CC BY
30
Статья поступила в редакцию 13.04.2016 г.
АППАРАТНАЯ РЕИНФУЗИЯ АУТОКРОВИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
HARDWARE REINFUSION OF AUTOBLOOD FOR POLYTRAUMA WITH MASSIVE BLOOD LOSS
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Власов С.В. Vlasov S.V.
Власова И.В. Vlasova I.V.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center
здравоохранения Кемеровской области «Областной of Miners' Health Protection,
клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Трансфузия донорских эритроцитов, морфологически и функционально деградированных, ухудшает состояние микроциркуляции и создает предпосылки для развития ДВС-синдрома и тромботических осложнений. Цель исследования - изучить влияние способов восполнения крово-потери на показатели центральной гемодинамики, метаболизма, тяжесть состояния пациентов и частоту тромботических осложнений во время операций, связанных с острой массивной кровопотерей. Материалы и методы. Для изучения эффективности способов восполнения кровопотери на частоту тромботических осложнений во время операций, связанных с острой массивной кровопотерей, проведено рандомизированное исследование. В основной группе (п = 30) осуществлялась аппаратная реинфузия аутокрови, в контрольной группе (п = 30) восполнение кровопотери проводилось компонентами донорской крови. Результаты и обсуждение. В контрольной группе на высоте кровопотери и после операции лабораторные показатели периферической крови были ниже, чем в основной группе, что объясняется ранней секвестрацией перелитых донорских эритроцитов в организме реципиента. При этом аппаратная реинфузия аутокрови позволяет сократить сроки купирования шока за счет нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики уже в раннем послеоперационном периоде, а также нормализовать кислород-транспортную функцию крови за счет нормализации гемического компонента.
Повышение концентрации лактата в крови у пациентов контрольной группы отражает недостаточный уровень нейровегетативной защиты от операционной агрессии у пациентов контрольной группы. При этом тяжесть состояния пациентов ухудшилась на 11,6 % от исходного и отличалась на 19,2 % от основной группы.
Выводы. Тактика аппаратной реинфузии аутокрови обеспечивает адекватное восполнения кровопотери, что приводит к улучшению системной гемодинамики, уменьшению тяжести пациентов и снижению количества венозных тромбозов на 34 %.
Ключевые слова: кровопотеря; аппаратная реинфузия; венозный тромбоз.
Transfusion of donor red blood cells with structural and functional degradation worsens the state of microcirculation and creates some conditions for development of DIC and thrombotic complications. Objective - to investigate the influence of the methods for replacement of blood loss on the values of central hemodynamics, metabolism, severity of state of patients and rates of thrombotic complications during operations relating to acute massive blood loss.
Materials and methods. The randomized study was conducted for researching the efficiency of the methods for blood loos replacement on rates of thrombotic complications during operations relating to acute massive blood loss. The main group (n = 30) received hardware reinfusion of autoblood, the control one (n = 30) - blood loss replacement with the components of donor blood.
Results and discussion. At the moment of the highest blood loss and after surgery the laboratory values of peripheral blood were lower in the main group in comparison with the control group. It is explained by early sequestration of transfused donor red blood cells in the body of the recipient. Moreover, hardware reinfusion of autoblood reduces timelines of shock reduction by means of normalizing values of central and peripheral hemodynamics in early postsurgical period and normalizing the oxygen transport function of the blood by means of normalizing the hemic component.
Increasing levels of lactate in the blood of the control patients show the insufficient level of neurovegetative protection from surgical aggression. Severity of state of the patients worsened by 11,6 % from the basic level, with 19,2 % difference in comparison with the main group.
Conclusion. Tactics of hardware reinfusion of autoblood provides adequate replacement of blood loss with improvement in system hemodynamics, decreasing severity of patient's condition and 34 % decreasing amount of venous thrombosis.
Key words: blood loss; hardware reinfusion; venous thrombosis.
Массивная кровопотеря, сопровождающая открытую репозицию костей таза и транспедику-лярную фиксацию позвоночника, является одним из патогенетических факторов тромбообразования. Учитывая, что донорские эритро-
циты морфологически и функционально деградированы, они способны осуществлять газотранспортную функцию обычно не ранее 24 часов от момента поступления в организм реципиента [1]. Переливаемые донорские эритроциты ухудшают со-
24
стояние микроциркуляции у больного и создают предпосылки для развития ДВС-синдрома и тромбо-тических осложнений, особенно в случаях острой кровопотери. Только аутогенная кровь исключает сенсибилизацию реципиента к раз-
ПОЛИТРАВМА
личным антигенам донора, поэтому имеется возможность увеличения скорости ее реинфузии [2-4]. Концентрация в крови метаболитов, прежде всего, лактата отражает уровень нейровегетативной защиты от операционной агрессии [5, 6]. Часто динамику лактатемии применяют как критерий эффективности тактики лечения и предиктора ухудшения состояния [7], а шкала APACHE III позволяет объективно оценить изменение тяжести состояния пациента [8].
Цель исследования — изучить влияние способов восполнения кро-вопотери на показатели центральной гемодинамики, метаболизма, тяжесть состояния пациентов и частоту тромботических осложнений во время операций, связанных с острой массивной кровопотерей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В контролируемое рандомизированное исследование включено 60 пациентов с массивной кровопо-терей. В основной группе (n = 30) осуществлялась аппаратная ре-инфузия аутокрови сепараторами крови «DIDECO compact-A» (Италия) и «BRAT 2» (Швеция), в контрольной группе (n = 30) восполнение кровопотери проводилось компонентами донорской крови. Выполнялись оперативные вмешательства: открытая репозиция и внутренняя фиксация тазового кольца, вертлужной впадины, а также различные варианты спонди-лодеза при неосложненной травме позвоночника в условиях общей анестезии с ИВЛ.
Определение общего анализа крови с подсчетом всех форменных элементов проводили на гематологическом анализаторе Sysmex-XTi 2000 (Япония).
Контроль и мониторирование показателей ЭКГ, ЧСС, неинва-зивного АД, SpO2 осуществлялись мониторами Space Labs 90651А (США), U4000 F (Китай), Philips C3 (Франция). Насыщение крови кислородом проводилось методом определения SpO2 аппаратом «Mini SPO2T модель 503DX».
Показатели центральной гемодинамики определялись методом те-траполярной реографии (ТРГ) на
аппаратно-программном реографи-ческом комплексе «МИЦАР-РЕО» (Россия). Обработка показателей осуществлялось программой анализа реограммы «WINREO», версия 1.0. Изучались показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/ мин), ударный объем крови (УОК, мл), минутный объем крови (МОК, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), общее периферическое сопротивление (ОПС, у.е.). Потребление кислорода (VO2, мл/мин м2) рассчитывалось по уравнению Фика: VO2 = СВ Ч (СО2 - С О2)
2 v а 2 v 2'
как производное сердечного выброса и артериовенозной разницы в содержании кислорода [9].
Ультразвуковое исследование сосудов проводили методом дуплексного сканирования (ДС) на ультразвуковых сканерах My Lab Class C (Италия), Sono Scape S6 (Китай) в режиме серой шкалы и цветного картирования по стандартной методике (сканирование в трех плоскостях). Вены голени, подколенные, бедренные вены сканировали линейными датчиками с частотой 7, 14 МГц, подвздошные вены — кон-вексным датчиком 3-5 МГц [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
По объему кровопотери группы не различались: в основной группе 2380 ± 320 мл и в контрольной группе 2290 ± 229,5 мл.
В основной группе донорская эритроцитная масса не использовалась. В контрольной группе проводилась трансфузия 978 ± 112,3 мл донорской эритроцитной массы. При применении реинфузии ауто-крови требовался меньший общий объем инфузионно-трансфузион-ной терапии (5206 ± 178,4 мл) в сравнении с контрольной группой (5912 ± 234,1 мл), что можно объяснить лучшими гемодинамически-ми и кислородтранспортными свойствами аутологичных эритроцитов.
С целью изучения влияния способов восполнения кровопотери на качественный состав периферической крови в динамике в группах произвели измерения показателей при поступлении, на высоте крово-потери, через 6 часов после операции и через 24 часа после операции (табл. 1).
№ 2 [июнь] 2016
25
Анализируя полученные данные, можно сделать заключение о том, что в основной группе на высоте кровопотери и после операции лабораторные показатели периферической крови были несколько выше, чем в контрольной группе. Это доказывает, что одно из наиболее важных преимуществ аппаратной аутогемотрансфузии — сокращение времени до начала качественного восполнения объема циркулирующей крови.
Снижение количества эритроцитов в контрольной группе и увеличение разницы их содержания в сравнении с основной группой (на 15 %) через 24 часа, видимо, объясняется более ранней секвестрацией перелитых донорских эритроцитов в организме реципиента. Это привело к тому, что объем донорской эритроцитной массы, перелитой в течение десяти суток после операции, в основной группе (475 ± 88,33 мл) в четыре раза меньше, чем в контрольной группе (2031 ± 129,8 мл).
Клеточный состав приготовленного концентрата аутоэритро-цитов был близок по составу к цельной крови. Средние значения для эритроцитов составили: 4,4 ± 0,2 х1012/л; гематокрита - 41 ± 2 %; гемоглобина - 126,2 ± 5,9 г/л; тромбоцитов - 8,2 ± 1,42 х 109/л.
Показатели гемодинамики являются важным критерием адекватности восполнения кровопотери. Анализируя влияние программы инфу-зионно-трансфузионной терапии с применением метода аппаратной аутогемотрансфузии на состояние гемодинамики у пациентов с острой массивной кровопотерей, можно сделать вывод, что данная методика позволяет сократить сроки купирования шока за счет нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики уже в раннем послеоперационном периоде. Гемодинамические показатели на высоте кровопотери не претерпевали существенных изменений и отражали потерю волемического внутрисосудистого объема (табл. 2).
Снижение ударного объема крови (УОК) в контрольной группе компенсировалось увеличением ЧСС. При этом выявлена статисти-
Таблица 1
Показатели периферической крови в исследуемых группах в динамике (М ± 5)
Table 1
The values of peripheral blood in the examined groups over time (М ± 5)
Этапы исследования Stages of examination Гемоглобин (г\л) Hemoglobin (g/l) Гематокрит Hematocrit (%)
Основная группа Main group Контрольная группа Control group Основная группа Main group Контрольная группа Control group
При поступлении Upon admission 104,1 ± 5,04 108,3 ± 6,12 34,4 ± 1,56 33,5 ± 1,51
На высоте кровопотери At moment of the highest blood loss 81,4 ± 4,51 72,3 ± 4,47 26,2 ± 1,43 22,9 ± 1,49
Через 6 часов After 6 hours 94,1 ± 4,87* 84,4 ± 4,68 29,4 ± 1,81* 23,6 ± 1,46
Через 24 часа After 24 hours 94,3 ± 5,64* 81,2 ± 4,69 28,7 ± 1,24 21,6 ± 1,26
Примечание: * - р < 0,05, различие между группами. Note: * - p < 0.05, intergroup difference.
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики у пациентов в периоперационном периоде (M ± 5)
Table 2
The values of central hemodynamics in the patients in postsurgical period (M ± 5)
Показатели Values До операции Before surgery На высоте кровопотери For the highest blood loss После операции After surgery
Основная группа Main group Контрольная группа Control group Основная группа Main group Контрольная группа Control group Основная группа Main group Контрольная группа Control group
Ад ср. (мм рт. ст.) MAP (mm Hg) 83,8 ± 5,1 84,9 ± 5,4 79,4 ± 3,9* 69,7 ± 3,4** 81,8 ± 5,4 79,5 ± 6,4
ЧСС (ударов/мин) HR (beats per min) 96,8 ± 5,4 97,8 ± 6,7 108,2 ± 5,8* 118,8 ± 6,2** 106,3 ± 5,7 111 ± 6,0
УОК (мл) SV (ml) 64,2 ± 5,9 63,7 ± 5,9 58,2 ± 5,5 49 ± 4,4** 68,1 ± 5,3 68,5 ± 5,8
МОК (л/мин) CO (l/min) 6,9 ± 5,3 7,0 ± 5,4 5,7 ± 5,2 5,9 ± 5,2 7,1 ± 4,2 7,4 ± 5,2
ОПС (усл.ед.) TPR (c.u.) 1393 ± 89 1377 ± 78 1343 ± 71* 1168 ± 62 1332 ± 63 1261 ± 71
DO2 (мл/мин м2) (ml/min m2) 437,6 ± 15,8 453,1 ± 20,1 373,3 ± 16.9* 311,8 ± 13,3 522,1 ± 16,1* 375,8 ± 17,2
VO2 (мл/мин м2) (ml/min m2) 109,5 ± 4,2 114,3 ± 5,1 94,3 ± 2,7 84,1 ± 2,2 134,7 ± 3,1* 91,9 ± 3,4
Примечание: * - р < 0,05, различие показателей между группами; ** - р < 0,05, различие с исходными показателями в группе. Note: * - p < 0,05, intergroup difference; ** - p < 0,05, difference between basic values in the group.
чески значимая разница АД среднего, ЧСС и ОПС между группами. Учитывая, что общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в контрольной группе был больше, уменьшение данных показателей можно объяснить более быстрым восполнением клеточного состава крови в основной группе методом реинфузии аутокрови. Так как кровь является неньютоновской жидкостью, то имеет раз-
личную скорость в потоке и вязкость в зависимости от гематокри-та, при этом изменяется и скорость сдвига при воздействии на эндотелий сосудов. При анемии уменьшается вязкость крови, что и привело в группе сравнения к снижению ОПС на 13 % и системного артериального давления на 10 % в сравнении с исследуемой группой. В послеоперационном периоде эти изменения нивелировались, веро-
ятно, за счет трансфузии донор -ской крови.
В ходе проведенного исследования не выявлено достоверное различие по показателям кислородного статуса при поступлении пациентов и на высоте кровопотери. При поступлении в стационар доставка ф02) и потребление кислорода (У02) находились на низких значениях, что связано с умеренной анемией и гиповолемией с некоторым
26
ПОЛИТРАВМА
снижением сердечного выброса. На высоте кровопотери доставка кислорода снижалась в обеих группах, при этом в основной группе снижение было не такое выраженное, как в контрольной группе. Это связано с более быстрым восполнением кровопотери реинфузией собственных эритроцитов, что позволяет в ранние сроки нормализовать кислород-транспортную функцию крови за счет нормализации геми-ческого компонентау пациентов в основной группе.
Реакция симпатической системы на кровопотерю вызывает нарушение тканевого капиллярного кровотока, газообмена и накопление лактата. Повышение его концентрации в крови у пациентов контрольной группы было достоверно выше (4,9 ± 0,8 ммоль/л) в сравнении с основной группой (3,6 ± 0,4 ммоль/л) как на высоте крово-потери, так и в раннем послеоперационном периоде. Это отражает недостаточный уровень нейровеге-тативной защиты от операционной
агрессии у пациентов контрольной группы. Учитывая также выявленное ранее снижение показателей центральной гемодинамики и потребления кислорода у пациентов контрольной группы, можно заключить, что тактика трансфузионной терапии с применением донорской крови не обеспечивает адекватного восполнения кровопотери.
Для оценки тяжести состояния пациентов с массивной кровопоте-рей использована система APACHE III. Сравнительная оценка тяжести состояния через 2-6 часов после операции показывает адекватность тактики инфузионно-трансфузион-ной терапии (табл. 3).
Тяжесть состояния пациентов основной группы в результате проведения операции изменилась в положительную сторону на 5,86 %. В контрольной группе тяжесть состояния пациентов ухудшилась на 11,6 % от исходного и отличалась на 19,2 % от основной группы. Клинически это проявлялось артериальной гипотонией и тахикардией
по сравнению с предоперационным периодом, а также проведением продленной ИВЛ. Лабораторно выявлялась тяжелая анемия, гипопро-теинемия, нарушения кислотно-основного состояния. При отсутствии различий в группах по исходному состоянию, характеру и величине кровопотери изменение тяжести их состояния можно связать с методом восполнения кровопотери.
Пациентам проведено ДС в послеоперационном периоде. Всего выявлено 36 случаев (73,5 %) венозных тромбозов. В основной группе тромботических осложнений выявлено на 34 % меньше, чем в контрольной группе (%2 = 5,424, р = 0,020), окклюзивных тромбозов меньше на 16 % (p > 0,05), а флотирующие эмболоопасные тромбозы и эпизоды ТЭЛА не выявлены совсем (табл. 4).
Раннее восполнение объема и качественных характеристик циркулирующей крови является одной из наиболее важных задач в лечении острой массивной кровопотери.
Таблица 3
Тяжесть состояния по шкале APACHE III у пациентов в группах (M ± 5)
Table 3
State severity according to APACHE III in the patients in the groups (M ± 5)
Группы Groups Перед операцией Before surgery После операции After surgery р в группе р in the group
Основная Main group (n = 30) 76,8 ± 6,8 72,3 ± 6,4 0,12
Контрольная Control group (n = 30) 77,1 ± 6,5 86,2 ± 7,2 0,034
р между группами р between groups 0,43 0,012
Таблица 4
Тромботические осложнения у пациентов с массивной кровопотерей
Table 4
Thrombotic complications in the patients with massive blood loss
Тромбозы Thrombosis Основная группа Main group (n = 30) Контрольная группа Control group (n = 30) X2 P
n % n %
Общее количество General amount 11 36.7 21 70 5,424 0,020
Окклюзивные Occlusive 5 45.5 12 57.1 2,955 0,086
Флотирующие Floating 0 0 3 14.3 1,404 0,236
ТЭЛА PE 0 0 1 3 0,000 1
№ 2 [июнь] 2016
ВЫВОДЫ: 1. При использовании интраопера-ционной аппаратной реинфузии эритроцитов достигается более раннее и адекватное восполнение острой массивной кровопотери,
что способствует восстановлению гематологических и биохимических показателей крови в раннем послеоперационном периоде.
2. Стабилизация системной гемодинамики и транспорта кислоро-
да позволяет добиться снижения тяжести состояния пострадавших при массивной кровопотере и приводит к снижению частоты тромботических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Valetova VV, Ermolov AS, Timerbaev VKh, Dragunov AV. The influence of intrasurgical infusion-transfusion therapy on mortality of patients with massive blood loss //Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2012; (2): 23-27. Russian (Валетова В.В., Ермолов А.С., Тимербаев В.Х., Драгунов А.В. Влияние интраопера-ционной инфузионно-трансфузионной терапии на летальность больных с массовой кровопотерей //Анестезиология и реаниматология. 2012. № 2. С. 23-27.)
2. Zilber AP. Influence of anesthesia and surgery on the main functions of the body. Surgical stress and the ways of its correction: the manual for anesthesiology. Moscow, 1998. 260 p. Russian (Зиль-бер А.П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции: руководство по анестезиологии. М., 1998. 260 с.)
3. Intensive care. Martynov AI, edited translation from English. Moscow: GEOTAR MEDICINE Publ, 1999. p. 27-36. Russian (Интенсивная терапия /пер. с англ. под ред. А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. С. 27-36.)
4. Levy B, Gibot S, Franck P, Cravoisy A, Bollaert PE. Relation between muscle Na + K+АТРаsе activity and raised lactate concentrations in septic shock: а prospective study. Lancet. 2005; 365: 871-875.
Schulz-Stubner S. The critically ill patient and regional anesthesia. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006; 19(5): 538-544. Stein PD, Matta F, Dalen JE. Is the campaign to prevent VTE in hospitalized patients working? Chest. 2011; 139(6): 1317-1321. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest. 1991; 100(6): 1619-1636.
Mierbekov EM, Ilyaletdinov ID. Decreasing need for donor blood in reconstructive surgery for the aorta: use of Cell Saver. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2004; (5): 17-20. Russian (Миербеков Е.М., Илялетдинов И.Д. Снижение потребности в донорской крови при реконструктивных операциях на аорте: применение аппарата Cell Saver //Анестезиология и реаниматология. 2004. № 5. С. 17-20.)
Shulgina LE, Kostina YuP, Reshetnikova EA. Ultrasonic examination in differential diagnostics of deep venous thrombosis of the lower extremities. Ultrasonic and Functional Diagnostics. 2006; (5): 7683. Russian (Шульгина Л.Э., Костина Ю.П., Решетникова Е.А. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 5. С. 76-83.)
Сведения об авторах:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, главный врач ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Власов С.В., к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Власов С.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, chief physician, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vlasov S.V., candidate of medical science, head of department of anesthesiology and resuscitation, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vlasova I.V., candidate of medical science, head of department of functional diagnostics, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive care and anesthesiology, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Vlasov S.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: + 7 (384-56) 2-34-70; + 7 (384-56) 9-54-68
E-mail: [email protected]
m
28
7
ПОЛИТРАВМА
