CC BY
60
УДК 616.12 - 008.615.874 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
high-risk individuals. A randomised placebo-controlled trial // Lancet. -2002. - № 360. - P. 7-22.
7. Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M., et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with valsartan-or amlodipine-based regimens: VALUE, a randomised trial // Lancet. - 2004. - № 363. - P. 2022-2031.
8. Mac Mahon S., Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: reappraisal of the evidence in 1994 // J Vasc Med Biol. - 1993. - № 329. - P. 1456-1462.
9. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke and transient ischaemic attack // Lancet. - 2001. - № 358. - P. 1033-1041.
10. Schrader J., Luders S., Kulshewski A. et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention // Stroke. - 2005. - № 36. - P. 1218-1226.
Поступила 12.06.2009
М. И. ШУПИНА1, Е. Н. ЛОГИНОВА1, И. А. ВЕЛИЖАНИНА2
ГРУППОВОЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
кафедра внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия, 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел. (3812) 236700;
2филиал ГУ НИИ кардиологии Тюменского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»,
Россия, 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 111.
E-mail: mshupina@mail.ru, тел. (3452) 204237
Статья посвящена обзору эффективности профилактического группового консультирования пациентов с артериальной гипертонией, свидетельствующего о необходимости проведения обучающих программ в первичном звене здравоохранения с целью оптимизации лечения артериальной гипертензии у лиц молодого возраста.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, обучение больных, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, лица молодого возраста.
M. I. SHUPINA1, E. N. LOGINOVA1,I. A. VELIZHANINA2
PREVENTIVE GROUP CONSULTATIONS OF HYPERTENSIVE PATIENTS:
APPLICATION PROSPECTS IN PRIMARY LINK OF PUBLIC HEALTH SERVICES
Department of internal diseases and family medicine, Omsk state medical academy,
Russia, 644043, Omsk, Lenina street, 12. Tel. (3812) 236700;
2Tumen Cardiology Center, Cardioigy Research Institute Siberian Branch Russian Academy of Vedical Sciences, Russia, 625026, Tumen, Melnicayte street, 111. E-mail: mshupina@mail.ru, tel. (3452) 204237
The article is devoted to the efficiency review of the preventive group consultations of hypertensive patients. Our review testifies that the educational program can improve patients’ therapeutic effectiveness. Educating patients with hypertension can become a useful component of routine health care in primary link of public health services.
Key words: hypertension, patient’s education, cardiovascular risk factors, young adults.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующую позицию среди причин смерти и ранней инвалидизации молодого, трудоспособного населения экономически развитых стран мира и России [8]. Между тем именно в молодом возрасте ещё возможно воздействие на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленные образом жизни, которые играют роль пускового механизма в манифестации генетической предрасположенности к АГ.
Одним из прогрессивных подходов к лечению АГ в молодом возрасте является организация
системы обучения больных и членов их семей в школе для пациентов. Обучение пациентов является организационной формой профилактического группового консультирования, медицинской профилактической услугой, оказываемой пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения (по МКБ-10 - класс XXI, Z70-76) [3]. Основой для развития национальных программ по профилактике хронических болезней и АГ, в частности, стала американская образовательная программа «National High Blood Pressure Education Program», разработанная более тридцати лет назад [14].
В нашей стране законодательной основой проведения школы для пациентов с АГ является федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 годы)», в рамках которой утверждено организационно-методическое письмо «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» под редакцией академика РАМН Р. Г. Оганова [3, 4].
По мнению большинства исследователей, участие больных АГ в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения, что позволяет более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию пациентов. Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов с хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение [15]. Кроме того, именно школа помогает бороться с эмоциональным напряжением, обусловленным новым для человека осознанием состояния собственного здоровья. В связи с этим одним из важнейших направлений в изменении стратегии современного здравоохранения является возрастающая роль самого пациента в процессе охраны здоровья, характеризующая начало «эры пациента» [5].
Ступенями успешного образования больных АГ являются: 1) обучение технике измерения АД; 2) информирование о правилах медикаментозного лечения и его возможных осложнениях; 3) обеспечение литературой (буклеты, руководства и т. п.); 4) использование в процессе обучения положительных качеств сенсорного восприятия информации (видео- и аудиоматериалы). Развитие компьютерных и телекоммуникационных сетей позволило во многих странах проводить интерактивное образование пациентов с применением мультимедийного оборудования, телевизионных программ, сети Интернет. В настоящее время существует целый ряд образовательных медицинских сайтов для обучения пациентов (шшш. cardiosite.ru, www.gipertonik.ru,www.baksheev.nm.ru, www.medscape.com и другие).
Эффективность школы для пациентов с АГ доказана во многих исследованиях, проводимых в нашей стране и за рубежом. Итоги образовательных программ, выполненных во многих европейских странах, выявили достоверное снижение уровня АД и распространенности факторов риска развития ССЗ у больных АГ, подтвердив эффективность обучения в отношении профилактики прогрессирования АГ и её осложнений. По данным крупных западноевропейских лечебных центров, обучение в специализированных группах превосходило по своей эффективности получение информации от врача и из средств массовой информации [11, 12, 13, 17]. Внедрение структурированных программ обучения больных АГ в клиническую практику Германии и Австрии привело не только к снижению АД, увеличению толерантности к физической нагрузке, но и к повышению качества жизни больных, уменьшению количества принимаемых антигипертен-зивных препаратов и, как следствие, к снижению
расходов на лечение [16]. В исследовании А. Dukat и соавт. (1999) было показано, что даже через пять лет после проведения образовательной программы у пациентов с АГ наблюдается тенденция к снижению АД и распространенности курения, увеличению физической активности и, как следствие, уменьшению потребности в лекарственных препаратах [9]. Результаты основных рандомизированных клинических исследований, проводимых за рубежом, представлены в таблице.
В нашей стране также имеется положительный опыт проведения школ здоровья для пациентов с АГ. Так, еще в СССР была проведена «Всесоюзная кооперативная программа профилактики артериальной гипертонии», в ходе которой было достигнуто снижение общей смертности на 21%, частоты мозгового инсульта - на 50%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - на 41%. Согласно исследованиям последних лет обучение пациентов является одним из основных методов, повышающих полноту и точность выполнения врачебных рекомендаций, что способствует увеличению эффективности лечения АГ [1, 2]. Так, на базе Консультативно-диагностического центра МО РФ (1999) В. И. Бакшеевым была организована школа для больных АГ. Анализ результатов двухлетнего проспективного наблюдения за пациентами, прошедшими обучение, показал высокую эффективность образовательной программы в аспекте профилактики возникновения осложнений АГ, адекватного контроля АД, регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка и повышения качества жизни больных АГ. В ходе исследования также продемонстрирована высокая экономическая эффективность работы школы за счет снижения расходов на обследование и лечение в связи с уменьшением частоты обострений АГ, госпитализаций пациентов [1]. В крупнейших кардиологических центрах России также были разработаны программы школ здоровья для пациентов с АГ; в ходе работы выявлено достоверное снижение числа случаев временной нетрудоспособности и частоты госпитализаций, свидетельствующее об их экономической эффективности.
Кроме того, обучение пациентов способствовало не только повышению уровня их знаний, навыков самоконтроля и модификации ряда вредных привычек, но и снижению суммарного риска развития сердечнососудистых осложнений [3, 5].
Следует особо подчеркнуть, что перечисленные ранее исследования охватывали главным образом больных АГ старших возрастных групп. Сообщения же о проведении школ для лиц молодого возраста с АГ в литературе практически отсутствуют, что свидетельствует о необходимости дальнейшего глубокого исследования проблемы лечения АГ в молодом возрасте и осмысления с позиций новых достижений современной медицинской науки и практики.
В Омске на основе имеющегося зарубежного и отечественного опыта была разработана программа для обучения молодых больных АГ с учетом возрастной специфики. В ходе трехлетнего проспективного наблюдения продемонстрирована реалистичность применения профилактического консультирования лиц молодого возраста с АГ
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
О)
-Р»
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
Результаты ряда зарубежных клинических исследований
Источник Характеристика пациентов Программа и продолжительность исследования Снижение АД, мм рт. ст. Снижение веса Дополнительная эффективность
САД ДАД
Muhlhauser et al., 1993 [11] Пациенты с АГ (п=200) Структурированная обучающая программа -8 -5 33% пациентов | потребности в антигипертензивных препаратах
Стандартная терапия (18 месяцев) -3 р=0,071 -2 р=0,018 9% пациентов р<0,0001 | потребности в антигипертензивных препаратах
Pritchard etal. 1999 [15] Пациенты с АГ и/или СД 2-го типа и/или ожирением (п=273) Программа обучения, проводимая диетологом -7 (СГД) -5,05 кг Экономическая эффективность
Программа обучения, проводимая диетологом и врачом -14 (СГД) -6,13 кг Экономическая эффективность
Стандартная терапия (12 месяцев) Нет +0,58 кг Нет
Contreras et al. 2000 [17] Пациенты с АГ (п=110) Структурированная образовательная программа -22,6; р<0,001 -11,3; р<0,001 Не изучалось І приверженности к лечению: 95,7% пациентов
Обучение на фоне обычной консультации (24 месяца) -17,7; р<0,001 -9,9; р>0,05 І приверженности к лечению: 55,6% пациентов; р<0,0001
Fleischmann et al. 2004 [13] Пациенты с АГ (п=146) Структурированная обучающая программа (24 месяца) -7; р<0,001 -4; р<0,001 0,9 кг (р<0,001) | физической активности; | уровня знаний об АГ; І качества жизни
Burke etal. 2005 [10] Пациенты с АГ и ожирением (п=241) Обучающая программа по изменению образа жизни -4,1 -2,1 -3,3 кг; р<0,001 | потребности в антигипертензивных препаратах
Стандартная терапия (12 месяцев) -1,0; р<0,01 -0,3; р<0,01 Нет Нет
Stewart et al. 2005 [7] Пациенты с АГ (п=83) Обучающая программа + звонки участникам и членам их семей -2 -4 -1,0 кг Уровень знаний (+50,0 уэ 31,9%; р=0,04); курение (-48,7 уэ -37,1%; р=0,62); алкоголь (-49,0 уэ -60,5%; р=0,29); контроль стресса (+31,8 уэ -5,2%; р=0,05); снижение соли (+345,2 уэ +456,3%; р=0,02); приверженность к лечению (+56,6 уэ +17,35; р=0,05)
Обучающая программа - 5; р=0,52 - 0; р=0,52 Нет р=0,03
Roumie et al. 2006 [12] Пациенты с АГ (п=1341) Обучение персонала основам профилактики и лечения АГ - 12; - 5; Не изучалось Не выявлено достоверного І приверженности к лечению и 1 потребности в антигипертензивных препаратах
+специальная компьютерная программа для пациентов -11; -7;
+ обучение пациентов (6 месяцев) - 16; р=0,012 -8; р=0,012
не только в плане повышения информированности, умений, навыков, но и в отношении формирования мотивации к изменению образа жизни и привычек, влияющих как на течение заболевания, так и на здоровье в целом. Увеличение объема двигательной активности и изменение привычек питания сопровождались снижением уровня офисного АД, индекса массы тела, что способствовало улучшению показателей липидного обмена, качества жизни молодых пациентов с АГ [6].
Участие молодых пациентов в образовательных профилактических программах является исключительно значимым. Прежде всего потому, что именно в подростковом и юношеском возрасте формируются мировоззрение и система ценностей будущего поколения, закладывается база здоровья (или нездоровья) на всю дальнейшую жизнь. А ряд имеющихся у молодых людей проблем, связанных со здоровьем и вредными привычками, может быть преодолен или, по крайней мере, успешно компенсирован. Поведенческие факторы риска (курение, употребление с пищей слишком большого количества жиров и поваренной соли, недостаток физической активности, злоупотребление алкоголем), обычно формируются в подростковом периоде и сохраняются в зрелом возрасте, связаны между собой, вносят вклад в общее ухудшение здоровья и усугубляют течение АГ. И, хотя они являются потенциально предотвратимыми, как показали результаты многочисленных профилактических исследований, повлиять на стиль жизни взрослого человека крайне затруднительно. В связи с этим применение обучающих профилактических программ в подростковом и юношеском возрасте является целесообразным, поскольку предопределяет стратегическую успешность реализации системы профилактики АГ и формирования здорового образа жизни.
С учетом широкой распространенности АГ и ее осложнений, подчеркивается важность выявления и коррекции повышенного АД на уровне первичного звена здравоохранения [2, 3]. Необходимость разработки профилактических технологий для врачей первого контакта - терапевтов и врачей общей практики продиктована тем, что именно они наиболее часто сталкиваются с проблемами диагностики и лечения АГ. Высокая обращаемость пациентов к врачам первичного звена здравоохранения обеспечивает возможности для выявления АГ уже на ранних стадиях заболевания, до появления осложнений, что позволяет сразу начать лечение и не допустить прогрессирования заболевания. Кроме того, именно врачи, работающие в условиях амбулаторно-поликлинической практики, имеют большие возможности проведения мероприятий по профилактике АГ и ее осложнений путем обучения пациентов при постоянном общении с ними [2].
Таким образом, разработка технологий группового профилактического консультирования молодых больных АГ и их внедрение в практику специалистов первичного звена здравоохранения являются существенным резервом вторичной профилактики ССЗ и способствуют выполнению основной цели современной экономики здравоохранения - обоснованному выбору рационального пути расходования финансовых ресурсов для
достижения максимального клинического и социально-экономического эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакшеев В. И. Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе / В. И. Бакшеев, Н. М. Коломоец, Г. Ф. Турсунова // Тер. арх. - 2005. - Т. 77, № 11. - С. 49-55.
2. Обучение больных гипертонической болезнью - бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? / А. О. Конради, А. В. Соболева, Т. А. Максимова и др. // Артериальная гипертензия. - 2002. - Т. 8. № 6. -С. 35-39.
3. Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения: Организационно-методическое письмо / Р. Г. Оганов, А. М. Калинина, Ю. М. Поздняков и др.; ГНИЦ проф. мед. МЗР. - М., 2002. - 16 с.
4. Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации»: Постановление Правительства РФ от 17 июня 2001 г. № 540 // [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.programs-gov.ru
5. Школа здоровья для пациента - важнейший фактор качества медицинской помощи / Н. В. Михайлова, А. М. Калинина, В. Г. Олейников и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2004. - № 2. - С. 3-10.
6. Шупина М. И. Эффективность обучающей программы в немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии у пациентов молодого возраста // Казанский мед. журнал. - 2007. -Том 88. № 5 (приложение). - С. 165-167.
7. Adherence to cardiovascular risk factor modification in patients with hypertension / A. Stewart (et al.) // S. Afr. - 2005. - Vol. 16 (2). -Р. 102-107.
8. Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention (CINDI) programme [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.euro.who.int
9. Dukat A. 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension / A. Dukat, I. Balazovjech // J Hum Hypertension. - 1996. - № 10 (suppl. 3). - Р. 131-133.
10. Effects of a lifestyle program on ambulatory blood pressure and drug dosage in treated hypertensive patients: a randomized controlled trial / V. Burke (et al.) // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23 (6). -Р. 1241-1249.
11. Evaluation of a structured treatment and teaching program on hypertension in general practice / I. Muhlhauser (et al.) // Clin. Exp. Hypertens. - 1993. - Vol. 15 (1). - Р. 125-142.
12. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient education: a cluster randomized trial / C. L. Roumie (et al.) // Ann Intern Med. - 2006. -№ 3. - Р. 165-175.
13. Intensive training of patients with hypertension is effective in modifying lifestyle risk factors / E. H. Fleischmann (et al.) // J. Hum. Hypertens. - 2004. - Vol. 18 (2). - Р. 127-131.
14. National High Blood Pressure Education Program // Arch. Int. Med. - 1993. - Vol. 153. - P. 186-208.
15. Nutritional counseling in general practice: a cost effective analysis / D. A. Pritchard (et al.) // J. Epidemiol. Community Health. -1999. - Vol. 53 (5). - P. 311-316.
16. Schmeiser-Rieder A. Blood pressure awareness in Austria. A 20-year evaluation, 1978-1998 / A. Schmeiser-Rieder, U. Kunze // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21 (5). - P. 414-420.
17. Treatment compliance in arterial hypertension. A 2-year intervention trial through health education/ M. E. Contreras (et al.) // Aten. Primaria. - 2000. - Vol. 26 (1). - P. 5-10.
Поступила 18.05.2009
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (111) 2009
