CC BY
43
82
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
Артериальная гипертензия у беременных -современное состояние вопроса. Обзор литературы
Мусаева Р.Г.
Алматинская многопрофильная клиническая больница
Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, поскольку частота ее составляет от 8-16% среди всех беременных. Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов [1].
Распространенность артериальной гипертензии среди беременных достаточно высока и, по данным различных авторов, составляет от 8% до 30% [2]. Осложнения артериальной гипертензии являются одной из основных причин материнской смертности, занимая в развитых странах 2-4 места в структуре ее причин [3,4] и обуславливая до 80% материнских летальных исходов в развивающихся странах [5]. В России материнская летальность от осложнений артериальной гипертензии находится на 3-м месте в структуре причин материнской смертности и составляет 0,14%-0,17% в различных регионах [6,7]. Лечение тяжелых осложнений артериальной гипертензии у беременных (эклампсии, кровотечений, отека легких, острой почечной недостаточности, кровоизлияния в мозг) требует не только четкой и слаженной работы различных специалистов -акушера-гинеколога, анестезиолога- реаниматолога, терапевта, невропатолога, но и огромных материальных затрат — на пребывание в отделении интенсивной терапии, круглосуточный мониторинг, дорогостоящие лекарственные средства.
Существует около 40 теорий этиологии и патогенеза таких осложнений беременности и родов, как гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, и список этот пополняется чуть ли не ежегодно.
Генетические теории получили свое развитие в связи с тем, что частота преэклампсии и эклампсии велика у дочерей и внучек женщин, которые в прошлом перенесли эклампсию. У сестер таких женщин эклампсия развивается в 58%, а у дочерей - 48,9% случаев (причем у первой дочери чаще, чем у второй) (Van Beck E. е! al.). Это говорит о рецессивном типе наследования признака, который зависит от генотипа матери.
Клинические наблюдения показывают, что у женщин, имеющих вообще какой-либо семейный анамнез преэклампсии или эклампсии, это осложнение встречается в 4 раза чаще (Cincotta R.B. е! al.).
Факторами риска возникновения гипертензии у беременных являются: преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности; преэклампсия в семейном анамнезе; многоплодная беременность ; хронические соматические заболевания: сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет , ожирение (ИМТ>35) ; юные первобеременные; антифосфолипидный синдром; возраст старше 40 лет ; интервал между родами более 10 лет
Таким образом, ведущими звеньями патогенеза гестацион-ной гипертензии являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания.
Артериальная гипертензия при беременности значительно ухудшает перинатальные исходы. Так, перинатальная смертность у беременных с артериальной гипертензией различного генеза превышает популяционную в 5-20 раз [8, 9], а при развитии некоторых осложнений достигает 70% [10]. У новорожденных от матерей с артериальной гипертензией отмечается низкая масса тела при рождении, а также поражение сердечнососудистой системы. По достижении взрослого возраста у таких детей увеличен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь - гипертонической болезни и
ишемической болезни сердца, а также смерти от сердечнососудистых заболеваний [11, 12]. Кроме того, у детей, родившихся с низким весом для данного гестационного возраста, имеет место высокий риск развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома. Плацентарная недостаточность, которая развивается при артериальной гипертензии у беременных, приводит к развитию гипертонии у потомства не только в первом, но и во втором поколении [11].
Более 20 лет назад Всемирной организацией здравоохранения артериальная гипертензия у беременных была охарактеризована как одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Однако и на сегодняшний день проблема ведения таких беременных далека от своего решения, в частности, отсутствуют четкие критерии постановки ее диагноза. Мнения по этому вопросу очень разноречивы - от рекомендаций считать артериальной гипертензией повышение артериального давления (АД) на 25% от исходного до такого критерия, как уровень среднего АД в 140 мм рт.ст [13].
Европейское общество по изучению артериальной гипертензии (АГ) в 2003 году и ВОЗ предлагают использовать для обозначения АГ у беременных следующие понятия:
Хроническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего монито-рирования.
Преэклампсия - это полисистемный синдром, который проявляется повышением АД и протеинурией.
Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.
Классификация. Код по МКБ - 10
1. Хроническая артериальная гипертензия О10 (0-9).
2. Гестационная гипертензия О13
3. Преэкламспия:
- легкая (нетяжелая) О14.0
- тяжелая О14.1
4. Эклампсия О15
Трудности в диагностике, основанной в основном на эпизодических измерениях, обусловлены большой изменчивостью показателей АД, что приводит как к гипердиагностике гипертензии, так и недооценке гемодинамических изменений. Остается нерешенным вопрос, в каких случаях беременным следует назначать систематическую гипотензивную терапию, которая должна проводиться с учетом возможного тератогенного и фетотоксического эффекта. По мнению большинства авторов, гипотензивную терапию следует проводить лишь при АД, превышающем 160/110 [14,15]. Спорными остаются вопросы оптимального выбора препарата или их комбинаций.
Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.
Список литературы
1.Руководство по оказанию неотложной помощи в перинатологии.-Алматы, 2010. - С.236
2. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR, Alonso I, Silva I,
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
83
Ucieda R, Iglesias M. Blood pressure patterns in normal pregnancy, gestational hypertension, and preeclampsia//Hypertension. 2000 Aug;36(2):149-158.
3. Fox Harold,. Sebire Neil journal Pathology of the Placenta// Saunders elsevier Third edition 2007 574 p.
4. Le Bouteiller P, Pizzato N, Barakonyi A, Solier C. HLA-G, preeclampsia, immunity and vascular events// Journal Reprod Immunol. 2003 Aug;59(2):219-234.
5. Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J, Rónnback M, Forsblom C, Kaaja R, Teramo K, Groop PH. Pre-eclampsia but not pregnancy-induced hypertension is a risk factor for diabetic nephropathy in type 1 diabetic women//Diabetologia. 2007 Mar;50(3):516-522.
6. Кулавский В.А., Минкин Р.И. Эндокринная функция пплаценты у беременных с артериальной гипотонией// Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии.Материалы 2 съезда Рос.акуш. гинек. М.— 1997. —С. 165-166.
7. Романец В.Н. Применение метилдофа при артериальной ги-пертензии у беременных во II-III TpHMecTpe//URL.http://rql.net.ua/ cardioJ/2002/3/romanets.htm.
8. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Gidelines Commit-
tee. Journal.Hypertens 2003; 21:P. 1011-1053.
9. Walker S, Permezel M, Brennecke S, Tuttle L, Ugoni A, Higgins J. The effect of hospitalisation on ambulatory blood pressure in pregnancy//Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002 Nov;42(5):490-493.
10. Rudijanto A. Hypertension: diagnostic problem, challenge and dilem-mas//Acta Med Indones. 2006 Oct-Dec;38(4):217-223.
11. Chittacharoen A, Wetchapruekpitak S, Suthutvoravut S. Pregnancy induced hypertension in twin pregnancy//Journal Med Assoc Thai. 2005 Oct;88 Suppl 2:S69-74.
12. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR, Silva I, Ucieda R, Iglesias M. Blood pressure excess for the early identification of gestational hypertension and preeclampsia//Hypertension. 1998 Jan;31(l):83-89.
13. Ткачева О.Н., Барабашкина A.B., Мишина И.Е., Разгуляева Н.Ф. Артериальная гипертония в период беременности//Артериальная гипертензия. — 2006. — Т. 12. —№1. — С. 28-33.
14. Borghi C, Esposti DD, Cassani A, Immordino V, Bovicelli L, Ambro-sioni E. The treatment of hypertension in pregnancy// Journal Hypertens Suppl. 2002 May;20(2):S52-56.
15. Rath W. Treatment of hypertensive diseases in pregnancy—general recommendations and long-term oral therapy//Z. Geburtshilfe Neonatol. 1997. 201. P. 240-246.
Современное представление о бессимптомной бактериурии и влияние ее на гестацию
Жумадуллаева Г. С.
Алматинская многопрофильная клиническая больница
Проблема экстрагенитальных заболеваний у беременных, среди которых большой удельный вес имеет патология почек, остаётся одной из наиболее актуальных в акушерской практике [1-4]. На протяжении последнего десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей, занимающих второе место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы [5 -7].
По данным ряда авторов инфекционные заболевания мо-чевыделительной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа [8 - 11].
Под «бессимптомной бактериурией», или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей, подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей [12,13]. У беременных женщин бессимптомная бактериурия встречается в 2,5-11,5% случаев [14].
Наличие инфекционного очага в почках, даже при бессимптомном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к угрозе прерывания беременности, аномалиям прикрепления и преждевременной отслойке плаценты, многоводию [12,15,16].
Согласно исследованиям ПМ. Савельевой с соавт. [17], воспалительные заболевания мочевыделительной системы - одна из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.
Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих бессимптомную бактериурию в начале беременности, установлены: в 20-30 раз больший риск развития пиелонефрита во время беременности; склонность к преждевременным родам; рождение детей с низким весом [4,5].
Из приведенных выше данных следует, что ранняя диагностика и эффективное лечение бессимптомной бактериурии у беременных женщин на ранних этапах остаются важной актуальной проблемой акушерства.
Одним из аспектов, тормозящих решение проблемы профилактики и показаний раннего начала лечения бессимптомной бактериурии, является отсутствие единого мнения о патогенетических путях развития этого заболевания у женщин [2,5, 12, 18]. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача
литература не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения бессимптомной бактериурии.
Многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин в регионах с высокой рождаемостью [19 - 22]. Возраст и паритет, короткий интергенетический интервал, высокая частота экстрагениталь-ной и гинекологической заболеваемости, снижение социально-экономического статуса - вот неполный перечень факторов, обуславливающих высокую частоту перинатальной патологии у многорожавших женщин. Среди различных видов экстраге-нитальной патологии у многорожавших женщин заболевания мочевыделительной системы занимают значительный удельный вес (18,7-37,4%).
Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики бессимптомной бактериурии у беременных, этот патологический процесс до настоящего времени остаётся не до конца изученным. Недостаточно освещена проблема информативности различных методов диагностики при бессимптомной бактериурии и их прогностическая ценность для течения беременности и предсказания возможных нарушений состояния фетоплацентарной комплекса, плода и новорожденного. В связи с этим целесообразно дальнейшее изучение вопросов диагностики бессимптомной бактериурии, выявление прогностически значимых критериев для предупреждения и своевременной коррекции возможных осложнений гестацион-ного процесса при бессимптомной бактериурии у беременных, а также улучшения перинатальных исходов.
Список литературы
1. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов-на-Дону: Феникс.
- 1997. - 634 с.
2. Карпов О. И., Зайцев А. П., Уипсаярова Е. А. //Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии //Под ред- П. С. Страчунского и др. — М, 2002. —С. 340—354.
3. Серов В.Н., Стрижаков A.M., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. -М.: ООО «МИА», 1997. 424с.
4. Ширшов В.И. Глубинная радиотермометрия в диагностике и динамическом контроле лечения острого пиелонефрита. Автореф. дис.. канд. мед. паук. — М., 2003.-26с.
