CC BY
135
Клиническая медицина. 2017; 95(2) 177
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180_
Заметки и наблюдения из практики
© ТЕРЕЩЕНКО И.В., 2017
Удк 616.432-006.55-005.1-055.2-053.81
Терещенко и.В.
апоплексия в аденому гипофиза
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России,614990, Пермь
Представлены 3 клинических наблюдения апоплексии в аденому гипофиза у молодых женщин (у 1 микроаденома, у 2 макроаденома). Проанализированы возможные факторы риска, клинические проявления и исход питуитарной апоплексии у наблюдаемых больных, допущенные врачебные диагностические ошибки.
Ключевые слова: апоплексия в аденому гипофиза; пролактинома; макроаденома гипофиза; микроаденома гипофиза; прогноз питуитарной апоплексии.
для цитирования: Терещенко И.В. Апоплексия в аденому гипофиза. Клин. мед. 2017; 95(2): 177—180. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180
для корреспонденции: Терещенко Ирина Владимировна — д-р мед. наук, проф. каф. эндокринологии и клинической фармакологии; e-mail: [email protected]
Tereshchenko I.V.
PITUITARY ADENOMA APOPLEXY
Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University, 614990 Perm, Russia
We present 3 cases ofpituitary adenoma apoplexy in young women (one microadenoma and two macroadenomas). The possible risk factors, clinical presentation and outcome of pituitary apoplexy are discussed. Diagnostic errors as regards pituitary adenoma apoplexy are analyzed.
K e y w o r d s: pituitary adenoma apoplexy; prolactinoma; pituitary microadenomas pituitary macroadenoma; prognosis of pituitary apoplexy.
For citation: Tereshchenko I.V. Pituitary adenoma apoplexy. Klin. med. 2017; 95(2): 177—180. DOI http7dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180
For correspondence: Irina V. Tereshchenko - MD, PhD, DSc, prof., Dpt. Endocrinology and Clinical Pharmacology; e-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 02.04.16 Accepted 19.04.16
Описание клинических наблюдений апоплексии в аденому гипофиза имеет практическое значение, поскольку до настоящего времени недостаточно изучены причины этого осложнения, неизвестна симптоматика, которая указывала бы на возможность возникновения этого опасного для жизни осложнения. Кровоизлияние в аденому может быть одним из признаков манифестации заболевания [1] или может развиться при выполнении аденомэктомии [2]. Нет единой тактики оказания неотложной помощи таким больным [3, 4]. Требуется изучение отдаленного прогноза заболевания. Противоречивы данные, при каких аденомах гипофиза — гормонально-активных (пролактиномах) или гормонально-неактивных чаще возникает это осложнение [1]. Если раньше считали, что апоплексия характерна для макроаденом гипофиза, особенно для гигантских аденом, то широкое применение в диагностике магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза показало, что и микроаденомы нередко сопровождаются кровоизлиянием в опухоль [5]. Истинная частота этого осложнения неизвестна; по-видимому, оно встречается нередко, но не всегда распознается, причем диагностические ошибки также нередки [6, 7]. За последний год мы наблюдали 3 случая питуитарной апоплексии, о которых важно сообщить.
Приводим клинические наблюдения.
1. Больная К., 25 лет, заболела остро 2 октября 2015 г. После стоматологического вмешательства (экстракция зуба) приняла таблетку кетопрофена (ке-тонал), затем андипал, после чего возникли острая головная боль, головокружение, слабость. До 8 октября 2015 г. к врачу не обращалась. Головная боль прекратилась, но головокружение нарастало, так что больная не могла ходить без поддержки; госпитализирована в неврологическое отделение. Предварительный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения. Из анамнеза выяснено, что пациентка росла и развивалась нормально, редко болела простудными заболеваниями. Родители здоровы. Училась хорошо. Окончила колледж. Работает бухгалтером. Месячные с 13 лет, были регулярными до 15 лет. Затем прекратились. Аменорея сохраняется в течение 10 лет. Замужем с 20 лет. Беременности не возникали. К гинекологу не обращалась, считала себя здоровой.
При осмотре рост 165 см, масса тела 61 кг, фенотип женский, оволосение развито по женскому типу, молочные железы без особенностей, выделений из сосков нет. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Неврологические знаки не выявлены. Проведено обследование.
МРТ головного мозга (8 октября 2015 г.): обычные размер и конфигурация боковых желудочков мозга; хи-азмальная область без особенностей; размер гипофиза 1,6 х 1,5 х 1,3 см, структура его неоднородная за счет наличия в аденогипофизе участка измененного сигнала размером 1,0 х 0,9 х 0,8 см — аденома с признаками кровоизлияния; субарахноидальное пространство не изменено; срединные структуры не смещены. Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено. Заключение: МРТ-признаки аденомы гипофиза с кровоизлиянием.
Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи: петлеобразная извитость левой внутренней сонной артерии с нарушением локальной гемодинамики. Малый диаметр обеих позвоночных артерий.
Общий анализ крови: Нв 127 г/л, эр. 4,27 • 1012, тр. 187 • 109, л. 6,8 • 109, н. 57%, п. 1%, э. 2%, лимф. 35%, мон. 5%; СОЭ 10 мм/ч.
Общий анализ мочи без патологии.
Ориентировочное исследование системы гемостаза без патологии: МНО 1,07; ПТВ 16 с, активированное парциальное тромбопластиновое время 26 с. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза 14 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 15 Ед/л, билирубин 15 мкмоль/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 79 ммоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л.
Антитела к ВИЧ методом иммуноферментно-го анализа не обнаружены. Гормональные исследования: пролактин (ПРЛ) 705,54 нг/мл (норма 4,23— 26, 5 нг/мл), тиреотропный гормон 4,63 мЕд/л (норма 0,4—2 мЕд/л), лютеинизирующий гормон (ЛГ) 6,34 мЕд/мл (норма 2,39—6,6 мЕд/мл), фолликулостиму-лирующий гормон (ФСГ) 6,54 мЕд/мл (норма 3,03—8,08 мЕд/мл), отношение ЛГ/ФСГ < 1 (норма 1—2), соматотро -пин 1,18 нг/мл (норма 0,06—5,0 нг/мл), кортикотропин 19,6 пг/мл (норма 0—46 пг/мл), кортизол 14,1 мкг/дл (норма 2—25 мкг/дл).
Осмотр окулиста: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, сосуды извитые, артерии сужены, вены не изменены. Заключение: ангиопатия сетчатки.
Ультразвуковое исследование органов малого таза: тело матки отклонено кзади по оси таза, правильной формы, с четкими ровными контурами; размер 42 х 28 х 43 мм, миометрий однородной эхогенности, М-Эхо 3,1 мм. Эндометрий однородный, соответствует первой фазе менструального цикла. Шейка матки без особенностей. Размер правого яичника 31 х 16 х 14 мм, объем 3,4 мл, контур четкий, 3—4 фолликула диаметром 2—4 мм расположены диффузно. Эхогенность стромы и капсулы не изменена. Размер левого яичника 35 х 18 х 17 мм, объем 5,5 мл, контур четкий, 3—4 фолликула диаметром 2—4 мм расположены диффуз-но. Эхогенность стромы и капсулы не изменена. Трубы не визуализируются. Свободной жидкости в полости малого таза нет. Заключение: гипоплазия матки, уменьшение фолликулярного резерва яичников.
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180
Clinical notes and case reports
Клинический диагноз: интраселлярная аденома гипофиза — пролактинома, осложненная апоплексией в опухоль; гиперпролактинемия; гиперпролактинемиче-ский гипогонадизм; нарушение менструальной функции: аменорея II; первичное бесплодие I; субклинический гипотиреоз.
Проведено лечение: пентоксифиллин 5 мл (100 мг) внутривенно капельно, винпоцетин 5 мл (25 мг) внутривенно капельно, феназепам по 1 таблетке (0,5 мг) на ночь. Отмечалась положительная динамика. Головокружение исчезло. Пациентка выписана из стационара и направлена к эндокринологу для продолжения лечения. Пациентке назначен каберголин по 0,5 мг на ночь 2 раза в неделю. Контроль содержания ПРЛ проведен через 1 мес лечения агонистами дофамина (81 нг/мл). Терапия каберголином продолжена в дозе 0,25 мг 2 раза в неделю. Пациентка лечение переносит хорошо, жалоб не предъявляет. Трудоспособность восстановлена.
Таким образом, особенность описанного наблюдения — многолетнее (более 10 лет) и малосимптомное (проявлялось аменореей и бесплодием) течение пролак-тиномы. Очевидно, рост опухоли был медленным, поскольку установлена ее интраселлярная локализация. В сущности апоплексия в опухоль помогла выявить пролактиному.
Как известно, к факторам риска питуитарных апо-плексий относят артериальную гипотензию, коагулопа-тии, травмы головы, лучевые воздействия, инфекции, тяжелые оперативные вмешательства, применение некоторых медикаментов, гормональных контрацептивов, беременность [1, 4, 7]. При аденомах гипофиза, как гормонально-активных, так и гормонально-неактивных, всегда имеется дисбаланс между кровоснабжением аденомы и высоким метаболическим спросом ткани опухоли [4]. По мнению многих авторов, при про-лактиноме отмечается наибольший риск питуитарной апоплексии [6]. У наблюдаемой пациентки стоматологическая операция, применение для анестезии лидока-ина с эпинефрином, андипала, врожденная аномалия сосудов (извитость левой внутренней сонной артерии с нарушением локальной гемодинамики и сужение обеих позвоночных артерий), очевидно, послужили причиной кровоизлияния в опухоль. Следует обратить особое внимание на уровень ПРЛ в крови, который в первые дни после наступления осложнения был выше нормы в 30 раз! Ясно, что некроз опухолевых пролак-тотрофов способствовал выходу в кровь синтезированного опухолью и депонированного в аденоме ПРЛ. Не случайно через 1 мес содержание ПРЛ в крови так резко уменьшилось (81 нг/мл). Здоровая ткань гипофиза у больной осталась сохранной, о чем свидетельствует нормальный уровень других тропных гормонов гипофиза. Питуитарную апоплексию относят к жизненно опасным осложнениям, заканчивающимся летально без экстренной нейрохирургической декомпрессии [1]. У наблюдаемой пациентки течение этого осложнения относительно благоприятное: не отмечено выражен-
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180
Заметки и наблюдения из практики
ного увеличения объема образования из-за скопления крови и резкого повышения давления не только в полости турецкого седла, но не были сдавлены хиазма и другие соседние структуры мозга. Дозу каберголина в дальнейшем следует корректировать в соответствии с показателем пролактинемии. Повторная МРТ гипофиза и контроль тропных гормонов проведены в феврале 2016 г.: на месте апоплексии формируется киста.
2. Больная Р., 27 лет, в 2011 г. обследована по поводу опсоменореи. Проведена МРТ гипофиза и выявлена макроаденома. После этого в течение двух лет не обследовалась и не лечилась. В январе 2013 г. возникла первая беременность. Во время беременности стала беспокоить постоянная головная боль. Проведен МРТ-контроль гипофиза (сентябрь 2013 г.), установлена отрицательная динамика: увеличение размера опухоли. Врачом женской консультации назначен каберголин по 0,25 мг 2 раза в неделю. На фоне лечения через 2 нед появились острая головная боль, тошнота, боль в глазных яблоках, резкое ухудшение общего самочувствия. Повторена МРТ гипофиза: картина — интрасупрасел-лярной макроаденомы гипофиза с признаками острого кровоизлияния. Срок беременности к этому времени составлял 36 нед. Срочно выполнено оперативное родо-разрешение; кормление грудью запрещено. Гинекологи продолжили лечение достинексом, но в меньшей дозе: по 0,125 мг 2 раза в неделю. Впервые уровень ПРЛ проверен в ноябре 2013 г.: 0,43 нг/мл (норма 5—25 нг/мл). Уровень других тропных гормонов гипофиза в норме. Доза каберголина уменьшена до 1/8 таблетки в неделю. В дальнейшем наблюдалась в поликлинике. Постепенно самочувствие стало удовлетворительным, пациентка почувствовала себя здоровой. Нормализовалась менструальная функция. Самостоятельно прекратила прием каберголина летом 2014 г. МРТ гипофиза (сентябрь 2014 г.): гипофиз расположен обычно, — сагиттальный размер составляет 1,2 см, вертикальный — справа 0,5 см, слева 0,3 см, фронтальный — 1,2 см. В центральных отделах гипофиза определяется зона гиперинтенсивного по Т1 и гипоинтенсивного по Т2 сигнала размером 0,7 х 0,4 * 0,2 см (последствия кровоизлияния?). Определяется выраженная гипертрофия хиазмы шириной до 1,4 см, толщиной до 0,8 см, умеренно деформирующая воронку. Расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы 0,1 см. После введения контрастного вещества патологического изменения интенсив -ности сигнала от вещества гипофиза не выявлено. Пациентка жалоб не предъявляет. Нормализовалась менструальная функция. Уровень тропных гормонов, в том числе ПРЛ (13,08 нг/мл), в норме, глазное дно и поля зрения в норме. По медицинским документам и результатам МРТ пациентка проконсультирована в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко проф. Б.А. Кадашевым: полная резорбция макроаденомы гипофиза после перенесенного кровоизлияния в опухоль. Наблюдение продолжается, отрицательной динамики нет.
В приведенном наблюдении фактором риска апоплексии в аденому гипофиза, несомненно, явилась беременность. Известно, что даже при физиологически протекающей беременности всегда нарушается кровоснабжение гипофиза: из-за избытка эстрогенов объем гипофиза увеличивается, повышается давление в полости турецкого седла. Следует подчеркнуть, что апоплексия в макроаденому привела к разрушению опухоли и выздоровлению. Сомнительно, что у этой больной была ПРЛ-секретирующая опухоль, поскольку в ранние сроки после апоплексии в аденому уровень ПРЛ был резко снижен. Очевидно, опухоль была гормонально-неактивной и лечение каберголином не требовалось.
3. Больная С., 27 лет. При планировании беременности выявлена макропролактинома и назначен каберголин по 0,125 мг 2 раза в неделю. Через 2 мес наступила беременность, каберголин отменен. Внезапно при сроке 8 нед появились резкая головная боль, тошнота и рвота, головокружение, нечеткость зрения. Такую симптоматику гинекологи отнесли к проявлениям раннего гестоза. Через 7—9 дней самочувствие улучшилось. Пациентка благополучно доносила беременность; роды нормальные. MРТ-контроль гипофиза после родов: аденома гипофиза не определяется. Имеется зона патологического сигнала аденогипофиза, вероятно, после кровоизлияния.
Таким образом, можно считать случайностью, что исход апоплексии аденомы гипофиза у этих молодых женщин оказался благополучным. Наблюдаемым пациенткам не потребовалась срочная нейрохирургическая декомпрессия. Тем не менее врачебные ошибки в диагностике и лечении аденом гипофиза и распознавании питуитарных апоплексий были допущены во всех представленных наблюдениях. Очевидно, многие врачи недостаточно осведомлены о проявлениях этого грозного осложнения аденом гипофиза. В первую очередь это касается специалистов-гинекологов: беременность следует отнести к главным факторам риска развития этого осложнения. Подобные опасения, касающиеся недостаточной осведомленности врачей об этом жизненно опасном осложнении, высказывают и другие авторы [1, 4, 7—10].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ranabir S., Baruah M.P. Pituitary apoplexy. Indian J. Endocrinol. Metab. 2011; 15(Suppl. 3): 188—96. doi: 10.4103/22308210.84862.
2. Азизян В.Н., Григорьев А.Ю., Иващенко О.В., Mолитвослово-ва Н.Н. Интраоперационное кровоизлияние в аденому гипофиза как причина ремиссии акромегалии. Эндокринная хирургия. 2011; (1): 39—44.
3. Kim J.P., Park B.J., Kim S.B., Lim Y.J. Pituitary apoplexy due to pituitary adenoma infarction. J. KoreanNeurosurg. Soc. 2008; 43(5): 246—9. doi: 10.3340/jkns.2008.43.5.246.
4. Oldfield E.H., Merrill M. J. Apoplexy of pituitary adenomas: the perfect storm. J. Neurosurg. 2015; 122(6):1444—9. doi: 10.3171/2014.10.JNS141720.
5. Randall B.R., Couldwell W.T. Apoplexy in pituitary microadenomas. Acta Neurochir. (Wien). 2010; 152 (10): 1737—40. doi: 10.1007/ s00701-010-0706-6.
6. Watt A., Pobereskin L., Vaidya B. Pituitary apoplexy within a macro-prolactinoma. Nature Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2008; 4: 635—41. doi:10.1038/ncpendmet0968.
7. Moller-Goede D.L., Brandle M., Landau K., Bernays R.L., Schmid C.Pituitary apoplexy: re-evaluation of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and impact on outcome. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164(1): 37—43. doi: 10.1530/EJE-10-0651.
8. Дедов И.И. Клиническая нейроэндокринология. М.; 2010: 109—37.
9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Иловайская И.А. и др. Гиперпролактинемия. Современные подходы и старые проблемы. Вестник репродуктивного здоровья. 2009; (2): 2—8.
10. Xiao D., Wang S., Huang Y, Zhao L., Wei L., Ding C. Clinical analysis of infarction in pituitary adenoma. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(5): 7477—86.
REFERENCES
1. Ranabir S., Baruah M.P. Pituitary apoplexy. Indian J. Endocri-nol. Metab. 2011; 15(Suppl. 3): 188—96. doi: 10.4103/22308210.84862.
2. Azizyan V.N., Grigor'ev A.Yu., Ivashchenko O.V., Molitvoslovova N.N. Intraoperative hemorrhage pituitary adenoma as the cause of re-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-177-180
Clinical notes and case reports
mission of acromegaly. Endokrinaya khirurgiya. 2011; (1): 39—44. (in Russian).
3. Kim J.P., Park B.J., Kim S.B., Lim Y.J. Pituitary apoplexy due to pituitary adenoma infarction. J. Korean Neurosurg. Soc. 2008; 43(5): 246—9. doi: 10.3340/jkns.2008.43.5.246.
4. Oldfield E.H., Merrill M. J. Apoplexy of pituitary adenomas: the perfect storm. J. Neurosurg. 2015; 122(6):1444—9. doi: 10.3171/2014.10.JNS141720.
5. Randall B.R., Couldwell W.T. Apoplexy in pituitary microadenomas. Acta Neurochir. (Wien). 2010; 152 (10): 1737—40. doi: 10.1007/ s00701-010-0706-6.
6. Watt A., Pobereskin L., Vaidya B. Pituitary apoplexy within a mac-roprolactinoma. Nature Clтю Pract. Endocrinol. Metab. 2008; 4: 635—41. doi:10.1038/ncpendmet0968.
7. Moller-Goede D.L., Brandle M., Landau K., Bernays R.L., Schmid C.Pituitary apoplexy: re-evaluation of risk factors for bleeding into pituitary adenomas and impact on outcome. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164(1): 37—43. doi: 10.1530/EJE-10-0651.
8. Dedov I.I. ClinicalNeyroendokrinologiya. Moscow; 2010: 109—37. (in Russian)
9. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Romantsova T.I., Rozhinskaya L.Y., Dzeranova L.K., Ilovaiskaya I.A. et al. Hyperprolactinemia. Modern approaches and old problems. Vestnik reproduktivnogo zdorov'ja. 2009; (2): 2—8. (in Russian).
10. Xiao D., Wang S., Huang Y, Zhao L., Wei L., Ding C. Clinical analysis of infarction in pituitary adenoma. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(5): 7477—86.
Поступила 02.04.16 Принята в печать 19.04.16
