CC BY
40
АОРТО-ДУОДЕНАЛЬНАЯ ФИСТУЛА (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ) Стяжкина С.Н.1, Климентов М.Н.2, Леонова А.Д.3, Мордвина А.Н.4, Насибова Ш.Х.5, Замараева Д.Д.6 Em ail : [email protected]
'Стяжкина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор; 2Климентов Михаил Николаевич — кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра факультетской хирургии; 3Леонова Анна Дмитриевна — студент; 4Мордвина Анна Николаевна — студент; 5Насибова Шакар Халисовна — студент; 6Замараева Дарина Дмитриевна — студент, лечебный факультет, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье анализируется аорто-дуоденальная фистула - сообщение между аневризмой аорты и двенадцатиперстной кишкой, вызывающее опасное кишечное кровотечение. Патология встречается крайне редко и потому её диагностика затруднительна. Целью работы стал выбор тактики обследования и лечения больных с аорто-дуоденальный фистулой, при изучении истории болезни пациента с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Таким образом, при аорто-дуоденальный фистуле важна ранняя диагностика и лечение, которое увеличит вероятность благоприятного исхода.
Ключевые слова: аорто-дуоденальная фистула, желудочно-кишечное кровотечение, аневризма аорты.
AORTA-DUODENAL FISTULA (CLINICAL CAUSE) Styazhkina S.N.1, Klimentov M.N.2, Leonova A.D.3, Mordvina A.N.4, Nasibova Sh.H.5, Zamaraeva D.D.6
'Styazhkina Svetlana Nikolaevna - PhD in Medicine, Professor; 2Klimentov Michail Nikolaevich — PhD in Medicine, Associate Professor, DEPARTMENT OF FACULTY SURGERY; 3Leonova Anna Dmitrievna — student; 4Mordvina Anna Nikolaevna — student; 5Nasibova Shakar Halisovna — student; 6Zamaraeva Darina Dmitrievna — student, GENERAL MEDICINE DEPARTMENT IZHEVSK STATE MEDICAL ACADEMY, IZHEVSK
Abstract: the article analyzes аortaduodenal fistula. It's a pathological connection between aortic aneurysm and duodenum, which maybe cause of life-danger intestinal bleeding. The high mortality associated with this condition and relatively low incidence make this a diagnostic and management challenge. The main purpose of our work was searching the most effective diagnosis method and treatment of aortaduodenal fistula using information from clinical situation with gastro-intestinal Bleeding diagnosis.
Keywords: аortaduodenalfistula, gastro-intestinal bleeding, Aortic aneurysm.
Актуальность. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Ежегодно в России регистрируется от 50 до 170 случаев ЖКК на 100000 населения [1].
Аорто-дуоденальная фистула (АДФ) - редко встречающееся сообщение между аневризмой брюшного отдела аорты и двенадцатиперстной кишкой, которое вызывает угрожающее жизни желудочно-кишечное кровотечение.
Цель исследования: выбор оптимальной тактики обследования и лечения больных с аорто-дуоденальной фистулой.
Материалы и методы исследования. Изучение 2 историй болезни пациентов, находящихся на лечение с диагнозом ЖКК из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Приводим клиническое наблюдение 1. Пациент А., 78 лет, переведен в колопроктологическое отделение из дежурной хирургической клиники с диагнозом: «Функционирующая У-образная трансверзостома. Толстокишечное кровотечение». При поступлении предъявляет жалобы на слабость, тошноту, выделение темной крови через трансверзостому в большом количестве. В анамнезе инфаркт миокарда, синдром Маллори-Вейсса, операция по поводу некроза поперечно-ободочной кишки. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, артериальное давление (АД)-110/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. НЬ-88г/л. Диагноз при поступлении: «Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии. Постгеморрагическая анемия». План обследования: Фиброгастроскопия (ФГС), ирригоскопия. Начата инфузионная и гемостатическая терапия. Проведена ФГС под наркозом. Заключение: Дуодено-гастральный рефлюкс 3ст. Хронический эзофагит с очаговым утолщением слизистой.
В течение 4-х дней состояние оценивалось как удовлетворительное. На 5-е сутки состояние резко ухудшилось. В калоприемнике темная кровь. Пульс и АД на периферических сосудах не определяются. Были введены преднизолон и раствор глюкозы. Переведен в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР). Поставлен диагноз: Кишечное кровотечение, гемморагический шок, 2-3 стадия. Проводилась инфузионно-трасфузионная и гемостатическая терапия. Состояние стабилизировалось. По стоме выделяется кал черного цвета, жидкий со зловонным запахом. Выполнена эзофагогатродуоеноскопия: давление на двенадцатиперстную кишку в проекции головки pancreas с наличием передаточной пульсации, состоявшееся кровотечение, предполагаемый источник-средняя треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки, где фиксирован тромб-сгусток. Для уточнения диагноза пациент направлен на СКТ (спиральная компьютерная томография). Заключение: атеросклеротическая веретенообразная аневризма инфраренального отдела аорты с массивным пристеночным тромбозом и распространением на обе общие подвздошные артерии. Признаки перианевризматического воспаления и фиброза с наличием, вероятно, аорто-дуоденальной фистулы. Выраженное атеросклеротическое поражение брюшной аорты и всех ее ветвей. Полный тромбоз подвздошных артерий слева.
На 7-е сутки после выполнения СКТ появилась резкая боль в животе, после чего потерял сознание. Состояние пациента оценивается как крайне тяжелое, обусловленное нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью, ухудшение уровня сознания до уровня комы. АД-70/30 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту. Переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Через 20 минут АД-80/40-40/20 мм рт. ст. на фоне вазопрессоров, пульс нитевидный. Объективно: Кожные покровы бледно-серые, дыхание жесткое аппаратное на ИВЛ, тоны сердца приглушенные, аритмичные. Живот ассиметричен за счет опухолевидного образования размером 12*15 см, в проекции мезо-гипогастральной области. Образование мясистой консистенции, не пульсирующее, перистальтика не выслушивается. В колостоме - темное незначительное кишечное отделяемое. По назогастральному зонду - темное желудочное отделяемое до 100 мл. Анализ крови - Лейкоциты-17,3*109/л, Эритроциты-1,95*1012/л, Гемоглобин-53 г/л.
По данным СКТ брюшной полости и клинически - имеется гигантская дуодено-аневризматическая фистула с прорывом крови в желудок и кишечник, а также двусторонний тромбоз в обе общие подвздошные артерии. Клиническое состояние пациента признано некурабельным (хирургически) в связи с крайне тяжелым состоянием, сопутствующей патологией, возрастом. Была продолжена интенсивная консервативная терапия, а также симптоматическое лечение в условиях ОАР.
На фоне прогрессирования сердечной недостаточности в нарастающих дозировках вазопрессоров произошла остановка сердечной деятельности.
В танатогенезе имела место расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты с формированием аорто-дуоденальной фистулы, осложнившаяся массивным артериальным кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки. Геморрагический шок. Паренхиматозная дистрофия и острое малокровие внутренних органов, на фоне атеросклероза аорты и ее ветвей, стадия осложненных поражений. Стенозирующий атеросклероз венечных артерий.
Приводим клиническое наблюдение 2. Пациент Б., 71 год, поступил экстренно с жалобами на стул с примесью крови, постоянные боли в левой половине живота, повышение температуры тела в течение 5 дней. При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, живот не вздут, при пальпации живот мягкий, болезненный в левой половине, симптомов раздражения
брюшины нет. АД-130/80 мм рт. ст. Находился на стационарном лечении в колопроктологическом отделении с диагнозом: «Дивертикулёз ободочной кишки, дивертикулит». Перенесенные заболевания: постинфарктный кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца и дивертикулез сигмовидной кишки.
На 8-е сутки проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: УЗИ признаки желчнокаменной болезни, конкрементов желчного пузыря, умеренных диффузных изменений печени и pancreas, не исключается расслаивающаяся аневризма аорты.
В течение 8 дней состояние оценивалось как удовлетворительное с относительной отрицательной динамикой. На 9-е сутки состояние ухудшилось, экстренно переведен в отделение анестезиологии и реанимации. За день до перевода, на УЗИ была заподозрена расслаивающаяся аневризма аорты. Для уточнения диагноза пациент направлен на СКТ. Выдержка из описания СКТ: В инфраренальном отделе на уровне L2-L5 на расстоянии около 25 мм от почечных артерий определяется мешковидное выпячивание стенки аорты по боковой поверхности, широко сообщающееся с просветом аорты, размерами 43,3*41,2*42 мм. Контуры его неровные. В окружающей клетчатке массивная гематома с четкими контурами с тромботическими массами общим размером 49*81*55 мм. Нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки смещена кпереди и латерально, тесно прилежит к гематоме забрюшинного пространства. Четкого затека контраста в просвет кишки не выявлено. Стенки аорты и ее ветви с кальцинатами. Заключение СКТ: Осумкованный разрыв мешотчатой аневризмы инфраренального отдела аорты с формированием тромбированной псевдоаневризмы, признаками продолжающегося кровотечения. Нельзя исключить кровотечение в двенадцатиперстной кишке. Нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки смещена кпереди и латерально, тесно прилежит к гематоме забрюшинного пространства. Начата инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, этамзилат, транексам. Вызван ангиохирург для консультации: по данным ангиографии выявлена расслаивающаяся аневризма инфраренального отдела аорты с прорывом в забрюшинное пространство. Рекомендации: паллиативное лечение по месту госпитализации. Консультация в ведущих центрах Российской Федерации на предмет протезирования брюшного отдела аорты. Гемостатическая и гемотрансфузионная терапия при наличии показаний. В реанимационном отделении: пациент в сознании, жалобы на общую слабость, головокружение. Состояние ближе к средней степени тяжести. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. АД-120/60 мм рт ст. Стул без крови, черного цвета. На 16 сутки проведена повторная процедура СКТ: Осумкованный разрыв мешотчатой аневризмы инфраренального отдела аорты с формированием тромбированной псевдоаневризмы, признаками продолжающегося кровотечения. Нельзя исключить кровотечение в двенадцатиперстной кишке. Нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки смещена кпереди и латерально, тесно прилежит к гематоме забрюшинного пространства. Поставлен диагноз: расслаивающаяся аневризма брюшной аорты, аорто-дуоденальный свищ, желудочно-кишечное кровотечение. На 26-е сутки проведена рентгенэндоваскулярная окклюзия мешотчатой аневризмы инфраренального отдела аорты. На 28 сутки проведена ревизия и иссечение инфраренального отдела аорты, линейное аллопротезирование аорты, ушивание свища двенадцатиперстной кишки. На 40 сутки переведена из реанимационного отделения в хирургическое. На 45 сутки развитие осложнений в виде несостоятельности анастомоза между шунтом и аортой, внутрибрюшное кровотечение, перфорация сигмовидной кишки, несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, межкишечный абсцесс в связи с чем экстренно оперирована: ревизия, повторное наложение анастомоза между шунтом и брюшной аортой, ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки, ушивание перфорации сигмовидной кишки, наложение подвесной илеостомы, дренирование брюшной полости, лапаростома. На 46 сутки развились осложнения в виде тромбоза подвздошных артерий и шунта аорты, разлитого серозно-фибринозного перитонита, некротического нефроза. На 47 сутки на фоне проводимой интенсивной терапии зафиксирована остановка сердечной деятельности.
В танатогенезе имело место расслаивающаяся аневризма инфраренального отдела аорты с формированием аорто-дуоденального свища, осложнившаяся массивным артериальным кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки. Полиорганная недостаточность. Внутрибрюшное кровотечение. Забрюшинная гематома. Дивертикулез двенадцатиперстной и сигмовидной кишки. Атеросклероз аорты и ее ветвей, стадия осложненных поражений.
Результаты исследования: так как диагноз аорто-дуоденальная фистула является достаточно редким заболеванием, заподозрить и выявить это заболевание на раннем этапе госпитализации не представляется возможным. Разница во времени между поступлениями
пациентов А. и Б. 4 месяца. Лишь наличие печального опыта ведения пациента А позволило заподозрить диагноз аорто-дуоденальной фистулы у пациента Б и провести соответствующее оперативное лечение. Однако в результате несостоятельности анастомоза между шунтом и аортой и развития разлитого серозно-фибринозного перитонита пациента все же не удалось спасти.
Выводы: Таким образом, аорто-дуоденальная фистула является жизнеугрожающей патологией, которую тяжело дифференцировать на ранних стадиях развития заболевания [2]. При данном заболевании необходима ранняя диагностика (выполнение ФГДС, СКТ, ангиографии в первые сутки развития заболевания) и соответствующее высокотехнологичное интервенционное ангиохирургическое лечение, которое увеличит вероятность благоприятного исхода.
Список литературы / References
1. Овчинников А.А. Желудочно-кишечные кровотечения // Врач, 2002. № 2. С. 14-16.
2. Morris E.S., Hampton K.K., Nesbitt I.M. et al. The management of von Willebrand's disease-associated gastrointestinal angiodysplasia // Blood Coagul. Fibrinolysis, 2001. Vol. 12. № 2. P. 143-148.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Алмабаев Ы.А.1, Сейфульдинова М.А.2, Акжолова Н.А.3, Фахрадиев И.Р.4, Кыдырбаева Г.М.5, Абилхайыр А.Ш.6, Бабазаде Н.Б.7, Халмирзаева У.П.8 Em ail: [email protected]
'Алмабаев Ыдырыс Алмабаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; 2Сейфульдинова Мария Амангельдина - преподаватель;
3Акжолова Нургул Азатбековна - преподаватель, кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии; 4Фахрадииев Ильдар Рафисович — магистрант, младший научный сотрудник, лаборатория экспериментальной медицины им. Б. Атчабарова; 5Кыдырбаева Гулбану Мадияровна - врач-интерн хирург; 6Абилхайыр Айгерим Шырынхановна - врач-интерн хирург;
7Бабазаде Нармин Бейдадашкызы - врач-интерн хирург; 8Халмирзаева Умитай Полатбеккызы - врач-интерн хирург, Казахский национальный медицинский университет им. С.Ж. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан
Аннотация: проблема лечения спаечной болезни возникла параллельно с развитием абдоминальной хирургии, но до настоящего времени остается актуальной и представляет собой большой научный и практический интерес. В данном экспериментальном исследовании описан опыт проведения лапароскопического адгезиолизиса на лабораторных животных (кролики). На фоне моделированного спаечного процесса брюшной полости проведена операция лапароскопического адгезиолизиса с применением биполярной коагуляции. Определены частота рецидивов, количество, вид и распространённость спаечного процесса после проведения лапароскопического адгезиолизиса.
Ключевые слова: лапароскопический адгезиолизис, спаечный процесс, экспериментальное исследование.
