоваР.М.и соавт. (1996) и Башкире-ва A.C. (2003) доказано, что у них факторами риска являются высокая ответственность, внезапность возникновения аварийной ситуации, гиподинамия, нарушение режима питания, сменная работа, действие неблагоприятных физических и химических факторов. У водителей с большим стажем развивается синдром психической дезадаптации, выражающейся в астенизации, тревожно-депрессивных нарушениях и истерическом типе реагировании.
Тяжелые формы стресса, приводящие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, часто встречаются у работников сферы человек-человек: учителей, медиков, менеджеров. В работе Степанова Е.Г. (2006) показано,что эмоциогенные факторы вызывают чувство неудовлетворенности, усталость, скуку, обиду, снижение энтузиазма, неуверенность, раздражительность, истощение. В результате снижается эффективность профессиональной деятельности педагога.
По данным Мустафина Г.Х. и соавт. (2005) ведущей причиной артериальной гипертонии в работе врача-хирур-га является очень высокая напряженность труда в связи с интенсивными интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, нерациональным режимом работы и отдыха, большой производственной нагрузкой, высокой ответственностью за конечный результат труда, неудовлетворенностью его результатами, низким экономическим эквивалентом.
Наиболее выраженной формой профессионального стресса является синдром психического или эмоциональ-
ного выгорания (СЭВ). Он представляет собой личностную деформацию вследствие напряженных отношений в системе человек-человек. Последствиями СЭВ могут быть психосоматические заболевания или психологические изменения личности. Чаще всего СЭВ наблюдается у руководителей, которые вынуждены выполнять огромную работу, лично им не нужную, ожидаемую от них окружением, подчиненными, клиентами. СЭВ часто встречается и у медицинских работников. Так, у медицинских сестер психиатрических отделений СЭВ проявляется неадекватным реагированием на пациентов и коллег, отсутствием эмоциональной вовлеченности, утратой способности к сопереживанию пациентам,усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь. Эти данные согласуются с результатами работы Эверли Д.С. и Розенфельда Р. ( 1985) и Апчел В.Е. и соавт. (2008), которые выявили формирование СЭВ у лиц, осуществляющих уход за тяжелыми больными с онкологическими заболеваниями, СПИДом, в ожоговых и реанимационных отделениях. Сотрудники этих отделений испытывают хронический стресс в связи с негативными психическими переживаниями, интенсивными межличностными взаимодействиями, напряженностью и сложностью труда. При хроническом стрессе наиболее ранними являются изменения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. У них теряется интерес к работе, снижается ее качество, наблюдаются нервные срывы, возникают проблемы со здоровьем, человек прибегает к приему стимуляторов, витаминов, кофе, которые дают незначительный эффект.
Таким образом, различные исследования показывают, что проблема изучения связи АГ со стрессом имеют достаточно большую историю. Выявляется все больше больных, у которых значения АД на работе оказываются выше значений, показываемых при периодических измерениях в домашних условиях или поликлинике. Стрес-синдуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом, который сопровождается высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений. На современном этапе выделяют различные варианты развития АГ на рабочем месте в зависимости от воздействия специфических факторов среды или профессионального труда. Несомненную этиологическую роль играют генетические факторы. Представленные данные свидетельствуют о том, что феномен «гипертонии на рабочем месте» приобретает все большее терапевтическое значение и представляет актуальную задачу для исследователей.
Литература
1. Агеев Ф.Т., Фомин М.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА // Кардиология. - 2004. - №11. - С. 50-54.
2. Алексеева Л.И., Докина Е.Н. Трудности диагностики и лечения начальной стадии гипертонической болезни в поликлинических условиях// Врач. - 2007.
- №4.-С. 6-9.
3. Апчел В.E., Белов В.Г., Говорун В.И. и др. Профессиональное «выгорание» у медицинских работников // Вестник росс, воен.- мед. академии. - 2008. - №2 (22).-С. 152-160.
4. Арамисова P.M., Эльгаров A.A. Безопасная терапия водителей автотранспорта с артериальной гипертонией. Нальчик, 1996. -36 с.
5. Афанасьева Р.Ф., Бурмистрова О.В. Холодовый стресс и его профилактика. Мед. труда и пром. экол. 2001; 8:10-15.
6. Башкирева A.C. Особенности психической адаптации и распространенность пограничных нервно- психических расстройств у водителей грузового автотран-спарта // Мед. труда и пром. экол. - 2003. - №9. - С. 18-25.
7. Боксер О.Я., Димова А.Л. Современные методы психорегуляции в спорте, оздоровительной и адаптивной физической культуре. - М.: Весть, 2001.108 с.
8. Бондарев И.П., Козловская И.П. Индивидуальные и социально-психологические факторы стресс-устойчивости оперативно-диспетчерского персонала энергопредприятия // Мед. труда и пром. экол. - 2001. - №8. - С. 15-19.
9. Бритов А.Н., Елисеева H.A., Деев А.Д. и др. Изучение социально-экономических факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний на примере скрининга 4-х городов Московской области // Рос. кардиол. журн. - 2001. - №5.
- С. 34-37.
10. Голизек Э. Преодоление стресса за 60 секунд. Кратчайший путь к расслаблению и покою: Пер. с англ. М.; 1995.
11. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Автореф. дисс... докт. мед. наук.- М., 2000.-41 с.
12. Калягин Ю.С., Козлов A.A., Доровских И.В. и др. Влияние стрессовых факторов на деятельность оперативных сотрудников правоохранительных органов // Воен. мед. журн. - 2006. - №11. - С. 47-52.
13. Киселев A.C. Динамика здоровья населения в зависимости от доходов // Экономика здравоохранения. - 2005. - №1. - С. 22-28.
14. Конина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. -1996. - №3. - С. 53-56.
15. Лобенко A.A., Гсядло Э.М., Демидова Т.В. Актуальность психофизиологического профотбора моряков (обзор литературы) // Мед. труда и пром. экол. 2000; 5: 27-32.
16. Любченко П.Н. Профилактика и купирование профессионального стресса // Клин. Мед. - 2007. - №9. - С. 22-27.
17. Мустафин Г.Х., Симонова Н.И., Галимов А.Р. и др. Интенсивность производственной нагрузки и напряженность труда врачей - хирургов // Мед. труда и пром. экол. - 2005. - №7. - С. 7-14.
18. Мухин H.H., Моисеев С.И. Артериальная гипертония высокого риска: приоритет комбинированной терапии // Врач. - 2007. - №4. - С. 22-26.
19. Оганов Р.Г. Здоровый образ жизни и здоровье населения в России // Вестн. PAMH.-2001.-Ns8.-C. 14-17.
20. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. - 2007. - №1. - С. 4-7.
21. Сибурина Т.А., Фуре В.А., Мотков С.И. и др. Медико-социальные проблемы профессионального стресса // Пробл. соц. гиг. и история мед. -1994. - №5. -С. 16-19.
22. Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Овчинников Ю.В. и др. Артериальная гипертония при экстремальных ситуациях// Клин. мед. - 2007. - №10. - С. 4-10.
23. Скавронская Т.В., Леус А.И., Федосеева Л.А. Распространенность артериальной гипертонии среди работников предприятий газовой промышленности в районе Крайнего Севера // Кардиология. - 2005. - №3. - С. 84-85.
24. Степанов Е.Г. Роль психосоциальных факторов в формировании здоровья работников производственной и непроизводственной сферы: Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2006 - 26 с.
25. Суворов Г.А., Пальцев Ю.П., Прокопенко Л.В. и др. Физические факторы и стресс // Мед. труда и пром. экол. - 2002. - №8. - С. 1-4.
26. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Стресс-индуцированная артериальная гипертония. М: Реафарм. - 2004. -144 с.
27. Яныиина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни. Мед. труда и пром. экол. 2001; 2: 32-35.
28. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. - London, 2000. -129 p.
29. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42:1206-1252.
30. Con A.N., Linden W., Thompson J.M. et al. The psychology of men and women recovering from coronary artery bypass surgery // J. Cardipulm. Rehabil. -1999. -Vol. 19. - №3. - P. 152-161.
31. Cook S., Togni M. et al. High heart rate: a cardiovascular risk factor? // Eur. Heart. J.-2006; 27: 2387-2393.
32. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2003.// J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
33. Hall F.C., Dalbeth N. Disease modification and cardiovascu. risk reduction: two sides of the same coin? Rheumatolo 2005; 44:1473-1482.
34. Laurent S., Boutouyrie P., Lacolley P. Structural and genetic bases of arterial stiffness. Hypertension 2005; 45:1050-1055.
35. Mahmud A., Feely J. Spurious systolic hypertension: fit young men with elastic arteries. Am J Hypertens 2003; 16: 229-232
36. Nicholson A., Führer R., Marmot M. Psychological distress as a predictor of CHD events in men: The effect of persistence and components of risk. Psychosom. Med. 2005; 67:522-530.
37. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion: Ohasama study. Hypertension
- 1998.-P. 255-259.
38. Ohlin B., Nilsson P. M., Nilsson J. A., Berglund G. Chronic psychosocial stress predicts long-term cardiovascular morbidity and mortality in middle-aged men. Eur. Heart J. 2004; 25:867-873.
39. Pickering T.G. Psycosocial stress and blood pressure. In Hypertension. S. Oparil, M. Weber. 2000.
40. Ramachandruni S., Fillingim R. B., McGorray S. P. et al. Mental stress provokes ischemia in coronary artery disease subjects without exercise- or adenosine-induced ischemia. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47:987-991.
41. Rees K., Bennett P., West R. et al. Psychological interventions for coronary heart disease (Cochrane Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2006; Issue2.
42. Rocha R., Porto M., Morelli M.Y. et al. Effect of environmental stress on blood pressure during the work shift. Rev. Sau-de Publ. 2002; 36 (5): 568-575.
43. Valenti M., Prosperini V., Falzano P. et al. Vibration, back pain and physical exercise in high-risk professionals: a cross-sectional study. G. Ital. Med. Lav. Ergon. 2004; 26 (3): 180-182
Контактная информация
Еникеев А.Х.
Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»
143420, Московская область, Красногорский район, пос. Архангельское. ФГУ «Центральный Военный Клинический Санаторий “Архангельское”»
arhang-buh@inbox.ru
