CC BY
83
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.379-008.64:616.132.2-089.819.5-036.8
Сигаев И.Ю., Керен М.А., Ярбеков Р.Р., Мерзляков В.Ю., Казарян А.В., Старостин М.В.
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель. Сравнительная оценка госпитальных и отдаленных осложнений у больных сахарным диабетом (СД), перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) с искусственным кровообращением (ИК) и АКШ на работающем сердце (РС).
Материал и методы. В исследование вошли 282 пациента с ишемической болезнью сердца, СД II типа и многососудистым поражением коронарного русла, оперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева с 2005 по 2010 г. Больные были разделены на две группы: 1-я группа — перенесшие АКШ на РС (n = 124), 2-я группа — перенесшие АКШ с ИК (n = 158). На госпитальном этапе проводилась сравнительная оценка частоты развития больших сердечно-сосудистых осложнений, включавших смерть, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и основных несердечных осложнений, включавших легочные, почечные, инфекционные послеоперационные осложнения и реторакотомию по поводу кровотечения. Средний срок отдаленного наблюдения после выполненных вмешательств составил 4,68+0,96 года (от 1 до 6 лет). Отдаленные результаты удалось отследить у 195 больных СД: 87 (45%) — после АКШ на РС, 108 (55%) — после АКШ с ИК. Сравнивали 5-летнюю выживаемость и частоту развития больших сердечно-сосудистых событий (смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, повторная реваскуляризация миокарда) за исследуемый период времени.
Результаты. Не выявлено статистически значимых различий между группами в госпитальной смертности (2,4 и 3,2% в 1-й и 2-й группах соответственно, p = 1,0) и частоте послеоперационного ИМ (1,6 и 1,9% соответственно, p = 0,8). Частота ОНМК оказалась значимо ниже в группе АКШ на РС, в сравнении с группой ИК (0,8 и 6,3% соответственно, p = 0,026). Также в группе АКШ на РС в сравнении с АКШ с ИК реже наблюдались инфекционно-воспалитель-ные осложнения (26,6 и 39% соответственно, p = 0,031), пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (p < 0,001) и продолжительное послеоперационное пребывание больных в стационаре (18,5 и 29,1% соответственно, p = 0,009). Достоверных различий при сравнении 5-летней выживаемости между группами выявлено не было. Отдаленная выживаемость без развития больших сердечно-сосудистых событий в группе АКШ на РС составила 69,9%, в группе АКШ с ИК — 54,7%, (p = 0,041). Достоверность различия была обусловлена более высокой частотой инсультов, произошедших за указанный период времени в группе АКШ с ИК. При сравнении групп по частоте инфарктов миокарда и потребности в повторной реваскуляризации достоверных различий выявлено не было. Заключение. Проведение АКШ на РС у больных СД способствует снижению частоты послеоперационного ОНМК, инфекционно-воспалительных осложнений, уменьшению продолжительности ИВЛ и срока послеоперационного пребывания больных в стационаре. Отдаленная выживаемость у пациентов с СД, перенесших АКШ с ИК и на РС сопоставимы. При сравнении выживаемости без развития больших сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, ОНМК, повторная реваскуляризация) преимущества наблюдались в группе больных после АКШ на РС, что было обусловлено снижением частоты неврологических осложнений за исследуемый период времени. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет; аортокоронарное шунтирование на работающем сердце; аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением.
Для корреспонденции: Ярбеков Рустам Раимкулович, канд. мед. наук, докторант НЦССХ им. А.Н. Бакулева, E-mail: yarbekov@mail.ru
Для цитирования: Сигаев И.Ю., Керен М.А., Ярбеков Р.Р., Мерзляков В.Ю., Казарян А.В., Старостин М.В. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце у больных сахарным диабетом: ближайшие и отдаленные результаты. Анналы хирургии. 2016; 21 (1-2): 99-105. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-99-105
Sigaev I.Yu., Keren M.A., Yarbekov R.R., Merzlyakov V.Yu., Kazaryan A.V., Starostin M.V.
OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN PATIENTS WITH DIABETES: EARLY AND LONG-TERM RESULTS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. A comparative evaluation of hospital and long-term complications in patients with diabetes who underwent off-pump and on-pump coronary artery bypass graft (CABG) surgery
Material and methods. The study included 282 patients with diabetes mellitus (DM) type 2 and multivessel coronary disease operated in the Center from 2005 to 2010. Patients were divided into 2 groups: the 1st group — patients after off-pump CABG
Original article
(n = 124), the 2nd group — after on-pump CABG (n = 158). In-hospital comparative assessment of the incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) including death, non-fatal myocardial infarction (MI), non-fatal acute cerebrovascular accidents), and basic no cardiac complications including pulmonary, renal, infectious postoperative complications and reoperation about bleeding, was conducted. The period of the long-term follow up after CABG was 4,68 ± 0,96 years (from 1 to 6 years). We compared 5-year survival rates and the frequency of MACCE during the analyzed period. Results. There were no significant differences between groups in hospital mortality (2.4 and 3.2% in the 1st and 2nd groups respectively, p =1.0) and the incidence of postoperative myocardial infarction (1.6 and 1.9% respectively, p = 0.8). Stroke frequency was significantly lower in the group after off-pump CABG in comparison with the group after on-pump CABG (0.8 and 6.3% respectively, p = 0.026). Also, in the off-pump CABG group compared to on-pump CABG the infectious and inflammatory complications were more rare (26.6 and 39% respectively, p = 0.031), as well as prolonged mechanical ventilation (p< 0.001) and prolonged stay of patients in the postoperative hospital (18.5 and 29.1% respectively, p = 0.009). There were no significant differences in 5-year survival rate between the groups. The long-term freedom from MACCE in the off-pump CABG group was 69.9% and in the group after on-pump CABG — 54.7% (p = 0.041). Significant differences were due to a higher incidence of strokes during this time period in the patients after on-pump CABG. There were no significant differences in the incidence of myocardial infarction, and need for revascularization between groups.
Conclusion. Off-pump CABG in patients with DM reduces the hospital incidence of postoperative stroke, infectious and inflammatory complications, the duration of mechanical ventilation and postoperative hospital stay. The long-term survival in patients with DM after off-pump and on-pump CABG are comparable. In our study, a significant increase of the long-term freedom of MACCE in patients after off-pump CABG was due to decreased neurological complications. Keywords: coronary artery disease; diabetes mellitus; off-pump coronary artery bypass graft surgery; on-pump coronary artery bypass graft surgery.
For correspondence: Yarbekov Rustam Raimkulovich, MD, PhD, Doctoral Candidate, E-mail: yarbekov@mail.ru
For citation: Sigaev I.Yu., Keren M.A., Yarbekov R.R., Merzlyakov V.Yu., Kazaryan A.V., Starostin M.V. Off-pump coronary artery bypass surgery in patients with diabetes: early and long-term results. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 99-105 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-99-105
Information about authors:
Sigaev I.Yu., http://orcid.org/0000-0002-1323-8072 Yarbekov R.R., http://orcid.org/0000-0001-5918-8181 Kazaryan A.V., http://orcid.org/0000-0003-4277-7961
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Распространенность сахарного диабета (СД) среди пациентов, направляемых на реваскуляриза-цию миокарда, на сегодняшний день достаточно высока и, по данным литературы, достигает 35% [1]. Известно, что наличие сопутствующего СД сопряжено с более низкой отдаленной выживаемостью после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Эта тенденция была продемонстрирована крупномасштабными исследованиями [2, 3]. В свою очередь, проведение искусственного кровообращения (ИК) при АКШ является независимым фактором риска развития некоторых послеоперационных осложнений. В исследовании N.0. Ра1е1 й а1. проведение ИК было признано независимым фактором риска развития послеоперационных неврологических осложнений [4]. Многие исследователи [4—7] указывали на повышение частоты развития неврологических осложнений, синдрома малого сердечного выброса и почечной недостаточности в ближайшем периоде после АКШ с ИК в сравнении с АКШ на работающем сердце (РС). Однако, несмотря на то что преимущество проведения АКШ на работающем сердце в ближайшем послеоперационном периоде
Keren M.A., http://orcid.org/0000-0003-2428-1559 Merzlyakov V.Yu., http://orcid.org/0000-0001-5638-3723 Starostin M.V., http://orcid.org/0000-0003-0169-9274
Received 08 February 2016 Accepted 22 February 2016
признается множеством авторов, исследования по оценке отдаленных осложнений у больных СД, перенесших АКШ с ИК и АКШ на РС, немногочисленны и результаты их противоречивы. Целью нашего исследования стало сравнение госпитальных и отдаленных осложнений у больных СД, перенесших АКШ на РС и АКШ с ИК.
Материал и методы
В исследование вошли 282 пациента с ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС), СД II типа и многососудистым поражением коронарного русла, оперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева с 2005 по 2010 г. Больные были разделены на две группы: 1-я группа — перенесшие АКШ на РС (п = 124), 2-я группа — перенесшие АКШ с ИК (п = 158). На госпитальном этапе проводилась сравнительная оценка частоты развития больших сердечно-сосудистых осложнений, включавших смерть, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и основных несердечных осложнений, включавших легочные, почечные, инфекционные послеоперационные осложнения и реторакотомию по поводу кровотечения.
Средний срок отдаленного наблюдения после выполненных вмешательств составил 4,68 ±0,96 года (от 1 до 6 лет). Отдаленные результаты удалось отследить у 195 больных СД: 87 (45%) — после АКШ на РС, 108 (55%) - после АКШ с ИК. Первое плановое послеоперационное обследование производилось через 1 год после операции. В дальнейшем наблюдали за включенными в исследование пациентами. Течение заболевания оценивалось по результатам опросов и обследований, а также телефонных бесед с больными в совокупности с присылаемыми ими официальными выписками и заключениями врачей, наблюдавших пациентов по месту их проживания. Оценивали жалобы пациента, результаты объективного обследования, отражающие динамику послеоперационного течения, а также частоту состоявшихся за период наблюдения сердечно-сосудистых событий. Сравнивали 5-летнюю смертность и частоту развития больших сердечно-сосудистых событий (смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, повторная ревас-куляризация миокарда) за исследуемый период времени.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Пациенты обеих групп оказались сопоставимы по большинству характеристик: возрасту, полу, артериальной гипертонии, наличию мультифокального атеросклероза, анамнезу ОНМК и хронической обструктивной болезни легких, уровню сократительной способности миокарда левого желудочка, степени риска по шкале ЕигоВСОЯЕ и т. д. Однако в группе АКШ с ИК частота перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда оказалась достоверно выше, чем в группе АКШ на РС (р = 0,001).
Оригинальная статья
В обеих группах большинству больных (99%) выполнялось коронарное шунтирование с использованием внутренних грудных артерий и аутове-нозных трансплантатов. Среднее количество артериальных шунтов на пациента в группе АКШ на РС было выше, чем в группе АКШ с ИК (1,21 ± 0,7 и 1,1 ±0,9 соответственно, р = 0,04), среднее количество венозных шунтов между группами значимо не различалось (1,83 ±1,9 и 1,88 ±0,88 соответственно, р= 0,9). Индекс реваскуляризации в группе АКШ на РС оказался незначимо выше, чем в группе АКШ с ИК (3,2 и 2,9 соответственно, р = 0,55).
Статистическая оценка результатов проводилась с использованием пакета программ 81аИ8Иса 6.0. Для признаков с нормальным распределением при сравнении между группами использовали 1>критерий Стьюдента. При ненормальном распределении признаков для сравнения двух групп применяли непараметрический и-критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p <0,05. При обработке данных исследования применяли анализ выживаемости по методу Каплана—Майера и таблицы выживаемости, при сопоставлении актуарных кривых использовали тесты Гехана—Вилкоксона и F-тест Кокса.
Результаты Ближайшие результаты
Согласно полученным результатам, послеоперационная смертность в группах АКШ на РС и АКШ с ИК достоверно не различалась (2,4 и 3,2% соответственно, р = 1,0). Также между группами не было выявлено достоверных различий по частоте развития ИМ (1,6 и 1,9%, р = 0,8).
Таблица 1
Клиническая характеристика оперированных больных сахарным диабетом
Параметр АКШ на РС (п =124) АКШ с ИК (п = 158) р
Возраст, лет 56,1 ±8,4 57,7 ±7,5 0,11
Женский пол, абс. (%) 17 (14) 18 (11) 0,588
Инфаркт миокарда в анамнезе, абс. (%) 61 (49) 104 (66) 0,001
Артериальная гипертензия, абс. (%) 102 (82) 129 (81,6) 1,00
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, абс. (%) 11 (9) 8 (5,1) 0,236
Хроническая фибрилляция предсердий, абс. (%) 3 (2,4) 6 (3,8) 0,616
Цереброваскулярный атеросклероз, абс. (%) 19 (15) 32 (20,3) 0,388
Атеросклероз артерий нижних конечностей, абс. (%) 11 (9) 16 (10) 0,839
Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) 27 (22) 34 (21,5) 1,00
Хроническая почечная недостаточность, абс. (%) 3 (2,4) 2(1,3) 0,657
Общая фракция выброса левого желудочка, % 52,9 ± 8,9 51,6 ± 8,1 0,212
Инсулинозависимый сахарный диабет II типа, абс. (%) 14 (11) 17 (11) 0,849
Гликированный гемоглобин, % 7,7 ± 1,5 7,4± 1,1 0,538
Индекс массы тела, кг/м2 29,6 ± 3,8 30,3 ± 3,8 0,125
Стеноз ствола левой коронарной артерии, абс. (%) 20 (16) 22 (14) 0,845
ЕигоВСОЯБ, баллов 4,0 ±1,9 4,2± 1,7 0,352
Original article
Таблица 2
Послеоперационные осложнения у больных с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий
Осложнение АКШ на РС (n =124) АКШ с ИК (n =158) ОР 95% ДИ р
Смерть, абс. (%) 3 (2,4) 5 (3,2) 0,76 0,18-3,24 1,00
Инфаркт миокарда, абс. (%) 2 (1,6) 3 (1,9) 0,85 0,14-5,15 1,00
Острое нарушение мозгового кровообращения, абс. (%) 1 (0,8) 10 (6,3) 0,12 0,02-0,95 0,026*
Фибрилляция предсердий, абс. (%) 9 (7,3) 16 (10) 0,69 0,30-1,63 0,527
Острая сердечная недостаточность, абс. (%) 12 (9,6) 19 (12) 0,78 0,36-1,68 0,570
Кровотечение, абс. (%) 4 (3,2) 9 (5,7) 0,55 0,17-1,84 0,399
Легочные осложнения, абс. (%) 3 (2,4) 7 (4,4) 0,53 0,14-2,11 0,521
Продолжительность искусственной вентиляции легких, ч 12,5 + 4,2 18,5+6,7 - - <0,001
Медиастинит, абс. (%) 6 (4,8) 9 (5,7) 0,84 0,29-2,43 0,796
Инфекционно-воспалительные осложнения, абс. (%) 33 (26,6) 62 (39) 0,56 0,34-0,94 0,031
Острая почечная недостаточность, абс. (%) 5 (4) 8 (5) 0,79 0,25-2,47 0,78
Гемотрансфузии, абс. (%) 18 (14) 33 (21) 0,64 0,34-1,21 0,212
Продолжительное послеоперационное пребывание
в стационаре, абс. (%) 23 (18,5) 46 (29,1) 0,55 0,31-0,98 0,009
*Жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.
Частота ОНМК оказалась значимо ниже в группе АКШ на РС в сравнении с группой ИК (0,8 и 6,3% соответственно, ОР 0,12, 95% ДИ 0,02-0,95, р = 0,026) (табл. 2). Кроме того, были обнаружены статистически значимые различия между группами, также свидетельствовавшие в пользу АКШ на РС. Так, в группе АКШ на РС в сравнении с группой АКШ с ИК реже наблюдались инфекционно-воспалительные осложнения (26,6 и 39% соответственно, ОР 0,56, 95% ДИ 0,34-0,94, р = 0,031), пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (р < 0,001) и продолжительное послеоперационное пребывание больных в стационаре (18,5 и 29,1% соответственно, ОР 0,55, 95% ДИ 0,31-0,98, р = 0,009).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты были оценены у 195 больных СД после АКШ на РС (п = 87) и АКШ с ИК (п = 108). За исследуемый период наблюдения среди пациентов с СД вследствие различных причин умерли 25 (12,8%) больных, из них после АКШ с ИК - 14 (13%), после АКШ на РС - 11 (12,6%).
Кумулятивный уровень выживаемости среди больных СД после АКШ с ИК составил через 1 год 98,14% (стандартная ошибка (СО) 0,012), через 2 года - 94,7% (СО 0,022), через 3 года - 92,1% (СО 0,029), через 4 года - 84,4% (СО 0,045), через 5 лет - 78,7% (СО 0,0075), через 6 лет - 74,1% (СО 0,07). Кумулятивный уровень выживаемости среди больных СД после АКШ на РС через 1 год составил 98,85% (СО 0,011), через 2 года - 96,02% (СО 0,022), через 3 года - 91,7% (СО 0,032), через 4 года - 85,3% (СО 0,046), через 5 лет - 82,1 % (СО 0,055), через 6 лет - 76,9% (СО 0,071). Статистически значимых различий при построении кривых отдаленной выживаемости между группами АКШ с ИК и АКШ
на РС по методу Каплана-Майера получено не было (р = 0,778) (рис. 1).
Также мы оценивали кумулятивную выживаемость без развития больших послеоперационных осложнений (смерть, ИМ, ОНМК, повторная ре-васкуляризация миокарда) за исследуемый период времени. Всего среди анализируемых больных СД произошло 94 события, из них в группе АКШ с ИК -55, а в группе АКШ на РС - 39. За период наблюдения среди исследуемых больных было зафиксировано 14 ИМ (8 (7,4%) - после АКШ с ИК, 6 (6,9%) - после АКШ на РС), 28 ОНМК (18 (16,7%) - после АКШ с ИК, 10 (11,5%) - после АКШ на РС), 27 повторных реваскуляризаций (15 (13,9%) - после АКШ с ИК, 12 (13,8%) - после АКШ на РС). Кумулятивная выживаемость без развития больших сердечно-сосудистых осложнений в группе после АКШ с ИК составила через 1 год 94,4% (СО 0,022), через 2 года - 86,2% (СО 0,03), через 3 года - 74,5% (СО 0,044), через 4 года - 64% (СО 0,047), через 5 лет - 58,5% (СО 0,049), через 6 лет - 54,7% (СО 0,057). Кумулятивная выживаемость без развития больших сердечно-сосудистых осложнений в группе после АКШ на РС составила через 1 год 97,7% (СО 0,016), через 2 года - 94,9% (СО 0,024), через 3 года -84,7% (СО 0,042), через 4 года - 76,2 % (СО 0,47), через 5 лет - 69,9% (СО 0,050), через 6 лет - 69,9% (СО 0,051). Сравнение актуарных кривых выживаемости (по методу Каплана-Майера) продемонстрировало наличие статистически значимых различий между группами (р = 0,041). Было показано, что среди больных СД в группе после АКШ на РС наблюдалось меньшее количество сердечнососудистых событий за исследуемый период наблюдения (рис. 2). Данное различие преимущественно обеспечивалось более частым развитием
О Завершенные + Цензурированные
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 Время после операции, лет
Оригинальная статья
1-я группа
2-я группа
Рис. 1. Выживаемость больных сахарным диабетом после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением (1-я группа) и на работающем сердце (2-я группа), p = 0,77842
О Завершенные + Цензурированные
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 Время после операции, лет
1-я группа
2-я группа
Рис. 2. Свобода от больших сердечно-сосудистых событий после аортокоронарного шунтирования у больных сахарным диабетом после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением (1-я группа) и на работающем сердце (2-я группа), p = 0,04197
ОНМК в группе АКШ с ИК. По остальным сердечнососудистым событиям, несмотря на их некоторое количественное преобладание в группе ИК, достоверных различий между группами не отмечено.
Обсуждение
На сегодняшний день преимущество проведения АКШ на РС у больных ИБС высокого риска практически не оспаривается. В одной из последних публикаций A. Renner et al. (2013 г.) оценивали 30-дневные результаты и частоту послеоперационных осложнений АКШ на РС у больных СД [8]. Основным выводом этого исследования стало то, что проведение АКШ на РС у пациентов с СД сопровождалось достоверным снижением 30-днев-
ной смертности и смертности в средний отдаленный период. Кроме того, у больных СД при проведении АКШ на РС было выявлено снижение частоты почечных, неврологических и дыхательных (поддержка ИВЛ) послеоперационных осложнений.
В более раннем исследовании МЛ. Magee е1 а1. [9] указывали на двукратное повышение риска продолжительной вентиляции и трехкратное возрастание риска острой почечной недостаточности, требующей диализа, у пациентов с СД после АКШ с ИК в сравнении с АКШ на РС. В исследовании, проведенном А.К. Вгттзап е1 а1. [6], частота инсульта была в 6 раз выше, а частота почечной недостаточности — в 2,3 раза выше, чем в группе АКШ на РС. Тем не менее ни в одной из этих двух
Original article
работ не показано снижение риска смерти при АКШ на РС.
В нашем исследовании проведение АКШ на РС у больных СД приводило к снижению частоты АКШ на РС, продолжительности ИВЛ, частоты инфекционно-воспалительных осложнений и продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре. Однако значимого влияния АКШ на РС на послеоперационную летальность выявлено не было.
В исследовании 2008 г. B. Marcheix и F.V Eynden, оценивавших влияние СД на отдаленную выживаемость у больных после АКШ на РС, были получены сопоставимые результаты в отношении частоты инфарктов миокарда и летальности между пациентами с СД и без него. Сам по себе СД был потенциальным фактором риска долгосрочного возникновения инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности [10].
В работе T. Fukui et al., включившей 602 больных ИБС после АКШ на РС, из которых 50% страдало СД, свобода от сердечной смерти составила 97,7% за 5 лет наблюдения. Свобода от наступления комбинированных конечных точек (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация) составила 83,8%. Это позволило сделать вывод о приемлемых результатах АКШ на РС по частоте смертей и сердечно-сосудистых событий [11].
В исследовании K. Matsuura et al. (2009 г.) было показано, что проведение АКШ на РС наиболее рекомендовано для пациентов с плохо контролируемым СД (при уровне гликированного гемоглобина более 6,5%) [12].
Крупное многоцентровое исследование, включившее 42477 больных после АКШ с ИК и на РС, показало, что проведение АКШ на РС ассоциируется с достоверным снижением госпитальной летальности, частоты инсультов, ИМ и кумулятивных больших сердечно-сосудистых осложнений, а также острой почечной недостаточности, стер-нальной инфекции, фибрилляции предсердий, пролонгированной искусственной вентиляции легких и продолжительного пребывания в стационаре. Однако в отношении отдаленной выживаемости значимых различий между группами выявлено не было [13].
В другом недавнем крупном одноцентровом исследовании, в котором сравнивались результаты АКШ с ИК и на РС, выполненных более чем у 11 000 больных СД, были показаны преимущества проведения АКШ на РС у пациентов с СД на госпитальном этапе, что выражалось в значимом снижении частоты развития послеоперационной почечной недостаточности. Достоверных различий в 15-летней выживаемости между группами получено не было [14].
Результаты нашего исследования согласуются с мнением большинства авторов, свидетельствую-
щих о сопоставимых или даже превосходящих отдаленных результатах при выполнении АКШ на РС. Среди исследуемых нами больных СД не выявлено достоверных различий в 5-летней выживаемости. Выживаемость без развития больших сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) через 5 лет наблюдения оказалась выше в группе АКШ на РС (р = 0,04). Достоверность различия была обусловлена более высокой частотой инсультов, произошедших за указанный период времени в группе АКШ с ИК. В свою очередь, причина увеличения частоты инсульта в группе АКШ с ИК, возможно, связана с исходными клиническими характеристиками: больные этой группы несколько чаще страдали цереброваскулярным атеросклерозом и хронической фибрилляцией предсердий, что могло сыграть роль в развитии инсульта.
Заключение
Проведение АКШ на РС у больных СД приводит к снижению риска развития послеоперационного ОНМК, продолжительности ИВЛ, частоты инфекционных осложнений и продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре. Пятилетняя выживаемость у пациентов с СД, перенесших АКШ с ИК и на РС сопоставима. Достоверных различий при сравнении 5-летней частоты развития ИМ и проведения повторной ревас-куляризации также получено не было. Выживаемость без развития кумулятивных больших сердечно-сосудистых осложнений у больных СД после АКШ на РС выше в сравнении с группой после АКШ с ИК.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Сигаев И.Ю., Керен М.А. Современные подходы к хирургическому лечению ИБС у больных с сахарным диабетом. Вестник РАМН. 2012; 1: 20-6.
2. Detre K.M., Guo P., Holubkov R. et al. Coronary revascularization in diabetic patients. A comparison of the randomized and observational components of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation. 1999; 99: 633-40.
3. Myers W.O., Blackstone E.H., Davis K. et al. CASS registry long term surgical survival. Coronary Artery Surgery Study. JACC. 1999; 33: 488-98.
4. Patel N.C., Deodhar A.P., Grayson A.D. et al. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding car-diopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 400-5.
5. Emmert M.Y., Salzberg S.P., Seifert B. et al. Is off-pump superior to conventional coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 233-9.
6. Srinivasan A.K., Grayson A.D., Fabri B.M. On-pump versus offpump coronary artery bypass grafting in diabetic patients: a propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 1604-9.
7. Stamou S.C., Jablonski K.A., Hill P.C. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk patients. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 552—7.
8. Renner A., Zittermann A., Aboud A., Hakim-Meibodi K., QuesterW., Tschoepe D. et al. Coronary revascularization in diabetic patients: off-pump versus on-pump surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 96: 528-34.
9. Magee M.J., Dewey T.M., Acuff T., Edgerton J.R., Hebeler J.F., Prince S. et al. Influence of diabetes on mortality and morbidity: offpump coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 776-80.
10. Marcheix B., Eynden F.V. Influence of diabetes mellitus on long-term survival in systematic off-pump coronary artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 1181- 8.
11. Fukui T., Takanashi S., Hosoda Y. et al. Early and midterm results of off-pump coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 115-9.
12. Matsuura K., Imamaki M., Ishida A. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting for poorly controlled diabetic patients. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 15 (1): 18-22.
13. Puskas J.D., Edwards F.H., Pappas P.A., O'Brien S., Peterson E.D., Kilgo P., Ferguson T.B. Jr. Off-pump techniques benefit men and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (5): 1447-54.
14. Raza S., Sabik J.F., Masabni K., Ainkaran P., Lytle B.W. Surgical revascularization techniques that minimize surgical risk and maximize late survival after coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148 (4): 1257-66.
References
1. Bockeria L.A., Golukhova E.Z., Sigaev I.Y, Keren M.A. Modern approaches to surgical treatment of coronary heart disease in patients with diabetes mellitus. Vestnik Rossiyskoy akademii med-itsinskikh nauk (Annals of the Russian Academy of Medical Sciences, Russian journal). 2012; 1: 20-6 (in Russ.).
2. Detre K.M., Guo P., Holubkov R. et al. Coronary revascularization in diabetic patients. A comparison of the randomized and observational components of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation. 1999; 99: 633-40.
Оригинальная статья
3. Myers W.O., Blackstone E.H., Davis K. et al. CASS registry long term surgical survival. Coronary Artery Surgery Study. JACC. 1999; 33: 488-98.
4. Patel N.C., Deodhar A.P., Grayson A.D. et al. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 400-5.
5. Emmert M.Y., Salzberg S.P., Seifert B. et al. Is off-pump superior to conventional coronary artery bypass grafting in diabetic patients with multivessel disease? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 233-9.
6. Srinivasan A.K., Grayson A.D., Fabri B.M. On-pump versus offpump coronary artery bypass grafting in diabetic patients: a propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 1604-9.
7. Stamou S.C., Jablonski K.A., Hill P.C. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk patients. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 552-7.
8. Renner A., Zittermann A., Aboud A., Hakim-Meibodi K., Quester W., Tschoepe D. et al. Coronary revascularization in diabetic patients: off-pump versus on-pump surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 96: 528-34.
9. Magee M.J., Dewey T.M., Acuff T., Edgerton J.R., Hebeler J.F., Prince S. et al. Influence of diabetes on mortality and morbidity: offpump coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 776-80.
10. Marcheix B., Eynden F.V. Influence of diabetes mellitus on long-term survival in systematic off-pump coronary artery bypass surgery. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 1181-8.
11. Fukui T., Takanashi S., Hosoda Y. et al. Early and midterm results of off-pump coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 115-9.
12. Matsuura K., Imamaki M., Ishida A. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting for poorly controlled diabetic patients. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 15 (1): 18-22.
13. Puskas J.D., Edwards F.H., Pappas P.A., O'Brien S., Peterson E.D., Kilgo P., Ferguson T.B. Jr. Off-pump techniques benefit men and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (5): 1447-54.
14. Raza S., Sabik J.F., Masabni K., Ainkaran P., Lytle B.W. Surgical revascularization techniques that minimize surgical risk and maximize late survival after coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148 (4): 1257-66.
Поступила 08.02.16 Принята к печати 22.02.16
