Артериальная гипертензия у лиц молодого возраста: эффективность современных профилактических технологий в амбулаторной практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-008-331.1+614.3 М. И. ШУПИНА

Е. Н. ЛОГИНОВА А. А. СЕМЕНКИН

Омская государственная медицинская академия

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ_____________________________

С целью изучения эффективности профилактической технологии «Школа молодого пациента с артериальной гипертензией» в сравнении со стандартной немедикаментозной терапией оценивалась динамика факторов риска, обусловленных образом жизни, исходно, через 6, 12 и 36 месяцев у 59 больных, прошедших цикл обучения и у 55 больных, посещавших обычный консультативный прием. Исследование продемонстрировало высокую эффективность школы в отношении снижения частоты кардиоваскулярных факторов риска, обусловленных образом жизни, динамики артериального давления и суммарного сердечно-сосудистого риска у молодых лиц с артериальной гипертензией по сравнению со стандартной немедикаментозной терапией, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения у больных артериальной гипертензией молодого возраста в амбулаторной практике.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, обучение больных, суммарный сердечнососудистый риск, лица молодого возраста.

Информационные профилактические технологии в первичном звене здравоохранения — это школы для пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией (АГ) [1]. Образовательные программы являются наиболее эффективной формой работы с больными, позволяя повысить приверженность лечению, усилить контроль над эффективностью терапии, что особенно актуально в молодом, трудоспособном возрасте, когда воздействие на факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных образом жизни, приносит наибольшую пользу [2].

Накопленный за последние годы опыт работы школ среди взрослого контингента свидетельствует о позитивной динамике показателей здоровья больных с АГ. Однако опыт проведения школ у молодых пациентов с АГ отсутствует. В связи с этим изучение возможностей профилактических технологий в контроле АГ и управлении суммарным сердечно-сосудистым риском (СССР) в данной возрастной когорте представляется весьма актуальным.

В клинических исследованиях эффективность вмешательств базируется на оценке «жестких» конечных точек (смертность и частота развития сердечно-сосудистых осложнений). Установить влияние немедикаментозных технологий на «жесткие» конечные точки довольно проблематично, поскольку это требует длительного периода наблюдения. Поэтому в настоящее время при определении эффективности подобных технологий все чаще опираются на оценку суррогатных точек, таких как достижение целевых значений артериального давления (АД), индекса массы тела и т. д.

Цель работы — оценка динамики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, уровня

артериального давления и суммарного сердечнососудистого риска у больных молодого возраста с артериальной гипертензией, прошедших обучение в школе, в сравнении со стандартной немедикаментозной терапией.

Материал и методы исследования

На базе территориальной поликлиники № 1 г. Омска и клиники Омской государственной медицинской академии в период с 2003 по 2007 год было выполнено рандомизированное контролируемое исследование с участием 114 амбулаторных пациентов с АГ. Критерии включения: возраст 18 — 29 лет, АГ I степени, умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений, добровольное информированное согласие на участие в исследовании [3]. Критерии исключения: больные с симптоматической АГ или получавшие медикаментозные антигипертензивные лекарственные средства.

Пациенты были рандомизированы случайным образом на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, длительности заболевания, курению и наличию избыточной массы тела. Для пациентов основной группы (п = 59; средний возраст 19,86±1,99 лет; мужской пол — 54,2 %) была проведена структурированная программа «Школа молодого пациента с АГ». С этой целью группу разделили на восемь подгрупп, включавших 7 — 8 человек. Цикл обучения состоял из восьми занятий (по 60 минут), каждое из которых было посвящено обсуждению одного ФР. С пациентами, рандомизированными в группу сравнения (п = 55; средний возраст 20,29±1,96 лет; мужской пол — 54,5 %), в рамках обычной врачебной консультации проводилась индивидуальная беседа, в ходе

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011

которой им рассказывалось о заболевании и основных направлениях немедикаментозной коррекции ФР — согласно рекомендациям ВНОК [3]. Больные обеих групп были обучены способам самоконтроля АД и частоты сердечных сокращений, обеспечены «Дневником пациента».

Контрольные обследования проводились через 6, 12 и 36 месяцев после профилактического вмешательства. Оценивались динамика частоты выявления ФР (курение, низкая физическая активность, пищевое поведение), офисного систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), СССР. В случае отсутствия эффекта от проводимого вмешательства больным назначалась лекарственная терапия [3].

Полный курс профилактического вмешательства закончили все исследуемые. В повторном скрининге через 6 месяцев приняли участие 94,9 % пациентов основной группы и 90,9 % — группы сравнения, через 12 месяцев — 88,1 и 83,6 % и через 36 месяцев — 72,9 и 70,9 % соответственно. За весь период наблюдения посещать занятия в основной группе прекратили 15,3 % пациентов, в группе сравнения — 10,9 %. Из-за неэффективности немедикаментозного лечения 11,8 % больных основной группы и 18,2 % — группы сравнения рекомендована лекарственная терапия.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Выбор методов статистической обработки определялся характером распределения признаков, типом данных и дизайном исследования. Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями был использован критерий с2, для сравнения числовых данных — и-критерий Манна —Уитни и Н-критерий Краскела — Уоллиса.

Результаты и их обсуждение

Через 6 месяцев от начала профилактических мероприятий обе группы показали позитивные результаты (табл. 1 и 2). Наблюдалось статистически значимое уменьшение числа пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, на 51,1 % (р = 0,007) в группе школы и на 40,2 % (р = 0,042) в группе сравнения. Анализ привычек питания показал достоверное снижение доли лиц, потребляющих в избыточном количестве поваренную соль, на 43,0 (р <0,0001) и 23,8 % (р = 0,023); жиры на 52,6 (р <0,0001) и 35,5 % (р = 0,013); продукты, богатые холестерином, на 48,6 (р = 0,0003) и 28,9 % (р = 0,034) соответственно. Снижение частоты потребления простых углеводов отмечалось только в группе школы (— 23,0 %; р = 0,0084). Значимых изменений в частоте потребления с пищей полноценного белка и пищевых волокон в обеих группах не выявлено, зато обнаружено достоверное снижение частоты употребления алкоголя на 41,5 (р<0,0001) и 21,1 % (р = 0,0102) соответственно.

Динамика в отношении отказа от курения была менее выражена: полностью прекратили курить 16,4 (р = 0,384) и 8,2 % (р = 0,686) пациентов соответственно. При этом 62,1 (р<0,001) и 42,3 % (р<0,001) курящих соответственно уменьшили количество выкуриваемых сигарет.

Через 12 месяцев у пациентов обеих групп была отмечена тенденция к несоблюдению рекомендаций по изменению образа жизни, что согласуется с данными литературы [2]. Тем не менее избыточное употребление жиров, холестерина, поваренной соли и простых углеводов оставалось существенно ниже, чем в начале исследования, у лиц, прошедших цикл

обучения в школе (табл. 1 и 2), тогда как в группе сравнения изменение этих показателей было незначимым. Значимое снижение частоты потребления алкоголя и количества выкуриваемых за сутки сигарет сохранялось только у лиц, обучавшихся в школе (р = 0,0003 и р = 0,0401 соответственно). Следует заметить, что изменение объема физической активности оказалось легковыполнимым как для участников образовательной программы, так и для молодых людей, получивших рекомендации при первом визите. В частности, 81,5 и 71,7 % (р = 0,228 при меж-групповом сравнении) пациентов соответственно на протяжении 12 месяцев продолжали поддерживать достаточный объем физической активности.

Через 36 месяцев наблюдения в обеих группах существенно уменьшилась доля молодых людей, придерживающихся врачебных рекомендаций. Сопоставление результатов профилактического вмешательства за трехлетний период наблюдения подтвердило преимущества обучающей программы в отношении модификации образа жизни молодых пациентов с АГ лишь в части увеличения объема физической активности (р = 0,009), пересмотра отношения к режиму питания (р = 0,008) и употреблению алкоголя (р = 0,009). По всем остальным факторам, несмотря на достоверные изменения по сравнению с исходными данными, достоверных межгрупповых различий не выявлено.

На фоне динамики поведенческих ФР у пациентов обеих групп в течение первого года наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня АД по сравнению с исходными данными. Однако у лиц, закончивших цикл обучения в школе здоровья, снижение уровня САД и ДАД было значительнее: максимальное снижение в обеих группах регистрировалось через 6 месяцев наблюдения и составило — 15/6 и — 13/5 мм рт. ст. (р<0,0001) соответственно. При этом 76,3 % слушателей школы и 47,3 % представителей контрольной группы продолжали поддерживать целевой уровень АД. У пациентов, не достигших в результате немедикаментозного вмешательства целевого уровня АД, все же имело место существенное его снижение по сравнению с исходными данными (в среднем на 6,7 1,6 %; р = 0,004), поэтому

фармакотерапия на данном этапе им не назначалась. Однако в дальнейшем, уже через год после вмешательства, в обеих группах наметилась тенденция к повышению уровня АД, хотя целевой его уровень продолжали поддерживать 81,4 и 40,9 % больных соответственно. Причем у 3,4 % пациентов основной группы и у 9,1 % группы сравнения регистрировалось стойкое повышение уровня АД, потребовавшее назначения медикаментозной антигипертензивной терапии.

Через 36 месяцев контроля, несмотря на очевидное повышение АД в обеих группах, у пациентов, прошедших обучение в школе, уровень САД и ДАД оставался достоверно ниже, чем в начале наблюдения. У молодых же лиц, получивших обычные рекомендации, через 36 месяцев после этого уровень ДАД не отличался от исходного.

В табл. 3 представлена динамика СССР, определенного по «Фремингемской модели». Примечательно, что эффект профилактического консультирования в аспекте снижения СССР наблюдался в обеих группах. Причем в группе школы здоровья существенная динамика отмечалась в течение всего первого года наблюдения, а в группе молодых пациентов, получивших стандартные рекомендации, через 12 месяцев после вмешательства имело место

Таблица 1

Частота поведенческих факторов риска у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией исходно и через б, 12 и 36 месяцев после обучения в школе

Показатели Исходно (1) Через 6 месяцев (2) Через 12 месяцев (3) Через 36 месяцев (4) Р

Избыточное потребление жира, п (%) 40 (67,8) 18 (32,1) 17 (31,5) 18 (34,6) Рі_2=0,0001; Рі_3<0,0001; Рі_4=0,001

Избыточное потребление холестерина, п (%) 41 (69,5) 20 (35,7) 15 (27,8) 18 (34,6) Рі_2=0,0003; Рі_3<0,0001; Рі_4=0,0000

Недостаточное потребление полноценного белка, п (%) 23 (39,0) 15 (26,8) 15 (27,8) 16 (30,8) Рі_2=0,165; Р1-3=0,208; Рі-4 = 0,366

Избыточное потребление простых углеводов, п (%) 52 (88,1) 38 (67,9) 38 (70,4) 37 (71,2) Р1_2=0,008; Р1_3=0,019; Р1-4=0,025

Недостаточное потребление клетчатки, витаминов, минеральных веществ, п (%) 40 (67,8) 29 (51,8) 29 (53,7) 29 (55,8) Р1_2=0,080; Р1_3 = 0,125; Р1-4=0,192

Употребление алкоголя, п (%) 54 (91,5) 30 (53,6) 34 (63,0) 34 (65,4) Р1_2=0,0001; Р1_3 = 0,0003; Р1_4=0,001

Избыточное потребление соли, п (%) 48 (81,4) 26 (46,4) 36 (66,7) 41 (78,8) Р1_2 = 0,0001; Р1_3 = 0,075; Р1-4=0,741

Нарушение режима питания, п (%) 44 (74,6) 32 (57,1) 32 (59,3) 32 (61,5) Р1_2=0,049; Р1_3=0,831; Р1-4=0,140

САД (М±8Э мм рт. ст.) 146,61 ±4,68 131,93 ±6,51 135,50±5,01 138,85±5,05 р<0,0001

ДАД (М±8Э мм рт. ст.) 92,32±2,77 86,14±4,14 88,87±3,57 90,02 ±5,48 р<0,0001

Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление

Таблица 2

Частота поведенческих факторов риска у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией исходно и через б, 12 и 36 месяцев после получения стандартных рекомендаций

Показатели Исходно (1) Через 6 месяцев (2) Через 12 месяцев (3) Через 36 месяцев (4) Р

Избыточное потребление жира, п (%) 37 (67,3) 23 (43,4) 27 (55,1) 21 (48,8) Р1_2=0,013; Р1-3=0,203; Р1-4=0,065

Избыточное потребление холестерина, п (%) 38 (69,1) 26 (49,1) 29 (59,2) 23 (53,5) Р1_2=0,034; Р1-3=0,292; Р1-4=0,114

Недостаточное потребление полноценного белка, п (%) 21 (38,2) 18 (34,0) 19 (38,8) 18 (41,9) Р1_2=0,648; Р1_3 = 0,951; Р1-4=0,712

Избыточное потребление простых углеводов, п (%) 48 (87,3) 39 (73,6) 41 (83,7) 36 (83,7) Р1_2=0,072; Р1-3=0,602; Р1-4=0,618

Недостаточное потребление клетчатки, витаминов, минеральных веществ, п (%) 38 (69,1) 31 (58,5) 32 (65,3) 30 (69,8) Р1_2 = 0,252; Р1-3=0,681; Р1-4=0,943

Употребление алкоголя, п (%) 50 (90,9) 38 (71,7) 40 (81,6) 38 (88,4) Р1_2=0,010; Р1-3=0,167; Р1-4=0,681

Избыточное потребление соли, п (%) 45 (81,8) 33 (62,3) 37 (75,5) 33 (76,7) Р1_2=0,023; Р1-3=0,432; Р1-4=0,536

Нарушение режима питания, п (%) 41 (74,5) 36 (67,9) 37 (75,5) 37 (86,0) Р1_2=0,447; Р1-3=0,910; Р1_4 = 0,161

САД (М±8Э мм рт. ст.) 147,33±4,47 134,40±5,36 139,61 ±4,47 143,14 ±5,13 р<0,0001

ДАД (М±8Э мм рт. ст.) 93,16±2,68 87,94 ±2,84 90,84±2,78 92,02 ±2,17 р<0,0001

Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011

Таблица 3

Средняя величина суммарного сердечно-сосудистого риска в группах молодых лиц с артериальной гипертензией

после профилактического вмешательства

Показатель Группа Исходно (1) Через 6 месяцев (2) Через 12 месяцев (3) Через 36 месяцев (4) P*

Суммарный сердечнососудистый риск Школа 15,85+3,47 6,11+2,98 7,22+2,59 10,77+3,18 р<0,0001

Стандартные рекомендации 15,60+3,34 7,94+3,57 11,29+4,14 11,40+3,93 р<0,0001

P** 0,608 0,0009 0,0000 0,675

Примечание. * — сравнение в группах ANOVA х2 по Фридману,

достоверное увеличение СССР, хотя, по сравнению с первоначальными данными, он был достоверно ниже. К концу наблюдения в обеих группах отмечено повышение СССР, что указывает на необходимость повторного консультирования по вопросам коррекции ФР сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных поведением.

Таким образом, обучение молодых больных с АГ в школе является более эффективным способом контроля АД по сравнению со стандартными подходами к немедикаментозной коррекции. При этом немаловажным представляется сохранение у большинства пациентов достигнутых результатов, что свидетельствует о высокой их приверженности к лечению и формировании мотивации к соблюдению врачебных рекомендаций.

Данное исследование также подтверждает результаты ряда работ в этой области. Так, в исследовании W. Zernike и A. Henderson больные, прошедшие обучение, продемонстрировали более высокий уровень знаний на контрольных визитах, чем пациенты, получившие стандартные рекомендации на приеме у врача [4]. Подобные данные были получены A. Dukat е! al., которые показали, что даже через пять лет после проведения образовательной программы у пациентов с АГ наблюдается тенденция к снижению АД и частоты курения, увеличению физической активности и, как следствие, уменьшению потребности в лекарственных препаратах [5]. Именно этот факт обосновывает необходимость повторного профилактического консультирования для полного исчезновения симптомов заболевания и нормализации уровня АД, особенно когда речь идет о молодых пациентах.

Учитывая широкую распространенность АГ и ее осложнений, многие авторы подчеркивают важность выявления и коррекции повышенного АД, применимых на уровне первичного звена здравоохранения [1, 2, 6]. Высокая обращаемость пациентов к врачам первичного звена обеспечивает возможность выявления АГ уже на ранней стадии, до развития осложнений, что особенно актуально в молодом возрасте, поскольку позволяет сразу начать лечебно-профилактические мероприятия и не допустить прогрессирования заболевания.

Заключение

Использование обучающих технологий у молодых больных артериальной гипертензией в амбула-

** — межгрупповые различия — U-критерий Манна — Уитни

торно-поликлинической практике с целью модификации ведущих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений является весьма действенным и предопределяет стратегическую успешность реализации системы профилактики артериальной гипертензии и формирования здорового образа жизни нации.

Библиографический список

1. Организация Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения : организационно-методическое письмо / Р. Г. Оганов, А. М. Калинина, Ю. М. Поздняков и др. — ГНИЦ проф. мед. МЗ РФ. — М., 2002. - 16 с.

2. Обучение больных гипертонической болезнью — бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? / А. О. Конради [и др.] // Артериальная гипертензия. — 2002. — T. 8, № 6. —

С. 35 — 39.

3. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. — М. : Медицина, 2004. — 32 с.

4. Zernike, W. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension / W. Zernike, F. Henderson // J Clin. Nurs. — 1998. — № 7 (1). — Р. 37 — 44.

5. Dukat, A. 5 — year follow — up of preventive approach to patients with essential hypertension / A. Dukat, I. Balazovjech // J Hum Hypertens. — 1996. — № 10 (suppl. 3). — P. 131 — 133.

6. Шапиро, И. А. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края: состояние и перспективы / И. А. Шапиро, А. М. Калинина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 1 (1). — С. 6 — 21.

ШУПИНА Марина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины.

ЛОГИНОВА Екатерина Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины.

СЕМЕНКИН Александр Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней и семейной медицины.

Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 01.08.2011 г.

© М. И. Шупина, Е. Н. Логинова, А. А. Семенкин