CC BY
65
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.379+616.441]-008.64-06:[616.12-008.331.1+616.13/.14-008 DOI:10.23888/PAVLOVJ2016442-55
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
И.И. Дубинина, О.М. Урясьев, С.В. Берстнева, А.А. Никифоров
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация
В статье представлены результаты изучения особенностей артериальной ги-пертензии и нарушения функции эндотелия у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом. Выявлено увеличение индекса времени диастолического артериального давления и нарушение суточного ритма артериального давления с преобладанием профиля нон-диппер, отмечено снижение эндотелий-зависимой вазодилатации и повышение концентрации эндотелина-1. Обнаружена корреляция параметров функции эндотелия с показателями углеводного, липидного обмена, артериального давления, инсулинорезистентности, уровнем тиреотропного гормона у больных сочетанной патологией.
Ключевые слова: сахарный диабет, первичный гипотиреоз, артериальная гипертен-зия, дисфункция эндотелия, коморбидная патология.
HYPERTENSION AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN COMORBID PATHOLOGY: DIABETES MELLITUS AND PRIMARY HYPOTHYRIODISM
I.I. Dubinina, O.M. Uryasev, S.V. Berstneva, A.A. Nikiforov
Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Vysokovoltnaya str., 9, 390026, Ryazan, Russian Federation
The article presents the results of studying the characteristics of arterial hypertension and endothelial dysfunction in patients with diabetes mellitus type 1 and diabetes mellitus-type 2 in combination with primary hypothyroidism. We revealed the increased time index of diastolic blood pressure and disorders circadian blood pressure profile with high prevalence of non-dippersrate. Decrease of endothelium-dependent vasodilation and increased concentration of endothelin-1 were diagnosed. The analysis showed the correlation of endothelial function parameters with carbohydrate and lipid metabolism, blood pressure, insulin resistance, TSH level in patients with combined pathology.
Keywords: diabetes mellitus, primary hypothyroidism, hypertension, endothelial dysfunction, comorbid pathology.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых значимых факторов риска развития и прогрессирования диабетических микро- и макроангиопатий. По данным эпидемиологических исследований при сочетании сахарного диабета (СД) и АГ риск развития инфаркта миокарда возрастает в 3-5 раз, инсульта - в 3-4 раза, полной потери зрения - в 10-20 раз, уремии - в 2025 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз [1]. По результатам скрининга, проведенного в рамках реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет», частота АГ составляет 50% при СД 1 типа и 80-90% при СД 2 типа [2].
При СД 1 типа патогенез АГ на 8090% связан с развитием диабетической нефропатии (ДН). Ведущий механизм формирования АГ при ДН связан с повышенной реабсорбцией и низкой экскрецией натрия в почечных канальцах, что ведет к повышению концентрации ионообменного натрия приблизительно на 10% и, соответственно, накоплению жидкости во внутри- и внеклеточном пространстве с развитием гиперволемии. Вместе с повышением содержания натрия происходит накопление ионов кальция в стенках сосудов, что увеличивает аффинность рецепторов сосудов к катехоламинам и другим констрикторным факторам (ангиотен-зину II, эндотелину-1). Это способствует спазму и повышению общего периферического сопротивления (ОПСС).
АГ при СД 2 типа является составляющей синдрома инсулинорезистентно-сти. Гиперинсулинемия способствует активации симпатической нервной системы с увеличением сердечного выброса и ОПСС, повышению реабсорбции натрия и жидкости в почках, внутриклеточному накоплению натрия и кальция. Кроме того, инсулин является митогенным фактором, активирующим пролиферацию глад-комышечных клеток сосудов, что ведет к утолщению стенки сосудов и повышению ОПСС.Активность локальной (почечной) ренин-ангиотензиновой системы имеет большое значение в развитии системной и
внутриклубочковой АГ при СД 1 и 2 ти-па.Гипергликемия также поддерживает высокую осмолярность крови, способствуя развитию гиперволемии и увеличению сердечного выброса.
В последние годы в патогенезе развития поражения сердечно-сосудистой системы доминирующее место отводят эндоте-лиальной дисфункции [3]. В настоящее время эндотелиальные клетки сосудов рассматриваются не только как барьерный, но и мощный эндокринный орган, продуцирующий различные биологически активные вещества: сосудорасширяющие и сосудосуживающие, про- и антитромботические факторы, активаторы и ингибиторы фибри-нолиза, факторы роста и пролиферациии другие. Многие авторы считают нарушение свойств эндотелия одним из основных механизмов формирования АГи ее осложне-ний.С позиций других авторов, сама АГ является сильным фактором патологического воздействия на эндотелий сосудов: под влиянием высокого гидравлического давления происходит механическое повреждение клеток эндотелия и нарушение синтеза ва-зоактивных веществ [4].
Среди биологически активных веществ, участвующих в регуляции артериального давления и продуцируемых эндотелием, важнейшим, безусловно, является оксид азота (N0), который в физиологических условиях нетолько служит мощным вазодилататором, но и модулирует высвобождение других вазоактивных медиаторов, ингибирует адгезию лейкоцитов, агрегацию тромбоцитов, пролиферацию глад-комышечных клеток, подавляет экспрессию провоспалительных генов. Вследствие высокой нестабильности молекулы N0 прямое измерение его концентрации в плазме затруднительно, поэтому для оценки N0-синтетической функции эндотелия часто используются непрямые методы: измерение уровня стабильных метаболитов N0 (нитратов и нитритов) в сыворотке крови и моче или ангиографические и ультразвуковые (УЗ) методики - инвазив-ные (например, с использованием ацетил-
холина) и неинвазивные. Доступнее применение неинвазивной УЗ-методики, при которой вазомоторная функция коронарных артерий оценивается по состоянию плечевой или поверхностной бедренной артерии. Метод основан на способности эндотелия в условиях механической пробы с реактивной гиперемией высвобождать NO, что, соответственно, приводит к вазо-дилатации. Нормальным ответом эндотелия считается прирост диаметра плечевой артерии (Дd) более 10% от исходного.
В развитии АГ с позиций эндотели-альной дисфункции играет роль не только уменьшение продукции NO сосудистой стенкой, но также активация локальной секреции вазоконстрикторов - эндотели-на-1 (Э-1), ангиотензина II и других. Э-1 -пептид эндотелиального происхождения, ему присущи следующие свойства: сосудосуживающее действие (вазоконстрик-торный эффект превышает таковой у но-радреналина в 100 раз, ангиотензина II- в 10 раз) [5], стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток, ингибирование фибринолиза, стимуляция адгезии лейкоцитов к поверхности эндотелия, что способствует участию Э-1 в развитии воспаления и атеросклероза. Наиболее значимым является вазоконстрикторный эффект Э-1, механизм которого заключается во взаимодействии Э-1 с эндотелиновым рецептором-А, находящимся на поверхности гладкомышечных клеток сосудов, далее происходит активация G-белков и фосфолипазы С с последующим повышением концентрации кальция в гладкомы-шечных сосудистых клетках и развитием вазоконстрикции. Выявлено повышение уровня Э-1 в крови у больных стенокардией, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией, сахарным диабетом [6].
Наряду с сахарным диабетом заболевания щитовидной железы имеют высокую распространенность и тенденцию к росту. Общая распространенность манифестного гипотиреоза по данным различных эпидемиологических исследований составляет от 0,8 до 10%, субклиническо-
го гипотиреоза - от 1 до 15% [7]. Частота гипотиреоза у больных СД значительно выше, чем в общей популяции, и составляет по данным разных авторов от 6,9% до 35%, субклинического - от 8,6 до 31% [8]. Известно, что наличие сопутствующего гипотиреоза ухудшает показатели ли-пидного спектра, углеводного обмена [9], тем самым способствует прогрессирова-нию сосудистых осложнений.
Вопреки традиционным представлениям о том, что гипотиреоз сопровождается артериальной гипотензией, в 90-х годах ХХ века P. Landerson впервые указал, что АГ при первичном гипотиреозе является распространенным явлением. В настоящее время известно, что АГ при первичном гипотиреозе встречается от 20% до 35% и носит преимущественно диасто-лический характер [10], что связано в основном с повышением ОПСС (мукоидный отек, снижение эластичности сосудистой стенки), задержкой натрия и воды за счет избытка гликозаминогликанов и вазопрес-сина в тканях, снижением эндотелий-зависимой вазодилатации и натрийурети-ческого пептида, уменьшением прямого вазодилатирующего эффекта трийодтиро-нина при недостатке тиреоидных гормонов. Было показано, что степень АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации положительно коррелирует с длительностью АГ и уровнем тиреотроп-ного гормона (ТТГ) [11].
В настоящее время получены данные о развитии эндотелиальной дисфункции на фоне гипотиреоза. Так, согласно публикации Lekakis et я1., отмечено снижение эндотелий-зависимой вазодилата-ции (ЭЗВД) плечевой артерии как у пациентов с ТТГ более 10 мМЕ/л, так и у пациентов с ТТГ от 4,01 до 10 мМЕ/л в сравнении с контролем [12]. Выявлены статистически значимо более высокие концентрации Э-1 и других маркеров дисфункции эндотелия (ДЭ) у пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом [13]. Среди причин снижения ЭЗВД указывается возможное повреж-
дающее действие иммунных комплексов на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ), дефицит трийодтиронина, влияние гиперлипидемии на состояние сосудистого эндотелия при гипотиреозе [14, 15].
Цель: изучение особенностей артериальной гипертензии и нарушения функции эндотелия у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом.
Материалы и методы
В эндокринологическом отделении ГБУ РО ОКБ обследовано 63 больных СД 1 и 2 типа и артериальной гипертензией 23 степени. Из них 1 группа, 38 человек -СД 1 и 2 типа в сочетании с первичным гипотиреозом (АИТ - у 21 чел., послеоперационный гипотиреоз - 17 чел.). Средний возраст 57,6±1,7 лет, длительность СД -9,6±0,9 лет, индекс массы тела (ИМТ) -31,8±1,2 кг/м2. 2 группа - 25 больных сД 1 и 2 типа без патологии щитовидной желе-
Проведено исследование углеводного (гликемия натощак, постпрандиальная, НвА1с), липидного обмена - ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды (ТГ), с вычислением индекса атерогенности (ИА), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (св. Т4), инсулина (ИРИ), индекс инсулинорезистентности рассчитывали по формуле HOMA-IR (Homeostasismodelas-sessmentinsulinresistance). Уровень эндо-телина-1 определяли иммуноферментным методом в плазме крови (Biomedica Gruppe) в ЦНИЛ РязГМУ. Суточное мони-торирование артериального давления
зы. Средний возраст 57,8±1,3 лет, длительность СД - 10,1±1,2 лет, ИМТ - 34,4±1,0 кг/м2. ТТГ в 1-й группе на фоне заместительной терапии левотироксином (50-200 мкг/сут) составил 5,1±0,8 мкМЕ/мл, во 2-й группе - 1,3±0,1 мкМЕ/мл (р<0,001); уровень тетрайодтиронина (св. Т4) - 15,4±0,2 и 14,1±0,5 пмоль/л соответственно в 1-й и 2-й группе, р>0,05 (табл. 1).
Пациенты обеих групп получали саха-роснижающую терапию пероральными препаратами (метформин, гликлазид МВ, гли-мепирид, вилдаглиптин, саксаглиптин) в виде монотерапии, комбинированной перо-ральной терапии и в сочетании с инсулином или инсулинотерапию в базал-болюсном режиме (инсулин гларгин, детемир, аспарт, глулизин). В качестве гипотензивной терапии использовались препараты: лизиноприл, периндоприл, лозартан, валсартан, индапа-мид, бисопролол, небиволол, амлодипин, дилтиазем, моксонидин в комбинации.
1
(СМАД) проводилось по стандартной методике с помощью аппарата системы «Ва-лента». Оценку ЭЗВД проводили с помощью механического теста (манжеточной пробы). Использовали дуплексное сканирование плечевой артерии по методике D. Celermajer с соавт. (1992) на ультразвуковом сканере LOGIQbook XP (China) c помощью линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Поток-зависимую дилатацию, как характеристику эндотелий-зависимого ответа, рассчитывали по отношению изменения диаметра плечевой артерии при реактивной гиперемии (после 5-минутно-
Таблица
Клиническая характеристика пациентов
1 группа 38 чел. 2 группа 25чел. Р
Средний возраст, лет 57,6±1,7 57,8±1,3 р>0,05
Длительность СД, лет 9,6±0,9 10,1±1,2 р>0,05
Длительность гипотиреоза, лет 8,4±0,6 - -
Длительность АГ, лет 8,2±0,7 9,5±0,4 р>0,05
ИМТ, кг/м2 31,8±1,2 34,0±1,0 р>0,05
ТТГ, мкМЕ/мл 5,1±0,8 1,3±0,1 р<0,001
Св. Т4, пмоль/л 15,4±0,2 14,1±0,5 р>0,05
го прекращения кровотока в конечности) к исходному диаметру артерии в диастолу, выраженному в процентах. Эндотелий-независимая вазодилатация (ЭНВД) оценивалась после сублингвального приема 500 мкг нитроглицерина. При исследовании ЭЗВД и Э-1 контрольную группу составили 12 человек без нарушений углеводного обмена и патологии щитовидной железы, сопоставимых по возрасту.
Для статистической обработки материала использовалась программа STA-TISTICA 6. Данные представлены в виде М±m. Связь между показателями устанавливали, используя ^критерий Стъюдента. Нормальность распределения проверялась критерием Колмогорова-Смирнова. Коэффициент корреляции г рассчитывали методом Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на включение в исследование.
Результаты и их обсуждение
При анализе показателей углеводного обмена уровень НвА1с составил в 1-й группе 8,9±0,2%, во 2-й группе - 8,0±0,2% (р<0,05), глюкоза крови натощак - 8,7±0,3 ммоль/л и 7,1±0,2 ммоль/л (р<0,05), пост-прандиальная гликемия - 11,2±0,3 и 8,6±0,4ммоль/л соответственно (р<0,05). При оценке уровня ИРИ у больных СД 2 типа выявлено достоверное повышение данного показателя в 1-й группе в сравнении со 2-й группой (16,9±1,8 и 10,7±1,5, р<0,05), а также индекса HOMA-IR (6,63±0,9 и 2,84±0,4, соответственно, р<0,01) (табл. 2), что согласуется с литературными данными: у больных СД 2 типа при дефиците тиреоидных гормонов в большинстве исследований, проведенных с использованием эугликемического гипе-ринсулинемического клэмпа и расчетом индекса HOMA-IR и Matsuda, обнаружено снижение утилизации глюкозы в мышечной и жировой ткани, обусловленное ин-сулинорезистентностью [16].
По данным большинства исследователей при гипотиреозе отмечается нарушение липидного обмена с повышением концентрации ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, что объясняется уменьшением скорости распада ли-пидов вследствие снижения активности ли-попротеидлипазы и ухудшением экскреции атерогенных фракций липидов с желчью [17]. При межгрупповом сравнении показателей липидного спектра у пациентов 1-й группы выявлено достоверное повышение ОХС в сравнении с 2-й группой (6,7±0,17 и 5,7±0,2 ммоль/л, р<0,01), ХС ЛПНП (4,3±0,04 и 3,4±0,2 ммоль/л, р<0,01), ТГ (4,2±0,2 и 2,2±0,2 ммоль/л, р<0,01) и ИА (5,1±0,08 и 3,8±0,2, р<0,01), а также умеренная тенденция к снижению ХС ЛПВП (1,1±0,2 и 1,25±0,1 ммоль/л, р>0,05) (табл. 2). Установлена сильная прямая корреляционная зависимость показателей ОХС (Г=0,76, p=0,01) ХС ЛПНП (Г=0,78, p=0,036), ТГ (г=0,82, p=0,02) и средняя ИА (г=0,68, p=0,006) от уровня ТТГ в группе больных СД в сочетании с гипотиреозом.
При анализе результатов СМАД средние показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневное и ночное время у пациентов 1-й и 2-й групп существенно не различались и находились на фоне гипотензивной терапии в пределах нормальных значений. Однако индекс времени ДАД (гипер) был значительно повышен (более 50%) у пациентов обеих групп и составил: ДАД день - 86,9±7,3% и 68,5±5,6% (р<0,05); ДАД ночь - 87,2±7,1 и 69,8±5,8% (р<0,05), ДАД 24 ч - 87,1±7,0% и 68,6±6,2% (р<0,05) у пациентов 1-й и 2-й группы соответственно. Скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД была умеренно повышена у пациентов обеих групп, что, по-видимому, связано с недостаточным снижением АД в ночные часы. Вариабельность САД и ДАД на фоне проводимой ан-тигипертензивной терапии не превышала нормальных значений (15 мм рт.ст.) у пациентов обеих групп (табл. 3).
У больных обеих групп отмечено нарушение циркадности ритма АД в виде недостаточного снижения САД и ДАД в
Таблица 2
Показатели углеводного, липидного обмена и функции эндотелия
Показатель 1 группа 2 группа Р
НвА1с, % 8,9±0,2 8,0±0,2 р<0,05
Гликемия натощак, ммоль/л 8,7±0,3 7,1±0,2 р<0,001
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 11,2±0,3 8,6±0,4 р<0,001
ОХС, ммоль/л 6,7±0,17 5,72±0,2 р<0,01
ХС ЛПНП, ммоль/л 4,3±0,04 3,4±0,2 р<0,01
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1±0,2 1,25±0,1 р>0,05
Триглицериды, ммоль/л 4,2±0,2 2,2±0,2 р<0,01
Индекс атерогенности 5,1±0,08 3,6±0,2 р<0,01
ИРИ,мМЕ/л 16,9±1,8 10,7±1,5 р<0,05
И0МЛ-1Я 6,63±0,9 2,84±0,4 р<0,01
Эндотелин-1, фмоль/мл 1,56±0,09 0,88±0,07 р<0,001
ЭЗВД, % 11,4±1,2 18,1±1,1 р<0,05
ЭНВД, % 20,2±1,9 16,8±1,3 р>0,05
Таблица 3
Показатели суточного мониторирования АД
Показатель 1 группа 2 группа Р
Среднее САД 24ч, мм. рт. ст. 121,7±5,0 125,8±9,1 р>0,05
Среднее ДАД, 24ч, мм. рт. ст. 72,8±4,9 77,1±5,9 р>0,05
Индекс времени САД гипер. 24ч, % 18,1±1,1 20,5±2,6 р>0,05
Индекс времени ДАД гипер. день, % 86,9±7,3 68,5±5,6 р<0,05
ночь, % 87,2±7,1 69,8±5,8 р<0,05
24ч, % 87,1±7,0 68,6±6,2 р<0,05
Вариабельность САД 24ч, мм. рт. ст. 13,6±0,9 12,4±0,8 р>0,05
Вариабельность ДАД 24ч, мм. рт. ст. 9,9±0,8 11,3±1,0 р>0,05
Суточный индекс САД, % 6,7±0,8 4,9±0,6 р>0,05
Суточный индекс ДАД, % 8,5±0,9 6,3±0,8 р>0,05
СУП САД, мм. рт. ст. 6,8±0,5 11,2±1,2 р<0,01
СУП ДАД, мм. рт. ст. 6,3±0,4 11,2±1,1 р<0,01
ночные часы, что, по-видимому, обусловлено развитием диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии. Такой извращенный суточный ритм АД сопряжен с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Нормальный профиль САД - диппер зарегистрирован у пациентов 1-й группы в 17,6±2,8% случаев, во 2-й группе - более, чем в 2,3 раза чаще - 41,2±1,5% (р<0,05). Профиль нон-диппер, напротив, имел место в 2 раза чаще в 1-й группе - у 47,1±3,8% больных, во 2-й - лишь у 23,5±2,5% (р<0,05) (рис. 1).
Суточный индекс ДАД: нон-диппер в 1-й группе выявлен у 41,3±3,6%, во 2-ой - 35,3±2,5% (р>0,05), профиль диппер -больше во 2-й группе - 35,5±2,9% против 23,5±1,8% в 1-й группе (р<0,01) (рис. 2).
При выполнении пробы с реактивной гиперемией прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии (Дё) был достоверно снижен у пациентов обеих групп в сравнении с контролем (26,3±1,7%) и составил в 1-й группе 11,4±1,7%, во 2-й -18,1±2,8% (р<0,05) (рис. 3). Показатель Дё менее 10%, указывающий на снижение ЭЗВД, выявлен у 45,5% больных в 1-й
1 qi^^lПíl
23
17,б°/о~- 11'8%
■-- \ г- *
4М%
□ диппер □ овер- диппер
■нон-диппер ■ иайт-шкер
Рис. 1. Суточный индекс САД
1тй% 1 группа
23,5 %
■ ,. 41.3%
Одигпер ■ авер-дитер
•нондиппвр ■ найг-пиквр
2 группа Основ нон _
Основ нон
Основ нон
Основ нон
О диппер ■ овер-дпппер
■ нон-дшшер ■ наш-ппкер
Рис. 2. Суточный индекс ДАД
группе и у 31,5% во 2-й. При оценке синтетической функции эндотелия уровень Э-1 составил в 1-й группе - 1,56±0,09, во 2-й группе - 0,88±0,07 фмоль/мл (р<0,001), в контроле - 0,65±0,1 фмоль/мл, (рис. 4), референсные значения - менее 0,26 фмоль/мл. Полученные результаты указывают на более выраженные изменения сосудодвигательной и синтетической функции эндотелия у больных сочетанной патологией и согласуются с литературными данными. Так, в работе В.В. Самитина с соавт. было показано, что при субклиническом гипотиреозе степень нарушения сосудодвига-тетельной функции эндотелия, определяемая
по уровню ЭЗВД плечевой артерии, коррелировала с уровнем ТТГ [18]. В нашем исследовании у больных 1-й группы также выявлена корреляционная зависимость между уровнем ТТГ и параметрами функции эндотелия: ТТГ и Дd: г= -0,46, p=0,041; ТТГ и Э-1: г=0,36, p=0,067.
При проведении корреляционного анализа у больных обеих групп выявлена достоверная обратная зависимость между показателями ЭЗВД (Дd) и Э-1 (=-0,67, p=0,006), что указывает на возможное отрицательное влияние повышенного уровня Э-1 на продукцию NO или на ингибирование его вазодилатирующего эффекта [19].
20,3
30 18,1 20 11,4
10 0
да, %
1 гр.
Рис. 3. ЭЗВД (Дё) при проведении пробы с реактивной гиперемией
Рис. 4. Уровень Эндотелина-1
При оценке взаимного влияния АГ и ДЭ выявлены корреляционные связи параметров СМАД и ДЭ (табл. 4). В большей степени отмечена взаимосвязь ЭЗВД и Э-1 с показателями САД и суточным индексом САД и ДАД, что может свидетельствовать в пользу гипотезы о патологическом воздействии высокого гидравлического давления на эндотелий сосудов, приводящего к механическому повреждению клеток эндотелия.
Среди факторов, влияющих на функцию эндотелия, логично предположить влияние возраста и ИМТ с учетом прогрес-сирования атеросклеротических процессов
и повышения жесткости артерий. При проведении корреляционного анализа выявлена отрицательная зависимость ЭЗВД и возраста пациентов: г=-0,53, р=0,032; ЭЗВД и ИМТ: г= -0,38, р=0,042. Связь ЭЗВД и длительности СД отмечена только у больных СД2 типа, что нельзя сказать о пациентах с СД1 типа, это не противоречит литературным данным [20].
Известно, что конечные продукты гликирования, образующиеся при гипергликемии у больных СД, взаимодействуют с белками базальной мембраны, что приводит к изменению ее структуры, снижению эластичности сосудистой стенки, уменьшению
Таблица 4
Корреляционная зависимость показателей СМАД и эндотелиальной функции
Показатель ЭЗВД (Ad) Эндотелин-1
r Р r P
Индекс времени САД (гипер) день -0,40 0,068 0,33 0,041
Индекс времени САД (гипер) ночь -0,49 0,047 - -
Индекс времени САД (гипер) 24часа -0,42 0,050 - -
Суточный индекс САД 0,44 0,043 -0,39 0,031
Суточный индекс ДАД - - -0,32 0,051
ответа на действие N0 [21]. В нашем исследовании выявлена отрицательная корреляционная зависимость между показателями НвА1с и ЭЗВД: г= -0,496, р=0,001.
Рядом авторов отмечено, что при одинаковом уровне гликемии у пациентов с СД 1 и 2 типа нарушение функции эндотелия более выражено у больных СД 2 типа [21]. В нашем исследовании при сравнении показателей у пациентов с СД 1 типа ЭЗВД (Дё) составила 26,6±3,5%, у больных СД 2 типа почти в 2 раза меньше - 14,4±1,6%, (р<0,05), при этом больные СД1 и СД2 типа не отличались по возрасту и ИМТ. Различия уровня Э-1 при этом были недостоверны - 0,80±0,2 и 1,089±0,1 фмоль/мл соответственно (р>0,05). В ряде публикаций отмечается, что нормализация уровня гликемии может приводить практически к полному восстановлению эндотелиальной функции у пациентов с СД 1 типа, что не наблюдается у больных СД 2 типа. Следовательно, существуют и другие факторы, влияющие на формирование ДЭ при СД 2 типа. В частности, считается, что такими дополнительными факторами (помимо указанных выше гипергликемии и АГ) являются инсулиноре-зистентность (ИР) и дислипидемия.
В настоящее время ДЭ и ИР рассматриваются как тесно ассоциированные состояния. С одной стороны, утверждается, что ДЭ вторична по отношению к ИР и является следствием гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии и АГ. С другой стороны, считается, что ДЭ, в частности недостаточная ЭЗВД, способствует сниже-
нию транспорта инсулина через эндотелий и замедлению утилизации глюкозы тканями [21]. При анализе показателей ИРИ и НОМА-ГО. и ЭЗВД у больных СД 2 типа нами выявлена корреляционная зависимость: между ЭЗВД и ИРИ: г=-0,55, р=0,052; ЭЗВД и НОМА-ГО: г=-0,44, р=0,034.
Известно, что в условиях дислипиде-мии под действием окисленных ЛПНП снижается активность эндотелиальной N0-синтазы и биодоступность N0. По данным других авторов высокий уровень ОХС вызывает повреждение эндотелия, при этом продукция N0 сосудами увеличивается, а его биоактивность резко падает [22]. Е.П. Турмовой с соавт, показано, что длительная гиперлипидемия при гипотиреозе в эксперименте вызывает угнетение функции эндотелия и, возможно, способствует апопто-тической гибели эндотелиоцитов, приводит к снижению активности антиоксидантных систем [23]. В нашей работе выявлена корреляция уровня ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ИА с величиной ЭЗВД. Зависимость Э-1 от параметров липидного спектра была недостоверной (табл. 5).
Наличие сопутствующего гипотиреоза оказывает отрицательное влияние на показатели ИР и липидного обмена у больных СД, особенно СД 2 типа [24], что подтверждается результатами данного исследования и было показано выше (табл. 2). Это может являться дополнительным механизмом ухудшения состояния эндотелия сосудов при коморбидной патологии - СД и первичный гипотиреоз.
Таблица 5
Корреляционная зависимость показателей липидного спектра и эндотелиальной функции
Показатель ЭЗВД (Ad) Эндотелин-1
r Р r Р
ОХС -0,45 0,046 0,23 0,086
Триглицериды - - - -
ХС ЛПНП -0,37 0,052 - -
ХС ЛПВП 0,33 0,043 - -
Индекс атерогенности -0,49 0,031 0,34 0,055
В литературе описаны возможности медикаментозного воздействия на функцию эндотелия: предлагается использование антиоксидантов, статинов, фибратов, что требует дальнейшего изучения. Отмечено положительное влияние гликлазида МВ, метформина, инкретинов путем реализации основных и плейотропных эффектов (например, стимуляция экспрессии эндотелиальной NO-синтазы, влияние на нуклеарный фактор каппа ß - NFkB и др.), а также достижения целевых показателей углеводного, липидного обмена, АД, снижения инсулинорезистентности. Компенсация гипотиреоза при коморбидной патологии также может способствовать улучшению показателей функционального состояния эндотелия сосудов и профилактике микро- и макроваскулярных осложнений сахарного диабета.
Выводы
1. Гипотиреоз, как манифестный, так и субклинический оказывает отрицательное влияние на показатели углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентно-сти, артериальное давление у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения. М.: МИА, 2011. 82 с.
2. Особенностями артериальной ги-пертензии при сочетании сахарного диабета и первичного гипотиреоза являются увеличение индекса времени диастолического артериального давления и нарушение цир-кадности ритма артериального давления с преобладанием профиля нон-диппер.
3. У больных коморбидной патологией - сахарный диабет и первичный гипотиреоз отмечаются более выраженные изменения функционального состояния эндотелия -снижение эндотелий-зависимой вазодилата-ции, свидетельствующее о нарушении сосу-додвигательной функции эндотелия и более высокая концентрация показателя синтетической функции эндотелия - эндотелина-1. Параметры дисфункции эндотелия коррелируют с показателями углеводного, липидно-го обмена, инсулинорезистентности, уровнем тиреотропного гормона и артериального давления у больных сочетанной патологией.
4. Достижение целевых уровней углеводного, липидного обмена, артериального давления, снижение инсулинорезистентно-сти, коррекция гипотиреоза способствует улучшению функционального состояния эндотелия при полиэндокринопатии - сахарный диабет и первичный гипотиреоз.
Конфликт интересов отсутствует.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет типа 2: от теории к практике. М.: МИА, 2016. 75 с.
3. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С., Новиков А.Н. Варианты
экспериментального моделирования венозной эндотелиальной дисфункции: современное состояние проблемы // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2014. №3. С. 143-147.
4. Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эндо-телиальная дисфункция, метаболический синдром и микроальбуминурия // Нефрология. 2009. №3. С. 24-32.
5. Мартынюк Т.В., Чазова Н.Е. Новые возможности в стратегии лечения больных с идиопатической легочной гипертензией: антагонист рецепторов эндотелина бозентан // Системные ги-пертензии. 2008. №4. С. 3-6.
6. Лебедева М.В., Стахова Т.Ю., Балка-рев И.М., Минакова Е.Г., Зайцева Л.И. и др. Альбуминурия, плазменная концентрация эндотелина-1 и атеро-склеротическое поражение сонных артерий у больных артериальной ги-пертензией // Клиническая нефрология. 2009. №3. С. 57-61.
7. Bensenor I.M., Olmos R.D., Lotufo P.A. Hypothyroidism in elderly: diagnosis and management // Clin. Interv. Aging. 2012. Vol. 7. P. 97-111.
8. Swamy R.M., Naveen K., Srinivasa K., Manjunath G.N., Byrav D.S., Venkatesh G. Evaluation of hypothyroidism as a complication in Type 2 Diabetes Melli-tus // Biomedical Research. 2012. Vol. 23, № 2. P. 170-172.
9. Дубинина И.И., Урясьев О.М., Кара-пыш Т.В. Оценка качества жизни и корреляция углеводного обмена, гормонального спектра у больных сахарным диабетом 2 типа с первичным гипотиреозом, осложненным дистальной нейропатией // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2011. №4. С. 1-4.
10. Петунина Н.А., Трухина Л.В., Мартиросян Н.С., Петунина В.В. Поражение различных органов и систем при гипотиреозе // Эффективная фармакотерапия. 2016. №4. С. 40-43.
11. Селиванова Г.Б. Вопросы оптимизации лечения артериальной гипертен-зии при гипотиреозе: роль и место ингибиторов ангиотензин-превращаю-щего фермента // Артериальная ги-пертензия. 2008. №3. С. 270-274.
12. Lekakis J., Papamichael C., Alevizaki M. et al. Flow-mediated, endothelium-dependent vasodilatation is impaired in subjects with hypothyroidism, borderline hypothyroidism, and high-normal serum thyrotropin (TSH) values // Thyroid. 1997. Vol. 7, № 3. P. 411-414.
13. Касаткина С.Г., Панова Т.Н. Влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза у больных сахарным диабетом 2-го типа на маркеры риска развития сердечно-сосудистых осложнений // Терапевтический архив. 2012. №11. С. 47-50.
14. Xiang G., He Y., Zhao L. et al. Impairment of endothelium-dependent arterial dilatation in Hashimotos thyroiditis patients with euthyroidism // Clin. Endocrinol. 2006. Vol. 64, № 6. P. 698-702.
15. Napoli R., Guardazole V. Acute effects of triiodthyronine on endothelial function in human subjects // J. Clin. Endocrinol. Me-tab. 2007. Vol. 92, № 1. P. 250-254.
16. Maratou E., Hadjidakis D. J., Kollias A. et al. Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hypo-thyroidism // Eur. J. Endocrinol. 2009. Vol. 160, №5. P. 785-790.
17. Трошина Е.А, Александрова Г.Ф., Аб-дулхабирова Е.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. М., 2003. 39 с.
18. Самитин В.В., Родионова Т.И. Факторы сердечно-сосудистого риска, связанные с функцией эндотелия, при субклиническом гипотиреозе // Клиническая и экспериментальная тирео-идология. 2009. №1. С. 26-29.
19. Kalani M. The importance of endothelin-
1 for microvascular dysfunction in diabetes // Vasc. Health Risk Manag. 2008. Vol. 4, № 5. P. 1061-1068.
20. Кособян Е.П., Ярек-Мартынова Е.Р., Парфенов А.С., Болотская .Л., Шестакова М.В. Оценка состояния эндотелиальной функции и ригидности артериальной стенки у больных сахарным диабетом 1 типа на разных стадиях диабетической нефропатии // Сахарный диабет. 2011. №3. С. 55-59.
21. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Эндоте-лиальная дисфункция и пути ее коррекции. В кн.: Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 474-508.
22. Загидуллин Н.Ш., Валеева К.Ф., Гаса-нов Н., Загидуллин Ш.З. Значение дисфункции эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях и методы ее медикаментозной коррекции // Кардиология. 2010. №5. С. 54-60.
23. Турмова Е.П., Лукьянов П.А., Григорюк А.А., Бычков Е.А., Цыбульский А.В. Развитие эндотелиальной дисфункции при экспериментальной гиперлипиде-мии // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. №1. С. 97-100.
24. Берстнева С.В., Урясьев О.М., Дубинина И.И. Нарушения системы фиб-ринолиза у больных сахарным диабетом в сочетании с гипотиреозом // Земский врач. 2015. №1. С. 49-53.
References
1. Dedov II, Shestakova MV. Saharnyj di-abet. Ostrye i hronicheskie oslozhnenija [Diabetes mellitus. Acute and chronic complications]. Moscow: MIA; 2011. 82 p. (in Russian)
2. Dedov II, Shestakova MV. Saharnyj di-abet tipa 2: ot teorii kpraktike [Diabetes mellitus type 2: from theory to practice] Moscow: MIA; 2016. 75 p. (in Russian)
3. Kalinin RE, Suchkov IA, Pshennikov AS, Novikov AN. Varianty jeksperimen-tal'nogo modelirovanija venoznoj jendo-telial'noj disfunkcii: sovremennoe sosto-janie problemi [Ways of experimental modeling of venous endothelial dysfunction: the present state of problem] Ros-sijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov
Russian Medical Biological Herald]. 2014; 3: 143-147. (in Russian)
4. Shishkin AN, Lyndina ML. Jendoteli-al'naja disfunkcija, metabolicheskij sindrom i mikroal'buminurija [Endothelial dysfunction, metabolic syndrome and microalbuminuria]. Nefrologija [Nephrology]. 2009; 3: 24-32. (in Russian)
5. Martynjuk TV, Chazova NE. Novye vozmozhnosti v strategii lechenija bol'nyh s idiopaticheskoj legochnoj gi-pertenziej: antagonist receptorov jendo-telina bozentan [New opportunities in strategy of treatment of patients with idiopathic pulmonary hypertension: antagonist of endothelin-receptors Bozentan]. Sistemnye gipertenzii [Systemic Hypertension]. 2008; 4: 3-6. (in Russian)
6. Lebedeva MV, Stahova Tju, Balkarev IM, Minakova EG, Zajceva LI. i dr. Al'buminurija, plazmennaja koncentraci-ja endotelina-1 i ateroskleroticheskoe porazhenie sonnyh arterij u bol'nyh ar-terialnoj gipertenziej [Albuminuria, En-dothelin-1 plasma concentration and atherosclerotic lesion of carotids in patient with arterial hypertension]. Klini-cheskaja nefrologija [Clinical Nephrolo-gy]. 2009; 3. 57-61. (in Russian)
7. Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in elderly: diagnosis and management. Clin. Interv. Aging. 2012; 7: 97-111.
8. Swamy RM, Naveen K, Srinivasa K, Man-junath GN, Byrav DS, Venkatesh G. Evaluation of hypothyroidism as a complication in Type 2 Diabetes Mellitus. Biomedical Research. 2012; 23: 170-172.
9. Dubinina II, Urjas'ev OM, Karapysh TV. Ocenka kachestva zhizni i korrelja-cija uglevodnogo obmena, gormonal'-nogo spektra u bol'nyh saharnym diabe-tom 2 tipa s pervichnym gipotireozom, oslozhnennym distal'noj nejropatiej [Evaluation of quality of life and correlation carbohydrate metabolism, hormonal spectrum in patients with diabetes type 2 and primary hypothyroidism complicated distal neuropathy]. Rossijskij me-
diko-biologicheskij vestnik imeni akade-mika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2011; 4: 1-4. (in Russian)
10. Petunina NA, Truhina LV, Martirosjan NS, Petunina VV. Porazhenie razlichnyh organov isystem pri gipotireoze [Injury of Various Organs and Body Systems during Hypothyroidism]. Jeffektivnaja farmakoterapija [Effective Pharmacotherapy], 2016; 4: 40-43. (in Russian)
11. Selivanova GB. Voprosy optimizacii le-chenija arterial'noj gipertenzii pri gipotireoze: rol'i mesto ingibitorov angioten-zin-prevrashhajushhego fermenta [Questions of treatment optimization of arterial hypertension in hypothyroidism: role and place of angiotensin-converting enzyme inhibitors]. Arterial'naja giperten-zija [Arterial Hypertension]. 2008; 3: 270-274. (in Russian)
12. Lekakis J, Papamichael C, Alevizaki M. et al. Flow-mediated, endothelium-dependent vasodilatation is impaired in subjects with hypothyroidism, borderline hypothyroidism, and high-normal serum thyrotropin (TSH) values. Thyroid. 1997; 7: 411-414.
13. Kasatkina SG, Panova TN. Vlijanie za-mestitel'noj terapii subklinicheskogo gipo-tireoza u bol'nyh saharnym diabetom 2-go tipa na markeri riska razvitija serdechno-sosudistyh oslozhnenij [Impact of replacement therapy for subclinical hypothy-roidism on cardiovascular risk markers in patients with diabetes mellitus type 2]. Te-rapevticheskij arhiv [Therapeutic archive]. 2012; 11: 47-50. (in Russian)
14. Xiang G, He Y, Zhao L. et al. Impairment of endothelium-dependent arterial dilatation in Hashimotos thyroiditis patients with euthyroidism. Clin. Endocrinol. 2006; 64: 698-702.
15. Napoli R, Guardazole V. Acute effects of triiodthyronine on endothelial function in human subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 250-254.
16. Maratou E, Hadjidakis DJ, Kollias A et al. Studies of insulin resistance in pa-
tients with clinical and subclinical hypothyroidism. Eur. J. Endocrinol. 2009; 5: 785-790.
17. Troshina EA, Aleksandrova GF, Abdul-habirova EM, Mazurina NV. Sindrom gi-potireoza v praktike internista [Sindrom of hypothyroidism in internist practice]. Moscow; 2003. 39 p. (in Russian)
18. Samitin VV, Rodionova TI. Faktory ser-dechno-sosudistogo riska, svjazannye s funkciej jendotelija, pri subklinicheskom gipotireoze [Endothelium-related cardiovascular risk factors in subclinical hy-pothyroidism]. Klinicheskaja i jeksperi-mental'naja tireoidologija [Clinical and experimental thyroidology]. 2009; 1: 2629. (in Russian)
19. Kalani M. The importance of endothelin-1 for microvascular dysfunction in diabetes. Vasc. Health Risk Manag. 2008; 4: 1061-1068.
20. Kosobjan EP, Jarek-Martynova ER, Parfe-nov AS, Bolotskaja LL, Shestakova MV. Ocenka sostojanija jendotelial'noj funkcii i rigidnosti arterial'noj stenki u bol'nyh saharnym diabetom 1 tipa na raznyh stadijah diabeticheskoj nefropatii [Assessment of endothelial function and arterial rigidity in patients with type 1 diabetes mellitus at different stages of diabetic nephropathy]. Saharnyj diabet [Diabetes Mellitus]. 2011; 3: 55-59. (in Russian)
21. Ametov AS, Solov'eva OL. Jendoteli-al'naja disfunkcija i puti ee korrekcii. [Endothelial dysfunction and ways of its correction]. V kn.: Saharnyj diabet 2 tipa. Problemy i reshenija [In: Diabetes mellitus type 2. Problems and decisions]. Moscow: GEOTAR Media; 2013. p. 474-508. (in Russian)
22. Zagidullin NSh, Valeeva KF, Gassanov N, Zagidullin ShZ. Znachenie disfunkcii jendotelija pri serdechno-sosudistyh zabolevanijah i metody ee medikamen-toznoj korrekcii [Value of endothelial dysfunction in cardiovascular diseases and methods of its correction with drugs]. Kardiologija [Cardiology]. 2010; 5: 54-60. (in Russian)
23. Turmova EP, Luk'janov PA, Grigorjuk AA, Bychkov EA, Cybul'skij AV. Raz-vitie jendotelial'noj disfunkcii pri jekspe-rimental'noj giperlipidemii [Development of endothelial dysfunction in experimental hyperlipidemia]. Tihookeanskij medicinskij zhurnal [Pacific Medical Journal], 2012; 1: 97-100. (in Russian)
24. Berstneva SV, Urjas'ev OM, Dubinina II. Narushenija sistemy fibrinoliza u bol'nyh saharnym diabetom v sochetanii s gipotireozom [Fibrinolysis system disorders in patients with diabetes mellitus and hypothyroidism]. Zemskij vrach [Territorial doctor], 2015; 1: 49-53. (in Russian)
Дубинина И.И. - д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, зав. курсом эндокринологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.
Урясьев О.М.- д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.
Берстнева С.В. - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.
E-mail: [email protected]
Никифоров А.А. - к.м.н., доцент кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО, зав. ЦНИЛ ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.
