CC BY
158
Результаты исследований
Аритмии при беременности: возможные причины и механизмы развития
^ Р.И. Стрюк1, Д.У. Шоикиемова1, И.В. Борисов2
ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ 1 Кафедра внутренних болезней Стоматологического факультета 2 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Лечебного факультета
Обследовано 133 пациентки (средний возраст 27,1 ± 5,7 года) во II—III триместре беременности. Все пациентки были разделены на три группы: в 1-ю группу вошло 62 женщины с нарушениями сердечного ритма и органическими изменениями сердечно-сосудистой системы, во 2-ю — 51 пациентка с идиопатическими аритмиями, в 3-ю (группа контроля) — 20 практически здоровых женщин с нормальным синусовым ритмом. По данным мони-торирования электрокардиограммы по Холтеру в течение 24 ч в обеих основных группах с одинаковой частотой регистрировались нарушения ритма, соответствующие III—IV классу по классификации Лауна—Вольфа (1971). Максимальное число желудочковых экстрасистол зарегистрировано во 2-й группе, наджелудочковых — в 1-й. Сложные нарушения сердечного ритма возникают у беременных как на фоне кардиоваскулярной патологии, так и при отсутствии органических изменений, что требует тщательного динамического наблюдения за такими пациентками.
Ключевые слова: нарушения сердечного ритма, аритмия, беременность.
Нарушения сердечного ритма и проводимости при беременности остаются одной из важных проблем как в отношении поиска возможных причин их развития, так и в отношении подходов к лечению и прогноза для матери и плода. К сожалению, официальных статистических данных по распространенности указанных нарушений при беременности нет. Скудные данные литературы свидетельствуют о том, что в конце прошлого столетия аритмия регистрировалась у 5,0—15,7% беременных [1, 2]. В то же время в ретроспективном анализе 5650 историй родов, проведенном в период с 2011 по 2014 г. в одном из крупных городов России, выявлено, что нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались с частотой 31,7% и кроме нарушений проводимости по ножкам
Контактная информация: Стрюк Раиса Ивановна, rstryuk@list.ru
пучка Гиса были представлены синусовой тахикардией, нечастой наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭС) и желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) и крайне редко па-роксизмальными тахикардиями [3].
Прогностическое значение аритмий, на наш взгляд, определяется не столько их возможной связью с органической патологией сердца, сколько теми гемодинамиче-скими нарушениями, которые возникают вследствие их развития и могут приводить к декомпенсации сердечной деятельности и иным осложнениям как у матери, так и у плода. Документированных случаев материнской смертности от первичных аритмий не зарегистрировано, хотя эксперты считают, что аритмии могут приводить к летальным исходам. В британском конфиденциальном расследовании по вопросу смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 9% таких случаев были определены
Аритмии при беременности
как синдром внезапной сердечной смерти у взрослых" [4]. Вместе с тем имеются сообщения о смертях, обусловленных аритмией, у пациентов без гемодинамических нарушений и достоверных анатомических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) [5, 6]. Возможно, к группе риска могут быть отнесены и некоторые пациентки репродуктивного возраста, особенно во время беременности, поскольку в этот период в организме происходят выраженные гемодинамические, гормональные, вегетативные и метаболические изменения.
Исследователи еще в начале прошлого столетия описывали гендерные различия электрофизиологических процессов в миокарде. Так, Н.С. Bazett е! а1. отметили, что у женщин частота сердечных сокращений (ЧСС) выше, чем у мужчин, а продолжительность интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) больше, даже после проведения коррекции по ЧСС [7]. Другие авторы подтвердили эти данные и указали, что в покое интервал QT у женщин на 10—20 мс длиннее, чем у мужчин, и эти различия становятся более выраженными в период менструации [8]. Помимо этого у женщин определяются меньшая продолжительность и меньший вольтаж комплекса QRS, а также укорочение длительности волны Р и интервала PR [9, 10]. Также у женщин чаще встречаются неспецифические изменения процесса реполяризации [11]. Эти различия на первый взгляд можно объяснить исходно меньшими размерами сердца у женщин, однако они сохраняются и после коррекции массы сердца и массы тела. Полученные данные связывают с воздействием женских половых гормонов, оказывающих влияние на функционирование кальциевых и калиевых каналов. В частности, установлено, что эстрогены способствуют увеличению длительности интервала QT путем воздействия на быстрый и медленный ток ионов натрия и на натрий-кальциевый обменник [10]. Это наблюдение было подтверждено в последующих исследованиях,
в которых отмечено участие в регуляции сердечного ритма вегетативной нервной системы [12, 13].
Тендерные особенности касаются не только электрофизиологических процессов, но и характера аритмий. В нескольких эпидемиологических исследованиях было выявлено, что суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами QRS, возникающая по механизму re-entry в атриовен-трикулярном узле, у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [14, 15]. Напротив, суправентрикулярная тахикардия, возникающая по механизму re-entry в атрио-вентрикулярном узле с вовлечением добавочного пути проведения, в 2 раза чаще возникает у мужчин [16]. Однако данные о характере и возможных причинах аритмий в период беременности немногочисленны, и любые исследования в этом направлении остаются весьма актуальными, прежде всего для практической медицины.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 133 беременных (средний возраст 27,1 ± 5,7 года) во II—III триместре гестации, прошедших обследование в отделении кардиологии городской клинической больницы № 67 Департамента здравоохранения города Москвы и подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Всем пациенткам наряду с рутинным обследованием, включавшим в том числе анализ крови на электролиты (калий, натрий) и гормоны щитовидной железы (трийодти-ронин, тироксин, тиреотропный гормон), проводили эхокардиографию на аппарате Logic-400 с использованием М-, В-режима и допплерографии, мониторирование ЭКГ по Холтеру в течение 24 ч на мониторах Medilog Prima и Schiller MT-200. При анализе данных мониторирования ЭКГ по Холтеру учитывали следующие параметры: основной водитель ритма, среднюю ЧСС (день/ночь/сутки), количество НЖЭС и ЖЭС (за 1 ч и 1 сут), а также класс ЖЭС по
Результаты исследований
классификации Лауна—Вольфа в модификации Райана—Кенна.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением пакета программ Biostatistics, version 4.03, с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты
Различные нарушения сердечного ритма были зарегистрированы у 113 пациенток, у 20 женщин определялся нормальный синусовый ритм. При анализе данных анамнеза было выявлено, что у 84 женщин (63,2%) вредные привычки отсутствовали, 49 пациенток (36,8%) курили до наступления беременности или продолжали курить на момент обследования, при этом количество сигарет в сутки колебалось от 2 до 30, а средний коэффициент пачек-лет составил 5,3 ± 1,8. Почти у половины пациенток была отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, ожирению и/или сахарному диабету: артериальная гипертония у одного или обоих родителей встречалась в 55,6% случаев, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения — в 8,2%, ожирение — в 33,1%, сахарный диабет — в 4,5%.
До наступления настоящей беременности жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение женщины не предъявляли. Примерно с середины I—начала II триместра беременности пациенток с аритмиями стали беспокоить ощущение перебоев и "замирания" в работе сердца, сердцебиение, иногда носящее приступообразный характер, слабость, повышенная утомляемость, что послужило причиной проведения им дополнительного обследования.
В результате обследования более чем у половины женщин с аритмиями (у 62) были выявлены различные изменения ССС (1-я группа), у 51 пациентки с аритмиями
соматическая патология отсутствовала (2-я группа) и 20 беременных с синусовым ритмом, составивших группу контроля, были практически здоровы (3-я группа).
По данным клинико-инструменталь-ного обследования в 1-й группе были диагностированы гипертрофическая кардио-миопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка (п = 3), открытое овальное окно (п = 3), дилатационная кардиомиопатия без признаков сердечной недостаточности (п = 4), недостаточность митрального клапана ревматического гене-за (п = 4), неоперированный дефект межжелудочковой перегородки (п = 6), корригированная тетрада Фалло (п = 1) и пост-миокардитический кардиосклероз (п = 10). Довольно часто встречался пролапс митрального клапана (ПМК) (п = 30), в том числе митральная регургитация I степени выявлена в 9 случаях, II степени — в 21.
По результатам мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациенток этой группы чаще всего выявлялась экстрасистолия, при этом количество экстрасистол за 1 сут колебалось от 8 до 50 тыс. У 6 пациенток были зафиксированы куплеты (13—80 за 1 сут), у
4 пациенток — триплеты (3—150 за 1 сут), у
5 женщин имели место пробежки желудочковой тахикардии (1—5 за 1 сут) с ЧСС от 156 до 229 в 1 мин. Эти нарушения ритма соответствовали III—IV классу по классификации Лауна—Вольфа.
Интересные данные были получены при анализе результатов мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациенток с идиопатиче-скими аритмиями, у которых отсутствовала соматическая патология (2-я группа). У пациенток этой группы примерно с одинаковой частотой регистрировались НЖЭС и достоверно чаще ЖЭС в сравнении не только с 3-й, но и с 1-й группой (табл. 1).
Известно, что ПМК, не являясь органической патологией ССС, нередко сопровождается различными аритмиями, что послужило основанием для более детального анализа характера аритмий у пациенток с ПМК (табл. 2).
Таблица 1. Количество экстрасистол за 1 сут по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру у обследованных (М ± SD)
Показатель 1 -я группа (п = 62) 2-я группа (п = 51) 3 я группа (п = 20)
Класс ЖЭС по классификации Лауна-Вольфа 2,9 ± 1,6 2,1 ± 1,8 2,4 ± 1,3
ЖЭС 4300 ± 300 6200 ± 530*, *** 500 ± 40*, **
НЖЭС 3800 ± 300 2000 ± 150*, *** 600 ± 50*, **
Примечание. р < 0,05 по сравнению: * - с 1-й группой; ** - со 2- й группой; *** - с 3-й группой.
Таблица 2. Характер нарушений сердечного ритма по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру у обследованных (М ± SD)
Количество экстрасистол за 1 сут
Вид зкстрасистолии среднее пациентки с ССЗ (п = 32) пациентки с ПМК (п = 30) пациентки с идиопатическими нарушениями сердечного ритма (п = 51)
НЖЭС 1870 ± 290 (17200) 3900 ± 380 (13 000) 70 ± 11*, ** (1000) 1800 ± 220* (17 200)
ЖЭС 5160 ± 320 (15 750) 3200 ± 240 (8000) 5300 ± 430* (15000) 6200 ± 540* (15 750)
Примечание. р < 0,05 по сравнению: * - с ССЗ; ** - с идиопатическими нарушениями ритма. В скобках - максимальное количество.
Обозначения: ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
Как видно из представленных данных, в группе пациенток с ПМК, так же как и в двух других группах, встречались как НЖЭС, так и ЖЭС. Вместе с тем, если НЖЭС у пациенток с ПМК регистрировались крайне редко, то среднее количество ЖЭС у них было сравнимо с аналогичным показателем в группе идиопатических нарушений сердечного ритма и регистрировалось достоверно чаще в сравнении с пациентками, у которых имели место другие изменения ССС.
Обсуждение
Физиологически протекающая беременность сопровождается выраженными изменениями центральной и периферической гемодинамики, которые нарастают ко II триместру и проявляются увеличением не только ударного объема (на 30-45% от его величины до беременности), но и минутного объема сердца, достигающего максимума (33-50% от исходного уровня) на 26-32-й неделе беременности. При беременности развивается физиологическая
тахикардия: ЧСС к концу беременности на 15-20 в 1 мин превышает ЧСС до беременности. Также происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов в среднем на 12-34% [17]. Эти гемодинами-ческие факторы у пациенток с органическими изменениями ССС могут приводить к нарушениям сердечного ритма, что было отмечено в настоящем исследовании.
Гестационный период характеризуется физиологическим возрастанием активности ренин -ангиотензин - ал ьдостероновой системы, что способствует увеличению объема циркулирующей крови, преимущественно за счет увеличения объема плазмы примерно на 40%. Кроме того, важным фактором адаптации ССС к беременности служит системная вазодилатация, в развитии которой играет роль не только усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов, но и повышение уровня эстрогенов и прогестерона, которые способствуют увеличению чувствительности адренорецепторов к гормонам симпатико-адреналовой системы. С самого
Результаты исследований
начала беременности и до родов возрастает Р-адренореактивность и снижается а-адренореактивность, что является необходимым условием для уменьшения сократительной активности миометрия с целью вынашивания плода [18]. Плотность Р-адренорецепторов под действием прогестерона в миометрии возрастает. Сама по себе активация Р-адренорецепторов может способствовать развитию аритмии, как было установлено нами ранее [19, 20]. По-видимому, так называемые "идиопа-тические аритмии", как считают исследователи, в большей степени обусловлены проаритмогенным эффектом симпатико-адреналовой системы, функциональная активность которой возрастает под влиянием женских половых гормонов [21].
С вегетативной дисфункцией связано и увеличение эктопической активности у пациенток с ПМК, который традиционно, особенно в отсутствие гемодинамически значимой митральной регургитации, воспринимается кардиологами как вариант нормы и редко требует терапии. Известно, что при ПМК имеют место генетически детерминированный дефект синтеза коллагена, снижение внутритканевого уровня магния, в условиях дефицита которого фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген створок митрального клапана. Клинически ПМК нередко проявляется нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца, которые регистрируются с час-
тотой более 70% [22]. При беременности даже у практически здоровых женщин отмечается активация симпатико-адренало-вой системы, которая у пациенток с ПМК может приводить к аритмиям, а большое количество ЖЭС высоких градаций у таких пациенток способно оказать влияние на внутрисердечную гемодинамику и при наличии дополнительных факторов риска (нарушения электролитного баланса, инфекционный процесс, стресс и т.д.) спровоцировать устойчивые желудочковые та-хиаритмии [23].
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что сложные нарушения сердечного ритма могут возникать у беременных как на фоне кардиоваскулярной патологии, включающей врожденные и приобретенные пороки сердца, постмиокардитический кардиосклероз, ПМК с незначительной митральной регургитацией, так и в отсутствие органических изменений со стороны внутренних органов и метаболических процессов, что требует тщательного динамического наблюдения за такими пациентками и в случае гемодинамической нестабильности или при развитии угрожающих жизни аритмий проведения своевременной адекватной терапии.
Конфликт интересов: не заявлен.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Arrhythmias in Pregnancy: Possible Causes and Mechanisms R.I. Stryuk, D.U. Shoikiemova, and I.V. Borisov
The study included 133 women (mean age 27.1 ± 5.7 years) in the second and third trimesters of pregnancy. The patients were divided into three groups: group 1 (n = 62) included women with arrhythmias and cardiovascular diseases, group 2 (n = 51) included women with idiopathic arrhythmias, and group 3 (n = 20) included apparently healthy women with normal sinus rhythm. 24-hour Holter monitoring showed similar frequency of grade III and grade IV arrhythmia (Lown and Wolf, 1971) in group 1 and group 2. Maximal number of premature ventricular contractions was registered in group 2, and maximal number of premature supraventricular contractions was registered in group 1. Complex arrhythmias are registered in pregnant women with and without cardiovascular diseases, so they need careful follow-up.
Key words: cardiac arrhythmia, cardiac dysrhythmia, pregnancy.
