CC BY
6
УДК 617-089.844
ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА «МИРТ», Г. КОСТРОМА
1Медицинский центр «МИРТ», г. Кострома
2Приволжский окружной медицинский центр, г. Нижний Новгород 3Городская клиническая больница № 39, г. Нижний Новгород
Павлинов С.Е.1, Яриков А.В.2,3, Перльмуттер О.А.3, Бояршинов А.А.3, Чертков А.К.1, Кибирев А.Б.1, Фраерман А.П.3
Распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника по-прежнему остается на высоком уровне и составляет 40% среди всех ортопедических заболеваний взрослых. Это ведет к большим экономическим потерям для государства, поскольку сопровождается выраженным болевым синдромом, что приводит к утрате трудоспособности пациента. В работе проанализированы результаты лечения 120 пациентов с подтвержденным дискорадикулярным конфликтом со сроком наблюдения до 1 года. Пациенты разделены на три группы в зависимости от способа выполнения операции: холодноплазменная нуклеопластика, трансфораминальное эндоскопическое (TESSYS) и микрохирургическое удаление грыжи диска. Оценка производилась по шкале MacNab и срокам возвращения к труду. Все применяемые методики должны рассматриваться как взаимодополняющие и альтернативные друг другу, а не конкурирующие, и должны применяться только после тщательного обследования пациента. Ключевые слова: спинальная эндоскопия, грыжа диска, эндоскопическая дискэктомия, микродискэк-томия, чрескожная эндоскопическая дискэктомия, перкутанная дискэктомия.
The prevalence of degenerative-dystrophic spine disorders remains high and constitutes 40% among all adult orthopedic diseases. This leads to a great economic loss for the state, as it is accompanied by a pronounced pain syndrome, leading to the incapacity of the patient. The paper analyzes the results of treatment of 120 patients with confirmed discoradicular conflict with a follow-up period of up to 1 year. Patients were divided into three groups depending on the way the surgery had been performed: cold plasma nucleoplasty, transforaminal endoscopic (TESSYS), and microsurgical removal of disc hernia. The score was based on the MacNab scale and the timing of the return to work. All techniques employed should be seen as complementary and alternative to each other rather than competing, and should only be applied after a thorough examination of the patient.
Key words: spinal endoscopy, disc herniation, endoscopic discectomy, microdiscectomy, endermic endoscopic discectomy, percutaneous discectomy.
Распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника занимает 1-2 места среди всех ортопедических заболеваний взрослых, составляя среди них свыше 40% [1, 2]. Число дней нетрудоспособности из-за вертеброген-ных болей колеблется от 24 до 31 на 100 работающих. Поскольку цель лечения заключается в скорейшем возвращении пациента к труду, актуальность вопроса выбора метода лечения заболевания все еще сохраняется [3]. Перед нейрохирургом после верификации дискора-дикулярного конфликта и резистентности его к консервативному лечению возникает вопрос о методе оперативного лечения [4].
Американская медицинская организация (Атепсап Medicаl Orgаnizatiоn) разделила все существующие доступы на 4 принципиально различные техники [5, 6]:
1) перкутанная - выполняется инструментами, непосредственно проходящими через кожу под рентгеновским контролем или любым другим видом непрямой навигации;
2) эндоскопическая - производится через рабочий канал в эндоскопе;
3) минимально инвазивная - выполняется под контролем зрения, для доступа могут быть использованы любые дистракторы (тубулярные и т.д.) для уменьшения травматичности. Доступ осуществляется с разделением мышц без скеле-тирования. Визуализация может быть дополнена микроскопом или эндоскопом;
4) открытая - проводится под контролем зрения через открытый разрез, под прямым зрительным контролем с применением скеле-тирования мышц. Доступ включает удаление костного и связочного аппарата в области хирургического интереса.
На сегодняшний день предпочтение отдается минимально инвазивным, перкутанным или эндоскопическим методам лечения [7, 8].
Задачами нейрохирурга при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника представляются [9, 10]:
1. Устранение компрессионного воздействия на невральные структуры;
2. Снижение интенсивности болевого синдрома
3. Воздействие на весь комплекс дегенеративных процессов;
4. Минимизирование травматичности оперативного вмешательства.
Холодноплазменная нуклеопластика - это перкутанный метод хирургического лечения. Выполняется электродом, непосредственно проходящим через иглу под рентген-навигацией [11]. Показанием для нуклеопластики является дискогенный болевой синдром при размерах грыжи межпозвонкового диска (МПД) не более 5-6 мм, без тенденции к секвестрации [12, 13].
Дискэктомия является одной из самых эффективных операций при разрешении диско-радикулярного конфликта [14]. В последние десятилетия она стала самой частой нейрохирургической процедурой [15]. В США ежегодно выполняется около 200000-300000 таких операций [15, 16].
Микрохирургическое удаление грыжи МПД. Операция производится через разрез кожи около 3-3,5 см под контролем зрения через микроскоп, доступ осуществляется со скелетированием мышц, резекцией связочных и костных структур в зоне хирургического интереса [17, 18].
Эффективным методом удаления грыж является трансфораминальное эндоскопическое удаление грыжи МПД [8, 19]. Хирургическое лечение производится через разрез кожи 0,51,0 см под контролем рентген-навигации [10, 20, 21]. Показаниями для данного метода являются: фораминальные, субартикулярные, параме-дианные грыжи МПД, фораминальный стеноз с гипертрофией желтой связки и дугоотростча-тых суставов [1, 22].
В зависимости от локализации грыжи МПД, степени дегенерации МПД, выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, возраста пациента, неврологической симптоматики, сопутствующей патологии и характера труда производится выбор того или иного метода нейрохирургического вмешательства [3, 4].
Цель исследования - сравнить результаты различных методов лечения дискорадикуляр-ного конфликта.
Материалы и методы
Медицинский центр «МИРТ» г. Костромы был основан в 2005 г. Данный центр работает в системе ОМС, ДМС и оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь. В медицинском центре «МИРТ» г. Костромы применяются следующие методы лечения вертеброгенного болевого синдрома: холодноплазменная нукле-опластика, трансфораминальное эндоскопическое (TESSYS) и микрохирургическое удаление грыжи МПД. В исследование были включены 120 пациентов с дискорадикулярным конфликтом, со сроком наблюдения до 1 года. 36 из них
выполнено трансфораминальное эндоскопическое удаление грыжи МПД (TESSYS), 44 холод-ноплазменная нуклеопластика, 40 микрохирургическое удаление грыжи МПД. Все пациенты были людьми трудоспособного возраста от 28 до 60 лет, самых различных профессий (включая работников тяжелого физического труда). Критерии исключения из исследования - наличие деформации и аномалий развития позвоночника, присутствие нейрогенной перемежающейся хромоты, нестабильности в позвоночно-двига-тельном сегменте, оперативное вмешательство на позвоночнике в анамнезе. Всем больным до операции проведено комплексное консервативное лечение (медикаментозная терапия, массаж, лечебная физкультура, локальная инъекционная терапия) в течение 4-6 недель, которое оказалось неэффективным. Дискоради-кулярный конфликт установлен на основании жалоб, неврологической симптоматики и инструментальных методов обследования (компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии, функциональной спондилографии, тепловизионного исследования, электронейро-миографии).
Нуклеопластика выполнялась под рентген-контролем. Проецирование иглы в сагиттальной и фронтальной проекциях (рисунок 1).
О"*- г|[:г.о'|
Рисунок 1 - Введение иглы для нуклеопластики.
Затем дискография с целью контроля положения иглы и контроля внутридисковых изменений (рисунок 2).
Контроль положения электрода в полости МПД (рисунок 3).
Удаление грыж МПД производили трансфо-раминально с применением системы TESSYS. Под рентген-контролем во фронтальной (рисунок 4) и сагиттальной (рисунок 5) проекциях контролируют установку рабочего канала эндоскопа.
Рисунок 2 - Дискография.
ЕХМЧ НЕРЫт
ГМнЧ Ю I " ТяЛМШ Ья.
19У
;ип> № : «>.<» «100 00:00:00
ЛтфЛя ■
Рисунок 3 - Контроль положения электрода в МПД.
Рисунок 4 - Интраоперационная спондилограмма. Контроль установки рабочего канала эндоскопа во фронтальной проекции.
Рисунок 5 - Интраоперационная спондилограмма. Контроль установки рабочего канала эндоскопа в сагиттальной проекции.
Через последний устанавливается эндоскоп, и под контролем оптики происходит удаление грыжи МПД (рисунок 6 и 7).
Рисунок 6 - Начало эндоскопического удаления грыжи МПД.
Рисунок 7 - Грыжа МПД удалена эндоскопически, визуализирован декомпримированный нервный корешок.
МРТ поясничного отдела позвоночника до и после эндоскопического удаления грыжи МПД представлены на рисунках 8 и 9.
Рисунок 8 - МРТ перед операцией. Парамедианно-субартикулярная грыжа МПД L4-5.
Рисунок 9 - МРТ после операции. Грыжа МПД L4-5 удалена эндоскопически.
Нами проанализирован опыт активного применения эндоскопического трансфорами-нального перкутанного и микрохирургического методов удаления грыжи МПД за 2-летний период. Эффективность проведенного оперативного лечения оценивалась по шкале MacNab и срокам возвращения к труду:
1. отлично - это полный регресс симптоматики;
2. хорошо - умеренные боли полностью регрессировали к выписке из стационара;
3. удовлетворительно - умеренные боли тянущего характера, исчезнувшие через 2 недели после выписки из стационара;
4. неудовлетворительно - рецидив грыжи межпозвонкового диска, потребовавший повторной операции.
Результаты и обсуждение Сразу после операции у большинства (88%) пациентов наблюдался полный регресс болевого корешкового синдрома. В группе оперированных трансфораминальным эндоскопическим методом (TESSYS) у 5 (13,8%) отмечались боли в течение 2 недель (Мас№Ь - удовлетвори-
тельно), у остальных отмечался полный регресс болевого синдрома с незначительными явлениями остаточной радикулопатии. У 2 (4,4%) пациентов после холодноплазменной нуклеопластики отсутствовал клинический эффект от выполненной операции в раннем послеоперационном периоде, однако через две недели наблюдался почти полный регресс болевого корешкового синдрома. Полные результаты лечения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты нейрохирургических вмешательств в группах
Шкала MacNab Нуклеопластика (n=44) Эндоскопическое трансфораминальное удаление грыжи МПД (n=36) Микродискэктомия (n=40)
отлично 18 (39,1%) 31 (86,2%) 20 (50%)
хорошо 24 (56,5%) 0 16 (40%)
удовлетворительно 0 5 (13,8%) 4 (10%)
неудовлетворительно 2 (4,4%) 0 0
Значительная удовлетворенность хирургическим лечением при холодноплазменной нукле-опластике с нашей точки зрения определяется именно малотравматичностью метода и максимально быстрым восстановлением к труду. Холодноплазменная нуклеопластика является методом выбора хирургического лечения первой линии при размерах грыжи не более 5-6 мм при начальных признаках дегенерации МПД, при отсутствии тенденции к секвестрации [12, 17].
Ранее проводилось множество исследований, которые сравнивали результаты эндоскопического трансфораминального удаления грыж МПД и микрохирургического метода [7, 23]. Эти исследования показывали отсутствие разницы в клиническом результате операции, но скорейшее восстановление пациентов, снижение приема анальгетиков, лучший косметический эффект операции и уровень болевого синдрома имели место после эндоскопических дискэктомий [14, 21, 22, 24, 25]. Однако количество рецидивов грыж МПД и доза лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента были выше в группе эндоскопической микро-дискэктомии [7, 19, 16, 26]. Наши результаты сопоставимы с результатами других исследователей, пользующихся подобной техникой операции [5, 6, 15, 22].
Заключение
Все вышеперечисленные методы лечения должны расцениваться как взаимодополняющие и альтернативные друг друга, а не конкурирующие. Трансфораминальная перкутанная эндоскопия (TESSYS) является альтернативой интраламинарному микрохирурги-
ческому доступу при фораминальных, субарти-кулярных и парамедианных расположенных грыжах МПД. Малотравматичность данного вмешательства способствует быстрому восстановлению пациента и возвращению к труду.
Многообразие проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника не допускает стереотипного подхода к выбору метода нейрохирургического лечения. Только на основе комплексного обследования и подробного анализа можно адекватно определить целесообразность применения того или иного метода у конкретного пациента.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без привлечения спонсорских средств.
Список литературы:
1. Коновалов Н.А., Прошутинский С.Д., На-заренко А.Г., Королишин В.А. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов при лечении болевого фасеточного синдрома. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(2):51-55.
2. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Зеленков П.В., Оноприенко Р.А., Королишин В.А., Черкиев И.У., Мартынова М.А., Закиров Б.А., Тимонин С.Ю., Косырькова А.В., Пименова Л.Ф., Погосян А.А, Батыров А.А. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016; 80(4): 102-108.
3. Булыщенко Г.Г., Гайворонский А.И., Орлов В.П., Кравцов М.Н., Свистов Д.В., Гайдар Б.В. Основные параметры чрескожного эндо-
скопического трансфораминального доступа с применением TESSYS. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2017; 9(1): 14-19.
4. Булыщенко Г.Г., Кравцов М.Н., Лапшин Р.А., Беляков К.В., Гордеев А.С., Орлов В.П., Гайдар Б.В., Свистов Д.В. Среднесрочные результаты перкутанной видеоэндоскопической трансфораминальной хирургии грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2017; 9: 36.
5. Росторгуев Э.Е., Кузнецова Н.С., Черкиев И.У., Пандова О.В., Поркшеян Д.Х., Кавицкий С.Э., Ядрышникова Г.Н. Опыт применения перкутанной эндоскопической дискэктомии с использованием интраоперационной навигации. Главный врач Юга России. 2018; 4 (63): 27-29.
6. Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А., Коновалов Н.А., Поярков К.А. Результаты трансфораминальной эндоскопической дис-кэктомии при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2017; 23(3): 32-42.
7. Мержоев А.М., Гуляев Д.А., Сингаевский С.Б., Пришвин А.П. Перкутанное эндоскопическое трансфораминальное удаление грыж верхних поясничных межпозвонковых дисков. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2017; 9(4): 22-29.
8. Гуща А.О., Герасимова Е.В., Полторако Е.Н. Болевой синдром при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2018; 12(4): 67-75.
9. Волков И.В., Пташников Д.А., Хлебов В.В. Сравнительный анализ результатов открытого и минимальноинвазивного трансфораминаль-ного поясничного межтелового спондилодеза. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2018; 20(8): 83-88.
10. Кравец Л.Я., Истрелов А.К., Боков А.Е. Малоинвазивные технологии в лечении верте-брогенных болевых синдромов различной этиологии. Нижегородские ведомости медицины. 2008; 8: 17-21.
11. Кравцов М.Н., Мирзаметов С.Д., Малаховский В.Н., Гайдар Б.В., Свистов Д.В. Сравнительная оценка результатов чрескожной эндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018; 4 (64): 32-37.
12. Ломтатидзе Е.Ш., Доценко В.В., Вознесенская Н.Н., Петров В.А., Вознесенский Н.К., Миронов А.В., Григорьев Э.М. История развития малоинвазивной хирургии передних отделов позвоночника на поясничном уровне. Астраханский медицинский журнал. 2013; 8(1): 142149.
13. Худяев А.Т., Люлин С.В., Щурова Е.Н. Метод чрескожной эндоскопической дискэктомии при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2006; 2: 16-21.
14. Коновалов Н.А., Асютин Д.С., Короли-шин В.А., Черкиев И.У., Закиров Б.А. Опыт применения перкутанной эндоскопической дискэктомии в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцово-го отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2017; 81(5): 56-62.
15. Борщенко И.А., Мигачев С.Л., Древаль О.Н., Басков А.В. Опыт чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Результаты и перспективы. Нейрохирургия. 2009; 4: 25-34.
16. Кравец Л.Я., Боков А.Е. Минимально ин-вазивные технологии в лечении хронического дискогенного болевого синдрома. Нейрохирургия. 2007; 4: 51-55.
17. Городнина А.В., Иваненко А.В., Орлов А.Ю., Мереджи А.М. Современные аспекты малоинвазивной нейрохирургии межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника (обзор литературы). Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2019; 11(3): 60-66.
18. Арестов С.О., Вершинин А.В., Гуща А.О. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014; 78(6): 9-14.
19. Кравцов М.Н., Мирзаметов С.Д., Завьялов Д.М., Орлов В.П., Гайдар Б.Б., Свистов Д.В. Рецидивы грыж межпозвонковых дисков после поясничной микродискэктомии: общие сведения, анализ факторов риска. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2018; 10(1): 34-41.
20. Вершинин А.В., Гуща А.О., Арестов С.О. Пункционный эндоскопический метод лечения острого компрессионного корешкового болевого синдрома. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015; 9(2): 16-19.
21. Холодов С.А. Алгоритмы хирургической техники декомпрессии невральных образований при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Нейрохирургия. 2015; 1: 67-74.
22. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Егоров А.В., Белых Е.Г., Панасенков С.Ю., Калинин А.А., Мурзин А.А. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной дискэкто-мий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2010; 4: 20-26.
23. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Егоров А.В., Белых Е.Г., Панасенков С.Ю., Калинин А.А. Осложнения различных видов хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2012; 110(3): 87-89.
24. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009; 3(3): 17-20.
25. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Егоров А.В., Белых Е.Г., Панасенков С.Ю., Калинин А.А. Различные методики дискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: сравнительный анализ результатов через 6 месяцев после операции. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011; 4-1 (80): 44-47.
26. Кравцов М.Н., Мирзаметов С.Д., Малаховский В.Н., Алексеева Н.П., Гайдар Б.В., Свистов Д.В. Ближайшие и отдаленные результаты чрескожной видеоэндоскопической и микрохирургической поясничной дискэктомии: когорт-ное проспективное исследование. Хирургия позвоночника. 2019; 16(2): 27-34.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Яриков Антон Викторович, к.м.н., нейрохирург/травматолог-ортопед ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России и ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Нижний Новгород.
603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, 2. Тел.: +79506181354. E-mail: anton-yarikov@mail.ru
Информация об авторах
Павлинов Сергей Евгеньевич, нейрохирург/ травматолог-ортопед МЦ «МИРТ», г. Кострома.
156001, г. Кострома, пер. Инженерный, 18. Тел.: +79101929512. E-mail: Yariw@yandex.ru
Перльмуттер Ольга Александровна, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Нижний Новгород.
603028, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144.
Тел.: (831) 2792011. E-mail: gkb39@mail.ru
Бояршинов Алексей Андреевич, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Нижний Новгород.
603028, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144.
Тел.: (831) 2792011.
E-mail: boyarshinov-9696@mail.ru
Чертков Александр Кузьмич, д.м.н., профессор, нейрохирург/травматолог-ортопед МЦ «МИРТ», г. Кострома. 156001, г. Кострома, пер. Инженерный, 18. Тел.: (4942) 334911. E-mail: info@mirt-med.ru
Кибирев Андрей Борисович, к.м.н., нейрохирург МЦ «МИРТ», г. Кострома. 156001, г. Кострома, пер. Инженерный, 18. Тел.: (4942) 334911. E-mail: info@mirt-med.ru
Фраерман Александр Петрович, д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Нижний Новгород. 603028, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144.
Тел.: (831) 2792011. E-mail: gkb39@mail.ru
