CC BY
35
УДК 616. 24 — 002. 5 — 06 : 616. 346. 2 — 089. 87
АППЕНДЭКТОМИЯ В АНАМНЕЗЕ - ФАКТОР РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
З.Р. Гарифуллин
Кафедра фтизиопульмонологии с курсом ИПО (зав. — проф. Х.К. Аминев) Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
Лекарственно-устойчивый туберкулез является одной из актуальных проблем современной фтизиатрии [2, 3]. Вследствие недостаточной эффективности антибактериальной терапии противотуберкулезными препаратами резервного ряда, отличающимися низкой бактериостатической активностью и высокой частотой побочных реакций, у значительной части больных с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) возникают показания к применению методов коллапсотера-пии [4, 10]. Одним из таких методов лечения является лечебный пневмоперитонеум, использование которого у больных туберкулезом легких с наличием лекарственной резистентности способствует повышению эффективности комплексной терапии. В торакальной хирургии лечебный пневмо-перитонеум применяется с целью коррекции объема плевральной полости после расширенных резекций для профилактики остаточной плевральной полости и реактивации туберкулеза. Наличие в анамнезе больного туберкулезом легких ранее перенесенных операций на органах брюшной полости учитывается фтизиоторакальными хирургами при определении объема резекции у каждого конкретного пациента и тактики его послеоперационного ведения. В то же время наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке после полостных операций является противопоказанием к применению лечебного пневмоперито-неума, так как возможный спаечный процесс в брюшной полости может привести к серьезным осложнениям при проведении данной манипуляции [1]. В этих условиях достижение клинического излечения этой группы пациентов противотуберкулезных учреждений без применения хирургических методов лечения становится бесперспективным.
Хирургические вмешательства у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания сопровождаются вы-
сокой частотой тяжелых послеоперационных осложнений [7]. В связи с этим выявление причин возникновения и поиск путей профилактики этих осложнений являются одной из наиболее важных задач современной торакальной хирургии.
Общеизвестно, что детальное проведение объективного осмотра больного любого профиля при его поступлении в клинику - один из важнейших этапов в установлении правильного диагноза и определении тактики его лечения. На основе собственного многолетнего опыта мы вынуждены признать, что выявлению факта ранее перенесенного больным хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в частности аппендэктомии, уделяется врачами, особенно фтизиатрами, незаслуженно мало внимания. Воспаление червеобразного отростка - острый аппендицит - относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний. В Советском Союзе ежегодно производилось 1 млн -1 млн 200 тыс. аппендэктомий [6]. Из каждых 200-250 человек ежегодно один заболевает острым аппендицитом [9], поэтому среди как населения, так и больных туберкулезом органов дыхания удельный вес перенесших аппендэктомию весьма значителен.
Как известно, червеобразный отросток принадлежит к периферическим органам иммунной системы. Острый аппендицит является заболеванием, сопровождающимся значительными нарушениями как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы [8]. При этом нужно отметить, что комплексное исследование иммунологических нарушений у больных острым аппендицитом выявило сохранение вторичного иммунодефицитного состояния на протяжении всего послеоперационного периода [5]. Вместе с тем в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных влиянию последствий ранее перенесенных операций на органах брюшной полости, в
частности удалению червеобразного отростка, на течение послеоперационного периода у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких хирургического профиля.
Целью исследования была разработка рациональной хирургической тактики у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания, ранее перенесших удаление червеобразного отростка.
Нами обобщены результаты хирургического лечения 305 больных туберкулезом органов дыхания в условиях легочно-хи-рургического центра г. Уфы за 19952004 гг. Среди оперированных преобладали мужчины (70,5%), возраст больных колебался от 14 до 64 лет. В зависимости от выраженности лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам выделены 3 группы больных, идентичных по полу, возрасту, клиническим формам заболевания и видам проведенных оперативных вмешательств. В 1-ю группу (100 чел.) вошли больные с сохраненной чувствительностью к ПТП, во 2-ю (112) - с полирезистентностью (ЛУ к 2 и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина), в 3-ю (93) -с множественной ЛУ (ЛУ как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина). У 51 больного выявлен факт ранее перенесенной аппендэктомии, а у 254 больных данного факта в анамнезе не обнаружено.
Таблица 1
Частота больных с перенесенной аппендэктомией в группах наблюдений
Группы больных Аппендэктомия в анамнезе
абс. %
1-я 9 9*
2 и 3-я 42 20,5*
* Достоверность различий в группах сравнения при t = 2,86 и р < 0,01.
веобразного отростка вследствие исключения возможности применения лечебного пневмоперитонеума, что и определяет показания к их хирургическому лечению. Как следует из табл. 2, среди 254 оперированных больных, не имевших в анамнезе аппен-дэктомию, послеоперационные осложнения возникли у 51 (20,1%), а среди 51 больного, ранее перенесшего аппендэктомию, их частота была выше почти в 2 раза - осложнения после операций развились у 19 (37,3%) больных (р < 0,05). Наиболее высокая частота послеоперационных осложнений обнаружена у больных с множественной ЛУ МБТ, ранее перенесших аппендэктомию, чем у оперированных с аналогичной ЛУ, но с отсутствием аппендэктомии в анамнезе. У больных с сохраненной чувствительностью МБТ к противотуберкулезным препаратам и удаленным аппендиксом также прослеживалась тенденция к учащению
Таблица 2
Зависимость частоты послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких от перенесенной аппендэктомии (абс./%)
Группы наблюдения Больные без аппендэктомии Бол ьные с аппендэктомией
всего больных частота осложнений всего больных частота осложнений
общих инфекционных общих инфекционных
1-я 2-я 3-я 91 87 76 13/14,3 21/24,1 17/22,4* 6/6,6 12/13,8 15/19,7 9 25 17 3 /33,3 7/28,0 9/52,9* 3/33,3 5/20,0 6/35,3
* Достоверность различий в сравниваемых группах при р < 0,05.
Распределение наблюдавшихся больных по группам и полученные результаты приведены в табл. 1 и 2. Согласно данным табл. 1, больных, перенесших аппендэкто-мию, среди оперированных с ЛУ МБТ было больше, чем среди больных туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью МБТ. Данный факт можно объяснить более частой неудачей антибактериальной терапии у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в сочетании с удалением чер-
случаев послеоперационных осложнений, хотя она была менее выраженной, чем в группе оперированных по поводу туберкулеза с множественной ЛУ МБТ.
Для определения причины выявленных фактов и уточнения предполагаемых неспецифических факторов риска у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких нами была изучена частота инфекционных послеоперационных осложнений (нагноение операционной раны, эмпиема
плевры, реактивация туберкулеза). Установлено, что инфекционные осложнения после операции также чаще развиваются у лиц с перенесенной аппендэктомией в анамнезе, чем среди остальных оперированных (соответственно 27,5% и 13% при р<0,05), что связано, вероятнее всего, с более выраженным у них вторичным иммунодефицитом. Аналогичные тенденции были выявлены и в отдельных группах больных с сохраненной чувствительностью, полирезистентностью и множественной ЛУ МБТ, но статистической достоверности данного наблюдения не получено.
Таким образом, наличие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке после полостных операций, особенно после удаления червеобразного отростка, имеет большое значение для определения тактики лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. С одной стороны, возможный спаечный процесс в брюшной полости исключает применение лечебного пневмоперитонеума у больных туберкулезом данного контингента как для усиления консервативного лечения, так и для профилактики послеоперационных осложнений у хирургических больных. С другой - свойственный для больных туберкулезом, ранее перенесших аппендэктомию, вторичный иммунодефицит является причиной как неэффективного лечения пациентов терапевтического профиля, так и повышенной частоты послеоперационных осложнений у хирургических больных.
Хирургическая тактика у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, ранее перенесших операцию удаления червеобразного отростка, заключается в рациональной предоперационной подготовке, содержащей наряду с интенсивной антибактериальной терапией адекватную имму-номодулирующую терапию на основе обязательных иммунологических исследований как до операции, так и в послеоперационном периоде. При выборе объема оперативного вмешательства предпочтение следует отдавать резекциям в пределах анатомических границ. При расширенных резек-
циях необходимо произвести коррекцию объема плевральной полости (интраплев-ральная торакопластика, перемещение диафрагмы или френикотрипсия) для профилактики остаточной полости, эмпиемы плевры и реактивации туберкулеза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Валиев Р.Ш. Коллапсотерапия в лечении больных туберкулезом легких (Пособие для врачей). -Казань, 2002.
2. Ерохин В.В., Пунга В.В., Голышевская В.И. Материалы VIII съезда Всероссийских обществ эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М., 2002. - Т.3. - С. 191.
3. МишинВ.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких (Учебное пособие для врачей). -М., 2005.
4. Мишин В.Ю, Чуканов В.И., Аксенова К.И. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: научные труды Всерос. научно-практ. конф. - СПб., 2005. -С. 160-163.
5. Ольшанецкий А.А., Радомский В.Т., Чечетка А.А. и др. // Общ. и неотложн. хир. -Киев, 1983. -Вып.13. -С. 48-51.
6. Постолов П.М. Червеобразный отросток / В кн.: Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. -М., 1987.
7. Репин Ю.М., Елькин А.В., Ряснянская Т.Б. и др. // Пробл. туб. - 1998. - №3. - С. 41-45.
8. Реут А.А., Вагин С.М. // Хирургия. - 1988. -№12. - С. 142-147.
9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., 1988.
10. Чуканов В.И, Мишин В.Ю, Сигаев Л.Т. идр. // Пробл. туб. и болезн. легких. - 2004. - №8. -С. 22-24.
Поступила 22.11.05.
APPENDECTOMY AS A RISK FACTOR OF COMPLICATIONS OF COLLAPSOTHERAPY
OF PATIENTS WITH DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
Z.R. Gariiullin
S u m m a г y
The frequency of postoperative complications was studied in 305 patients with lung tuberculosis, including 205 with multidrug-resistant, who had or had not appendectomy in history. It was found that patients with multidrug-resistant tuberculosis and appendectomy in anamnesis had two-times higher frequency of postoperative complications than those without appendectomy.
