CC BY
99
Ю.И. Ровда, Т.С. Ровда
Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии № 2, Кафедра поликлинической педиатрии
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОДРОСТКОВ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
В обзоре представлена информация, касающаяся современных взглядов (в том числе, и на основании собственных научных результатов) на некоторые аспекты патогенеза этого заболевания, и факторов, способствующих его развитию.
СЕМЕЙНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, занимающих главное место в структуре причин смертности, артериальной гипертензии (АГ) принадлежит особое место не только из-за большой её распространённости (в среднем 27%) (6), но и в связи с тем, что она является фактором риска в развитии ишемической болезни сердца, атеросклероза, сосудистых катастроф, недостаточности сердца (ВОЗ, 1980). Огромный ареал распространения, большое число осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности у лиц молодого возраста, объясняет огромный интерес к АГ во всём мире.
Многочисленные работы по выявлению истоков АГ у взрослых показали, что они своими корнями уходят в детский и пубертатный возраст (3, 21, 31, 32, 45, 46). Что касается распространённости АГ в этом возрастном периоде, то по данным различных авторов она колеблется от 1 % до 19 % (2, 20, 21, 29).
Среди факторов повышенного риска возникновения АГ особое внимание обращено на генетические аспекты, психохарактерологическую структуру личности, избыточный стресс, хроническую гиподинамию, привычное с детства злоупотребление поваренной солью, несбалансированное питание, избыточную массу тела, вредные привычки, некоторые биохимические параметры, которые являются индикаторами ранних метаболических нарушений при этой патологии. Это -нарушения липидного профиля, пуринового обмена, гормональный дисбаланс.
Одним из методологических подходов к изучению наследственной природы заболевания служит поиск возможных взаимосвязей между генетически обусловленными признаками, так называемыми генетическими маркерами, и патологией. Среди генетических маркеров значительный интерес представляют лейкоцитарные антигены человека (НЬЛ), существование которых было доказано в 1959 году (33, 51).
Высокая степень связи с эссенциальной гипертен-зией получена по следующему ряду антигенов гисто-
совместимости: А28 и В15 в датской популяции (61), А11 и В12 - среди негритянского населения США (65), В8, В15 - в популяции Испании и Франции (58, 64), В12 - у населения г. Шеффилд в Средней Англии (57). В России таким антигеном является А11. В случаях злокачественной гипертензии в Швеции определялись антигены В15, В35, Cw4 (56, 58). В Сибирской популяции наиболее распространённым гаплотипом являлись А2 и В7, а у детей с артериальной гипертензией - антигены А3, А11, В22 (19, 36).
По оценке Bianchi G. (48) для ребёнка родителей -"нормотоников" существует трехпроцентная вероятность развития гипертензии, тогда как для ребёнка, родители которого страдают артериальной гипертензией, эта вероятность достигает 45 %. По данным S. Miyao и T. Furusko (1978), при отсутствии отягощённой наследственности по АГ, гипертония возникает лишь у 4,2 % детей, при наличии АГ у одного из родителей - у 73,3 %. Отягощённую наследственность у больных с артериальной гипертензией M. Fainlieb с соавт. (1977) выявили в 64 % случаев, С. Strong (1980) - в 81 %.
Несмотря на то, что до сих пор не установлена точная модель наследования АГ, большинство авторов высказываются о полигенной природе заболевания. В то время как роль факторов внешней среды в происхождении АГ успешно изучается в многочисленных эпидемиологических исследованиях, сведений о материальных субстратах первичного действия генов АГ ещё мало. Поэтому среди рекомендаций Исследовательской группы ВОЗ по изучению артериального давления у детей подчёркивается значение поисков генетических, биохимических, психосоматических маркеров гипер-тензии (15).
Генетическая природа АГ убедительно показана в работах Ю.В. Постнова. Он создал теорию мембранной патологии, лежащей в основе АГ (4, 34, 35). Суть её сводится к наличию генетического дефекта клеточных мембран, приводящему к уменьшению их кальцийсвя-зывающей способности, сопряжённой с нарушением пассивной проницаемости плазматических мембран клеток для моновалентных катионов. В конечном итоге это приводит к длительным перегрузкам механизмов волюморегуляции. Механизм повышения артериального давления при нарушениях метаболизма каль-
■ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОДРОСТКОВ.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ция описан и в работах А.О. Елисеева (17).
Мембранный дефект широко распространён в организме и часто связан со сдвигом экскреторной функции почек, что может являться генеральной причиной повышения АД (4, 9). В то же время, популяционные исследования показали наличие мембранного дефекта и у лиц с нормальным АД (27). Тем не менее, не следует принижать значение этого важнейшего фактора в генезе АГ, поскольку частота самой АГ в популяции вполне сравнима с частотой мембранного дефекта.
С позиций генетической предрасположенности целесообразно рассмотреть влияние негуморальных прессорных воздействий. К ним относятся: повышенная чувствительность к соли у детей с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии (ОНАГ), врождённая недостаточность почек экскрети-ровать натрий (72), снижение №-, К-, АТФ-азной активности эритроцитарных мембран (71), изменение натрий-литиевого противотранспорта (24, 73), сосудистая реактивность у лиц с ОНАГ, схожая с таковой при АГ (Мержиевская В.М., 1985).
Генами-кандидатами, чьи мутации могут быть причинами низкорениновой артериальной гипертонии, называют ген АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), ген рецептора ангиотензина II, ген коррегиру-ющий ренин, гены альдостеронсинтетазы, 11-бетта-гидролазы и N0 - синтетазы (26, б3).Длительное активное поддержание высокого тонуса гладких мышц сосудистой стенки - биологически нерентабельно. Если ва-зоконстрикция продолжается длительно, суженное состояние сосуда поддерживается пролиферацией интимы и медии сосудистой стенки с гипертрофией мат-рикса, который нарабатывается фибробластами в результате действия факторов роста и экспрессии соответствующих генов. Соотношение толщины стенки сосуда и его просвета изменяется, он утрачивает способность расширяться до былого уровня и все эффективнее ограничивает кровоток. Достаточная перфузия становится возможной только при повышенном АД. Таким образом, ремоделирование сосудов способствует развитию гипертрофии и превращается в важнейшее звено патогенеза эссенциальной гипертензии (а может быть и гипертрофической кардиопатии?) (13). Повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) у больных с артериальной гипертензией связано не только с вазоспазмом, но обусловлено и гипертрофией гладкомышечных клеток медии и интимы сосудов, которые имеют на своей поверхности наследственно обусловленное сочетание альфа-1 и бета-рецепторов (1). Норадреналин выступает здесь как длительно действующий прессорный неселективный аль-фа-1-, бета-медиатор и как ростовой фактор полипло-идизации клеток медии и интимы.
А.Ю. Рунихиным и соавт. подтверждено не только высокое плотное расселение бета-2-адренорецепторов на клетках-мишенях (в частности, - на гладкомышеч-ных клетках), но и показано высокое сродство этих рецепторов даже к низким концентрациям катехолами-нов (42).
Недостаток физической активности, сам по себе или опосредованно, нарушает устойчивость населения развитых стран к сердечно-сосудистым заболеваниям. Недостаточная физическая активность, по крайней
мере отчасти, определяет возникновение других факторов риска гипертонической болезни - задержку соли, избыток массы тела, дислипопротеидемию. Покой физический и психологический способствует снижению АД. Но после длительной гиподинамии, реадаптация к нагрузкам может приводить к сосудистой дистонии. Избыточная тахикардия и артериальная гипертония в ответ на нагрузку указывают на недостаточную тренированность сердечно-сосудистой системы. Эссенциаль-ная гипертензия может представлять именно такое ди-задаптационное расстройство системы регуляции кровообращения с установлением запрограммированной в ходе эволюции доминанты прессорных влияний (13).
В 1902 году Бейлис показал, что денервированный сосуд автономно реагирует на изменение уровня АД в его просвете. Давление повышается, - сосуд сокращается, защищая капиллярное русло от избытка крови. Давление падает, - сосуд расширяется и тем самым сохраняет необходимый объём перфузии органа.
В период монополии нейрогенной теории эти простые и убедительные факты казались принижающими роль нервной регуляции. Но нельзя переложить ответственность за закрепление и прогрессирование гипертонии только на центральную нервную систему, отличающуюся высокой мобильностью. Лишь в ответ на снижение управляемости местных механизмов регуляции она наращивает симпатическую доминанту и в итоге не только не в силах предотвратить гипертонию, но даже становится "соучастницей" её прогрессирова-ния (13).
НЕКОТОРЫЕ ГУМОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Не вызывает сомнения тот факт, что происхождение и течение артериальной гипертензии зависит от сложного соотношения активации ряда прессорных и депрессорных механизмов, а также перегрузок механизмов волюморегуляции и состояния почечной гемодинамики (14). К прессорным факторам или факторам, которые прямо или косвенно повышают артериальное давление, относят: вазопрессин, ангиотензин-П, кате-холамины, эндотелины, простагландины - Б2, гистамин, тромбоксан-А2, лейкотриены-С4 и Д4 и др. На сосудистый тонус влияют также осморегулирующие факторы и состояние сосудистой стенки (ионная проницаемость её мембраны, пролиферация интимы). Действию перечисленных вазоактиваторов противостоят вазодеп-рессорные системы - простагландины-Е, эндотелиаль-ный релаксирующий фактор, система оксид азота - L-аргинин (45, 67).
Аспекты взаимоотношений синдрома АГ с такими факторами как избыточная масса тела, нарушения ли-пидного и пуринового обменов, инсулинрезистент-ность (ИР), интолерантность к глюкозе, - представлены в многочисленных отечественных и зарубежных источниках (5, 11, 12, 16, 18, 47, 70). Сопряжённость синдрома АГ выявлялась как с отдельными из перечисленных факторов, так и их совокупностью. Эти связи
(в том числе у подростков) изучены настолько, что результаты позволяют многим авторам говорить о взаимообусловленности этих процессов (36, 37, 38, 40). Наиболее ярко эти параллели обобщены и интегрированы в так называемом "метаболическом синдроме".
"Метаболический синдром" (МС) стал типичной чертой цивилизованного общества и распространённость его изменяется с ростом благосостояния и снижения физической активности.
Термин "метаболический трисиндром" предложен в 1965 году и объединял одновременно проявления подагры, сахарного диабета и гиперлипидемии. Присоединение к ним АГ немецкие авторы предложили считать "метаболическим синдромом", именуемым в англо-американской литературе как синдром "Х", или инсулинрезистентный синдром (7, 11, 18, 28, 68, 70). Частота синдрома "Х" увеличивается с возрастом. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Частота заболеваний, связанных с синдромом ИР, особенно увеличилась за последние 20 лет. Объяснение этому видят в усилении действия таких свойственных современному образу жизни факторов, как избыточная масса тела, гиподинамия, неблагополучная наследственность, чрезмерное потребление с пищей насыщенных жиров.
Полная картина МС обуславливается совместным наличием (16,18,70,74):
- резистентности к инсулину;
- избыточной массы тела, преимущественным отложением жира на туловище;
- эссенциальной гипертензии;
- умеренным повышением уровня общего холестерина (ХС), при сниженном содержании ХС липопро-теидов высокой плотности;
- гипертриглицеридемии;
- интолерантности к глюкозе, нарастающей до явного сахарного диабета;
- гиперурикемии (подагры).
G. Reaven подчеркнул, что эти признаки связаны единым происхождением, ключевую роль в котором играет первичная (вероятно, генетически обусловленная) тканевая инсулинрезистентность (68). Благодаря сочетанию всех этих признаков пациенты с МС имеют чрезвычайно высокий риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
В аспекте проблемы связи между вышеперечисленными признаками следует сказать, что даже при изолированной эссенциальной гипертонии может иметь место гиперинсулинемия. Получены данные о том, что резистентность к инсулину и повышенная чувствительность к Na связаны между собой. Почти 2/3 больных с первичной артериальной гипертензией (ПАГ), с самого начала болезни и независимо от величины массы тела, - инсулинрезистентны (55, 66). Другими индикаторами ИР являются гиперурикемия, гипертриглицери-демия и жировая печень (11, 23, 30, 52, 70). Аналогичные результаты получены при исследовании подростков (38).
Прогностическое значение в отношении будущего уровня АД имеют: исходные показатели систолического и диастолического АД в дебюте заболевания (начиная с подросткового возраста), степень полового созревания, наследственная отягощённость по сердечно-сосудистым заболеваниям и толщина подкожно-жирово-
го слоя (37). По некоторым данным, риск развития болезней, связанных с ожирением, в большей степени зависит от характера распределения жира и в меньшей - от степени ожирения. Оказалось, что сосудистые осложнения более характерны для больных с преимущественным накоплением жира на туловище и в брюшной полости (андроидальное, или абдоминальное, или висцеральное, или верхнее ожирение) и менее типичны для больных с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (гипоидальное, или глюте-офеморальное, или нижнее ожирение) (10, 25, 30, 49, 53). Повышение артериального давления и инсулинрезистентность чаще наблюдаются у больных с абдоминальным распределением жира. Механизм данного явления связывают с тем, что адипоциты интраабдоми-нальной клетчатки исходно более чувствительны к ли-политическому действию катехоламинов и менее чувствительны к антилиполитическому действию инсулина (69). Полагают, что механизмы, лежащие в основе различий распределения жира, связаны с нарушением обмена глюкокортикоидов и андрогенов. Известно о стимуляции глюкокортикоидами глюконеогенеза и замедлении андрогенами деградации инсулина в печени, что при абдоминальном типе ожирения также может способствовать гиперинсулинемии и ИР.
Длительное повышение концентрации глюкозы (помимо нарушения баланса окислительно-восстановительных процессов, усиления свободно радикальных реакций, гликолизирования) приводит к усилению биосинтеза таких компонентов базальной мембраны сосудов, как фибронектин, коллаген IV типа и ламинин, что вероятно и обуславливает ее утолщение - важный патоморфологический признак изменения сосудистой стенки (50, 62). Последнее обстоятельство может являться причиной увеличения инсулинорезистентнос-ти и сосудистого тонуса.
Гиперурикемия у детей - это высоко сопряжённый с уровнем артериального давления признак и в большей степени наследственно обусловленный (22, 36, 37, 38, 56, 57). В пользу последнего утверждения говорит характер заболеваний (мочекаменная болезнь, подагра) и повышенная концентрация мочевой кислоты у родителей больных. С нашей точки зрения, уровень мочевой кислоты может отражать функциональное состояние обмена пуриновых оснований, часть из которых представлена макроэргическими соединениями. Последние являются обязательным атрибутом адаптивных реакций организма (41). И в этой связи гиперури-кемия, скорее всего, отражает уровень напряжения адаптации (например, - у спортсменов, учёных, при многих заболеваниях, обусловленных стрессом, или повышенным основным обменом) (40). Кроме того, показано, что высокая концентрация МК сама активирует многие процессы. В частности, экспериментально доказан её стимулирующий эффект на функции нервных клеток (39).
Поскольку генетический контроль пуринового обмена не вызывает сомнений, то в этой связи гиперури-кемию можно расценивать и как один из факторов, определяющих появление и существование людей с высокой или низкой интеллектуальной и физической энергетикой. Также известны работы, где указано, что гиперконцентрация мочевой кислоты проявляет себя
■ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОДРОСТКОВ.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
как нейромедиатор, регулирующий соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы (16, 43, 49). Эти рассматриваемые позиции характеризуют "гиперурикемию" как один из многих факторов риска, определяющих развитие АГ у человека.
Значение гиперурикемии как фактора риска АГ (или индикатора) трудно переоценить, поскольку она проявляется значительно раньше гипертензионного синдрома, на так называемом донозологическом этапе. Первые попытки медикаментозного влияния на сосудистый тонус через пуриновый обмен (назначение ури-колитиков и урикозуриков) дали положительные результаты (40, 41). Не исключено, что клинически апробированные схемы назначения аллопуринола или ди-зурика смогут профилактировать развитие АГ, либо отодвинуть во времени её появление у взрослых. С учётом участия пуринов в липидном и углеводном обмене, уменьшение степени гиперурикемии терапевтическими средствами, возможно, положительно повлияет на течение "метаболического синдрома" у подростков и взрослых. Работы в этом направлении продолжаются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные аспекты изучения артериальных гипертоний. - Дискуссия за круглым столом. // Тер.архив. - 1992. - №9. - С. 9-21.
2. Александров А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков. //Росс. педиатрич. журнал. - 1998. - №2. - С. 16-18.
3. Антонова Л.Т. Гипертоническая болезнь в юношеском возрасте. - М., 1976. - С. 224.
4. Артериальные гипертензии. /Под ред. Б.И. Шулутко. - Л., 1988.- С. 30.
5. Бугаева Н.В., Балкаров И.М. Артериальная гипертония и нарушения пуринового обмена. //Тер. архив. - 1996. - №1. - С. 36-39.
6. Бураковская М.В. Личностные особенности подростков с первичной артериальной гипертензией. //Педиатрия .- 1983.- №5. - С. 44-47.
7. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении. //Леч. врач. - 1999. -№7. - С. 32-36.
8. Вельтищев Ю.Е., Ермолаев М.В., Ананенко А.А. Обмен веществ у детей.- М., 1982. - С. 130-150.
9. Вельтищев Ю.Е. Проблемы мембранной патологии в педиатрии. //Вопр. охр. мат. и детства. -1981. - № 4. - С. 3.
10. Гинзбург М.М., Козуница Г.С. Значение распределения жира при ожирении. //Пробл. эндокринологии. - 1996. - Т.42, № 6. - С. 30-34.
11. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинрезистентности. //Пробл. эндокринологии. -1997. - № 1. - С. 40-43.
12. Гинзбург М.М., Моисеев В.С., Ивлева А.Я. Гипертония, сахарный диабет, атеросклероз -клинические проявления метаболического синдрома Х. Перспективы фармакологической коррекции. //Вестник Рос. Акад. Мед. Наук. - 1995. - № 5. - С. 1518.
13. Гогин Е.Е. Гипертония - гипертоническая болезнь: 75 лет изучения и современные воззрения в публикациях "Терапевтического архива". //Тер.
архив. - 1998. - № 9. - С. 27-28.
14. Гордеев А.В., Сура В.В., Савицкий С.И. Старческий пиелонефрит с синдромом АГ: применение трентала. //Тер. архив. - 1991. - № 6. - С. 43-46.
15. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. Исследования артериального давления у детей: Серия технических докладов № 715. - Женева, 1986. - С. 5-32.
16. Елисеев О.М. Гипертензия в метаболическом синдроме. Причины и последствия. //Экспресс-информация. Сер. Кардиология: новое в диагностике и лечении. - М., 1993. - Вып. 7-12. - С. 21-24.
17. Елисеев О.М. Значение нарушений трансмембранного ионного транспорта в патогенезе гипертонической болезни. //Кардиология. - 1987. - № 8. - С. 107-112.
18. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома Х (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома. // Кардиология. - 1999. - Т. 39, № 8. - С. 37-41.
19. Казакова Л.М., Колосова Г.А., Ровда Ю.И. Распространённость НLА-антигенов среди подростков в Кузбассе. //Педиатрия. - 1986. - № 9. - С. 72.
20. Калюжная Р.А. Гипертоническая болезнь у детей и подростков. - Л., 1980. - 205 С.
21. Калюжная Р.А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы детей и подростков. -М., 1973. - С. 24.
22. Карве М.Д., Катышева О.В., Анхимюк О.Н. и др. Значение мочевой кислоты крови по данным клинико-эпидемиологического исследования. //Вопр. охр. мат. и детства. - 1989. - № 4. - С. 22-27.
23. Клиорин А.И. Ожирение в детском возрасте. -Л., 1986. - С. 101-104.
24. Кобаль А.М., Бритов А.М., Орлов С.Н. О роли скорости противотранспорта эритроцитов при артериальной гипертензии. //Тер. архив. - 1991. - № 12. - С. 46-49.
25. Кононенко И.В., Суркова Е.В. Анциферов М.Б. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что уже можем сделать. //Пробл. эндокринологии. - 1999. - № 2. - С. 36-41.
26. Кошечкина Е.Б. Генетика промежуточных фенотипов гипертонической болезни. //Тер. архив. -1995. - № 4. - С. 60.
27. Люсов В.А., Постнов И.Ю., Ряжский Г.Г. Повышение проницаемости мембран эритроцитов для натрия - фактор риска заболевания гипертонической болезнью. //Кардиология. - 1984. - № 9. - С. 88-90.
28. Мадянов И.В., Балаболкин М.И., Григорьев А.А. Гиперурикемия как составляющая метаболического синдрома Х. //Пробл. эндокринологии. - 1997. - Т. 43, № 6. - С. 30-32.
29. Мазо Р.Э., Надеждина Е.А. Артериальная гипертензия у детей. - Минск, 1985. - С. 173.
30. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. Взаимосвязь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией. //Кардиология. - 1999. -Т. 39, № 6. - С. 18-22.
31. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь. - М., 1954. - С. 323.
32. Надеждина Е.А., Лепарский Е.А., Макаренко Ю.И. и др. Психологические и гигиенические факторы
при артериальной гипертонии у детей. //Артериальная гипертензия /Под ред. И.К. Шхвацабая, Дж. Лара. - М., 1980. - С. 339-392.
33. Петров Р^. Иммунология и иммуногенетика. -М., 1976. - 311 С.
34. Постнов IO.B. Мембранный эффект при первичной артериальной гипертензии: отражение нарушенной функции клеточных онкогенов. //Кардиология. - 1987. - № 11. - С. 98-102.
35. Постнов IO.B. Патогенетическое значение нарушений функций клеточных мембран при гипертонической болезни. //Кардиология.- 1981.
- № 7. - С. 5-12.
36. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., Колпаков B.T. Связь личностных особенностей подростков с некоторыми клиническими синдромами.
// Педиатрия. - 1986. - № 9. - С. 36-39.
37. Ровда Ю.И. Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей: Автореф. дис. ...канд. мед. наук - Кемерово, 1988. - 32 с.
38. Ровда Т.С. Артериальная гипертензия у подростков с различной физической конституцией. Метаболический синдром: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Кемерово, 2000. - 23 с.
39. Ровда Ю.И., Игишева Л.Н., Казакова Л.М. и соавт. Bлияние сывороток крови подростков с артериальной гипертензией, различающихся по концентрациям мочевой кислоты, на электрические характеристики нейронов моллюска. //Педиатрия. -1993. - № 6. - С. 76-80.
40. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., Ровда Т.С. Клинико-метаболические параллели у подростков с артериальной гипертензией. //Педиатрия. - 1998.
- № 6. - С. 44-47.
41. Розанов B^., Александров А.А., Кошечкин BA //Генетика. - 1991. - № 3. - С. 533-540.
42. Рунихиным А.Ю., Красникова Т.А., Минчуна
B.^ Диагностика некоррегируемой рефрактерной гипертонии у больных гипертонической болезнью. //Тер. архив. - 1992. - № 9. - С. 21-25.
43. Солиев Т.С. Современное течение подагры. //Тер. архив. - 1987. - Т. 59, № 4. - С. 11-13.
44. Студеникин М.Я. Особенности гипертонической болезни в детском возрасте. //Педиатрия. - 1983. - № 6. - С. 6-8.
45. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия у детей. //Русский медицинский журнал. - 1998. - Т. 6, № 9. -
C. 574-578.
46. Чазов Е.И. Эмоциональные стрессы и сердечно-сосудистые заболевания. /^ест. АМН СССР. - 1975. - № 8. - С. 3-8.
47. Шестакова М^. Проблема артериальной гипертонии при сахарном диабете. //Кадиология.-1999.- Т. 39, № 6.- С. 59-65.
48. Bianchi G., Bonadio M., Donadio C. Acido tienilico Funzione renale nel"ipertensione orteriosa. //Minerva nefrol. - 1981. - Vol. 28, N 4. - P. 449-454.
49. Bjorntorp P. //Arteriosclerosis. - 1990. - Vol. 10. -Р. 45-47.
50. Cagliero E., Roth T., Roy S., Lorenzi M. //Diabetes. - 1991. - Vol. 40. - P. 102-110.
51. Dausset J., Hors J. Some contribution of the HLA complex to the genetios of human diseases. //Transplant. Rew. - 1975. - Vol. 22. - P. 45.
52. De Fronzo R. A. Ferrznnini E. //Diabet. Care. -
1991. - Vol. 14, N 3. - P. 173-194.
53. Despress J.P., Moorjani S., Lupien P.J. et al. //Arteriosclerosis. - 1990. - Vol. 10. - P. 497-511.
54. Engelmann B., Duchim J., Schonthier U.M. et al. //Atherosclerosis. - 1993. - Vol. 99. - P. 151-163.
55. Ferrznnini E., Buzzigoli G., Bonadonna R et al. // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 317, № 6. - P. 350-357.
56. Forsberg B., Low B. Malignant hypertension and HLA antigens. //Tissue Antigens. - 1983. - Vol. 22, № 2. -P. 155-159.
57. Gelsthorp K., Doughty R.W., Bing R.F. HLA-Antigens in essential hypertension. //Lancet. - 1975. -Vol. 1. - P. 1039-1040.
58. Gualde T., Michel I.P., Safar M.E. Immunogenetics and hypertension. //Lancet. - 1978. - Vol. 2. - P. 897.
59. Hofman A., Valkenburg H.A. Determinants of change in blood pressure during childhood. //American J. of epidemiology. - 1983. - Vol. 117. - P. 735-743.
60. Hofman A., Valkenburg H.A. The natural history of blood pressure in childhood. //Intern. I. Epid. - 1984. -Vol. 13. - P. 416-422.
61. Kristensen B.O., Andersen P.L., Lamm L.U. HLA Antigens in Essential Hypertension. //Tissue Antigens. -1977. - Vol. 10. - P. 70-71.
62. Muona P., Peltonen J., Jaakkola S., Vitto J. //Diabetes. - 1991. - Vol. 40. - P.- 605-611.
63. Nakayama T., Soma M., TakahashiY. et al. Schientific Meeting of the International Society of Hypertension; 16-th: Abstracts. - Glasgo. - 1996. -Abstract 16. - C. 2.
64. Otero M.L., Carlos N.M., Perez L.L. Levere hypertension in the Spanish population. Association wiht Specific HLA antigens. //Hypertension. - 1983. - Vol. 5. -P. 149-152.
65. Patel R., Yohnson I., Ansari A. Immunogenetic Stadies in Essential Hypertension among Black Patient. //Int. Arch. of Allergy. - 1982. - Vol. 67, № 2. - P. 145-148.
66. Pollare T., Lithell H., Berne C. //Metabolism. -1990. - Vol. 39, № 2. - P. 167-174.
67. Preston R.A., Sinoer J., Epstein M. Renal parenchymal hypertension: Current concept of pathogenesis and management. //Arch. Intern. peed. -1996. - № 156. - P. 602-611.
68. Reaven G.M. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. //Diabetes. - 1988. - Vol. 37. - P. 1595-1607.
69. Rebuffe-Lerive M., Enk L., Crona N. et al. //J. clin. Invest. - 1985. - Vol. 75. - P. 1973-1976.
70. Rett K. Hypertonic in metabolischen Sindrom. Ursachen und Konseguenzen. //Fortser. Med. - 1992. -U. 110, № 34. - S. 38-40.
71. Svensson A., Sigstrom L. Blood pressure erythrocyte sodium and Na, K ATPase activity in children wiht hypertensive mothers. //Hypertension. - 1986. - № 3. - P. 269-272.
72. Tobian L. Salt and hypertension. //Hypertension. /J. Genest., Toronto, 1983.- P. 73-83.
73. Weder A.B. Red-cell lithium-sodium countertransport and renal lithium clearence in hypertension. //New Engl. J. med. - 1986. - № 4. - P. 189-201.
74. Zoppi A. Hyperuricemia and essential arterial hypertension. (It). //Recenti Prog. Med. - 1985. - Vol. 76, № 5. - P. 287-292.
