CC BY
82
по свойствам Н-антигена (табл. 3). Вместе с тем, в некоторых случаях Н-антиген не является высоко специфичным (варианты alesti, kurstaki, sotto, dendrolimus, kenyae, galleriae, canadensis, subtoxicus, entomocidus, darmstadiensis, caucasicus).
Результаты наших исследований свидетельствуют, что биоварианты, относящиеся по свойствам Н-антигена к 3, 4, 5, 6 и 10 серовариантам, обладают специфическими О-антигенами, а это очень важно при использовании антигенных свойств в дифференциации и идентификации кристаллообразующих бактерий вида Bac. thuringiensis.
Мы предлагаем в наименовании этих бактерий, наряду с названием биоварианта, приводить и их полную антигенную формулу, в которой отражены свойства Ни О-антигенов.
Примеры полных наименований кристаллообразующих энтомопатогенных бактерий:
1. Бае. Шипщ1ет1$, Ыоуаг ЬегНпег, зегоуаг Н1О1
2. Бае. Шипщ1ет1$, Ыоуаг dendгolimus, зегоуаг
Н4а4вО6
3. Бае. №итщ1вт13, Ыоуаг sotto, seгovaг Н4 4вО5
Проведенные нами исследования физиологобиохимических, антигенных, морфокультуральных свойств штаммов бактерий, относящихся к двум видам
- Бае. еетет и Бае. Шипщ1ет1$, а также штаммов, утративших способность образовывать кристаллы эндотоксина, и выделенных из популяций Бае. Шипщ1ет1$, позволили выявить четкие различия свойств соматического антигена между Бае. еетет и Бае. Шипщ1ет1$ при совпадении у этих двух видов морфокультуральных и физиолого-биохимических признаков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Талалаева Г.Б., Покровская Л.А. О-антиген бактерий вида Вас. thuriпgieпsis // Селекция микроорганизмов. -Иркутск, 1978. - С.113-122.
2. Талалаева Г.Б. Принципы и методические подходы в классификации и идентификации энтомопатогенных кристаллообразующих бактерий // Бюлл. Восточно-Сибирского научного центра. - Иркутск, 2003. - № 7. - С.95-97.
3. Чемерилова В.И., Секерина О.А., Талалаева Г.Б. Анализ морфологических вариантов, возникающих при диссо-
циации у Bacillus thuringiensis // Микробиология. - 2007. - Т. 76. №4. - С.507-514.
4. Barjac H., Bonnefoi A. A classification of strain of Bacillus thuringiensis Berliner with a key to their diflerentiiation // Invert Pathol. - 1968. - Vol. 11, №9. - P.333-348.
5. Barjac H., Bonnefoi A. Misse au point sur la classification des Bacillus thuringiensis // Entomophaga. - 1973. - Vol. 18. №1.
- P.5-17.
6. Barjac H., Frachon E. Classification of strain of Bacillus thuringiensis // Entomophaga. - 1990. - Vol. 35. №2. - P.233-240.
Информация об авторе: 664003, г. Иркутск, ул. Сухэ-Батора, 5, тел. (3952) 24-18-70 (добав. 104), e-mail: nadin_buk@mail.ru
Талалаева Галина Борисовна - доцент, к.б.н.
© ФИЛАТОВ В.В., ТЕЛЯТНИКОВА Л.И., ДОЛГИХ В.Т. - 2010
АРГОННО-ПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
В.В. Филатов1, Л.И. Телятникова1, В.Т. Долгих1'2 (1МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи №1», гл. врач - д.м.н., проф. С.И. Филиппов;
2Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, зав. - д.м.н., проф. В.Т. Долгих)
Резюме. Обследовано и пролечено 39 больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что аргонно-плазменная коагуляция в 85,7% случаев уже после однократного сеанса позволяет достичь окончательного гемостаза. Отмечено, метод аргонно-плазменной коагуляции следует применять в течение первых 24-48 часов с момента поступления больного в стационар или при первой диагностической фиброгастро-дуоденоскопии.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аргонно-плазменная коагуляция.
ARGON-PLASMATIC COAGULATION AS AN ALTERNATIVE TO OPERATIVE INTERVENTION
V.V. Filatov1, L.I. Telyatnikova1, V.T. Dolgikh1’2 ('Emergency Care Hospital № 1, 2Omsk State Medical Academy)
Summary. 39 patients with bleeding from peptic ulcers were examined and treated. It has been found that in 85,7% of the cases argon-plasmic coagulation enables to achieve terminal hemostasis just after a single-phase session. Argon-plasmatic coagulation method, as has been noted, should be used within the first 24-48 hours of admission to a hospital or during the first diagnostic fibrogastroduodenoscopy.
Key words: peptic ulcer, argon-plasmatic coagulation.
Язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) страдает 10-15% населения (в РФ это порядка 1,5 млн. человек) [2,10]. Язвенная болезнь в 13-21% случаев осложняется кровотечением [3,6]. Подозрение на желудочно-кишечные кровотечения является абсолютным показанием к госпитализации больного в стационар хирургического профиля [1,4,12]. В стационаре в неотложном порядке осуществляется диагностика источника кровотечения, динамическое наблюдение и при необходимости оперативное лечение [7]. Возможности эндоскопического воздействия расширяются с каждым годом. Задачами лечебной эндоскопии, помимо визуализации источника кровотечения, в настоящее время являются: остановка
продолжающегося кровотечения, профилактика рецидива, а также ускорение сроков эпителизации дефектов слизистой оболочки [5,9]. В помощь аппликационному методу воздействия на источник кровотечения, эффективному только в условиях состоявшегося кровотечения, пришла инъекционная методика. Она позволяет за счет инъекции в подслизистую оболочку склерозан-тов: гипертонического раствора с адреналином, эток-сисклерола, эпинефрина и др. осуществлять гемостаз в условиях продолжающегося кровотечения [13]. Эффект достигается за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, местного сосудосуживающего действия, а также усиления тромбообразования. Окончательный гемостаз при этой методике удается достигнуть в 75-
96% случаев [8,9,11]. Электрокоагуляция имеет несколько модификаций и позволяет за счет поверхностной коагуляции тканей остановить кровотечение в 81-94% случаев. Рецидивы кровотечения в зависимости от модификации встречаются в 12-34% случаев [8,9]. Метод не исключает возможность перфорации органа (например, при глубокой язве). Клипирование кровоточащего сосуда - одна из новых методик (появилась в 1995 г.) механического пережатия сосуда, требует серьезной пре-медикации больного и высоких мануальных навыков эндоскописта. Метод эффективен в 86,5% случаев [8].
Аргонно-плазменная коагуляция (АПК) как разновидность лазерной фотокоагуляции известна давно. Аргоновый лазер оказывает коагулирующее действие на слизистую и подслизистую оболочки, не затрагивая мышечный слой, что свидетельствует о его безопасности. В клиническую практику метод вошел в 1991 году с разработкой специальных зондов-аппликаторов. Это элек-трохирургический монополярный бесконтактный метод воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного (электропроводящего) аргона (аргоновой плазмы). Гемостатический эффект достигается за счет «выжигания» биологической ткани - создания равномерной по площади и глубине зоны коагуляционного некроза. По глубине он не превышает 3 мм, т.е. не доходит до мышечного слоя. В МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» методика аргонно-плазменной коагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв используется с июня 2009 года.
Материалы и методы
В работе содержатся результаты использования аргонно-плазменной коагуляции для гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях с июня по декабрь 2009 г. Появление новой методики в арсенале клинициста - это всегда радостное событие, связанное с надеждой на усовершенствование лечения, и соответственно,
улучшение помощи пациенту. Нами проанализированы результаты лечения 39 больных, у которых с целью остановки гастродуоденального кровотечения использовалась методика АПК. Мужчин было 28, а женщин
- 11 в возрасте от 22 до 85 лет. Для эндоскопического описания источника кровотечения при язвенном поражении мы использовали шкалу 1Топ^, предложенную в 1974 году. Распределение больных в зависимости от источника кровотечения представлено в табл. 1.
Результаты и обсуждение
Как следует из табл. 1, трижды АПК использовалась при остром эрозивном процессе в желудке, трижды -при синдроме Мэллори-Вейса (при этом в двух случаях разрыв слизистой располагался в кардиальном отделе желудка, в одном случае в нижней трети пищевода).
Один раз коагуляция выполнялась при кровотечении из полипа после взятия биопсии. Во всех случаях удалось достичь надежного окончательного гемостаза. Большую часть составили больные, страдавшие язвенной болезнью. Распределение больных в зависимости от классификации по J.Forrest представлено в табл. 2.
Что касается остановки активного
струйного кровотечения (F1a) с помощью АПК, то в этих двух случаях ситуация развивалась следующим образом: при фибро-гастродуоденоскопии (ФГДС) находили
рыхлый сгусток, плохо фиксированный ко дну язвы, который во время эндоскопии отделялся от слизистой, и визуализировался кровоточащий сосуд. В этот момент выполнялась АПК дна язвы и сосуда. В одном случае этому предшествовал инъекционный гемостаз с помощью 30% этилового спирта с адреналином. Окончательный гемостаз удалось достичь в обоих случаях. Следует заметить, что АПК - метод очень чувствительный к качеству подготовки больного. Плохо промытый желудок, наличие пищевых масс, промывных вод, крупных сгустков затрудняют, а еще чаще делают невозможным проведение коагуляции. Этот «недостаток» метода диктует особенности его применения. АПК не всегда можно использовать на первой ФГДС в момент продолжающегося кровотечения, а только спустя некоторое время (12-48 час), когда язвы очистятся, крупные сгустки подвергнутся фрагментации и миграции по желудочнокишечному тракту. Отдельные авторы предлагают для ускорения этого процесса использовать различные прокинетики [8].
В наших исследованиях АПК на первой же диагностической ФГДС удавалось провести у 17 (45%) больных. В остальных случаях АПК проводилась при повторной, либо контрольной ФГДС спустя 2-72 ч после первой эндоскопии. Наиболее удачным, с нашей точки зрения, является такой подход в применении эндоскопических методик, когда на первой, диагностической ФГДС выясняется источник кровотечения. При наличии продолжающегося кровотечения (F1a,b) проводится эндогемостаз инъекционным методом. Затем, при повторной (она же контрольная, динамическая) ФГДС (спустя 6-24 ч) осуществляется аргонно-плазменная коагуляция язвы. По такой «схеме» было пролечено 8 пациентов (время экспозиции составило от 8 часов до 3 суток), и ни в одном случае не было рецидива кровотечения.
Наибольшее число коагуляций проведено при наличии тромбированного сосуда в язве (18 больных), а также висящего сгустка (3 больных). При этом формировался плотный струп на поверхности язвы, крупные сгустки обрабатывлись в режиме «фульгур», что приводило к их полимеризации и ретракции. Расположение язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке представлено в табл. 3.
Традиционно считающиеся не вполне «удобными» для эндоскопических манипуляций малая кривизна и задняя стенка желудка, а также и совсем неудобные кардиальный и субкардиальные отделы, дно желудка, луковица ДПК, особенно при ее рубцовой деформации, представлены в полном объеме. Следует отдельно остановиться на тех случаях, когда после АПК мы получали рецидив кровотечения из тех же источников. Таких случаев было 5, т.е. из 35 случаев эрозивно-язвенного по-
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от источника кровотечения
Источник кровотечения Количество АПК
Острые эрозии желудка 3
Острая язва желудка 2
Хроническая язва желудка 14
Острая язва двенадцатиперстной кишки 5
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки 8
Синдром Мэллори-Вейса 3
Рак желудка, осложненный распадом и кровотечением 3
Кровотечение из полипа после взятия биопсии 1
Кровотечение из послеоперационного рубца 1
Таблица 2
Распределение больных, согласно классификации J.Forrest (1974)
Forrest Количество больных
Fla 2
Fib 8
F2a 18
F2b 3
F2c 4
Таблица 3
Топография язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке
ражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью АПК окончательный гемостаз удалось достичь в 30 (85,7%) случаях. Возраст этих больных составлял от 36 до 69 лет, и это были мужчины. Рецидивы кровотечения возникали в интервале от 15 часов до 7 суток после выполненной аргонно-плазменной коагуляции. Трое из этих пяти больных в момент проведения ФГДС и АПК находились в состоянии геморрагического шока 1-2 степени с низкими показателями АД, высокой
ЛИТЕРАТУРА
1. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Хирургия. - 2008. - №2. - С.33-36.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфора-тивными гастродуоденальными язвами // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2009. - №4. - С.10-16.
3. Дибиров М., Михайлин А., Милешин И. и др. Эндоскопический гемостаз гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста // Врач. - 2007.
- №7. - С.43-44.
4. Казымов И.Л., Курбанов Ф.С. Тактика лечения кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2009. - №1.
- С.33-37.
5. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. - 2008. - №1. - С.4-7.
6. Недашковский Э.В., Спиридонов С.В., Иванова В.Г. Интенсивная терапия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Общая реаниматология. - 2008. - №4. - С.9-15.
7. Старков Ю.Г., Курбонов Х.Х., Солодинина Е.П., Шишин
4CC, низким уровнем гемоглобина и показателя гематокрита. Централизация кровообращения даже в течение короткого промежутка времени приводила к гипоперфузии, недостаточной оксигенации и нарушению метаболизма в стенке желудка, замедляя заживление и рубцевание язвы.
У двух больных имелись онкологические заболевания органов желудочно-кишечного тракта в стадии декомпенсации. Двое больных были прооперированы: в одном случае была выполнена резекция 2I3 желудка, в другом - гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда. Троим больным был осуществлен повторный эндогемостаз: в одном случае путем инъекции 30% спирта и адреналина, в другом - повторной АПК. В третьем случае использован комбинированный гемостаз: инъекция+АПК. Все больные были выписаны из стационара с положительной динамикой.
Таким образом, аргонно-плазменная коагуляция в 85,7% случаев даже после однократного сеанса позволяет достичь окончательного гемостаза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Метод АПК следует применять в течение первых 24-48 часов с момента поступления больного в стационар (либо от начала кровотечения) или при первой же диагностической фиброгастродуо-деноскопии. Метод АПК хорошо сочетается с другими эндоскопическими методами, в частности с инъекционным. Особо угрожаемыми по рецидиву кровотечения являются больные, которые перед или во время фибро-гастродуоденоскопии и аргонно-плазменной коагуляции находились в состоянии геморрагического шока. Эта группа больных требует проведения полноценного консервативного лечения, включающего инфузионно-трансфузионную терапию, парентеральные формы ингибиторов протонной помпы и усиленный динамический контроль с возможным использованием всего арсенала эндоскопических методик, в т.ч. АПК повторно.
К.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений II Хирургия. -2008. - №4. - C.4-10.
8. Тимербулатов B.M., Сагитов Р.Б., Тимербулатов Ш.В. и др. Лечебная тактика при рецидивах кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта II Анналы хирургии.
- 2009. - №4. - C.
9. Чернеховская Н.Е. Лечебная эзофагогастродуоденоско-пия. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - C.
10. Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. Managing Patients with Nonvanceal Upper Gastrointestinal Bleeding II Annals of Medicine. - 2003. - Vol. 139. № 18. - P843-857.
11. Hamoui N., Docherty S.D., Crookes P.F. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete? II Emerg. Med Clin North Am. - 2003. - Vol. 21. №4. - P1017-1056.
12. Inhof M., Ohmann C., Roher H.D., Glutig H. Endoscopic versus operative treatment in high-risk bleeding patients II Lang. Arch Surg. - 2003. - Vol. 387. - P327-336.
13. Sung J.J., Chan F.K., Yung M.Y., et al. tte effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison II Ann Intern Med. - 2003. - Vol. 139.
- P.237-243.
Локализация язвы Количество проведенных АПК
Желудок
Кардиальный и субкардиальный отделы 7
Передняя стенка тела желудка 2
Задняя стенка тела желудка 2
Малая кривизна тела желудка 3
Передняя стенка дна желудка 2
Задняя стенка дна желудка 2
Малая кривизна дна желудка 4
Пилорический отдел 1
Двенадцатиперстная кишка
Большая кривизна 1
Малая кривизна 3
Передняя стенка 3
Передне-верхняя стенка 2
Нижняя стенка 1
Задняя стенка 2
Информация об авторах: 644043, Омск-43, ул. Ленина, 12. Тел. сл. 8 (3812) 23-03-78; E. mail. prof_dolgih@mail.ru, Долгих Владимир Терентьевич - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.; Филатов Виктор Владимирович - врач-реаниматолог; Телятникова Лариса Ивановна - заведующая отделением.
в1
