CC BY
49
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2016. Т. 11. № 2. Вып. 2
medical news of north caucasus
2016. Vоl. 11. Iss. 2.2
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.12-008.331.1-07-036.1-053.7:611.018.2-007.17 DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2016.11063 ISSN - 2073-8137
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СРЕДИ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (18-27 ЛЕТ) С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
М. И. Шупина, Г. И. Нечаева, Е. Н. Логинова
Омский государственный медицинский университет, Россия
ARTERIAL HYPERTENSION AMONG YOUNG PEOPLE (18-27 YEARS) WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA: PREVALENCE OF BEHAVIORAL FACTORS CARDIOVASCULAR RISK
Shupina M. I., Nechaeva G. I., Loginova E. N. Omsk State Medical University, Russia
Представлена негативная динамика поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции учащейся молодежи (18-27 лет) в условиях крупного промышленного центра, обоснована необходимость внедрения мониторинга этих факторов и артериальной гипертензии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дисплазия соединительной ткани, поведенческие факторы риска, молодой возраст
The article presents negative dynamics of behavioral cardiovascular risk factors in young adults aged 18-27 years with the connective tissue dysplasia justifying the implementation of risk factors and hypertension monitoring in the above population of a large industrial center.
Key words: arterial hypertension, connective tissue dysplasia, behavioral risk factors, young age
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте - ключевой фактор в сохранении здоровья взрослых и увеличении продолжительности их жизни. Необходимость коррекции факторов риска, неблагоприятно влияющих на здоровье, чрезвычайно актуальна. Особенно это важно в отношении артериальной гипертензии (АГ), распространенность которой высока, а эффективность контроля недостаточна. Этим обусловлен рост таких ее осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, определяющих высокую смертность и инвалиди-зированность населения.
Диагностика АГ на ранних стадиях, особенно у лиц молодого возраста, весьма затруднительна. Официальная статистика при оценке распространенности заболевания опирается именно на анализ обращаемости, когда факт заболевания уже случился, а профилактические меры не столь эффективны. Показатели зарегистрированной заболеваемости у взрослого населения в 2,3 раза ниже, чем фактическая распространенность данной патологии [9]. Очевидно, что анализ обращаемости не позволяет оценить весь объем проблемы, стоящей перед практическим здравоохранением. Наиболее полное представление о распространенности заболевания, его структуре, тяжести могут дать эпидемиологические исследования, а разработка новых профилактических технологий, подходящих для кон-
кретной возрастной группы, может быть реализована лишь на анализе реально существующей эпидемиологической ситуации. В частности, при разработке программ профилактики АГ у лиц молодого возраста и принятии конкретных решений на региональном уровне необходимо опираться на результаты оценки распространенности АГ и других поведенческих факторов риска в молодежной среде.
Вопрос о распространенности АГ и сердечно-сосудистых факторов риска среди лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) стоит достаточно остро. Опубликованные к настоящему времени данные весьма разноречивы (14-48 %), не всегда убедительны, поскольку или получены на незначительных выборках, или ограничены определенным фенотипом или синдромом ДСТ [2-4, 7]. Разумеется, не способствуют объективизации и различные классификационные и диагностические подходы к оценке проявлений самой ДСТ, которыми пользуются исследователи.
Цель исследования: оценка распространенности АГ и поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста с ДСТ для разработки научно обоснованных подходов к их мониторингу.
Материал и методы. Объектом изучения явилось население в возрасте 18-27 лет, проживающее на территории Омска, крупного административно-промышленного центра Западной Сибири.
оригинальные исследования
ДСТ у взрослых
ORiGiNAL RESEARCH
CTD in adults
Проведено одномоментное исследование организованной популяции мужчин и женщин - студентов и учащихся учебных заведений разного профиля (медицинского, педагогического, технологического, технического, экономического), выполненное сплошным методом на основании поименного списка учащихся учебных заведений (n=12783 человека, из них 4451 юношей (возраст V0,5=19,0 лет; V0,25 =18,0; V0,75=20,0) и 8332 девушек (медиана возраста V0,5=19,0 лет; V0,25 =18,0; V0,75=21,0), отклик на исследование составил 84,7 %). С помощью приложения StatCalc программы Epilnfo была предварительно рассчитана минимально необходимая численность выборки для получения репрезентативных данных в наблюдательном кросс-секционном исследовании. С учетом численности генеральной совокупности, 80 % мощности исследования, 95 % надежности и ожидаемого уровня распространенности АГ(15,0 %) минимально необходимое число обследованных должно было составить 2624 человек.
Все участники дали информированное согласие на участие в исследовании. Программа исследования включала уточнение паспортных данных, анамнестических сведений, оценку объема физической активности, курительного поведения и иных факторов образа жизни (анкетные, опросные методы); стандартизованное измерение уровня артериального давления (АД) [1]; забор крови для определения уровня липидов крови в утренние часы, натощак.
Диагноз генетически детерминированных (несин-дромных) форм ДСТ выставлялся согласно Национальным рекомендациям 2012 года, с учетом признаков системной вовлеченности соединительной ткани (Гентские критерии, 2010) [5]. Диагностика синдром-ных форм основывалась на международных согласованных диагностических критериях: Гентских критериях при диагностике синдрома Марфана (2010), Вильфраншских критериях при диагностике синдрома Элерса - Данло (1998).
Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов (РКО) [1]. Выделяли диастолическую АГ при повышении диастолического АД >90 и выше мм рт. ст., независимо от уровня систолического АД, и изолированную систолическую АГ - при систолическом АД >140 и выше и диастолическом АД <90 мм рт. ст. Определяли категории оптимального, нормального и высокого нормального АД. Дополнительно оценивали частоту пониженного АД, критериями которого был выбран уровень ниже 100/60 мм рт. ст.
Оценивалась взаимосвязь АД с факторами риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), курение, дислипидемия, ожирение), а также факторами образа жизни (низкая физическая активность, НФА).
К активно курящим относили лиц, выкуривших за свою жизнь более 100 сигарет и курящих на настоящий момент каждый день или иногда, а также лица, курящие на настоящий момент реже 1 раза в неделю. Оценка мотивации к отказу от курения и степени никотиновой зависимости проводилась на основе тестов, рекомендованных Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины. Пассивное курение фиксировалось при наличии курящих родственников, проживающих совместно с респондентами. Избыточная масса тела регистрировалась при индексе массы тела (ИМТ) >25,0 кг/м2, в том числе ожирение - при ИМТ>30,0 кг/м2. Низкая физическая активность фиксировалась в случае, если молодые люди занимались физическим воспитанием
только в рамках занятий в учебном заведении не более 2 часов в неделю.
Методы статистической обработки данных. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где М - среднее выборочное. SD - стандартное отклонение. В случае ненормального распределения значений в ряду указывалась медиана ^0,5), 25-й процентиль ^,25) и 75-й процен-тиль ^0,75). Описательно-оценочные эпидемиологические исследования проводились с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа [6].
Результаты и обсуждение. По результатам исследования репрезентативной выборки 2829 студентов ДСТ была диагностирована в 632 случаях (21,6 %): у 378 девушек (18,7 % от числа всех обследованных девушек) и у 254 юношей (28,1 % от числа всех обследованных юношей).
Распространенность АГ среди лиц с ДСТ 18-27 лет составила 8,1 % (мужчины - 11,8 %, женщины -5,6 %). Отмечена статистически значимая выраженная тенденция к росту распространенности АГ при
-♦- мужчины (Тпр.=+14,8%; р<0,001) -•— женщины (Тпр.=+22,4%; р<0,001) оба пола (Тпр-17,1%; р<0,001)
Рис. 1. Распространенность АГ в отдельных возрастных
группах лиц с дисплазией соединительной ткани (%)
В структуре АГ преобладала АГ 1-й степени -66,7 %, реже встречалась АГ 2-й степени (21,6 %). Причем у мужчин с ДСТ частота повышения АД 2-й степени была статистически значимо меньше, чем у женщин (16,7 % против 28,6 % соответственно, р=0,006). Темп прироста (Тпр.) частоты АГ 2-й степени с возрастом у мужчин составил +7,3 % (р=0,022), у женщин соответственно +15,8 % (р=0,002). АГ 3-й степени среди лиц с ДСТ данной возрастной когорты выявлено не было.
В среднем медиана длительности АГ составляла V0,5=2,0 года ^0,25=1,0; V0,75=4,0). У большинства молодых людей длительность АГ составила от 2 до 4 лет (54,8 %), а в 27,4 % случаев превышала 5-летний рубеж. Гипотензивная терапия проводилась в 10,4 % случаев.
С возрастом в когорте молодых людей с ДСТ наблюдалось снижение удельного веса лиц с оптимальным и нормальным уровнем АД, но существенно увеличилась доля с высоким нормальным АД (рис. 2) без существенных гендерных различий. Доля лиц с уровнем АД ниже 100/60 мм рт. ст. с возрастом не изменилась.
МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2016. Т. 11. № 2. Вып. 2
MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2016. Vol. 11. Iss. 2.2
Рис. 2. Структура обследованных лиц с ДСТ в возрастных группах по уровню АД (%)
При сопоставлении данных с результатами исследования встречаемости и структуры АГ у лиц этой же возрастной когорты, но без признаков ДСТ, опубликованными нами ранее [8], обнаружены некоторые особенности. Так, среди лиц с ДСТ на фоне меньшей частоты АГ (8,1 % против 10,5 %) имеют место более выраженные темпы прироста распространенности АГ с возрастом (17,1 % против 14,8 %). При этом у мужчин с ДСТ темпы прироста распространенности АГ от 18 к 27 годам значимо ниже, чем среди мужчин без признаков ДСТ (+7,3 % против +20,2 %; р<0,001). У женщин с ДСТ, наоборот, наблюдаются высокие темпы прироста распространенности АГ с возрастом по сравнению с женщинами без ДСТ (15,8 % против 10,6 %; р<0,001).
Наряду с тем, что в структуре АГ у лиц с ДСТ по сравнению с гипертониками без таковой существенно чаще встречается АГ 2-й степени (21,3 % против 12,5 %; р<0,05), весьма характерным является большая частота АГ 2-й степени у женщин вне зависимости от того, отмечаются признаки ДСТ или нет (28,6 % против 15,5 % соответственно; р<0,001).
Различия касаются и осведомленности о наличии АГ. Так, среди гипертоников без признаков ДСТ о наличии заболевания знали лишь 19,3 % обследованных, при этом повышение уровня АД у них впервые было выявлено при прохождении военно-врачебной комиссии или на профосмотрах при поступлении в учебное заведение. Среди лиц с ДСТ о наличии АГ знали 64,2 %, причем у большинства из них (33,6 %) повышенное АД было выявлено по обращаемости в связи с плохим самочувствием или наличием субъективной симптоматики.
Распространенность курения в когорте лиц с ДСТ в целом составила 40,5 %. При этом наблюдалась довольно высокая частота курения среди мужчин с АГ (53,3 % от числа всех мужчин с АГ) по сравнению с женщинами (28,5 % от числа всех женщин с АГ).
Доля регулярно (не менее 1 сигареты в день) курящих мужчин с АГ оставалась также высокой - 26,6 %. Численность регулярно курящих женщин с АГ была существенно меньше - 14,3 % (р=0,004). При этом доля молодых лиц с ДСТ, курящих «иногда» (более 1 сигареты в неделю, но не каждый день), составила у мужчин -46,8 % (р<0,001), у женщин - 29,2 % (р<0,001).
Мужчин и женщин с избыточной массой тела или ожирением в когорте лиц с ДСТ данной возрастной группы выявлено не было, что свидетельствует о низком вкладе такого значимого фактора риска как избыточная масса тела и ожирение в суммарный сердечно-сосудистый риск у молодых лиц с АГ при ДСТ
Доля лиц с дислипидемией среди лиц с АГ составила 5,9 % за счет мужской части выборки. Важно, что во всех возрастных группах наблюдалось снижение только уровня холестерина липопротеинов высокой плотности.
Распространенность низкой физической активности (НФА) по итогам исследования среди лиц с ДСТ была чрезвычайно высокой, в том числе в когорте с АГ. Наряду с этим отмечалось очевидное увеличение доли лиц с НФА с возрастом (Тпр=+10,1 %; р=0,006), причем - за счет мужчин (Тпр.=+16,5 %; р<0,001). В когорте ДСТ в целом обнаружена существенная доля лиц, освобожденных от занятий физической культурой по медицинским показаниям: 16,6 % среди мужчин (р=0,006) и 28,8 % - среди женщин (р=0,002). Численность молодых гипертоников с ДСТ, освобожденных от занятий физкультурой в связи с повышением АД, составила соответственно 33,3 и 38,1 % (р<0,001), что указывает на крайне низкую осведомленность врачей о профилактической пользе физической культуры в аспекте управления как АГ, так и ДСТ
Численность молодых людей с АГ и низким сердечно-сосудистым риском (ССР) в когорте лиц с ДСТ составила 41,1 %, высоким ССР - 5,8 %, без существенных отличий по полу. На долю лиц со средним ССР пришлось 52,9 % (р<0,001). Важно, что численность лиц со средним суммарным ССР в когорте ДСТ без АГ в целом была также существенной (36,6 %).
Заключение. Таким образом, в одномоментном эпидемиологическом исследовании когорты молодых людей 18-27 лет (учащаяся молодежь) показана довольно высокая распространенность как ДСТ, так и АГ, протекающей на ее фоне, определены факторы сердечно-сосудистого риска среди молодых.
Разумеется, в статье имеется ряд ограничений. По крайней мере, в ней не представлены данные, касающиеся частоты, структуры АГ и факторов ССР в зависимости от выраженности клинических проявлений ДСТ Однако полученные данные уже позволяют констатировать чрезвычайно высокую актуальность проблемы АГ при ДСТ, обусловливают настоятельную необходимость в профилактике и её потенциальную эффективность, дают возможность совершенствования системы управления проблемой АГ в целом.
По мнению ВОЗ, основой успешной профилактики и управления здоровьем населения являются информационно-аналитические системы [3], следовательно, эффективная первичная профилактика невозможна без реализации мониторинга АГ и ФР ССЗ как в целом в конкретной возрастной когорте, так и среди лиц с ДСТ Информационная подсистема мониторинга должна включать информацию о патогенных факторах (факторах риска), о популяции молодых (численность, структура, группы риска, восприимчивость и др.), о факторах природной и социальной среды, о качестве и эффективности лечебной и профилактической помощи населению, о проявлениях заболеваемости, смертности, инвалидизации населения от АГ, ДСТ и других характеристиках здоровья. Все предлагаемые показатели отвечают необходимым требованиям, а отсутствие любого из них в системе мониторинга делает ее работу недостаточно диагностически эффективной. Аналитическая подсистема включает проведение эпидемиологической диагностики.
Материалы, полученные в исследовании, позволяют разработать мероприятия по управлению факторами риска, включая их мониторинг (первичная профилактика), и определяют необходимость детального изучения особенностей клинических проявлений АГ у молодых людей с ДСТ в целях ее ранней диагностики (вторичный уровень профилактики).
оригинальные исследования
ДСТ у взрослых
oRiGiNAL RESEARCH
cTD in adults
Литература
1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7-6. - 32 с.
2. Гладких, Н. Н. «Гипертония белого халата» при недифференцированной дисплазии соединительной ткани: конституциональная характеристика и эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция / Н. Н. Гладких, А. В. Ягода // Росс. кардиол. журн. - 2007. - № 2. - С. 61-65.
3. Каргаполова, М. П. Структурно-функциональные особенности резистивных сосудов в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при различных уровнях артериального давления / М. П. Каргаполова, А. В. Сорокин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2012. - № 2. - С. 28-36.
4. Мартынов, А. И. Клиническая эффективность орота-та магния у пациентов с нарушениями ритма и артериальной гипертонией при пролапсе митрального клапана / А. И. Мартынов, О. П. Николин, Е. В. Акатова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - № 8. - С. 9-12.
References
1. Russian clinical guidelines diagnosis and treatment of hypertension. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. - Cardiovascular therapy and prevention. 2008;7-6:32.
2. Gladkikh N. N., Yagoda A. V. Rossyskykardiologichesky zhurnal. - Ross. kardiol. zhurn. 2007;2:61-65.
3. Kargapolova M. P., Sorokin A. V. Regionarnoye krovo-obrashcheniye i mikrotsirkulyatsiya. - Regional circulation and microcirculation. 2012;2:28-36.
4. Martynov A. I., Nikolin O. P., Akatova Ye. V. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. - Cardiovascular therapy and prevention. 2009; 8:9-12.
5. Russian clinical guidelines. Nasledstvennye narusheniya soyedinitelnoy tkani. 2012. 49 р.
5. Российские рекомендации. Наследственные нарушения соединительной ткани. - 2012 - 49 с.
6. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа /
B. В. Далматов, Р. Н. Готвальд, В. Л. Стасенко. - Омск, 2002. - 68 с.
7. Мартынов, А. И. Результаты суточного мониториро-вания артериального давления у лиц с пролабиро-ванием митрального клапана и аномально расположенными хордами / А. И. Мартынов, О. Б. Степура, О. Д. Остроумова // Терапевт. арх. - 2000. - № 4. -
C. 34-40.
8. Шупина, М. И. Распространенность артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых факторов риска у лиц молодого возраста / М. И. Шупина, Д. В. Турчанинов // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 3-2. - С. 152-156.
9. Эпидемиологический подход к оценке здоровья сельского населения / Ю. В. Ерофеев, А. И. Новиков, Д. В. Турчанинов, П. А. Уско. - М. : Медицинская книга, 2005. - 334 с.
6. Dalmatov V. V., Gotvald R. N., Stasenko V. L. Primeneniye metodov matematicheskoy statistiki pri provedenii epi-demiologicheskogo analiza. Omsk; 2002. 68 р.
7. Martynov A. I., Stepura O. B., Ostroumova O. D. Shmy-rev V. I, Andreyeva N. Ya., Kurilchenko D. S. Terapevt. arkh. - Therapeutic archives. 2000;4:34-40.
8. Shupina M. I., Turchaninov D. V. Sibirsky meditsinsky zhurnal. - Siberian Medical Journal. 2011;26(3-2):152-156.
9. Yerofeyev Yu. V., Novikov A. I., Turchaninov D. V., Usko P. A. Epidemiologichesky podkhod k otsenke zdor-ovya selskogo naseleniya. M.: «Meditsinskaya kniga»; 2005. 334 р.
Сведения об авторах:
Шупина Марина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО; тел.: (3812)236700, 89069900907; e-mail: mshupina@mail.ru
Нечаева Галина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой; тел.: (3812)236700, 89139788383; e-mail: profnechaeva@yandex.ru Логинова Екатерина Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент; тел.: (3812)492085, 89139733087; e-mail: log-ekaterina@yandex.ru
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.72-007.281-009.7-071-53-053.7
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2016.11064
ISSN - 2073-8137
СИНДРОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ: ДИффЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
И. А. Викторова, Д. С. Иванова, Н. В. Коншу
Омский государственный медицинский университет, Россия
joint hypermobility syndrome: differential diagnosis of rheumatic diseases
Viktorova I. A., Ivanova D. S., Konshu N. V. Qmsk State Medical University, Russia
Представлены два клинических наблюдения пациентов с гипермобильностью суставов. В первом показано развитие остеоартроза как ассоциированного заболевания на фоне синдрома гипермобильности суставов. Второе клиническое наблюдение демонстрирует схожесть дебюта ревматоидного артрита и гипермобильного синдрома. Представлены особенности развития ревматологического заболевания на фоне гипермобильности суставов и сложности дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: синдром гипермобильности суставов, ревматоидный артрит, остеоартроз, диагностика
