CC BY
26
Ю.И. Ровда, Т.С. Ровда
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной педиатрии, Кафедра поликлинической педиатрии
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА. ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Представлена информация об особенностях течения артериальной гипертензии у подростков с различной физической и метаболической конституцией. Представлены аргументы в пользу того, что все признаки «метаболического синдрома» (а может быть, и артериальной гипертензии) связаны единым происхождением, ключевую роль в котором играет первичная тканевая инсулинорезистентность и, возможно, нарушение пу-ринового обмена. Реабилитация этих двух патологических состояний на донозологи-ческом этапе болезни составляет сущность ее профилактики.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В последние годы во всех экономически развитых странах отмечен рост сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, в том числе гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной как для практического здравоохранения, так и для науки.
Педиатры имеют дело с повышенным артериальным давлением преимущественно в подростковом возрасте, и часто ставят диагноз «вегето-сосу-дистая дистония по гипертоническому типу». Как правило, они не встречаются с тяжелыми формами и осложнениями артериальной гипертензии (инфаркты, инсульты, атеросклероз и т.д.). В этой связи научный интерес к первичной артериальной гипертензии в педиатрии достаточно скромен, хотя детский возраст наиболее благоприятен, чтобы «разглядеть контуры» этого коварного заболевания. В этом возрасте еще нет клинически значимого атеросклероза, возрастных обменных нарушений, вредных привычек, последствия которых у взрослых создают дополнительные помехи для научного поиска [1].
Профилактика и лечение на самых ранних этапах болезни являются наиболее эффективными способами терапевтического воздействия. Профилактика АГ — это, прежде всего, воздействие на факторы риска развития этой болезни, такие как неблагоприятная наследственность, избыточное потребление соли, грубые систематические нарушения режима дня и питания, стресс, гиподинамия, ожирение и т.д. Неплохие результаты дают национальные программы по скринингу липидно-го профиля и современная медицинская коррек-
ция липидных нарушений и повышенного сосудистого тонуса. Но это уже вопрос терапии, а не профилактики. И если при этом мы обратимся к показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, то они по-прежнему велики.
Все вышеперечисленные факторы риска цитировались в отечественной и зарубежной литературе не одно десятилетие. А это значит, что, с одной стороны, роль их доказана, с другой, — наметился определенный кризис в научном поиске биохимических и наследственных маркеров болезни в ее донозологической стадии. Выявление этих маркеров в доклинической стадии позволяет по иному взглянуть на природу эссенциальной ги-пертензии и разработать комплекс профилактических мероприятий этого заболевания [1].
Изучение сопряженности артериальной гипер-тензии в детском и подростковом возрасте с избыточной массой тела и определенными изменениями в метаболизме у детей весьма актуально, поскольку выводит на прогнозирование ряда заболеваний взрослого человека. До сих пор в отечественной литературе недостаточно определены особенности течения АГ у детей и подростков с различной физической конституцией, с измененным липидным и углеводным профилем и т.д., что в определенной степени составляет сущность «метаболического синдрома» взрослого человека.
Впервые в 1923 г. шведский врач Е. Kylin описал синдром, получивший название «гипертен-зия — гипергликемия — гиперурикемия» [2], а в 1960 г. Smith выдвинул гипотезу о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Эти концепции получили признание после подтверждения широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА. I _ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ |
В 1988 г. G. Reaven, в своей Бантинской лекции выдвинул гипотезу о так называемом «метаболическом синдроме» или «синдроме Х», подчеркнув, что все его признаки связаны единым происхождением, ключевую роль в котором играет первичная (вероятно, генетически обусловленная) тканевая инсулинорезистентность [13]. В 1992 г. I. Stern назвал его «синдромом инсулино-резистентности». Дальнейшие исследования подтвердили эту гипотезу [3, 4, 5, 6]. Таким образом, к концу века метаболический синдром (МС) вошел в первый ряд заболеваний, приводящих к летальности.
Полная картина МС предполагает наличие резистентности к инсулину, избыточной массы тела с преимущественным отложением жира на туловище, эссенциальной гипертензии, умеренного повышения уровня общего холестерина при снижении холестерина, липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемии, интолерантности к глюкозе, нарастающей до явного сахарного диабета, ги-перурикемии и т.д.
Работы последних лет показали, что истоки вышеуказанных патологических состояний уходят в детский и подростковый возраст. В связи с этим, ранняя диагностика клинико-параклиничес-ких маркеров МС в детском и подростковом возрасте является важной научной и практической задачей, решение которой дает возможность по иному взглянуть на природу эссенциальной ги-пертензии и ожирения, разработать свой «терапевтический ключ» в аспекте ранней профилактики и коррекции повышенного сосудистого тонуса и метаболических нарушений.
Это побудило нас провести настоящее исследование, целью которого являлось выявление клини-ко-параклинических особенностей течения артериальной гипертензии у подростков с различной физической конституцией, в том числе, с признаками МС.
Для решения этой цели мы определили следующие задачи:
1. Изучить параметры физического развития у подростков с повышенным артериальным давлением (АД).
2. Изучить характеристику некоторых показателей белкового, жирового и углеводного обменов у подростков с повышенным АД.
3. Выявить наиболее ранние маркеры артериальной гипертензии и МС для формирования групп риска среди подростков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Намеченные задачи решались с помощью специально разработанного протокола (учитывались анамнез, течение заболевания и т.д.) и следующих методик: антропометрия с определением индекса Кетле, индекса талия/бедро; калиперомет-рия; определение и оценка физического и
полового развития по Таппег и Максимовой; определение АД методом Короткова; определение мочевой кислоты в крови и суточной моче методом Мюллера-Зейферта; определение углеводного и липидного профиля стандартными методами Хагедорна-Йенсена, Златкиса-Зака и др.; проведение клинических и лабораторных методов, исключающих вторичную артериальную гипер-тензию.
Сбор анамнеза и объем обследований проводились с учетом рекомендаций ВОЗ [7] по специально разработанному протоколу для больных с артериальной гипертензией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Контрольную группу (1-я группа) составили 108 практически здоровых подростков (49 мальчиков и 59 девочек) в возрасте 12-15 лет, имеющих гармоничное физическое и половое развитие и нормальные параметры АД. Эти дети не предъявляли каких-либо жалоб, имели хороший мышечный и эмоциональный тонус. В анамнезе удельный вес хронических очагов инфекции, аллергических проявлений и частых ОРВИ был в пределах 6-8 %. В социальном плане семьи детей этой группы в 81,5 % были полноценными. Неблагоприятная наследственность по гипертонической болезни просматривалась в 11,4 % случаев, по мочекаменной болезни — в 6,2 %, артропати-ям — в 7,3 %, ожирению — в 9,4 %, сахарному диабету — в 5,2 %, остеохондрозу — в 9,4 %. Один из параметров физического развития, средний индекс Кетле, для подростков контрольной группы составил 19,1 ± 0,2.
При оценке средней длины тела школьников I-й группы установлено, что с 10 до 14 лет имеет место опережение роста у девочек. С 14 лет начинается интенсификация и доминирование ростовых процессов у мальчиков. К 15 годам обнаруживается достоверное преобладание массы тела у мальчиков.
Наличие вторичных половых признаков у девочек в 12-13-летнего возраста регистрировалось в 91,5 % случаев, наступление шепагеЬе — в 66,4 %. В 14-15-летнем возрасте все девочки имели вторичные половые признаки, у 98,8 % из них отмечались шепагеЬе. Мальчики этой же группы несколько запаздывали в половом развитии. В 1213-летнем возрасте имели вторичные половые признаки 42,9 % подростков (Р < 0,001), в 15-летнем - 89,6 % (Р > 0,05).
Сопоставляя пропорции между толщиной подкожно-жирового слоя и массой тела, мы не нашли в этой группе какой-либо зависимости. Масса тела в большей степени была сопряжена с длиной тела. Характер распределения жира в подкожно-жировой клетчатке у детей контрольной группы отличался равномерностью. Средняя сумма 4-х складок подкожно-жирового слоя в группе составляла 43,2 ± 0,5 мм, с достоверным преоблада-
■ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА. ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ_
нием у девочек (47,2 ± 0,5 против 39,2 ± 0,6 мм; P < 0,05).
Индекс Т/Б у подростков контрольной группы имел некоторые различия, в зависимости от принадлежности к конкретному полу. Это объяснялось преобладанием ширины бедер у девочек. Средний индекс Т/Б был равен 0,7 ± 0,003: у мальчиков — 0,77 ± 0,008, у девочек — 0,72 ± 0,002; Р > 0,05). Вышеперечисленные характеристики отражают гармоничное распределение подкожно-жировой клетчатки на туловище.
Половые различия уровня АД становятся очевидными у детей этой группы с 12-летнего возраста. У девочек 12-14 лет САД выше, чем у мальчиков на 2-3 мм рт. ст., а после 14-летнего возраста — ниже на 3-5 мм рт. ст. Временные различия в уровнях АД между девочками и мальчиками связаны с различиями в темпах линейного роста. В целом, среднее АД в этой группе имело значение 110,2 ± 0,7 мм рт. ст.
2-ю группу составили 60 подростков (31 мальчик и 29 девочек) того же возраста, что и в контрольной группе. Все эти дети имели нормальные параметры физического развития и повышенное АД. Для исключения фактора неопределенности и случайности, в эту группу были включены дети с уровнем АД не ниже 139/89 мм рт. ст. Средняя величина САД у детей этой группы была равна 143,4 ± 0,6 мм рт. ст., ДАД — 94,4 ± 0,5 мм рт. ст. В отличие от контрольной группы, данные показатели не имели различий связанных с полом. Вероятно, повышение АД в этой группе определялось не столько соматотипом, сколько наследственным фактором.
Индекс здоровья этих детей и социальный статус не отличались от ровесников контрольной группы. Но в 15-20 % случаев эти дети предъявляли жалобы церебрального и невротического характера (головные боли, боль в области сердца, сердцебиение, боль в животе и т.д.). Гипертрофия левых отделов сердца на ЭХО-кардиограмме регистрировалась у 12 % исследованных, ангиопа-тия сетчатки — у 45 %.
Среди родителей и кровных родственников подростков с АГ в 6 раз чаще, чем в контрольной группе, регистрировалась гипертоническая болезнь, в 3 раза — мочекаменная болезнь, артропа-тии и остеохондроз, в 2 раза — сахарный диабет 2-го типа.
Средний индекс Кетле, характеризующий общую упитанность субъекта, был несколько выше, чем в контрольной группе, но не имел достоверных различий (20,2 ± 0,5 против 19,1 ± 0,2; Р > 0,05). И если в контрольной группе он несколько преобладал у девочек, то во 2-й группе это различие не проявлялось (20,0 ± 0,4 против 20,4 ± 0,6). Сопоставляя средние антропометрические величины, можно отметить недостоверную тенденцию к макросоматотипу (масса тела: 53,3 ± 0,8 кг против 50,7 ± 0,5 кг; Р > 0,05; рост: 164,3 ± 0,6 см против 163,1 ± 0,7 см; P >
0,05; индекс Кетле: 20,2 ± 0,5 против 19,1 ± 0,2; Р > 0,05).
Темпы полового развития среди представителей разного пола в этой группе также были адекватны таковым у здоровых детей.
Как и в 1-й группе, начиная с 14-летнего возраста, отмечалось преобладание толщины подкожно-жирового слоя у девочек. Распределение подкожно-жировой клетчатки у подростков 2-й группы было таким же равномерным, индексы Т/Б равны 0,75 ± 0,004 и 0,75 ± 0,003, соответственно. В результате, относительное преобладание массы тела пробандов 2-й группы отмечалось не за счет жировой ткани, а в результате более высокого роста. Так, 15-летние подростки 2-й группы имели средний рост 166,6 ± 0,7 см, а их сверстники контрольной группы — 164,9 ± 0,6 см; Р > 0,05.
В 3-ю группу вошли 48 подростков (22 мальчика и 26 девочек), возрастные характеристики которых соответствовали детям предыдущих групп. Эти дети, как и дети 2-й группы, имели повышенное АД и отличались от них избыточной массой тела. Как и дети 2-й группы, подростки предъявляли жалобы на головные боли, боли в области сердца, животе. Характер этих жалоб был более постоянным. В 20 % случаев отмечались полифагия, боли в костях, в 85 % на коже проявлялись стрии. Удельный вес хронических очагов инфекции, частых ОРВИ и аллергических проявлений в анамнезе был вдвое выше, чем в контроле и у детей 2-й группы; ангиопатия сетчатки регистрировалась в 2 раза чаще, чем у детей 2-й группы (87 %).
По сравнению с контролем, родители и кровные родственники детей 3-й группы страдали в 8 раз чаще гипертонической болезнью и ожирением, в 4 раза чаще — сахарным диабетом 2-го типа, в 3,5 раза чаще — мочекаменной болезнью, артропатиями и остеохондрозом. Сахарный диабет 2-го типа и ожирение у родственников детей 3-й группы, по сравнению со 2-й, встречались чаще в 2 и 9 раз, соответственно.
Дети 3-й группы отличались и физическими параметрами. Все они имели избыточную массу тела, количественные значения которой в своей возрастной подгруппе были за пределами верхнего 5 % популяционного распределения. Средняя масса составила, в среднем, 81,2 ± 0,4 кг и не имела достоверных половых различий. «Перекрест» ростовых кривых, как в предыдущих группах, начинался с 14 лет в пользу мальчиков. Индекс Кетле составлял 32,0 ± 0,4 и достоверно превышал аналогичный в первых двух группах. Средняя сумма толщины 4-х подкожно-жировых складок у детей описываемой группы доминировала и, вместе с массой тела, была сопряжена с ИК. Что касается подростков 1-й и 2-й групп, то с ИК были сопряжены и параметры линейного роста. Во всех 3-х группах, начиная с 14 лет и старше, девочки имели более выраженный подкожно-жировой слой.
Подростки 3-й группы отличались также характером распределения жира в подкожно-жировой клетчатке. Индекс Т/Б у детей 1-й и 2-й групп не превышал 0,75 ± 0,004, а у детей 3-й группы был равен 0,82 ± 0,006 (Р < 0,001). Данное преобладание свидетельствовало о наличии в группе значительной доли лиц с верхним (висцеральным) ожирением. В целом, в 3-й группе подгруппа с висцеральным ожирением составила 43,8 % (21 чел., 9 мальчиков и 12 девочек). У 25 подростков (52 %) распределение подкожно-жировой клетчатки было равномерным (средний индекс Т/Б равен 0,78 ± 0,007). У двух девочек зарегистрировано глютеофеморальное (нижнее) ожирение (индекс Т/Б < 0,67).
Средние индексы Кетле в подгрупп с висцеральным и равномерным распределением жира существенных различий не имели (31,9 ± 0,4 против 32,1 ± 0,6; Р > 0,05).
Сравнивая средний уровень АД с величиной индекса Кетле, мы получили пропорциональную зависимость. Какой-либо связи между показателями АД и принадлежностью к конкретному полу не найдено.
В последнее время появился ряд исследований, доказывающих, что повышение АД зависит от характера распределения жира и более типично для висцерального (абдоминального) ожирения.
Одной из задач настоящего исследования являлось изучение зависимости АД от показателей распределения жира у подростков 3-й группы.
При сопоставлении показателей артериального давления мы установили, что средний уровень САД в подгруппе детей с висцеральным ожирением достоверно превышал таковой у сверстников с равномерным распределением жира (157,2 ± 0,6 против 146,4 ± 0,8 мм рт. ст.; Р < 0,01). Это явление было скорее обусловлено конкретной соматической конституцией, чем какими-либо другими факторами. Например, такой фактор, как индекс Кетле, был в обеих подгруппах почти идентичным и не мог влиять на высоту САД (31,7 ± 0,4 против 31,6 ± 0,6; Р > 0,05).
Девочки с ожирением и артериальной гипер-тензией (3-я группа) отставали по срокам появления шепагеЬе от своих сверстниц из 1-й и 2-й групп. Так, в 1-й и 2-й группах удельный вес 14-летних девочек, имеющих шепагеЬе, был равен » 90 %, в 3-й - 64,2 % (Р < 0,05). В 65 % случаев у 14-летних девочек 3-й группы, не имеющих ше-пагеЬе, определялся висцеральный тип жироотложения. Скорее всего, характер распределения жира связан с определенными гормональными изменениями в этом возрасте. Мальчики также отставали в темпах появления вторичных половых признаков.
В целом, характеризуя особенности детей с различной физической конституцией и соматическими проявлениями, можно сделать следующие выводы:
- Опережение роста у девочек 11-13 лет отмечается во всех исследуемых группах, независимо от соматотипа. С 14 лет у мальчиков начинается интенсификация ростовых процессов и происходит «перекрест» ростовых кривых, когда их рост опережает рост девочек.
- Достоверное различие показателей средней массы тела мальчиков и девочек обнаруживается к 15 годам. Мальчики в этом возрасте начинают доминировать в весе, и в последующем эта пропорция уже не изменяется. Данная динамика касается только лиц с гармоничным физическим развитием (1-я и 2-я группа). Среди детей с ожирением (3-я группа) относительно большую массу тела (повозрастную) имеют девочки.
- Сопоставляя динамику полового развития подростков, можно определиться с такой физиологической закономерностью, как относительное запаздывание пубертации у мальчиков всех групп. В 13 лет вторичные половые признаки у девочек выявлялись почти в 2 раза чаще, в 14 лет эта разница сокращалась, за исключением лиц с ожирением и АГ. К 15 годам признаки пубертации имели почти все представители различного пола.
- Особенностями течения АГ у подростков с различной физической конституцией являются более высокие показатели САД и ДАД и более частые проявления ангиоретинопатии у лиц с избыточной массой тела.
- Для детей опытных групп (2-я и 3-я) характерны жалобы сосудистого и церебрального характера, более выраженные у лиц с ожирением и АГ. Для последних также характерны боли в костях, стрии на коже и анги-опатия сетчатки глаз. Родители и кровные родственники пробандов (особенно 3-й группы) чаще, чем в контроле, страдают ГБ, ожирением, МКБ, артропатиями, остеохондрозом, СД 2-го типа.
- Группа детей с ожирением и АГ конституционально не однородна: выявлены 3 подгруппы подростков: с верхним (висцеральным), гармоничным равномерным и нижним (глю-теофеморальным) типом жироотложения.
- Подгруппа подростков с висцеральным ожирением имела более высокие параметры АД и более частое закрепление в катамнезе состояния повышенного сосудистого тонуса. Мальчики этой подгруппы достоверно отставали по срокам появления вторичных половых признаков, а у 14-летних девочек наличие шепагеЬе отмечалось почти в 3 раза реже. В целом, соматометрические параметры у подростков данной подгруппы соответствовали характеристикам взрослых лиц с «метаболическим синдромом».
Соотношение и влияние гуморальных факторов в значительной степени определяет функцио-
■ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА. ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ_
нальное состояние сердечно-сосудистой системы и процессы адаптации организма человека в условиях обычного и избыточного стресса. В адаптационных реакциях адекватность «функциональных систем» зависит от конституциональной компетентности энергетических и метаболических процессов. Энергетическое обеспечение организма зависит от состояния углеводного, жирового обменов, обмена витаминов и активности пуриновых соединений.
Результатом нашего поиска стало выявление определенной физической конституции у «подростков-гипертоников», параметры которой соответствовали характеристикам взрослых лиц с «метаболическим синдромом». Исходя из этого факта, мы решили сравнить некоторые параметры и производные выше указанных обменов (которые являются маркерами «синдрома Х») у «подростков-гипертоников» с нормальной и избыточной массой тела.
Поскольку пурины способны модулировать функции нейромедиаторных (вегетативных) систем, мы определяли мочевую кислоту (конечный продукт пуринового обмена) в сыворотке крови пробандов. Среднее значение этого метаболита в популяции было равно 0,240 ± 0,003 ммоль/л. Уровень МК — 0,300 ммоль/л у мальчиков и 0,276 ммоль/л у девочек — мы взяли как пограничный, выше которого концентрация МК расценивалась как гиперурикемия.
В целом, частота гиперурикемии выявлялась в группе здоровых подростков в 9,6 % случаев. Низкий уровень экскреции уратов (менее 1,63 ммоль/л/сут) выявлен в 6,3 % случаев, ги-перуратурия (более 2,86 ммоль/л/сут) — в 3,1 %.
Среднее значение общего холестерина у детей контрольной группы составило 4,8 ± 0,006 ммоль/л, триглицеридов — 1,46 ± 0,001 ммоль/л, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП - 5,12 ± 0,003 ммоль/л. Среднее значение коэффициента атерогенности — 1,9 ± 0,001. Случаев нарушения липидного состава крови не выявлено. Вышеперечисленные параметры не зависели от принадлежности к конкретному полу.
Изучение углеводного обмена проводили методом сопоставления данных глюкозотолерантного теста (ГТТ) у детей 3-х исследуемых групп. Как и раньше, соблюдался принцип равного представительства в группах лиц определенного возраста и пола.
В контрольной группе ГТТ оценивали у 36 детей (16 мальчиков и 20 девочек). Практически у всех детей, независимо от пола, ГТТ отражал то-щаковую нормогликемию, увеличение концентрации глюкозы крови в среднем на 45 % после углеводной нагрузки и возвращение к нормогликемии спустя 1,5-2 часа от момента проведения пробы.
У подростков 2-й группы в 8 раз чаще, чем у здоровых ровесников, выявлялась гиперурикемия (75 % против 9,6 %; Р < 0,001) и ее средний уровень был выше (0,324 ± 0,007 против 0,240 ±
0,003 ммоль/л; Р < 0,001).
Средняя концентрация мочевой кислоты родителей детей-«гипертоников» была достоверно выше, по сравнению с таковой родителей детей контрольной группы (0,314 ± 0,009 против 0,230 ± 0,009 ммоль/л; Р < 0,001). Самые высокие параметры МК имели матери подростков-гипертоников с гиперурикемией (> 0,320 ± 0,007 ммоль/л). МКБ, сахарный диабет 2-го типа и артропатии среди кровных родственников подростков-гипертоников с гиперурикемией выявлены в 1,5 раза чаще, чем у родственников детей той же группы, но с нормальными показателями мочевой кислоты. При сравнении с частотой этой нозологии у родственников подростков контрольной группы эта разница была 3-5 кратной (Р < 0,001), а для гипертонической болезни — 10-кратной (P < 0,001).
Существенных различий по параметрам ли-пидного состава крови в описываемых группах подростков не найдено. У подростков 2-й группы нормальный тип сахарной кривой регистрировался в 79,6 % случаев, но у 9 детей имелся «плоский» характер медианы. «Плоская» сахарная кривая представляла практически горизонтальную линию из-за отсутствия прироста глюкозы в крови после приема ее внутрь. У детей этой группы данный факт чаще свидетельствовал об относительной гиперинсулинемии на фоне инсулиноре-зистентности. Средний уровень САД в данной подгруппе не достоверно превышал таковой у детей, имеющих нормальный ГТТ (144,5 ± 0,4 против 143,4 ± 0,6 мм рт. ст.; Р > 0,05). Тем не менее, в литературе имеются сведения о наличии связи между величиной САД и инсулинорезистен-тностью [8].
При оценке биохимических параметров подростков 3-й группы были выявлены определенные особенности. Так, средние значения МК в сыворотке крови этих детей были наиболее высокими и составляли 0,348 ± 0,006 ммоль/л. Эта концентрация достоверно превышала таковую у подростков 2-й группы (0,324 ± 0,006 ммоль/л; Р < 0,05) и контрольной (0,240 ± 0,003 ммоль/л; Р < 0,001). Если удельный вес «гиперурикемиков» во 2-й группе был равен 75 %, то в 3-й группе он достигал 100 % (Р < 0,01). Превышение средних концентраций МК в 3-й группе (в сравнении со 2-й) было преимущественно за счет лиц с висцеральным ожирением (0,358 ± 0,008 ммоль/л; Р < 0,01). Подростки с равномерным распределением жира имели почти такие же параметры МК, как и их ровесники из 2-й группы (0,319 ± 0,006 против 0,324 ± 0,007 ммоль/л; Р > 0,05). Средние значения МК во всех группах, включая детей-гипертоников с равномерным ожирением, преобладали у мальчиков, но у лиц с висцеральным типом ожирения и гипертензией эта закономерность отсутствовала.
Логично было ожидать повышения экскреции уратов с мочой в случаях гиперконцентрации МК
в сыворотке крови. Однако такую закономерность мы чаще наблюдали у мальчиков 2-й группы и у детей 3-й группы (2,5 ± 0,006 и 2,68 ± 0,001 ммоль/л/сут, соответственно). У других пробандов суточная уратурия была ниже средних значений 1-й группы (преимущественно девочки с изолированной АГ - 2,22 ± 0,001 ммоль/л/сут). Данные факты свидетельствуют о том, что в одних случаях гиперурикемия обусловлена повышением синтеза МК, в других - пониженной ее экскрецией с мочой.
Средние значения показателей сывороточных липидов в 3-й группе не превышали нормативных вариационных границ, но статистически отличались от таковых у подростков 1-й и 2-й групп. Данное обстоятельство означало, что в этой группе имелись подростки как с нормальным, так и с измененным липидным профилем. Удельный вес подростков с измененным липидным профилем составил 45,6 %.
Мы выявили достоверное преобладание уровня общего холестерина, триглицеридов и снижение уровня ХС ЛПВП у лиц с висцеральным типом ожирения. В подгруппе с висцеральным ожирением таких детей было 66,7 % (14 чел.), в подгруппе с равномерным ожирением — 28 % (7 чел.), (Р < 0,001).
У «гипертоников» с висцеральным ожирением средний уровень мочевой кислоты был несколько выше при измененном липидном комплексе, чем при нормальном липидном составе (0,361 ± 0,006 против 0,352 ± 0,007 ммоль/л, Р > 0,05).
Из 32 детей 3-й группы, которым оценивался ГТТ, 18 человек относились к подгруппе с висцеральным ожирением, 14 - с равномерным ожирением. Удельный вес лиц с относительной гиперин-сулинемией у детей с равномерным ожирением составил 21,4 % (3 чел.), а у детей с висцеральным ожирением — 38,9 % (7 чел.), (Р < 0,01). Дети с нарушением толерантности к глюкозе (2 чел.) также относились к подгруппе с висцеральным ожирением. В целом, удельный вес детей, имеющих те или иные отклонения в углеводном обмене, составил у «гипертоников» с висцеральным ожирением 50 % (9 чел.), что достоверно отличается от аналогичных показателей в подгруппе с равномерным ожирением (21,4 %; Р < 0,001). В подгруппе детей с равномерным ожирением все три подростка с гиперинсулинемией имели отклонения в липидном составе крови. У всех подростков 3-й группы с измененным ГТТ отмечалась ги-перурикемия.
Родители и родственники детей 3-й группы, как отмечалось выше, чаще страдали ГБ, МКБ, артропатиями, остеохондрозом, сахарным диабетом 2-го типа и ожирением. В подгруппе с висцеральным ожирением частота заболеваемости увеличивалась: ГБ — в 11 раз чаще, чем в контроле, СД 2-го типа — в 5 раз, ожирением — в 10 раз.
Оценивая результаты исследований метаболических особенностей у детей с повышенным АД и
разной физической конституцией, можно сделать вывод, что наиболее ранним, сопряженным с высотой АД признаком, является такой биохимический показатель (индикатор), как концентрация МК. Чем выше величина АД у детей с ПАГ, тем чаще регистрировалась гиперурикемия и тем более высокого уровня она достигала. На 2-м месте по степени сопряженности с АГ стоят изменения в углеводном профиле крови (гиперинсулинизм). Изменения в липидном спектре крови чаще характерны для лиц с избыточной массой тела и висцеральным распределением жира.
Складывается впечатление, что все эти биохимические параметры имеют какие-то генетические связи, поскольку с наиболее высокой достоверностью проявляются у лиц с определенной физической конституцией — висцеральным ожирением и АГ.
Эта совокупность соматометрических параметров с особенностями пуринового, углеводного и липидного обмена убеждает в пользу существования «метаболического синдрома» у детей и подростков. Все «классические» критерии метаболического синдрома в наших исследованиях присутствовали у детей с висцеральным ожирением и АГ в 66,7 % случаев. В целом, среди детей 3-й группы полный метаболический синдром регистрировался в 25 % случаев, неполный (без изменений ГТТ) — в 30 % [9].
Значение гиперурикемии, как фактора риска АГ (а может, и «метаболического синдрома»), трудно переоценить, поскольку она проявляется значительно раньше гипертензионного синдром, на донозологическом этапе. Гиперурикемия у детей — признак наследственно обусловленный. С нашей точки зрения, уровень мочевой кислоты может отражать функциональное состояние обмена пуриновых оснований, часть которых представлена макроэргическими соединениями, другая часть участвует в жировом и углеводном обмене (для получения энергии) и т.д. Гиперури-кемия, в определенной степени, отражает уровень напряжения адаптации, например, у спортсменов, ученых, при многих заболеваниях, обусловленных стрессом или повышенным основным обменом. Кроме того, доказано, что высокая концентрация МК сама активирует многие процессы [1, 9].
Поскольку генетический контроль пуринового обмена не вызывает сомнений, то в этой связи ги-перурикемию можно расценивать и как один из факторов, определяющих появление и существование людей с высокой или низкой интеллектуальной и физической энергетикой. Также известны работы, где указано, что гиперконцентрации мочевой кислоты проявляют себя как нейромеди-атор, в конечном итоге, регулируя соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Эти рассматриваемые позиции в какой-то степени характеризуют гиперурикемию как один из факторов
■ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА. ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ_
риска, определяющих развитие АГ у человека. Кроме того, наши данные подтверждают появившиеся сведения о том, что гиперурикемия и гипе-ринсулинизм (или инсулинорезистентность) являются взаимообусловленными признаками. В пользу последнего утверждения говорит однотипный характер патологии у ряда сопряженных заболеваний. Например, у «гиперурикемиков» — гипертоническая болезнь, МКБ, ожирение, СД 2-го типа, артропатии, ИБС, остеохондроз, изменения в липидном спектре; у больных ГБ — ожирение, ИБС, СД 2-го типа, артропатии, остеохондроз, ГУ, изменения в липидном спектре; у больных СД 2-го типа — ГБ, ожирение, изменения в ли-пидном спектре, ГУ, артропатии, ИБС, остеохондроз; у больных с ожирением — ГБ, артропатии, СД 2-го типа, изменения в липидном спектре, ГУ, ИБС и т.д. [1, 9].
Наиболее ярко и манифестно это проявляется в «метаболическом синдроме», описанном Reaven [10]. С нашей точки зрения, помимо инсулиноре-зистентности, в происхождении этого синдрома играет роль и ГУ. И если инсулинорезистентность (или гиперинсулинизм) является только неким «узким местом» в межуточном обмене, определяющим в последующем избыточную массу, сосудистую патологию, колебания сосудистого тонуса, то ГУ, помимо этого, может отражать и напряженность процессов адаптации [1, 9].
Подводя итог всем проведенным исследованиям, необходимо отметить, что для большинства детей с АГ характерны высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью, нефролити-азом, остеохондрозом, артропатиями, СД 2-го типа среди родственников первой степени родства; жалобы на головную боль и головокружение, неустойчивость эмоций, боли в области сердца и живота. Имеют место более высокие показатели САД и ДАД, более частые ангиоретинопатии у лиц с избыточной массой тела. Для них типично запаздывание полового созревания среди мальчиков и более позднее наступление «шепагсЬе» у девочек [9].
Для большинства детей с АГ свойственна ги-перурикемия. Выявилось три подгруппы подростков с ожирением и сопутствующей артериальной гипертензией, среди которых представители одной имели верхний (висцеральный) тип жироотложения, представители 2-й — гармоничный, равномерный тип, 3-й — нижний (глютеофемо-ральный) тип.
Подростки 1-й подгруппы отличались не только типом жироотложения, но имели еще более неблагополучную наследственность по развитию АГ, СД 2-го типа, артропатий, ожирения, МКБ, остеохондроза, более поздние сроки наступления шепагсЬе (у девочек), изменения в липидном составе крови (пониженное содержание ХС ЛПВП, повышенное — триглицеридов), нарушение толерантности к глюкозе (гиперинсулинизм), самую высокую степень гиперурикемии. Данные пара-
метры составляют большую часть «метаболического синдрома» взрослого человека, и обнаружение их в подростковом возрасте свидетельствует о генетической предрасположенности к данной патологии. Выделение этой аномалии конституции у подростков с АГ на донозологическом этапе важно в плане профилактики развития сосудистых и метаболических нарушений.
В связи с этим, при диспансеризации школьников и формировании групп риска по АГ и «метаболическому синдрому», представляется необходимым использовать карту, включающую двухэтапное обследование [9].
I-й этап (поликлиника и школа) — участковый врач, школьный врач. При сборе анамнеза уточнять наличие в семье АГ, нефролитиаза, артропа-тий, СД 2-го типа, ожирения. При наличии таковых — определение МК в сыворотке крови. При выявлении ГУ (не менее 2-х раз) — назначать схему № 1: антипуриновая диета, слабоминерализованная вода, оротат калия в возрастных дозах, 2 курса в год, каждый курс продолжительностью 3-4 недели.
У детей младшего и среднего школьного возраста оценивать антропометрические показатели и среднюю толщину складки в 4-х точках (на уровне пупка, бицепса, трицепса, под лопаткой). Детей с дисгармоничным развитием за счет избытка массы тела, либо со средней толщиной складки > 1,5 см направлять на 2-й этап обследования. У подростков, проводя антропометрию, подсчитывать индекс Кетле и измерять АД. При наличии повышенного АД (> 130/80 мм рт. ст.), высокого индекса Кетле необходимо направлять на 2-й этап обследования.
II-й этап — стационарный. Исключение симптоматической АГ, диэнцефального и гормонального ожирения. После исключения симптоматической АГ, «выраженные» цифры повышения АД (САД — свыше 139 мм рт ст., ДАД — более 89 мм рт. ст.) служат показанием для постановки на диспансерный учет как больных с ПАГ и «угрожаемых» по гипертонической болезни.
В качестве маркеров, определяющих стабилизацию артериальной гипертензии в будущем, могут служить сведения о неблагополучной наследственности по АГ, гиперурикемия и нарушение толерантности к глюкозе (гиперинсулинизм).
При выявлении 2-х последних метаболических маркеров, к стандартной схеме лечения больных с ПАГ предлагают схему № 1 и повышение физической нагрузки (+25 % к исходной), под контролем АД и ЧСС.
При наличии высокой степени гиперурикемии (> 0,480 ммоль/л) показана схема № 2: антипу-риновая диета, слабоминерализованная вода, оро-тат калия, дизурик или аллопуринол в возрастных дозах курсами по 1 мес., 2 раза в год.
Наличие избыточной массы тела с верхним типом жироотложения, повышенного АД, изменений в липидном составе крови (снижение ХС ЛПВП,
гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛПНП), нарушения толерантности к глюкозе, сведений о неблагополучной наследственности по ГБ, ожирению, СД 2-го типа, МКБ, артропатиям — основание для диагностики «метаболического синдрома».
Наряду с вышеуказанным лечением (схемы № 1 и № 2), стандартной терапией ожирения и АГ, детям старше 12 лет показано назначение си-офора, не более 500 мг в сутки, 2 курса в год по 1 мес., (схема № 3). Лечение проводят под контролем уровня глюкозы и самочувствия, учитывая стандартные противопоказания к препарату и его побочное действие. Физическая нагрузка назначается в зависимости от степени ожирения (+ 15-100 % от исходной), под контролем АД и ЧСС. У детей с равномерным ожирением проводят стандартную терапию ожирения.
При выписке на амбулаторный этап (1-й этап) больным с изолированной АГ, помимо стандартных рекомендаций, показано назначение схемы № 1 (2 раза в год) и повышение физической нагрузки (до 25 % от исходной); больным с АГ и очень высокой гиперурикемией (более 0,48 ммоль/л) — схемы № 2; с «метаболическим синдромом» — схемы № 1, № 2, № 3.
Первые попытки медикаментозного влияния на сосудистый тонус через пуриновый обмен (назначение урикозуриков и уриколитиков) дали положительные результаты [1]. Не исключено, что клинически апробированные схемы назначения аллопуринола, дизурика, солей оротовой кислоты, слабоминерализованных вод, антипуриновой диеты смогут профилактировать развитие АГ, либо отодвинуть во времени ее появление у взрослых. Возможно, уменьшение степени ГУ и инсу-линорезистентности терапевтическими средствами положительно повлияет на течение метаболического синдрома у подростков и взрослых. Работы в этом направлении продолжаются [1, 9].
ВЫВОДЫ
1. Особенностями течения АГ у подростков с различной физической конституцией являются более высокие показатели САД и ДАД, более частые проявления ангиоретинопатии у лиц с избыточной массой тела. Для них типично запаздывание полового созревания среди мальчиков и более поздние сроки наступления шепагеЬе у девочек, особенно среди «гипертоников» с висцеральным типом жироотложения.
2. Группа подростков с АГ и ожирением конституционально неоднородна. По характеру рас-
пределения жира выявлены три подгруппы: дети с висцеральным (верхним), гармоничным (равномерным) и глютеофеморальным (нижним) типом жироотложения.
3. Среди подростков с АГ и ожирением «метаболический синдром» встречается в 25 % случаев, среди «гипертоников» с висцеральным типом ожирения — в 66,7 %. К характерным биохимическим особенностям этого синдрома следует отнести нарушения в углеводном обмене, гиперурикемию, изменения липидного спектра в виде гипертриглицеридемии, снижения содержания ХС ЛПВП, повышения ХС ЛПН и повышения индекса атерогенности.
4. К биохимическим маркерам АГ у подростков следует отнести гиперурикемию и гиперинсу-линизм, максимально выраженные при «метаболическом синдроме».
5. В группу риска по развитию АГ следует относить детей с висцеральным ожирением, гипе-рурикемией и отягощенной наследственностью по ГБ, «метаболическому синдрому», нарушению пуринового обмена и СД 2-го типа.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ровда, Ю.И. Артериальная гипертензия у подростков. Метаболический синдром /Ровда Ю.И., Ровда Т.С. //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2001. - № 2(3). - С. 13-18.
2. Kylin, E. Studien uber das Hypertonie, Hyperglikamie, Hyperurikami-es-syndrom /Kylin E. //Zentr. Inn. Med. - 1923. - U. 7. - S. 105-112.
3. Мамедов, М.Н. Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний /Мамедов М.Н., Олферьев А.М., Бритов //Рос. кард. журн. - 2000. - № 1. - С. 44-47.
4. Rett, K. Hypertonic in metabolischen Sindrom. Ursachen und Konseguenzen /Rett K. //Fortser. Med. - 1992. - U. 110, N 34. - S. 38-40.
5. Гинзбург, М.М. Синдром инсулинорезистентности /Гинзбург М.М., Козупица Г.С. //Пробл. эндокрин. - 1997. - № 1. - С. 40-43.
6. Бутрова, С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении /Бутрова С.А. //Леч. врач. - 1999. - № 7. -С. 32-36.
7. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. - М., 1997. - 60 с.
8. Selby, J.V. Precursors of essential hypertension: pulmonary function, heart rate, uric acid, serum cholesterol and other serum chemistries /Selby J.V., Friedman G.D., Qvesenberry J. //Am. J. of Epidemiol. -1990. - Vol. 131, N 6. - P. 1017-1027.
9. Ровда, Т.С. Артериальная гипертензия у подростков с различной физической конституцией. Метаболический синдром: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /Ровда Т.С. - Кемерово, 2000. - 38 с.
10. Reaven, G.M. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease /Reaven G.M. //Diabetes. - 1988. - № 37. - Р. 15951607.
