CC BY
25
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
© Коллектив авторов, 2010
Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, Ю.Г. Кузмичев, Е.Н. Соловьева, О.Б. Овсянникова, Л.Г. Шипова, Т.Ю. Костарева, О.В. Крылова, И.Ю. Коробкова
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
НИЖЕГОРОДСКОГО РЕГИОНА
ГОУ ВПО Нижегородская ГМА Росздрава, ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница», г. Н. Новгород, РФ
Существенных отличий от общепринятых российских стандартов при оценке показателей физического развития недоношенных новорожденных детей нижегородского региона не выявлено, однако отмечается тенденция к увеличению длины и снижению массы тела при рождении. В современных условиях имеет место увеличение среди недоношенных новорожденных доли детей с задержкой внутриутробного развития и увеличение частоты гипопластического ее варианта, что свидетельствует о патологии внутриутробного развития и прогностически для здоровья является неблагоприятным. Ключевые слова: недоношенные новорожденные, физическое развитие, скрининг.
Estimation of physical development of preterm neonates in Nizhny Novgorod region did not show significant differences with current Russian standards, but showed trend to increase of body height and to decrease of body weight in birth in preterm neonates. Rate of neonates with delayed intrauterine development and rate of its hypoplastic variants occurs in preterm neonates and testifies to pathology of intrauterine development and is unfavorable prognostic factor for health state of neonate. Key words: preterm neonates, physical development, screening.
В современных условиях, несмотря на внедрение новых технологий, остается актуальной проблема выхаживания недоношенных младенцев, что определяется высокими показателями заболеваемости и смертности этого контингента детей [1-3]. Основой составления программ ведения и реабилитации детей, родившихся недоношенными, на первом году жизни является оценка физического развития (ФР). ФР детей - один из основных показателей комплексной оценки здоровья, который представляет собой совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания, является мерилом дееспособности ребенка, его выносливости. Следует отметить, что исследования последних лет показывают важность этих показателей не только в процессе постнатального развития, но и при рождении - как исходный уро-
вень, отражающий особенности внутриутробного развития, и являющиеся прогностически значимыми на последующие годы жизни [4-9].
На территории Нижегородского региона за последние годы регистрируется относительно стабильный показатель рождения детей раньше срока (50-60 на 1000 родившихся живыми). Так, за 2008 г. показатель родившихся недоношенными составил 52,9%о (на 1000 родившихся живыми). Доля детей с экстремально низкой массой тела (МТ) при рождении (ЭНМТ) среди недоношенных составила 5,1%.
Общепринято, что для оценки параметров ФР недоношенных детей при рождении используются таблицы Г.М. Дементьевой [10]. На сегодняшний день произошли значительные изменения в показателях здоровья женщин репродуктивного возраста, связанные с ухудшением экологической
Контактная информация:
Новопольцева Екатерина Геннадьевна - к.м.н., доц. каф. педиатрии и неонатологии ФПК
Нижегородской государственной медицинской академии
Адрес: 603000 г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1
Тел.: (831) 467-12-42, E-mail: [email protected]
Статья поступила 25.05.10, принята к печати 30.09.10.
Таблица 1
Распределение наблюдаемых детей в зависимости от ГВ
ГВ, нед Количество детей
абс. % девочки мальчики
<29 нед 55 13 25 30
29-31 63 14,9 35 28
32-34 129 30,5 78 51
35-37 176 41,6 103 73
Таблица 2
Распределение наблюдаемых детей по МТ при рождении
МТ, г Количество детей
абс. % девочки мальчики
<1000 30 7,1 19 11
1001-1500 44 10,4 21 23
1501-2000 93 22,0 60 33
>2001 256 60,5 141 115
ситуации, снижением защитных свойств организма, изменением характера питания, ростом инфекционной патологии, в том числе урогени-тального тракта у данного контингента женщин.
Цель - оценить показатели ФР недоношенных новорожденных детей и изучить тенденции их изменения в современных условиях.
Обследованы 423 недоношенных ребенка, из них 182 мальчика (43,03%) и 241 девочка (56,97%). Группу детей из Нижнего Новгорода составили 237 детей (56,03%), из области - 186 детей (43,97%).
Оценку параметров ФР - МТ при рождении, длину тела (ДТ), окружность головы (ОГ) и грудной клетки (ОГК) проводили с помощью центильных таблиц [10] и нормативов Tanis R. Fenton (Department of Community Health Sciences, Canada) [11]. Для оценки гармоничности ФР применяли индекс Тура. Одной из задач исследования было сравнение полученных показателей ФР с предлагаемыми в современной неонатологии. Оценку параметров ФР проводили согласно стандартным методикам.
В исследование вошли недоношенные дети с различной МТ при рождении. Большинство из них из родильного дома были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Дети с МТ менее 2300 г (163 недоношенных) переведены на 2-й этап выхаживания и в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. В группе детей с ЭНМТ при рождении синдром дыхательных расстройств (СДР) был у 18,2%, внутриутробная инфекция - у 31% новорожденных, среди недоношенных с очень низкой МТ (ОНМТ) при рождении - у 15,9 и 17,5% соответственно. У всех недоношенных отмечались клинические симптомы перинатального поражения ЦНС легкой, средней и тяжелой степени. Тяжесть состоя-
ния детей при рождении коррелировала с гестаци-онным возрастом (ГВ).
Для дальнейшего гармоничного развития и роста недоношенных детей рациональным является вскармливание материнским молоком. При невозможности сохранения естественного вскармливания назначали для питания смесь на основе полного гидролиза сывороточного белка (Нутрилон Пепти ТСЦ) с дальнейшим переходом на специализированные смеси для недоношенных детей (ПреНутрилон).
Статистическую обработку материала осуществляли с использованием ППП BIOSTAT, Microsoft Office Excel (2003) методами параметрической и непараметрической статистики [12].
Среди всех недоношенных детей большинство составили новорожденные со сроком геста-ции более 32 нед. С ГВ менее 29 нед было 55 детей (13%), из них 30 мальчиков и 25 девочек. Дети с ГВ от 29 до 31 нед составили 63 (14,9%), из них 28 мальчиков и 35 девочек. Недоношенных с ГВ 32-34 нед было 129 (30,5%), из них 51 мальчик и 78 девочек, с ГВ 35-37 нед -176 детей (41,6%), из них 73 мальчика и 103 девочки (табл. 1).
В зависимости от МТ при рождении дети распределились следующим образом: менее 1000 г -7,1%, 1000-1501 г - 10,4%, 1501-2000 г - 22%, более 2001 г - 60,5% (табл. 2).
Основным показателем внутриутробного неблагополучия является синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Среди недоношенных детей ЗВУР диагностирована у 21,8%, из которых гипопластический вариант встретился у 51,1% детей, а гипотрофический вариант - у 48,9%.
У детей с ЭНМТ (n=30) выявлялась ЗВУР в 23,3% случаев, при этом гипопластический вари-
Таблица 3
Частота ЗВУР в зависимости от МТ при рождении
МТ, г Гипотрофический вариант ЗВУР Гипопластический вариант ЗВУР
абс. % абс. %
<1000 2 6,7 5 16,7
1001-1500 8 18,2 10 22,7
1501-2000 21 27,3 25 32,5
>2001 14 5,5 7 2,7
Таблица 4
Оценочные таблицы ФР новорожденных детей Нижегородского региона с ГВ 28—37 недели (М±т)
ГВ, нед п ДТ, см МТ, г ОГ, см ОГК,см Индекс Тура, г/см
М±т Д М±т Д М±т Д М±т Д М±т Д
28 19 36,58±0,854 0,68 1091±48,38 -33 26,67±0,51 0,07 24,17±0,861 0,27 29,82±1,49 -1,38
29 21 40,00±0,7 2,1* 1383±42,83 2 28,65±0,519 0,65 25,56±0,67 -0,14 35,4±0,826 -0,9
30 21 39,87±1,015 0,97 1445±54,82 -86 28,0±0,98 -0,9 24,6±0,939 -1,8 36,15±1,49 -3,25*
31 12 41,91±1,025 1,51 1639±104,6 -56 29,36±0,392 -0,14 26,45±0,775 -0,25 38,59±2,014 -3,31
32 30 42,84±0,394 1,54* 1854±41,37 27 30,86±0,334 0,66 28,0±0,566 0,1 44,08±1,054 -0,02
33 24 43,96±0,626 1,26* 1989±62,5 -29 31,15±0,585 0,55 28,36±0,844 -0,04 45,12±1,193 -1,28
34 41 45,32±0,565 1,72* 2130±50,04 -105* 31,8±0,409 0,5 29,17±0,438 0,27 48,0±0,955 -1,9
35 50 45,9±0,333 1,5* 2136±52,69 -188* 30,9±0,245 -1,0* 28,75±0,68 -0,85 46,74±1,024 -4,96*
36 114 46,84±0,305 1,54* 2484±41,6 -88 33,1±0,305 0,8* 31.15±0,319 1,05* 52,23±0,738 -1,37
37 62 48,19±0,305 0,59 2782±45,0 11 33,83±0,269 0,13 32,51±0,289 0,81* 57,63±0,729 -0,27
Z-score 0,73±0,086 -0,3±0,074 -0,097±0,0966 -0,087±0,106 -0,16±0,077
Д - разность с данными Г.М. Дементьевой; Z-score - отклонение от средних по данным Г.М. Дементьевой в долях стандартного отклонения (Мнн - МД)/а; *р<0,05 в сравнении с данными Г.М. Дементьевой.
ант встречался чаще, чем гипотрофический (16,7 и 6,7% соответственно), что отражает глубокую степень внутриутробного неблагополучия (табл. 3).
Среди детей с ОНМТ при рождении ЗВУР зарегистрирована у 40,9% новорожденных, гипоплас-тический вариант у этих детей также встречался чаще, чем гипотрофический. Таким образом, следует отметить наличие серьезных тенденций в современных условиях - увеличение среди недоношенных удельного веса детей со ЗВУР и увеличение процента недоношенных младенцев с гипопластическим вариантом ЗВУР, что свидетельствует о патологии внутриутробного развития и является прогностически неблагоприятным фактором для здоровья.
Проведен анализ антропометрических показателей исследуемых детей в сравнении с имеющимися стандартами [10, 11]. Принципиальных отличий от принятых стандартов среди всего контингента детей с ГВ от 28 до 37 нед в средних значениях и стандартных отклонениях не выявлено (табл. 4, рис. 1 и 2).
Показатели Z-score подтверждают установленную особенность современных детей. При оценке показателей ДТ выявлена тенденция в сторону их увеличения для всего контингента детей на 0,74
5 (р<0,01). Из группы недоношенных детей были выделены дети с ЗВУР. Проведен сравнительный анализ основных показателей между детьми, соответствующими ГВ и малыми к сроку гестации (по общероссийским критериям).
При анализе показателей ДТ в группе детей без ЗВУР выявлено достоверно более высокое среднее сигмальное отклонение - 1,07 5, что отражает современную особенность внутриутробного развития в сторону увеличения ДТ для соответствующего ГВ. Это может быть обусловлено эпохальными тенденциями к акселерации, а также улучшением оказания помощи беременным женщинам по ведению патологической беременности, угрожаемой по недонашиванию, включая метаболическую терапию, направленную на систему мать-плацента-плод. Выявленные тенденции в большей степени характерны для детей из районов области (р<0,01).
Анализ МТ при рождении показал смещение средних величин на 0,3 5 относительно стандартных (общероссийских) показателей в сторону снижения с учетом большого количества в исследуемой группе недоношенных с МТ, малой к сроку гестации. То есть в современных условиях имеет место тенденция снижения МТ у новорожденных недоношенных детей.
Е.Г. Новопольцева, В.А. Воробьева, Ю.Г. Кузмичев и др.
79
Рис. 1. Показатели ДТ при рождении недоношенных детей в зависимости от ГВ.
Здесь и на рис. 2: а - по данным [10]; б - собственные данные; в - по данным [11].
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Срок гестации, нед
Рис. 2. Показатели МТ при рождении недоношенных детей в зависимости от ГВ.
В настоящее время имеет место изменение пропорциональности ФР во всех возрастных группах -смещение индекса Тура в сторону снижения.
При оценке ОГ и ОГК не отмечено изменений в средних показателях и их отклонениях.
Таким образом, существенных отличий показателей ФР от общепринятых российских стандартов среди всего контингента недоношенных детей с ГВ от 24 до 37 нед не выявлено. Однако отмечается тенденция к увеличению ДТ и снижению МТ при рождении у недоношенных детей, что может быть обусловлено эпохальными тенденция-
ми к акселерации, а также улучшением оказания помощи беременным женщинам по ведению патологической беременности, угрожаемой по недонашиванию, включая метаболическую терапию, направленную на систему мать-плацента-плод. В современных условиях имеет место увеличение среди недоношенных новорожденных доли детей со ЗВУР и увеличение частоты гипоп-ластического ее варианта, что свидетельствует о патологии внутриутробного развития и прогностически является для здоровья неблагоприятным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2 тт. М.: МедПресс-информ, 2009.
2. Сидельникова В. М, Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006: 448.
3. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004: 448.
4. Демьянова Т.Г., ГригорьянцЛ.Я., Авдеева Т.Г., Румянцев А.Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2006: 148.
5. Алямовская ГА., Кешишан Е.С. Особенности физического развития на первом году жизни детей с массой при рождении менее 1500 г. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2009; 3: 20-28.
6. Hille ET et al. Functional outcomes and participation in young adulthood for very preterm and very low birth weight infants: the Dutch Project on Preterm and Small for Gestational Age Infants at 19 years of age. Pediatrics. 2007; 120 (3): 587- 595.
7. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: ТриадаХ, 2001.
8. Яцык Г.В., Боровик Т.Э., Грибакин С.Г. и др. Метаболическая адаптация плода и новорожденного к условиям внеутробной жизни. Рос. пед. журнал. 2009; 4: 39-42.
9. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Бомбардирова Е.П. и др. Практическое руководство по неонатологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 26.
10. Дементьева Г.М. Клинико-патогенетическая характеристика и критерии диагностики задержки роста и развития у новорожденных: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1984.
11. Tanis R Fenton. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. Pediatrics. 2003, 3:13doi:10.1186/1471-2431-3-13
12. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1999.
