Артериальная гипертензия у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Заключение

1. Монотерапия амлодипином (препарат Тенокс) и комбинация его с Кориолом позволяют достичь целевого уровня АД у 97% больных по сравнению с 51% пациентов, получавших нестандартизованную антигипертензивную терапию (р<0,0001).

2. Лечение Теноксом приводит к достоверному снижению АД с достижением его целевого уровня у 75% больных АГ без увеличения ЧСС.

3. При недостижении целевого уровня АД на фоне монотерапии Теноксом добавление к лечению Кориола позволяет увеличить количество пациентов, достигших целевого АД до 97%.

4. Больные, у которых риск ССО оценивался как высокий и очень высокий, чаще нуждались в комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД.

5. У больных с высоким и очень высоким риском ССО лечение Теноксом в виде монотерапии и в комбинации с Кориолом оказалось более эффективным, что позволило им достоверно чаще достигать целевого уровня АД, по сравнению с пациентами, получающими нестандартизо-ванную антигипертензивную терапию (97% против 48%; р<0,001).

Литература

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваск. тер. и проф. 2008; Прил. 2.

2. Чазова ИЕ., Ратова ЛГ. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА). Системные гипертензии. 2005; 1: 25-8.

3. Чазова ИЕ., Ратова Л.Г. Как достичь гармонии в лечении артериальной гипертонии Системные гипертензии. 2007; 1: 30-2.

Артериальная гипертензия у беременных

О.Н.Ткачева*, Н.К.Рунихина**, И.Е.Мишина***, А.В.Барабашкина****

*Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий, **ГОУ ВПО «РГМУ», Москва; ***Ивановская медицинская академия; ****Владимирская областная больница

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению распространенности АГ [1-3]. АГ в период беременности существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. Во время беременности АГ может привести к развитию отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения и полиорганной недостаточностью, тяжелых форм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода [1, 2, 4-12]. Отдаленный прогноз у женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих матерей подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [13, 14]. Впервые систематическое лечение АГ беременных начал использовать Leon Chesley (1945 г.) [15]. В дальнейшем изучение патофизиологии АГ при беременности позволило применять современные антигипертен-зивные препараты, существенно улучшающие состояние плода в перинатальном периоде и значительно сокращающие частоту осложнений у матери.

В настоящей статье опубликованы классификация ги-пертензивных состояний при беременности, рекомендации по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007) [8, 16]; комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.) [17]; экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000 г.) [7]; седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного

артериального давления 0КС7, 2003) [16], а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007 г.) [18].

Определение и классификация гипертензивных состояний при беременности

В современных зарубежных классификациях выделяют следующие формы гипертензивных состояний у беременных: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия (ПЭ) и ПЭ на фоне хронической АГ [7, 8, 12].

В отечественной литературе еще можно встретить термин «гестоз», обозначающий клиническую ситуацию сочетания повышения уровня артериального давления (АД) во второй половине беременности с протеинурией и отеками. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать международную терминологию гипертензивных состояний у беременных.

Классификация АГ у беременных

1. Хроническая АГ

А. Гипертоническая болезнь Б. Симптоматическая АГ

2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности) А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз)

Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз)

3. ПЭ

• Умеренно тяжелая

• Тяжелая

• Критические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты

4. ПЭ на фоне хронической АГ

Представляется целесообразным последовательно рассмотреть категории гипертензивных состояний, вошедшие в настоящую классификацию.

1. Хроническая АГ

Хроническая АГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое

Таблица 1. Лабораторные исследования и их трактовка при ведении беременных с АГ, развившейся во второй половине гестации

Лабораторный тест

Трактовка

Гемоглобин и гематокрит

Тромбоциты

Микроальбуминурия

Протеинурия

Уровень креатинина в сыворотке крови Уровень мочевой кислоты Уровень АСТ, АЛТ

Уровень альбумина, ЛДГ, мазок крови, коагуляционный профиль

Гемоконцентрация характерна для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. Показатели при неблагоприятном течении могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз

Тромбоцитопения свидетельствует о тяжелой ПЭ Является предиктором развития протеинурии

АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Повышение, особенно в сочетании с олигурией, указывает на наличие тяжелой ПЭ Повышение подтверждает диагноз ПЭ

Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ с вовлечением в патологический процесс печени

Гипоальбуминемия указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерна для ПЭ. Повышение ЛДГ, шизоцитоз, сфероцитоз свидетельствуют о развитии гемолиза при ПЭ. Коагулопатия (включая тромбоцитопению) указывает на развитие ПЭ

АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.

Хроническая АГ - это гипертоническая болезнь (эссен-циальная АГ), или симптоматическая гипертония.

Следует учитывать, что повышение уровня АД У молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии:

• АГ, связанная с патологией почек;

• АГ при поражении почечных артерий;

• феохромоцитома; первичный альдостеронизм;

• синдром и болезнь Иценко-Кушинга;

• коарктация аорты;

• АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

2. Гестационная АГ

Повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беременности (после 20-й недели) и не сопровождающееся протеинурией, классифицируется как гестационная АГ.

В случае развития гестационной АГ окончательный диагноз ставят лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 нед после родов, целесообразно использовать термин «преходящая, или транзиторная, АГ». При сохранении повышенного уровня АД через 12 нед после родов диагностируют хроническую АГ.

Таким образом, диагноз гестационной АГ - это диагноз на период беременности и до постановки окончательного диагноза.

3. ПЭ

ПЭ является специфичным для беременности синдромом, возникающим после 20-й недели гестации, и определяется по наличию АГ и протеинурии. В некоторых случаях диагноз устанавливают при отсутствии протеину-рии, если АГ сопровождается следующими патологическими изменениями: генерализованными отеками, оли-гурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АСТ, АЛТ, болями в животе; неврологической симптоматикой, задержкой внутриутробного развития плода.

Факторами риска развития ПЭ являются первая беременность, крайние границы детородного возраста, ПЭ в семейном анамнезе, ПЭ в предыдущей беременности, эк-страгенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение), а также многоплодие, пузырный занос и многоводие.

Критерием гестационного повышения АД является САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД>90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное АД до 20-й недели беременности.

Протеинурия определяется как суточная экскреция 0,3 г белка или более. Это обычно соответствует 30 мг/дл.

Отеки - прибавка массы тела за 1 нед более 500г или отеки ног с очевидными симптомами задержки жидкости, наблюдаются у 80% женщин с нормально протекающей беременностью и не коррелируют с ухудшением ре-

зультатов перинатального периода. Именно поэтому в большинстве современных рекомендаций наличие отеков не относится к критериям ПЭ - специфичного для беременных патологического состояния [7, 8, 12]

ПЭ может быть умеренной и тяжелой тяжести. Выделяют также критические формы ПЭ, к которым относят:

• эклампсию;

• отек,

• кровоизлияние и отслойку сетчатки;

• острый жировой гепатоз;

• HELLP-синдром;

• острую почечную недостаточность;

• отек легких,

• отслойку плаценты.

Эклампсию определяют как возникновение у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

При постановке диагноза «преэклампсия» необходима госпитализация в стационар. При тяжелой ПЭ необходим перевод в реанимационное отделение и подготовка к ро-доразрешению. При ПЭ умеренной тяжести вопрос о дальнейшей тактике лечения зависит от срока беременности, состояния плода, эффективности лечения.

4. ПЭ на фоне хронической АГ - диагностируют в том случае, если на фоне существующей до беременности или диагностированной до 20-й недели ее развития АГ появляются следующие симптомы:

• Протеинурия (0,3 г белка и более в суточной моче), впервые возникшая после 20-й недели беременности у женщины с АГ без протеинурии в ранние сроки беременности (до 20 нед).

• Резкое увеличение протеинурии после 20-й недели беременности у пациентки с АГ и протеинурией до 20 недель беременности.

• Резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20 нед беременности) АД легко контролировалось.

• Олигурия, увеличение креатинина; тромбоцитопе-ния, гемолиз; повышение АСТ, АЛТ, генерализованные отеки.

В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что частота развития ПЭ у беременных с хронической АГ значительно увеличивается по сравнению с женщинами, имеющими до беременности нормальный уровень АД. Прогноз для матери и плода в данном случае много хуже, чем при каждом из этих заболеваний в отдельности [2, 6].

В табл. 1 суммированы лабораторные тесты, рекомендованные для мониторинга состояния женщин с АГ, возникшей после 20-й недели беременности. Исследования повторяют 1 раз в 2 нед, при необходимости - чаще.

Лечение гипертензивных состояний у беременных

Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД,

Таблица 2. Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных (САД^170 мм рт. ст. или ДАД>110 мм рт. ст.)

Гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно. Если снижение АД недостаточно, повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции); при достижении желаемого АД, повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство)

Лабеталол (начинать с 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза; максимальная доза 220 мг; если нужный результат не достигнут, использовать другой препарат; избегать у женщин с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью)

Нифедипин (начинать с 10 мг орально и повторить через 30 мин при необходимости). Сублингвальный прием нифедипина у беременных опасен в связи с возможностью развития тяжелой гипотонии. Необходимо помнить об опасности развития тяжелой гипотензии у беременных при совместном использовании нифедипина или любого другого АК с сульфатом магния

Метилдопа (начинать с 0,25 мг, максимальная доза 2 г в течение суток)

Нитропруссид натрия (используется редко, в том случае, если нет эффекта от перечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, начинать с 0,25 мк/кг/мин максимально до 5 мк/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании более 4 ч);

При развитии отека легких на фоне повышения АД препаратом выбора является нитроглицерин. При появлении первых признаков отека легких нитроглицерин дают под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно через 10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, 1-2 мг/ч, максимальная скорость введения 8-10 мг/ч). При этом САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Применение нитратов возможно на непродолжительное время (не более 4 ч) в связи с их отрицательным воздействием на плод и риском развития отека мозга у матери

обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды.

Наличие хронической гипертензии требует изменения образа жизни беременных. Беременным женщинам с АГ следует ограничить физическую активность на работе и в быту. Уменьшение массы тела во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением. Хотя данных о целесообразности ограничения соли у беременных недостаточно, многие эксперты рекомендуют ограничить потребление натрия до 2,4 г у женщин с гипертонической болезнью. В то же время при развитии гестационной АГ или ПЭ нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение фетоплацентарного кровотока.

Длительное лечение антигипертензивными препаратами беременных с хронической АГ до сих пор является предметом дебатов. Как высокое, так и низкое АД может нарушить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. У беременных с тяжелой АГ не проводилось клинических исследований с плацебо-контролем по оценке эффективности лечения и по этическим соображениям их проведение едва ли предвидится. Опыт наблюдения за беременными с тяжелой хронической АГ в I триместр гестации без антигипертензивной терапии свидетельствует о потерях плода в 50% случаев и указывает на значительную материнскую летальность. У женщин с длительно существующей АГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, лечение во время беременности несомненно должно быть продолжено. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут оставить те же препараты (за исключением ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента - ИАПФ, и блокаторов рецепторов АТ1 - БРА. При не осложненном течении беременности пациентки с гипертонической болезнью I стадии (без поражения органов-мишеней) с уровнем АД<150/95 мм рт. ст. в медикаментозной терапии не нуждаются. При АДМ50/95 мм рт. ст. и выше следует начинать медикаментозное лечение повышенного АД. Критерием для начала медикаментозной терапии при гестационной АГ, ПЭ, сочетании хронической АГ и ПЭ является уровень АД 140/90 мм рт. ст. Целевой уровень АД у беременных с гипертонической болезнью и ПЭ - ниже 140/90 мм рт. ст., но следует избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушить плацентарный кровоток [18].

Фармакотерапия АГ при беременности

Практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказы-

вать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Спектр антигипер-тензивных препаратов, используемых при беременности, ограничен. Препаратами первой линии являются метилдопа, антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда, ß-адреноблокаторы (БАБ) [2, 7, 13, 18]. За рубежом лабеталол широко используется как препарат замены при неэффективности или непереносимости препарата выбора - метилдопы. Привлекательность лабеталола усиливает тот факт, что у него слабее по сравнению с другими БАБ выражена способность проникать через плаценту. Наиболее изученным препаратом из группы АК является нифедипин пролонгированного действия. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий относить его к числу безопасных для плода и рекомендовать в качестве антигипертензивного средства у беременных. Следует помнить о том, что совместное применения АК и сульфата магния противопоказано. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов [13, 18].

Вторая линия антигипертензивной терапии - это диуретики (гидрохлоротиазид) и а-блокаторы (в качестве дополнения к препаратам первой линии).

Противопоказаны ИАПФ, БРА и препараты раувольфии. Следует также воздержаться от использования малоизученных при беременности антигипертензивных препаратов (тиазидоподобные диуретики, агонисты имидазо-линовых рецепторов).

В том случае, если беременность наступила у женщины, которая получала антигипертензивную терапию без учета возможной беременности, целесообразен острожный переход на более безопасные для плода препараты. Если женщина во время зачатия принимала ИАПФ или БРА, не требуется прерывания беременности, однако необходима их отмена и переход на безопасные для плода препараты. Напомним, что ИАПФ и БРА противопоказано применять во II и III триместрах беременности. Применение этих препаратов в указанные сроки связано с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением осси-фикации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дисгенезии почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного, гибели плода или новорожденного [19-21].

Лечение гипертонического криза

Значительное повышение АД у беременных требует его снижения. САД>170 мм рт. ст. или ДАД>110 мм рт. ст. у бере-

менных должно рассматриваться как неотложное состояние, и в этом случае абсолютно необходима госпитализация. Главное правило при лечении гипертонических кризов - осторожное и контролируемое снижение АД. Слишком агрессивное лечение может привести к снижению перфузионного давления ниже минимального уровня, необходимого для нормального функционирования органов. Это приведет к дальнейшему повреждению структур головного мозга, миокарда или почек, снижению плацентарного кровообращения, отслойке плаценты и гипоксии плода [22, 23]. При проведении гипотензивной терапии следует иметь в виду, что снижение АД должно быть не более 20% от исходного. Применение диуретиков для лечения ПЭ с отеком легких не оправдано, так как при ПЭ уменьшается объем циркулирующей крови [2, 7]. Средства, применяемые для лечения гипертензивных кризов при беременности и способы их введения, суммированы в табл. 2.

Осторожно: Внезапная и тяжелая гипотензия может возникнуть при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью лечения беременных с АГ в экстренных ситуациях должно быть постепенное снижение АД до нормальных величин.

Клиническое замечание: при лечении гипертонического криза внутривенный путь введения препаратов безопаснее и предпочтительнее, чем оральный или внутримышечный, так как позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии путем прекращения инфузии. Использование орального или внутримышечного пути введения препаратов не позволяет быстро влиять на их концентрацию в крови, так как невозможно воздействовать на кишечную или мышечную абсорбцию препаратов в случае развития гипотензии.

Лечение АГ во время лактации

Кормление грудью должно поощряться и может осуществляться безопасно с определенными ограничениями в выборе антигипертензивных средств. У женщин с АГ I степени, желающих кормить грудью в течение нескольких месяцев, может быть рассмотрен вопрос о временной отмене медикаментозной антигипертензивной терапии с мониторингом АД. После прекращения кормления грудью антигипертензивная терапия может быть возобновлена. Для пациенток с более существенным повышением АД можно решать вопрос лишь об уменьшении дозы антигипертензивных препаратов с последующим пристальным контролем состояния не только матери, но и ребенка. Необходимо учитывать тот факт, что наиболее часто используемый во время беременности антигипер-тензивный препарат метилдопа в послеродовом периоде может провоцировать депрессию у матери. Информация по экскреции антигипертензивных средств в человеческое грудное молоко не достаточна, а влияние этих препаратов на новорожденного недостаточно исследовано. Практически все антигипертензивные препараты экс-кретируются в грудное молоко, хотя разница в концентрациях молоко/плазма зависит от жирорастворимости и степени ионизации препарата. Нет сведений о ближайших неблагоприятных эффектах у новорожденных при использовании метилдопы и гидралазина в период лактации. Хотя Food and Drug Administration (FDA) рассматривает атенолол как совместимый с лактацией, этот БАБ, как и метопролол, концентрируется в грудном молоке [24]. В меньшей степени проникают в грудное молоко пропра-нолол и лабеталол. Все БАБ, проникая в организм новорожденного с молоком, могут вызывать гипотензию, бради-кардию и нарушать атриовентрикулярную проводимость у ребенка. Информация об использовании АК при лактации практически отсутствует. Диуретики могут уменьшать образование молока и подавлять лактацию. ИАПФ и БРА противопоказаны для использования в период лактации, так как имеются сведения об их неблагоприятном влиянии на функцию почек у новорожденного. Очевид-

но, что имеется недостаток научных данных о влиянии лекарств, используемых в периоде лактации, на ребенка. В связи с этим младенцы, чьи матери принимают антиги-пертензивные средства в период лактации, должны тщательно наблюдаться педиатрами для раннего выявления возможных неблагоприятных эффектов этой терапии.

Заключение

Представленные материалы по ведению беременных с различными гипертензивными состояниями основаны на рекомендациях ведущих зарубежных обществ по изучению АГ у беременных, а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому АД при беременности [7, 8, 16-18]. В тексте доклада использовали термин «гестоз», традиционно применяемый в практике отечественного акушерства. Однако одновременное существование в российской классификации понятия «гестоз» и «преэклампсия» затрудняет интеграцию в международный процесс научно-клинических исследований, посвященных изучению АГ у беременных. В настоящей статье предложена классификация гипертензивных состояний у беременных в соответствии с международными рекомендациями. Опубликованные данные по диагностики и ведению беременных с повышенным АД являются еще одним шагом к созданию российских рекомендаций.

Литература

1. Кулаков ВИ, Серов ВН., Абубакирова АМ. Анестезия + реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: Триада, 2000.

2. Серов ВН. Гестоз: современная лечебная тактика. Фарматека. 2004; 1: 67-71.

3- Шехтман ММ., Бурдули ГМ. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных. М.: Триада-Х, 2002.

4- Кулаков ВИ., Мурашко ЛЕ. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза. Акуш. и гин. 1998; 5:3-6.

5- Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваскул. тер. и профилак 2008; Прил. 2.

6. УшкаловаЕА.Лечение артериальной гипертензии во время беременности. Фарматека. 2003; 11:27-32.

7- Gifford RW, August PA, Cunningham G et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.AmJ Obstet Gynecol2000; 183 (1): 1-22. 8. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21 (6): 1011-539. Helewa ME, Burrows RE, Smith J et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive discorderes in pregnancy. CMAJ1997; 157 (6): 715-2510. Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension 2003; 41:43711. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181-92.

12. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206-56.

13- Ткачева ОН, Барабашкина АВ. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у бере-меннъж. ПАГРИ, 2006.

14- Cifkova R. Hypertension in pregnancy. Vnitr Lek 2006; 52 (3): 263- 70.

15- Eskes TK. Leon C. Chesley and hypertension in pregnant women Eur J Obstet GynecolRepordBiol 2000; 90 (2): 181-6.

16. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society ofCardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105-8717- The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761-81.

18. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. М.: Рашин Продакшин, 2007. 19- ButtarHS. An overview of the influence of ACE inhibitors on fetal placental circulation and perinatal development. Mol Cell Biol 1997; 176: 61-71. 20. Hanssens M, Keirse MJ, Vankelecom E, Van Assche EA. Eetal and neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78:128-3521. Piper JM, Ray WA, Rosa EW. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Obstet Gynecol 1992; 80:429-32. 22. Von Dadelsen P, Ornstein MP, Bull SB et al. Eall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a metaanalysis. Lancet2000; 355: 87-92.

23- Von Dadelszen P, Menzies J, Gilgoff S et al. Evidence-based management for preeclampsia.FrontBiosci2007; 1 (12): 2876-8924- Астахова АВ., Лепахин ВК. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств. Руководство по фармаконадзору. М, Когито-Центр, 2004-